Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10<br />
Ortopederna arbetar för att öka kunskapen om vad som orsakar instabilitet i knäskålen. Målet är att skräddarsy<br />
operativ och icke-operativ behandling för varje enskild patient. © Bildbyrån i Hässleholm.<br />
och lateralt om patella finns det relativt<br />
tunna men mycket viktiga ligament<br />
som stabiliserar patellan åt båda håll.<br />
Många patienter med instabilitet har<br />
en generell ledlaxitet, vilket med all<br />
sannolikhet ökar risken för svaga eller<br />
insufficienta ledband på insidan av knäskålen.<br />
Muskulär insufficiens, rotation<br />
av lårbenet eller underbenet (enskilt<br />
eller i kombination), strama yttre ledband<br />
är andra kända faktorer som kan<br />
öka instabilitet.<br />
Ökad Q-vinkel (>10-15°), vilket<br />
innebär att knäskålssenans fäste ligger<br />
för långt utåt på underbenet och<br />
lårmuskeln agerar i en vinkel, är en<br />
välkänd faktor. Märkligt nog finns inga<br />
säkra bevis i litteraturen för att denna<br />
vinkel är kopplad till besvär från knäskålen,<br />
oavsett om det är instabilitet/<br />
subluxation/luxation eller smärta.<br />
Instabilitet i leden mellan knåskålen<br />
och lårbenet är till viss del ärftlig.<br />
Andra faktorer såsom högtstående<br />
knäskål, så kallad patella alta, har<br />
också associerats med högre risk för<br />
knäskålsinstabilitet.<br />
De senaste åren har ett ökat fokus<br />
lagts på ny kunskap avseende ligamentstrukturer<br />
på insidan av knäleden. Det<br />
mediala patellofemorala ligamentet<br />
(MPFL) står för cirka 67% av stabiliteten<br />
i leden mellan knäskålen och<br />
lårbenet. MPFL utgår strax bredvid det<br />
område som kallas adduktortuberkeln<br />
på lårbenets inre del och fäster in brett<br />
på knäskålens inre kant, framför allt<br />
den övre delen av knäskålen (Bild 1).<br />
MPFL går mellan två skikt, där det<br />
undre består av ledkapseln och det övre<br />
bindvävshinna, som är en fortsättning<br />
av den bindvävshinna som omsluter<br />
hela benets muskulatur.<br />
När knäskålen går ur led, bris-<br />
ter oftast MPFL, i de flesta fall vid<br />
någon av infästningarna, antingen vid<br />
lårbenet eller vid kanten av knäskålen.<br />
Det sistnämnda är sannolikt vanligast.<br />
Därmed är det logiskt att tänka sig att<br />
MPFL efter att knäskålen har gått ur<br />
led kan läka i ett uttänjt och förlängt<br />
läge. Patienten går då från en situation<br />
med ett helt stabilt knä till en funktionell<br />
instabilitet med återkommande<br />
subluxationer/luxationer.<br />
Syftet med denna artikel är inte<br />
att diskutera smärta i knäskålsleden<br />
utan instabilitet avseende knäskålen.<br />
Däremot kan nämnas att instabilitet<br />
eller inkongruens i leden kan orsaka<br />
eller bidra till smärtsyndrom. Brosk är<br />
vävnad utan nerver. Smärtan vid det<br />
så kallade patello-femorala smärtsyndromet<br />
härstammar sannolikt från det<br />
subkondrala benet, det vill säga benet<br />
som ligger närmast under brosket.<br />
Även mindre ojämnhet i leden kan ge<br />
stora förändringar i de belastningar<br />
som finns på ledytan eftersom krafterna<br />
som ledytan utsätts för är stora<br />
och ytan de verkar på är liten.<br />
Konservativ (icke-operativ) behandling<br />
Grunden i behandlingen för samtliga<br />
patienter, alltifrån dem som har haft en<br />
luxation för första gången till dem med<br />
kronisk instabilitet, är konservativ.<br />
Denna rehabilitering baseras på rörlighetsträning,<br />
styrke- och koordinationsträning<br />
av lårmuskeln (quadriceps) och<br />
höftmuskulaturen. Vid fortsatta besvär,<br />
trots väl riktad rehabilitering, finns<br />
ett antal kirurgiska alternativ. I den<br />
icke-operativa behandlingen ingår ofta<br />
höftträning, allmän sjukgymnastik och<br />
behandling med stabiliserande skena<br />
(ortos).<br />
Kirurgisk behandling<br />
Det är viktigt att betona att det inte<br />
finns någon enskild operationsmetod<br />
som löser alla instabilitetsproblemet<br />
eftersom detta kan bero på helt olika<br />
orsaker och dessutom ofta är kombinerade.<br />
Den kirurgiska behandlingen<br />
måste därför börja med en analys av<br />
vilka faktorer som är underliggande.<br />
Röntgenundersökning, ofta med<br />
datortomografi, av knäskålsleden ingår<br />
i utredningen. På datortomografin kan<br />
knäskålens läge utredas, men även<br />
fårans djup och eventuell formföränding<br />
(dysplasi) av knäskålen bedömas.<br />
Kirurgisk behandling har som syfte<br />
att korrigera anatomiska avvikelser<br />
som ligger till grund för instabilitet.<br />
Eftersom knäskålen alltid går ut led<br />
utåt (lateralt) syftar operationen till att<br />
uppnå en stabilisering av knäskålen<br />
inåt (medialt) så att den vid början av<br />
knäledens böjrörelse har lättare att<br />
glida in i fåran. Om det dessutom finns<br />
ett mothåll från insidan av leden kan<br />
knäskålen rent mekaniskt inte förflyttas<br />
utåt (lateralt).<br />
1. Mjukdelsförkortning på insidan<br />
knäskålen: Ett flertal kirurgiska<br />
metoder finns beskrivna. Som exempel<br />
kan nämnas öppen förkortning<br />
av strukturer på insidan knäskå-<br />
Bild 1. Anatomibild. Bild av mediala patellofemorala<br />
ligamentet, MPFL. Detta ligament är den främsta stabilisatorn<br />
av knäskålen tidigt i böjrörelsen.<br />
77
Change language