Nationella indikationer för Obesitaskirurgi

NIOK 2.0 sid 60 (62)
Bilaga 1: Förslag på Remiss för Obesitas-kirurgi
För att kunna rätt bedöma patientens behov vill vi
ha nedanstående frågor besvarade. Vi kommer
därefter att bedöma remissen och om så är
lämpligt kalla till ett första mottagningsbesök i
antingen xxxx eller i YYYY Ev. kommer vi att
bedöma patienten som ej lämpad och återsända
remissen, eller remittera för ytterligare utredning.
Vi vill betona att vi inte sysslar med någon annan
form av överviktsbehandling än operation, eller
med dietrådgivning eller fettsugning som
behandling av övervikt.
Remitterande:
Datum:
Underskrift:
Adress:
Stämpel:
1 Vid vilken ålder debuterade övervikten/fetman? ..............år
2 Aktuell kroppslängd: ............cm
3 Hur hög har maxvikten varit: .............kg
4 Aktuell vikt? .............kg
5 Aktuellt BMI (kg/m2) ……….…
Markera i nedanstående frågor med tillämpliga kryss:
6 Vilka metoder har prövats
: Viktväktarna ( ) Helsingörpiller ( )
Dietist ( ) Tandfixering ( )
Distriktsläkare ( ) Hypnos ( )
Bantning på sjukhus ( ) Operation ( )
Xenical ( ) Reductil ( )
Annat, nämligen ……………………………………………………
7 Patienten har:
Diabetes ( )
Högt blodtryck ( )
Ledsmärtor ( )
Hjärt-kärlsjukdom ( )
Sömnapné ( )
Obesity Hypoventilation syndrome ( )
Gastro-oesofageal reflux
Behandlingskrävande depression
Bulimi
Inget av ovanstående ( )
Frågor under p.7 måste besvaras för att remissen ska kunna bedömas
Akt. Med:: …………………………………………
………………………………………….
Ev övrigt: …………………………………………
………………………………………….
Svarsadress:
Kirurgiska kliniken
Obesitasmottagningen
Lasarettet, xxxx
111 11 Fat City