Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10<br />
som också beskrevs av zur Verth år<br />
1914 och rapporterades av Hölzel 1917,<br />
men de använde istället menisken som<br />
transplantat för det skadade korsbandet.<br />
Det tidiga resultatet beskrevs som<br />
tillfredsställande men efter nio månader<br />
var knät åter instabilt.<br />
Det är med andra ord uppenbart att<br />
den tidens kirurger hade flera innovativa<br />
lösningar för rekonstruktion av det<br />
instabila knät innan Hay Groves rapporterade<br />
sin teknik med fritt fascia lata<br />
transplantat år 1917. Å andra sidan tog<br />
det 20 år innan extraartikulära tekniker<br />
beskrevs i detalj av Bosworth och<br />
Bosworth. Bröderna Bosworth använde<br />
fascia lata, både på in- och utsidan av<br />
knät. De använde en speciell flätning<br />
för att efterlikna det normala främre<br />
korsbandet. Mattj beskrev en liknande<br />
teknik med fri fascia lata år 1918.<br />
Kombinerade skador<br />
Betydelsen av kombinerade skador, det<br />
vill säga skada på korsbandet, sidoledbandet<br />
och menisken, uppmärksammades<br />
som regel inte från början. År<br />
1936 beskrev Campbell en ofta förekommande<br />
relation av kombinerade<br />
bristningar av inre menisken, inre sidoledbandet<br />
och främre korsbandet. Detta<br />
kallades senare ”The Unhappy Triad”<br />
då resultaten efter kirurgisk behandling<br />
ofta beskrevs som mycket otillfredsställande.<br />
Campbell introducerade också<br />
rekonstruktion av det främre korsbandet<br />
med en del av knäskålssenan som<br />
drogs genom ett borrhål i lårbenet och<br />
skenbenet. Denna teknik var dock inte<br />
ny utan rapporterades för första gången<br />
år 1932 av zur Verth. Han använde sannolikt<br />
en central del av knäskålssenan<br />
med kvarvarande fäste i skenbenet i<br />
syfte att behandla patienter med kronisk<br />
korsbandsskada. År 1935 rapporterade<br />
Wittek ”modifierad zur Verth teknik”<br />
där han sydde fast knäskålssenan till<br />
bakre korsbandet. Detta var däremot<br />
inte framgångsrikt.<br />
Den moderna eran<br />
Den moderna eran vad gäller behandling<br />
av korsbandsskador började med<br />
all säkerhet år 1938 med en publikation<br />
av svensken Ivan Palmer i hans avhandling<br />
”On the Injuries to the Knee Joint<br />
– A Clinical Study”. Det var en mycket<br />
detaljerad avhandling som var banbrytande<br />
på flera sätt. Den inkluderade<br />
beskrivning av anatomi och patofysiologi.<br />
Dessutom reviderade han vad<br />
man på den tiden viste om terapeutiska<br />
möjligheter och föreslog nya koncept<br />
avseende biomekanik relerade till skada<br />
och behandling. Arbetet innebar ett<br />
44<br />
gigantiskt steg framåt med en bättre<br />
förståelse av ligamentskador i knät.<br />
Utan den minsta tvekan öppnade hans<br />
studier ett helt nytt fält när det gäller<br />
kunskapen om korsbandsskador och<br />
det tog decennier innan hans arbete<br />
hade fått full förståelse och acceptans.<br />
O´Donoghue publicerade sin välkända<br />
studie år 1950 vilket stimulerade forskare<br />
att på nytt utvärdera behandlingen<br />
av korsbandsskador. Han förordade<br />
starkt kirurgisk behandling vid kombinerade<br />
skador såsom ”The Unhappy<br />
Triad”, en term som sannolikt myntades<br />
av O´Donoghue själv. Vidare<br />
innebar studierna ett stort steg framåt<br />
eftersom han förnekade och ifrågasatte<br />
konceptet att de kombinerade<br />
skadorna var så allvarliga att de inte<br />
kunde behandlas på något annat sätt<br />
än konservativt.<br />
En annan mycket viktig beskrivning<br />
av kirurgisk teknik gjordes av Kenneth<br />
Jones år 1963. I hans publikation<br />
beskrev han den kirurgiska tekniken<br />
som enklare och mer fysiologisk jämfört<br />
med tidigare. Hans teknik kallades<br />
”Kenneth Jones-teknik” i ett antal<br />
år. Vid analys av publikationen kan<br />
man lätt dra slutsatsen att tekniken är<br />
anatomiskt inkorrekt. Han använde<br />
nämligen inget borrhål i skenbenet<br />
utan placerade knäskålssenan med<br />
benblock från knäskålen under fettkudden<br />
på framkanten av skenbenet.<br />
Borrhålet i lårbenet placerades dessutom<br />
mycket långt framtill i notchen<br />
(utrymmet mellan femurkondylerna)<br />
precis bakom kanten till brosket inuti<br />
knäleden. Detta innebär att placeringen<br />
av det rekonstruerade korsbandet var<br />
alldeles för långt framtill i knät. Denna<br />
felaktiga placering har på senare tid<br />
visat sig vara en av de vanligaste och<br />
viktigaste orsakerna till dåliga resultat.<br />
Trots detta publicerade Jones mycket<br />
bra resultat med maximal viktbelastning,<br />
full böjningoch fullgod stabilitet<br />
i knäleden. Återigen är det intressant<br />
att notera de goda kliniska resultaten<br />
som beskrevs i tidiga publikationer, inte<br />
minst av upphovsmännen själva.<br />
År 1966 beskrev den tyske kirurgen<br />
Brückner en annan ny metod för främre<br />
korsbandsrekonstruktion, vilket senare<br />
kom att kallas ”Brückner-plastic”. Han<br />
förordade användning av den inre tredjedelen<br />
av knäskålssenan, medan Jones<br />
använde den centrala delen. Brückner<br />
skapade en borrkanal i skenbenet och<br />
lät knäskålssenans fäste i skenbenet<br />
var orört. På lårbenet använde han en<br />
tunnel med riktning från inuti knät och<br />
ut mot låret, det vill säga ”inside-out”.<br />
Detta är förmodligen den första främre<br />
Bild 3. Skada på den inre (mediala) menisken, så<br />
kallad inslagen menisk, som skapar låsning med<br />
sträckdefekt.<br />
korsbandsrekonstruktionen som liknar<br />
moderna principer. Brückner beskrev<br />
också skördning av motsatta knäskålssena<br />
genom att använda ett koniskt<br />
benblock för att bättre passa in i borrhålet<br />
i skenbenet ifall senan från det<br />
skadade knät inte var tillgänglig, exempelvis<br />
efter en gammal skada. Det är av<br />
stort intresse att notera att resultaten<br />
av de flesta tekniker rapporterades som<br />
goda eller som mycket goda i majoriteten<br />
av fallen. Denna trend håller i sig än<br />
i dag.<br />
Artificiella ligament och proteser<br />
Under de senaste årtiondena har flera<br />
försök gjorts med användning av artificiella<br />
ligament. År 1933 redogjorde Bircher<br />
för sin erfarenhet av att använda<br />
senor från känguru som ersättning för<br />
både det främre och bakre korsbandet.<br />
Han rekommenderade tidig rörlighetsträning<br />
efter operation och resultaten<br />
rapporterades som tillfredsställande i<br />
många fall. Under 1980 och 1990-talen<br />
ökade intresset för att använda så kallat<br />
allotransplantat (sena från lik). En viss<br />
svacka fanns dock i användningen av<br />
allotransplantat, inte minst på grund av<br />
dålig tillgänglighet och risken för smittspridning<br />
(framförallt HIV och Hepatit).<br />
I dag är allotransplantat säkra och<br />
fungerar väl. Tillgängligheten har också<br />
ökat, vilket har gjort att de används i<br />
större utsträckning än tidigare. Dessutom<br />
finns det en strikt lagstiftning när