Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

More documents

Recommendations

Info

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 50 Moderna behandlingsmetoder av främre korsbandsskada Bristning i främre korsbandet är en komplex skada, som är förbunden med en ökad risk för menisk- och broskskador samt, i det längre perspektivet, även av artros. Hur ofta skadan förekommer är inte helt känt, men med all säkerhet inträffar mer än 6000 främre korsbandsskador i Sverige årligen. Enligt Svenska Korsbandsregistret utförs mer än 3000 främre korsbandsrekonstruktioner per år i Sverige. MATTIAS AHLDÉN SPECIALISTLÄKARE, ORTOPED KLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/ MÖLNDAL NINNI SERNERT DOCENT, LEG.SJG, ORTOPED KLINIKEN, NU- SJUKVÅRDEN, TROLLHÄTTAN/ UDDEVALLA, SAHLGRENSKA AKADEMIN, <strong>GÖTEBORG</strong>S UNIVERSITET JÜRI KARTUS ÖVERLÄKARE, PROFESSOR, ORTOPED KLINIKEN, NU- SJUKVÅRDEN, TROLLHÄTTAN/ UDDEVALLA, SAHLGRENSKA AKADEMIN, <strong>GÖTEBORG</strong>S UNIVERSITET JON KARLSSON ÖVERLÄKARE, PROFESSOR, ORTOPED KLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET/ MÖLNDAL ■■■ Behandlingen av en främre korsbandsskada är till en början riktad mot rehabilitering, som utförs av en kunnig sjukgymnast. Successivt sker ställningstagande till konservativ (icke-operativ) eller kirurgisk behandling. Det fi nns tecken på att kvarstående instabilitet med upprepade give-way-episoder, det vill säga att knät viker sig, ger en ökad förekomst av andra skador framför allt på menisk eller brosk, som i det långa loppet leder till artros i knäleden. Det är därför angeläget att bibehålla ett stabilt knä oavsett om detta innebär kirurgisk rekonstruktion av korsbandet eller konservativ, icke-operativ, behandling och som regel lägre aktivitetsnivå. Det är dock intressant att sänkt aktivitetsnivå är vanligt även efter kirurgisk rekonstruktion av det skadade korsbandet. Detta beror med all säkerhet på fl era orsaker. Kvarvarande instabilitet, andra skador samt psykosociala faktorer har alla betydelse. Det saknas fortfarande vetenskaplig konsensus om vilka indikationer som fi nns för att utföra en främre korsbandsrekonstruktion. Ofta diskuteras det om det existerar några indikationer överhuvudtaget. En nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie (RCT), som jämför kirurgisk med icke-kirurgisk behandling av främre korsbandsskador, kom fram till att konservativ behandling är det som bör övervägas i första hand för fl ertalet patienter. Denna frånvaro av vetenskaplig konsensus är förvånansvärd med tanke på den mängd studier som publicerats inom ämnet och det understryker det komplexa i ställningstagandet till kirurgi. Det har ändå funnits ett uppenbart behov av att utveckla bättre kirurgiska metoder för att rekonstruera det främre korsbandets funktion i så stor utsträckning som möjligt. Utvecklingen har rört sig mot allt mer förfi nad teknik. Från tidiga försök under 70-talet med att reparera korsbandet efter skada, eller rekonstruktion med artifi ciella ligament, till dagens komplicerade ”double-bundle-teknik”. Med hjälp av den tekniken ersätts korsbandets båda skänklar/buntar. Därmed får individuellt anpassade beslut som regel stor plats i handläggningen av en främre korsbandsskada där hänsyn tas till risk för förnyade skador, andra skador och
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 och AM i extension jmf flexion(sagitel Bild 1. Vänster knä: fl exion cirka 90 grader. Bilden visar hur AM- och PL-skänklarna ligger i kors vid denna böjvinkel. patientens aktivitetsnivå och motivation. Det fi nns belägg för att fördröjd rekonstruktion medför ökad frekvens av skador på menisk och brosk. Det är också väl känt att förekomst av instabilitet med återkommande vikning och osäkerhet medför en dålig prognos både på kort sikt (dålig funktion) och lång sikt (risk för artros). Utveckling av kirurgisk teknik Under senare år har utvecklingen av den kirurgiska tekniken vid främre korsbandsrekonstruktion strävat efter att framför allt återställa den normala anatomin och biomekaniken i större utsträckning än vad som var känt tidigare. Denna utveckling följer andra fält inom ortopedin, inte minst inom traumatologin. Konventionell främre korsbandsrekonstruktion med så kallad single-bundle-teknik, där endast den ena skänkeln av korsbandet ersätts, återställer inte normal biomekanik. Under de senaste åren har en stark trend inom främre korsbandskirurgi varit att närma sig konceptet ”anatomisk rekonstruktion”, med andra ord att efterlikna den ursprungliga ana- Bild 2. ”Lateral bifurcate ridge”, som avgränsar AM respektive PL-skänkeln från varandra (prylen) och ”intercondylar ridge” (horisontellt). Höger knä: böjning cirka 90 grader. tomin så mycket som möjligt även efter operation. Som ett led i detta har åtskilliga studier som publicerats de senaste åren haft för avsikt att studera främre korsbandets anatomi och biomekanik. Redan 1985 visade Odensten och medarbetare hur mycket större främre korsbandets area är vid fästpunkterna jämfört med arean i mittsubstansen, cirka 18x11mm på lårbenet och 17x11mm på skenbenet jämfört med 10x5mm mitt på korsbandet. Harner och medarbetare visade att arean för infästningen på skenbenet var 350% större än främre korsbandets mittsubstansarea och 120% större än arean för infästningen på lårbenet. Senare studier har påvisat mycket stora individuella skillnader i storlek och utbredning av korsbandets fästpunkter i vad som kallas ”foot-print” på både lårbenet och skenbenet. Korsbandets olika delar, am- och plskänklar Redan under 1800-talet beskrev bröderna Weber från Tyskland att främre korsbandet består av två skänklar (buntar) eller bundles. Senare studier av töjningen av korsbandets olika delar vid rörelseuttag i knäleden, samt anatomiska studier av främre korsbandets ”foot-print”, har bekräftat detta anatomiska mönster. Man har påvisat två funktionellt och strukturellt åtskilda delar, den anterio-mediala skänkeln (AMbundle) respektive den posterolaterala skänkeln (PL-bundle) (Bild 1). Namnen är givna efter deras infästning på skenbenet. Infästningen i lårbenet är oval och ofta kan två små benåsar identifi eras, det vill säga ”lateral bifurcate ridge” som avgränsar AM- respektive PL-skänkeln från varandra, och ”intercondylar ridge” som avgränsar hela främre korsbandet i riktning framåt-bakåt (Bild 2). Dessa anatomiska landmärken, som används för att identifi era footprint på lårbenet, är extra viktiga eftersom AM- och PL-skänklarna inbördes orientering förändras med förändring av knäts böjvinkel. Ökad vinkel resulterar i att AM:s och PL:s ursprungspositioner på lårbenet roteras runt varandra och vid cirka 100 graders böjning (som är en vanlig position i samband med artroskopi/ traditionell korsbandsrekonstruktion) är AM och PL horisontellt belägna i förhållande till varandra (Bild 3). Visualisering av infästningen på skenbenet är inte lika beroende av vilken böjning knät har. AM-skänkeln har sitt ursprung i den främre/ inre delen av skenbenets foot-print och är i nivå med yttre meniskens framhorn. Arean är något större än PL-skänkelns, vars ursprung ligger mer baktill/utåt på skenbenet. Dessa placeringar motsvarar cirka 30% (AM) respektive 44% (PL) av den största diametern framåt/bakåt av skenbenets ledyta mätt på en sidobild med röntgenundersökning. Bild 3. Ökad böjning av knät resulterar i att AMs och PLs ursprungspositioner på lårbenet roteras runt varandra och vid cirka 100 graders böjning (som är en vanlig position i samband med artroskopi/traditionell korsbandsrekonstruktion) är AM och PL horisontellt belägna i förhållande till varandra. Röd markering visar AM-skänkeln och vit markering PL-skänkeln. 51
Page 1 and 2: IDROTTS FORSKNING ORGAN FÖR CENTRU
Page 3 and 4: Ansvarig utgivare Ingemar Ericson G
Page 5 and 6: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 49: S V E N S K I D R O T T S F O R S K

Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?