Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

More documents

Recommendations

Info

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 och Griffith. Lim och medarbetare jämförde också öppen mot perkutan kirurgi i en randomiserad studie, 2001. Deras slutsats blev att det inte förelåg några statistiska skillnader när det gäller risken för ny bristning, emedan antalet övriga komplikationer var färre i den perkutana gruppen. Förutom att den perkutana metoden är mer tekniskt krävande har det visat sig att det föreligger en ökad risk för nervskada vid denna teknik, vilket bidrar till att metoden inte har blivit allmänt spridd. De sista åren har flera forskningsgrupper, till exempel Kjaer/Magnuson, Movin, Aspenberg med flera presenterat studier om senans biomekanik, tillväxtfaktorer, senläkning och vikten av att utsätta senan för kontrollerad belastning tidigt under läkningsfasen. Värdefull kunskap, som när den omsätts i klinisk praktik sannolikt kommer att ytterligare förbättra behandlingen av hälsenebristningar. Ny era – valida utvärderingsinstrument Under perioden 2004-2007 genomfördes en ny randomiserad studie i Göteborg. Studien, som innefattade 100 patienter, var en fortsättning av den som Möller och medarbetare presenterade 2001. Hypotesen var att tidig rörelseträning skulle minska antalet nya bristningar i den icke-kirurgisk behandlade gruppen. I den aktuella studien genomgick den kirurgiskt behandlade gruppen öppen kirurgi. Båda grupperna påbörjade tidig rörelseträning i en ledad ortos (bild 2) och erhöll identiska rehabiliteringsprotokoll. Den enda skillnaden mellan grupperna var kirurgi eller icke-kirurgi. Grupperna utvärderas med ett nytt frågeformulär Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS), där patienterna själva fick ange besvärsnivå i relation till symtom och fysisk aktivitetsnivå. Frågeformuläret är validerat och reliabilitetstestat för akut hälsenebristning. Muskel/senfunktion samt uthållighet utvärderades med Muscle Lab®, en datakollektion till vilken olika sensorer kan kopplas. I detta fall hopptester, styrketester samt ett uthållighetstest. Resultatet från undersökningen visade att det inte fanns några statistiskt signifikanta skillnader mellan de båda grupperna avseende patienternas självskattning, samt frekvensen av ny bristning, det vill säga 4 % (två rerupturer) i den kirurgiskt behandlade gruppen och 12 % (sex rerupturer) i den icke-kirur- 82 giskt behandlade gruppen. Vi fann dock att funktionen i hälsenan och vaden var bättre efter sex månader, i den grupp som genomgått kirurgi, men efter tolv månader hade dessa skillnader jämnats ut. Det var också uppenbart att alla som ingick i studien uppvisade skillnader mellan skadad och frisk sida vilket är överensstämmande med andra studier. Den huvudsakliga begränsningen med denna studie är bland annat att vi sannolikt varit för försiktiga i mobiliseringen, som till exempel att patienterna inte tilläts belasta fullt förrän efter sex veckor. Resultaten har bidragit till en ny randomiserad kontrollerad studie där vi utifrån kunskaper från de föregående studierna anser oss kunna förbättra behandlingen ytterligare för patienter med akut hälseneruptur. Studien startade våren 2009 och antalet (100) inkluderade patienter bedöms vara avslutad innan årets slut. Vår hypotes är att tidig/omedelbar belastning av senan kommer att resultera i förbättrad senläkning och därmed en bättre funktion. Dessutom anser vi att den tidiga belastningen kan minska risken för andra komplikationer. Den ena gruppen behandlas med en väl definierad kirurgisk teknik (Bild 1 och 4). Senändarna sys ihop med ett mycket starkt suturmaterial (Orthocord®), vilket kombineras för ytterligare förstärkning med en sutur liknande den som används för att sy böjseneskador i handen. Därigenom blir suturen av senändarna avsevärt starkare, vilket möjliggör en tidigare rehabilitering och dessutom omedelbar belastning. Patienten får en belastningsbar ortos (Aircast Walker®) från första dagen och behåller den i sex veckor, med successivt ökande rörlighet. Redan veckor efter operation börjar patienten att utföra ett aktivt rehabiliteringsprogram med träning utan ortosen. Kontrollgruppen behandlas enligt ett konservativt behandlingsprogram på liknande sätt, som har visat sig vara framgångsrikt i en studie av Ingvar och medarbetare från Lund. Här används samma belastningsbara ortos (Aircast Walker®) i åtta veckor, men med begränsad träning utöver vad belastningen ger. Båda grupperna utvärderas avseende subjektiva score såsom ATRS, Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), Tegners aktivitetsskala och EQ-5D. I tidigare studier har man sett att återgång till idrott på samma nivå Bild 1. Bild 2. Stödskena. DonJoy ROM Walker® som innan skadan endast uppgår till ca 50 %, vilket kan anses som något förvånande. Rörelserädsla (kinesiofobi) kan vara en viktig begränsande faktor, vilket mäts med TSK. Datainsamlingen sker via ett webbaserat protokoll, vilket både underlättar databearbetningen men även minskar risken för bortfall. Vi använder samma utvärderingsinstrument (Muscle Lab®), för uppskattning av muskel/senfunktionen, som i den föregående studien. Biopsier samlas in för en histologisk bedömning och data för en hälsoekonomisk beräkning.
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Bild 3. Brusten hälsena. Bild 4. Den färdigsydda senan. Alla komplikationer registreras inklusive nytillkommen bristning (reruptur). Reruptur är däremot inte den primära effektvariabeln för denna studie eftersom vi bedömer att funktion och patientens egen uppfattning om resultatet är det viktigaste. Hittills ser resultaten mycket lovande ut och vår förhoppning är att denna studie ytterligare ska bidra med att optimera omhändertagandet av hälsenerupturer. Youtsomoto och medarbetare presenterade nyligen en mycket stark suturteknik utan någon immobilisering med ortos eller gips efter operation. Detta är en intressant utveckling och möjligen en framtida teknik att behandla bristningar i hälsenan kirurgiskt. Slutsats Kirurgisk eller icke kirurgisk behandling? En optimering av båda behandlingsalternativen där andra faktorer utöver ny kirurgisk teknik såsom förbättrad rehabilitering och tillväxtfaktorer sannolikt kommer att bidra till förbättrad funktion av hälsenan och nöjdare patienter i framtiden. Väl designade studier och validerade utvärderingsinstrument gör det också lättare att jämföra olika behandlingsprotokoll. Utifrån våra egna resultat kan vi hitintills inte se några statistiska skillnader mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling avseende patientens självskattning och antalet rerupturer (4 % /12 %). Uppenbart, vilket också påpekats i flera andra studier, är dock att många av patienterna inte återfår full funktion i det skadade benet jämfört med den friska sidan och att de i många fall inte återgår till samma fysiska aktivitetsnivå. Vi hoppas att resultaten från vår nu pågående studie ska medföra att de patienter som drabbas av en akut bristning i hälsenan uppnår en bättre funktion med det nya behandlings/ rehabiliteringsprotokollet. För den kirurgiska gruppen innefattar det en ny starkare suturteknik och tidig/omedelbar rörelseträning, och för de i den icke-kirurgiska gruppen omedelbar belastning. För kontakt: Katarina Helander Nilsson ina.nilsson@telia.com Referenser 1. Leppilahti, J., J. Puranen, and S. Orava, Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand, 1996. 67(3): 277-9. 2. Wong, J., V. Barrass, and N. Maffulli, Quantitative review of operative and nonoperative management of achilles tendon ruptures. Am J Sports Med, 2002. 30(4): 565-75. 3. Nistor, L., Surgical and non-surgical treatment of Achilles Tendon rupture. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am, 1981. 63(3): p. 394-9. 4. Cetti, R., et al., Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med, 1993. 21(6): p. 791-9. 5. Moller, M., et al., Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6): p. 843-8. 6. Khan, R.J., et al., Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am, 2005. 87(10): p. 2202-10. 7. Bhandari, M., et al., Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and metaanalysis. Clin Orthop Relat Res, 2002(400): p. 190-200. 8. Ma, G.W. and T.G. Griffith, Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res, 1977(128): p. 247-55. 9. Lim, J., Percutaneous vs. open repair of the ruptured Achilles tendon--a. Foot & ankle international, 2001. 22(7): p. 559. 10. Nilsson-Helander, K., et al., The Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS): development and validation. Am J Sports Med, 2007. 35(3): p. 421-6. 11. Ingvar, J., M. Tagil, and M. Eneroth, Nonoperative treatment of Achilles tendon rupture: 196 consecutive patients with a 7% re-rupture rate. Acta Orthop, 2005. 76(4): p. 597-601. 12. Yotsumoto, T., W. Miyamoto, and Y. Uchio, Novel approach to repair of acute achilles tendon rupture: early recovery without postoperative fixation or orthosis. Am J Sports Med, 2010. 38(2): p. 287-92. 83
Page 1 and 2:
IDROTTS FORSKNING ORGAN FÖR CENTRU
Page 3 and 4:
Ansvarig utgivare Ingemar Ericson G
Page 5 and 6:
S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 81: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
show all

Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?