kavernöz sinüs mikrocerrahi anatomisi, nöroÅirürjikal yaklaÅımlar ve
kavernöz sinüs mikrocerrahi anatomisi, nöroÅirürjikal yaklaÅımlar ve
kavernöz sinüs mikrocerrahi anatomisi, nöroÅirürjikal yaklaÅımlar ve
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
2.BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ<br />
Doç. Dr.Mustafa Bozbuğa<br />
KAVERNÖZ SİNÜS MİKROCERRAHİ ANATOMİSİ,<br />
NÖROŞİRÜRJİKAL YAKLAŞIMLAR VE KURU KRANYUMLARDA<br />
MORFOMETRİK ÇALIŞMA<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
Dr. Cem Akgün<br />
İstanbul 2007
Bugünlere gelmemde emeği olan herkese, başta<br />
hocam Doç. Dr. Mustafa Bozbuğa’ya, aileme sonsuz<br />
teşekkürlerimle…<br />
Dr.Cem Akgün<br />
2
İÇİNDEKİLER<br />
1- GENEL BİLGİLER 4<br />
2- TARİHÇE 5<br />
3- ANATOMİ 6<br />
• KEMİK YAPILARIN İLİŞKİLERİ 12<br />
• DURAL İLİŞKİLER 16<br />
• NÖRAL İLİŞKİLER 20<br />
• KAVERNÖZ SİNÜS ÜÇGENLERİ 21<br />
• ARTERİAL İLİŞKİLER 27<br />
• VENÖZ İLİŞKİLER 32<br />
4-ENDİKASYONLAR 35<br />
5-KAVERNÖZ SİNÜS TÜMÖRLERİ 38<br />
6-YAKLAŞIMLAR 42<br />
7-MATERYAL VE METOT 53<br />
8-BULGULAR VE GÖZLEMLER 54<br />
9-DENEYİMLERİMİZDEN ÖRNEKLER 57<br />
10-TARTIŞMA VE SONUÇ 60<br />
11-REFERANSLAR 67<br />
3
GENEL BİLGİLER<br />
Sıklıkla ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs terimi kullanılır, fakat bu oluşum “Lateral sellar<br />
kompartıman” olarak kullanılmalıdır. Çünkü bu <strong>ve</strong>nler ne ka<strong>ve</strong>rnözdür ne de gerçek<br />
dural sinüstür, ekstradural nöral aksis kompartımanının bir segmentidir.(1)<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs terimi yaygın kullanılışı sebebi ile bu yazıda kullanılmıştır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler kafanın merkezinde, orta kafa tabanında dural duvarlarla çevrili,<br />
nörovasküler yapılar içeren, medialde sella tursika, hipofiz bezi <strong>ve</strong> sfenoid kemik,<br />
lateralde ise temporal lob ile komşu <strong>ve</strong>nöz yapılardır.(2) Her bir sinüs dural<br />
duvarlarla çevrelenerek internal karotid arterin rotasına göre <strong>ve</strong>nöz boşluklar<br />
oluşturur. Sinüs anteriorda süperior orbital fissürden arkada dorsum sellanın<br />
lateraline uzanır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün anterior kenarı süperior orbital fissürün<br />
kenarına yapışıktır, posterior duvarı medialde dorsum sella, lateralde Meckel<br />
kavitesinin ostiumu arasındadır. Okulomotor , trochlear <strong>ve</strong> oftalmik sinirler lateral<br />
4
duvarda seyreder. Abdusens siniri oftalmik sinirin medialinde <strong>ve</strong> internal karotid<br />
arter ile arasında seyreder. Lateral duvarı temporal lob ile, çatısı basal sistern ile,<br />
medial duvarı sella, pitüiter bez, sfenoid kemik gövdesi ile komşudur. Alt kenarı<br />
internal karotid arterin intraka<strong>ve</strong>rnöz segmentinin horizontal parçasının altındadır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün serebrum, serebellum, beyin sapı, yüz, göz, orbita, nasofarenks,<br />
mastoid <strong>ve</strong> orta kulak ile <strong>ve</strong>nöz bağlantıları vardır.(3,4) Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs <strong>ve</strong> karotid<br />
arter, ekstraoküler sinirler <strong>ve</strong> pitüiter bez arasındaki ilişkiler sinüsün nörolog,<br />
oftalmolog, otolaringolojist, endokrinolog <strong>ve</strong> tabiki nöroşirürjiyenler için özel bir yer<br />
olmasını sağlamıştır. (5) Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün değişik nöral <strong>ve</strong> vasküler yapılarının<br />
ilişkisini anlamak o bölgenin cerrahisini planlamaya yardım edecektir(6)<br />
TARİHÇE<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler uzun yıllar boyunca kafa tabanının en çok ilgi çeken, boyun<br />
eğmez bölgelerinden biri olarak kalmıştır. Sinus ka<strong>ve</strong>rnosusun ilk defa 1695 yılında<br />
Ridley tarafından tarif edildiği tahmin edilmektedir. 1732 yılında Winslow sinüsün<br />
içerisinde trabeküllerin bulunduğunu fark etmiş <strong>ve</strong> korpus ka<strong>ve</strong>rnosum penise<br />
benzettiği bu oluşuma “sinüs ca<strong>ve</strong>rnosus” adını <strong>ve</strong>rmiştir. Campbell (1933) sinüs<br />
içerisindeki trabeküllerin kan akımını çok yavaşlattığını belirtmiş, Hollinshead (1954)<br />
bu görüşü destekleyerek buradaki trabeküler yapıların trombus oluşumunu<br />
hazırlayan uygun bir zemin olduğunu belirtmiştir. (7) 1955 yılında Bonnet bu<br />
görüşlere karşı çıkarak sinüs ka<strong>ve</strong>rnosusun standart bir dura sinüsü olmadığını, iki<br />
dura yaprağı arasındaki boşluğun a.karotis interna <strong>ve</strong> onu çevreleyen <strong>ve</strong>n pleksüsleri<br />
<strong>ve</strong> sinirler tarafından doldurulduğunu ifade etmiştir.(5) Yılarca ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
bölgesi tümörleri internal karotid arter <strong>ve</strong> kranyal sinirlerin bu karmaşık yapılı<br />
bölgede yaralanma riski sebebi ile inoperabl kabul edilmişlerdir. Yıllar içerisinde<br />
yapılan çok sayıda anatomik çalışma (2,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21)<br />
nörogörüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeler <strong>ve</strong> mikroşirürjikal<br />
tekniklerdeki gelişmeler <strong>ve</strong> deneyim artışı ile bu lezyonlara daha kabul edilebilir<br />
morbidite ile cerrahi olarak müdahale edilebilmektedir. Radyocerrahi <strong>ve</strong> girişimsel<br />
radyolojik yaklaşımlardaki gelişmeler ile birlikde bu bölgeye yapılacak cerrahi<br />
yaklaşım endikasyonları tekrar tartışılmaya başlansa da sonuç olarak ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
cerrahisi detaylı <strong>ve</strong> pratik anatomi bilgisi olan <strong>mikrocerrahi</strong> tekniklerde uzman<br />
cerrahlara ihtiyaç duyar.<br />
1965 yılına kadar Parkinson’un işaret ettiği karotido-ka<strong>ve</strong>rnöz fistüle cerrahi<br />
yaklaşım yazısının(14) yayınlanmasına kadar ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs lezyonlarına direk<br />
cerrahi yaklaşımla ilgili nöroşirürjikal literaturde çok az bilgi mevcuttu. Bu bölge<br />
uzun süre “no man’s land -hiç kimsenin bölgesi” olarak adlandırıldı. Modern<br />
<strong>mikrocerrahi</strong> devrinin başlaması ile birkaç beyin cerrahının teşvik edici çalışmaları<br />
ile bu bölgeye yönelik düşük morbidite ile cerrahi yaklaşımlar uygulanmaya<br />
başlandı.(21) Browder (22) <strong>ve</strong> Parkinson (14) karotidoka<strong>ve</strong>rnöz fistül tedavisi için ilk<br />
5
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs yaklaşımlarını gerçekleştirmişlerdir. Taptas (23), Umansky(19) <strong>ve</strong><br />
Dolenc (24) bu bölge çalışmalarında öncü olmuşlardır. Dolenc’ in epidural <strong>ve</strong><br />
subdural kombine yaklaşımı geliştirmesi ile bu yaklaşım standart metod olarak bu<br />
bölgede kullanılmaya başlandı. (25) Günümüzde Rhoton, Al-Mefty, Fukushima,<br />
Hakuba, Sekhar, Kawase, Spetzler <strong>ve</strong> Laws <strong>ve</strong> diğer pek çok kıymetli beyin<br />
cerrahının çalışmaları ile pek çok merkez bölgeye yönelik operasyonları<br />
gerçekleştirmektedir.<br />
ANATOMİ<br />
Her ne kadar anatomik temel bilgi önemli olsa da bu bölgede operasyon<br />
yapacak cerrahlara yetersiz bilgi sağlar. Pek çok gizli giriş koridorları <strong>ve</strong> spesifik<br />
anatomik sınırlar bu prosedürlerin gü<strong>ve</strong>nli olarak yerine getirilmesini kritik hale<br />
getirir. Uygun hazırlık, mantıklı kadavra diseksiyon laboratuvarı kullanımı bu<br />
lezyonlara başarılı yaklaşım şansını arttırır. (21)<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs internal carotid arterin ka<strong>ve</strong>rnöz segmentinin trasesi<br />
boyunca duranın katlantıları ile oluşur. Dural içerik sadece ka<strong>ve</strong>rnöz karotid arter<br />
değildir.Orbita , Sylvian fissür, orta <strong>ve</strong> anterior fossa <strong>ve</strong>nlerinin sonlandığı baziler,<br />
süperior <strong>ve</strong> inferior petrozal <strong>ve</strong> interka<strong>ve</strong>rnöz sinüslerin serbest bağlantılar kurduğu<br />
<strong>ve</strong>nöz bir kavşaktır.<br />
6
(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)<br />
A)Okülomotor <strong>ve</strong> trochlear sinirler ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün çatısından girerler. B) Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateral duvarı <strong>ve</strong><br />
Meckel kavitesinin dış dura tabakası soyulmuş. Süperior petrosal sinüs Meckel kavitesinin ostiumunun<br />
üzerinden geçer <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün posterior parçasına katılır. C)Okülomotor sinir sinüsün çatısında kısa bir<br />
sisterne girer.(kırmızı ok) Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs Gasser ganglionunun 1/3 üst kısmının medialinde yeralır.<br />
Perika<strong>ve</strong>rnöz <strong>ve</strong>nöz pleksus foramen rotundum <strong>ve</strong> foramen ovale bölgesinin etrafında yeralırlar.D)Okulomotor,<br />
trochlear <strong>ve</strong> oftalmik sinirler süperior orbital fissürde birbirlerine yaklaşırlar. E)Süperior oftalmik <strong>ve</strong>n orbitadan<br />
süperior orbital fissürden çıkar <strong>ve</strong> posteriora oftalmik sinirin altından ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse geçer. F) Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün alt sınırı ( kesik çizgiler) internal karotid arterin karotid kanaldan çıktığı alttaki petrolingual<br />
ligamentten geçtiği yerdir.<br />
7
G) Sinirlerin ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs duvarında seyirleri izlenmekte. H) Dorello kanalının çatısını oluşturan<br />
petrosfenoid ligamanın altından geçen abdusens sinirinin görülmesi sağlanmış .I) Anterior klinoid proçes<br />
uzaklaştırılmış <strong>ve</strong> optik strut gözleniyor. Karotid arterin klinoid segmenti üst <strong>ve</strong> alt halka arasında kalan<br />
kısmıdır <strong>ve</strong> bu kısım sıkı bir dura ile kaplıdır <strong>ve</strong> buna karotid boyunluk denir. J) Petrolingual ligaman internal<br />
karotid arter ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse girerken üzerinde uzanır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün sınırları kesik çizgi ile<br />
gösterilmiştir.Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs laterale Meckel kavitesinin oturduğu trigeminal iz’ e uzanmaz. K) Oftalmik<br />
arterin optik kılıfa birlikde girdiği gösterilmiş. Orbital apeksde arter optik kılıfı deler <strong>ve</strong> optik sinirin lateralinde<br />
orbital apekse girer. L) Maksiler <strong>ve</strong> mandibular sinir arasında pterigopalatin fossadaki sfenopalatin gangliona<br />
öne doğru giden Vidian sinir gözlenmekte.<br />
(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)<br />
8
M) Trigeminal sinir öne devrilerek sfenoid sinüsün lateral kanadının girişi gözlenmekte. Derin petrosal sinir <strong>ve</strong><br />
büyük petrosal sinir birleşerek Vidian siniri oluşturur <strong>ve</strong> bu sinir öne doğru Vidian kanalda ilerleyerek<br />
pterigopalatin fossaysa ulaşır. N) Petrolingual <strong>ve</strong> petrosfenoid ligamanların büyütülmüş görüntüsü.<br />
Petrosfenoid ligaman dorsum sellanın lateral kenarının alt parçasından petröz apekse abdusens sinirinin<br />
üzerinden uzanır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün posterior duvarının alt kenarı Dorello kanalının alt sınırındadır.<br />
Anteriorda ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün alt kenarı internal karotid arterin petrolingual ligamentin altından çıktığı <strong>ve</strong><br />
posterior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse girdiği seviyededir. O) İnfratemporal fossa mandibular sinir <strong>ve</strong> maksiler arterin dalları<br />
pterigoid kaslar <strong>ve</strong> pterigoid <strong>ve</strong>nöz pleksusu içerir. Maksiler sinir foramen rotundumdan pterigopalatin fossaya<br />
girer. P) Pterigopalatin fossa posterior maksillar duvar ile pterigoid proçes arasındadır. Vidian sinir pterigoid<br />
proçesin üst kısmını deler <strong>ve</strong> foramen rotundum altındaki alandan pterigopalatin fossaya girer. Maksiler sinir<br />
zygomatic, infra orbital <strong>ve</strong> posterosuperior al<strong>ve</strong>olar sinirleri <strong>ve</strong> pterigopalatin gangliona giden dalları <strong>ve</strong>rir.<br />
(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)<br />
9
Miyazaki (26) ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün irregüler kuboid şekilli olduğunu <strong>ve</strong> çatı,<br />
taban, medial, lateral, anterior <strong>ve</strong> posterior duvarlardan oluştuğunu belirtmiştir:<br />
Çatı: Trapezoid şekillidir. Anterior sınırı medialde C2 porsiyonunun orjininin<br />
anterior kenarına <strong>ve</strong> lateralde süperior orbital fissürün lateral kenarına uyar.<br />
Posteromedial nokta posterior klinoid proçes,posterolateral nokta IV.sinrin giriş<br />
noktasıdır.<br />
Taban: Sfenoid kemiğin büyük kanadının medial parçası oluşturur.<br />
Medial duvar: Üst 1/3 kısmı hipofiz bezinin lateral duvarı , alt 2/3 kısmı<br />
medial büyük kanat içerdiği karotid sulkusla oluşturur. Kobayashi karotid<br />
sulkusun süperior kenarı ile karotid arter arasındaki dural poşa “Carotid ca<strong>ve</strong>” adını<br />
<strong>ve</strong>rmişdir.( 27)<br />
Lateral duvar: İç <strong>ve</strong> dış dural tabakalar oluşturur, dış <strong>ve</strong> kalın dural tabaka iç<br />
<strong>ve</strong> ince tabakaya göre daha kolay soyulabilir. Lateral duvar III.,IV.,V. sinirin birinci<br />
dalını içerir.<br />
Anterior duvar: Süperior orbital fissür <strong>ve</strong> foramen rotundumu içerir.<br />
Posterior duvar: Sınırları petroklinoid ligaman, klivusun süperolateral sınırı,<br />
petröz apeks <strong>ve</strong> trigeminal ganglion oluşturur.<br />
Rhoton’ a göre ise boydan boya sinüs, dar omurgası süperior orbital fissürde,<br />
geniş pruvası –posterior duvarı- dorsum sellanın lateralinde petröz apeksin üzerinde<br />
yerleşmiş bir gemi şeklindedir. 5 duvarı vardır. Bir çatı, lateral, medial, anterior <strong>ve</strong><br />
posterior duvar. Posterior duvarı posterior kranial fossa ile, medial duvarı sella<br />
tursika , hipofiz bezi <strong>ve</strong> sfenoid kemik ile lateral duvarı temporal lob ile, çatısı bazal<br />
sisternalar ile komşudur. Anteriorda ön sınırları dar kenarı süperior orbital fissüre,<br />
inferiorda alt sınırı maksiler sinirin üst kenarına kadar uzanır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs ka<strong>ve</strong>rnöz karotid segment <strong>ve</strong> dalları, sempatik pleksus, III.,<br />
IV., VI kranyal sinirler <strong>ve</strong> V.sinirin birinci dalı, pek çok <strong>ve</strong>nöz oluşum <strong>ve</strong> boşluk<br />
içerir.<br />
Anteriorda anterior klinoid proçesin alt kenarını döşeyen dura <strong>ve</strong> okulomotor<br />
üçgen ismini alan anterior <strong>ve</strong> posterior klinoid proçes <strong>ve</strong> petröz apeks arasındaki<br />
dural yama çatıyı oluşturur. Okulomotor sinir sinüs çatısını bu üçgende deler.<br />
Okulomotor üçgenin medial kenarını interklinoid dural katlantı( anterior <strong>ve</strong><br />
posterior klinoid proçesler arasında uzanır.) lateral kenarı anterior petroklinoid<br />
katlantı ( anterior klinoid <strong>ve</strong> petröz apeks arasında uzanır) posterior kenarı posterior<br />
petroklinoid katlantı (posterior klinoid proçes <strong>ve</strong> petröz apeks arasında<br />
uzanır)oluşturur.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs geniş posterior duvarını basiler sinüsün posterior duvarının<br />
lateral parçası ile paylaşır <strong>ve</strong> buradaki <strong>ve</strong>nöz bağlantılar üst klivusa <strong>ve</strong> dorsum<br />
sellaya uzanır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler arasındaki en büyük <strong>ve</strong>nöz bağlantı baziler<br />
sinüsdür. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs baziler sinüse geniş bir bağlantı ile açılır. Süperior <strong>ve</strong><br />
inferior petrosal sinüsler baziler sinüsün lateral parçasına açılırlar <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün posterior duvarında, ka<strong>ve</strong>rnöz , baziler <strong>ve</strong> süperior <strong>ve</strong> inferior petrosal<br />
sinüslerin birbirine yaklaşdığı bu yerde büyük bir <strong>ve</strong>nöz kavşak oluşur. Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün bu posterior duvar parçası dorsum sellanın lateralindeki basiler sinüsle<br />
10
paylaşılır. Baziler sinüs ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse açılır <strong>ve</strong> süperior <strong>ve</strong> inferior petrosal sinüsle<br />
bağlantı kurar. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün posterior duvarının alt ucu temporal <strong>ve</strong> sfenoid<br />
kemiğin birleşme yerindeki petroklival fissürün üst kenarındadır. Abdusens siniri<br />
posterior duvarın alt kenarında seyreder <strong>ve</strong> petrosfenoid ligamanın altından sinüse<br />
girer. Posterior duvarın üst kenarı posterior petroklinoid dural katlantı<br />
seviyesindedir.<br />
Posterior duvarın lateral kenarı Meckel kavitesinin ostiumunun hemen<br />
medialindedir <strong>ve</strong> medial kenar dorsum sellanın lateralindedir. Lateral duvar<br />
posteriorda Meckel kavitesinin medial kenarından anteriorda superior orbital<br />
fissürün lateral kenarına <strong>ve</strong> yukarda anterior petroklinoidal dural katlantıdan<br />
aşağıda karotid sulcusun alt kenarına uzanır.<br />
Sinüsün medial duvarını sella tursikanın lateral duvarı <strong>ve</strong> sfenoid kemiğin<br />
gövdesinin lateral yüzeyini kaplayan dura oluşturur. Medial duvar posteriorda<br />
dorsum sellanın lateral kenarından, anteriorda süperior orbital fissürün medial<br />
kenarına, yukarda interklinoid dural katlantı aşağıda karotid sulcusun alt kenarı<br />
arasında uzanır. Anteriorda sinüsün alt kenarı medial <strong>ve</strong> lateral duvarların birleştiği<br />
yerde oftalmik sinirin lateral duvardaki trasesinin hemen altından posteriorda ise<br />
Gasser ganglionunun 1/3 üst <strong>ve</strong> orta parçalarının birleştiği yerin medialindedir.<br />
Oftalmik sinirin trigeminal gangliondan doğduğu yerin arkasında Meckel<br />
kavitesinin üst parçasının medial tarafında karotid sulcusun lateral kenarında medial<br />
<strong>ve</strong> lateral duvarlar birleşerek alt kenarı oluşturur. Sadece Meckel kavitesinin medial<br />
duvarının üst parçası <strong>ve</strong> Gasser ganglionunun üst parçası ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün<br />
lateralindedir. Böylece yaklaşık olarak Meckel kavitesinin tamamı ca<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
posterior parçasının altında <strong>ve</strong> lateralindedir. Meckel kavitesi önden posterior<br />
fossaya uzanır, ostiumu aşağıda petröz sırtın medial parçası yukarda süperior<br />
petrosal sinüs, medialde ca<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateral kenarı arasında yer alır.<br />
Subaraknoid boşluk öne meckel kavitesi ile birlikde Gasser ganglionunun yarısına<br />
kadar uzanır. Petröz karotisin terminal parçası karotid kanaldan çıkar, trigeminal<br />
sinir <strong>ve</strong> petrolingual ligaman altından geçer yukarı döner ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün<br />
posterior parçasına girer. Arter foramen laserum bölgesinden çıkıp yukarı döndüğü<br />
petrolingual ligaman altından geçip sfenoidin gövdesinin lateral yüzünde karotid<br />
sulkusla birleştiği yerde ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün dural örtüsü ile sarılmış olur. Maksiller<br />
sinir sinüsün dural örtüsünün lateral duvarında oftalmik sinir gibi seyretmez. Orta<br />
fossa durasının altında ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün medial <strong>ve</strong> lateral duvarlarının alt kenar<br />
seviyesinin altında oftalmik sinirle birleşme seviyesinde seyreder. Süperior oftalmik<br />
<strong>ve</strong>n sıklıkla posteriorda sfenoid kemik boyunca oftalmik <strong>ve</strong> maksiler sinirlerin<br />
arasında sinüsün anteroinferior parçası ile birleştiği yerde seyreder. Orta fossa<br />
tabanından dura kaldırılırsa maksiler <strong>ve</strong> oftalmik sinirlerin laterallerindeki dura<br />
soyulabilir. Fakat sadece oftalmik sinir medialinde ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün <strong>ve</strong>nöz bir<br />
boşluğunu içerir. Maksiller sinirin medial tarafı aykırı olarak kemiğe oturur <strong>ve</strong><br />
sinüsün anterior parçasının alt kenarının altında yer alır.<br />
Çok sayıda <strong>ve</strong>nöz kanal sellanın lateral kenarı boyunca, orta fossanın medial<br />
parçası boyunca süperior <strong>ve</strong> inferior orbital fissürler, foramen ovale, rotundum,<br />
11
spinosumlar boyunca <strong>ve</strong> hipofiz bezi etrafında bulunurlar. Bu kanallar ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsde birbirine yaklaşırlar <strong>ve</strong> belki de yanlışlıkla ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün parçası olarak<br />
değerlendirilirler. Bununla beraber bunlar internal karotid arteri içeren dural<br />
katlantının dışında seyrederler <strong>ve</strong> ayrı ostiumlarla sinüsün içine açılırlar. Bunlar<br />
perika<strong>ve</strong>rnöz <strong>ve</strong>nöz pleksusun parçasıdırlar, fakat sinüse dahil değildirler. Petröz<br />
apeks Meckel kavitesi bölgesi <strong>ve</strong> anterior klinoid proçes boyunca uzanan tümörleri<br />
de ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tümörleri olarak sınıflama eğilimi vardır. Bununla birlikde<br />
Rhoton (28) bunların ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tümörleri olduğunu düşünmemektedir. Bu<br />
tümörler bölgeyi içine alır ancak karotid arterin etrafındaki dural kılıfın içine<br />
uzanmaz ya da içine almaz. Durayı içine alan ya da dural kuşağın içine uzananlara<br />
göre rezeksiyonu daha ılımlıdır.<br />
KEMİK YAPILARIN İLİŞKİLERİ<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün anterior kenarı anterior klinoid proçesin alt yüzünden<br />
karotid sulkusun anterior kenarı boyunca optik strut <strong>ve</strong> süperior orbital fissürün<br />
posterior kenarından aşağıya doğru uzanır. Posterior kenar, yukarıda posterior<br />
klinoid proçesden aşağıda petröz apeks <strong>ve</strong> sfenoid kemiğin gövdesinin bileşkesine<br />
uzanır. İnferior sınır arkaya doğru süperior orbital fissürün inferior kenarının hemen<br />
üstü <strong>ve</strong> karotid sulkusun alt kenarından, karotid kanalının intrakranial<br />
sonlanmasının lateral kenarı boyunca uzanarak petroklival fissürün süperior<br />
ucunda sonlanır. Süperior sınır anterior klinoid proçesin tabanının alt yüzünden<br />
başlar sellanın lateral kenarı boyunca uzanarak posterior klinoid proçesde sonlanır.<br />
(29)<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs sfenoid kemik gövdesinin lateralinde yerleşmiştir.(30) Sinüsün<br />
alt kenarının posterior parçası petroklival fissürün üst ucundaki sfenoid kemik<br />
gövdesi petröz apeks bileşkesinin üzerinde yer alır <strong>ve</strong> medial duvarın posterior<br />
kenarı dorsum sellanın lateralinde yer alır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs sellanın lateral<br />
kenarından aşağı <strong>ve</strong> laterale sfenoidin gövdesinden gövde ile büyük kanadın<br />
birleştiği yere doğru uzanır. Perika<strong>ve</strong>rnöz <strong>ve</strong>nöz pleksusun parçası olsalar da bu<br />
foramenler sinüse boşalsa da sinüs foramen ovale rotundum <strong>ve</strong> spinosumu içine<br />
alacak kadar laterale uzanmaz. Tutarsız bir şekilde ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün emisser<br />
<strong>ve</strong>ninin emisser forameni foramen ovalenin medialinde oluşur.<br />
Karotid sulkus ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün içinde internal karotidin trasesi boyunca<br />
sfenoid kemiğin gövdesinin lateralindeki sığ oyukdur. İntraka<strong>ve</strong>rnöz karotid medial<br />
sinüs duvarı durası ile karotid sulkusdan ayrılır. Karotid sulkus karotid kanalın<br />
intrakranyal sonlanmasındaki dorsum sellanın lateralinin altından başlar, öne<br />
sfenoid gövdesinin oluğuna doğru döner, doğrudan sella tabanının lateral kenarının<br />
altında ilerler <strong>ve</strong> sonra yukarı yönelerek anterior kliniod proçesin medialinde<br />
sonlanır. İnternal karotid arterin bu segmentinin anterior klinoidin medialindeki<br />
kısmı klinoid segment olarak adlandırılır. Karotid sulkus iyi havalanan sfenoid<br />
12
(Yasuda Neurosurgery 56(ONS Suppl 1):ONS-4-ONS27,2005 den alınmıştır)<br />
kemikde hipofizer fossanın altında sfenoid sinüsün lateral duvarında bir çıkıntı<br />
olarak görülebilir. Bazen sfenoid sinüsün lateral duvarındaki kemik ince olabilir, ya<br />
da düzenli olarak bulunmayabilir bu da sinüs duvarında arterin incelenmesine izin<br />
<strong>ve</strong>rir.<br />
13
Anterior <strong>ve</strong> orta klinoid proçes<br />
Anterior klinoid proçes sinüs çatısının anterior parçasının üzerinde sfenoid<br />
kemiğin küçük kanadından arkaya uzanır. Klinoidin tabanının bitişik olduğu sfenoid<br />
kemik tarafında üç yüzü vardır.Tabanı anteriorda küçük sfenoid kanad tarafından<br />
oluşturulan sfenoid sırtın medial kenarına yapışıktır. Medialde ise küçük kanadın<br />
anterior <strong>ve</strong> posterior köklerine yapışıktır. Küçük kanadın anterior kökü medialde<br />
anterior klinoid tabanından sfenoid kemiğe uzanır <strong>ve</strong> optik kanalın çatısını oluşturur.<br />
Küçük kanadın posterior kökü “optik strut ” adını alır, medialde optik sinirin altında<br />
sfenoid kemiğin gövdesine uzanır <strong>ve</strong> optik kanalın tabanını oluşturur. Anterior<br />
klinoidin tabanı optik kanalın lateral kenarını oluşturur. İnternal karotidin medial<br />
yüzeyi boyunca seyreden <strong>ve</strong> anterior klinoidin uzaklaştırılması ile görülebilen<br />
kısmına klinoid segment denir. Klinoid segment klinoidin alt kenarının medial<br />
yarısının altında seyreder <strong>ve</strong> klinoidin medial kenarı boyunca yukarı seyrederken<br />
kemikde oyuk yapar. Klinoidin medial kenarında tabanın hemen arkasında sıklıkla<br />
14
klinoid segmentin lateral yüzeyi ile uyumlu dar bir oyuk mevcuttur. Klinoidin<br />
posterior ucu sıklıkla medialde klinoid segmentin lateral parçasının arkasına uzanır.<br />
Anterior klinoid tentoriumun anteromedial parçasının anterior petroklinoid <strong>ve</strong><br />
interklinoid dural katlantıların yapıştığı yerdir. Bir diğer dural katlantı falsiform<br />
ligaman ise klinoidin tabanından <strong>ve</strong> optik kanalın çatısından planum sfenoidaleye<br />
uzanan yapıdır. Kiazmatik sulkus optik kanalların intrakranial sonlanmaları<br />
arasında sfenoid kemiğin üst yüzünde sığ bir sulkusdur. Tuberkulum sella orta hatta<br />
kiazmatik sulkusun posterior kenarını oluşturan sırt boyuncadır. Anterior klinoid<br />
kortikal kemiğin sert yüzeyine sahiptir, bazen zayıf diploeden küçük <strong>ve</strong>nöz kanallar<br />
geçer <strong>ve</strong> orbital diploik çatı <strong>ve</strong>nleri <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs ile iletişim kurar . Sfenoid<br />
sinüsün hava hücreleri anterior klinoid <strong>ve</strong> optik struta uzanabilir. Bir diğer küçük<br />
çıkıntı, orta klinoid proçestir ki bu karotid sulkusun terminal parçasının medial<br />
tarafından anterior klinoidin ucunun medialinde yukarıya doğru uzanır. Bazen orta<br />
klinoidin ucundan anterior klinoidin ucuna kemik bir köprü uzanır. Ve bu içinden<br />
internal karotid arterin geçtiği <strong>ve</strong> karotidoklinoid foramen denen kemik bir halka<br />
yaratır. Bu varyasyon nadiren bilateral olur. (31) Bazen interklinoidal osseöz<br />
köprüler anterior <strong>ve</strong> posterior klinoidler arasında tek ya da çift taraflı olabilir. Bu<br />
köprüler anterior klinoid proçesin uzaklaştırılmasında <strong>ve</strong> karotid arterin<br />
serbestleştirilmesinde güçlük yaratabilir.<br />
Optik Strut<br />
Optik strut (küçük kanadın posterior kökü) karotid sulkusun hemen önünde,<br />
anterior klinoid proçesin tabanının inferomedial yüzünden, sfenoid kemiğin<br />
gövdesine uzanan kemik bir köprüdür. (10) Strut klinoid bileşkesinden hafifçe aşağı<br />
doğru eğimle sfenoid kemiğe yaklaşır. Strut, optik kanal <strong>ve</strong> superior orbital fissürü<br />
ayırır. intrakranyal kenardan aşağı doğru eğimlenen optik strut ın üst yüzeyi , optik<br />
kanalın tabanını oluşturur. Optik strut ın inferior yüzeyi, süperior orbital fissürün<br />
çatısının medial parçasını <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısının anterior parçasını oluşturur.<br />
Strut ın superior <strong>ve</strong> inferior yüzlerinin birleşmesi ile oluşan anterior kenarı dar bir<br />
sırttır. Anterior klinodin medialinden yukarı uzanan optik strutın hafifçe aşağı doğru<br />
olan posterior yüzü, intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin anterior kıvrımının anterior yüzeyi ile<br />
uyum sağlayacak şekildedir. Strutın posterior yüzeyi, mediale inerken daha geniştir.<br />
Strutın sfenoid kemiğe karışan tarafında sfenoid kemiğin sfenoid sinüsle yüzleşen<br />
yüzeyinde bir reses vardır, optikokarotid reses , sfenoid sinüsün süperolateral<br />
parçasından laterale uzanır. Sinüs duvarında karotid sulkus <strong>ve</strong> optik kanalın izleri<br />
arasında uzanır. Bu resses strut ın içine doğru derinleşebilir. Strut sfenoid sinüsün<br />
laterale genişlemesiyle parsiyel ya da tam olarak havalanır. Bu havalanma anterior<br />
klinoid prosese ulaşabilir. Venöz kanallar, ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs ile orbita çatısının <strong>ve</strong><br />
anterior klinoid proçesin diploik <strong>ve</strong>nleri ile bağlantı kurar <strong>ve</strong> bunlar optik strutın içine<br />
uzanmış olabilirler.<br />
15
Dural İlişkiler<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs duvarları <strong>ve</strong> çatısındaki dural tabakalar <strong>ve</strong> katlantılar<br />
cerrahide kullanılan önemli landmarklar(rehber noktalar) oluşturur. Dural yapılar üst<br />
( <strong>ve</strong>ya distal) <strong>ve</strong> alt (<strong>ve</strong>ya proksimal) dural halkaları, karotid boyunluğu <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüs çatısındaki üçgenleri içerir.<br />
(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)<br />
A)Posteriorda dura anterior <strong>ve</strong> posterior petroklinoidal <strong>ve</strong> interklinoidal dural katlantılar ile okülomotor üçgeni<br />
oluşturur. Okulomotor sinir ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısına okulomotor üçgenden girer. B) Dura klinoidin alt yüzeyini<br />
okulomotor sinirden ayırır <strong>ve</strong> mediale karotid arterin etrafına uzanır <strong>ve</strong> karotidokulomotor membran adını alır ki<br />
bu kinoidal üçgenin tabanını <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün çatısının anterior parçasını oluşturur. Dura mediale<br />
klinoidin yüzeyine uzanarak üst dural halkayı <strong>ve</strong> karotidokulomotor membran klinoidin alt yüzeyinden mediale<br />
uzanarak alt dural halkayı oluşturur. C) Klinoidal üçgenin tabanındaki <strong>ve</strong> okulomotor üçgenin çatısındaki dura<br />
birlikde ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün çatısını oluşturur. D) İnternal karotid arterin clinoid segmentinin klinoidal üçgen<br />
içerisinde görülmesi için sinüs temizlenmiş <strong>ve</strong> interca<strong>ve</strong>rnöz carotidin posterior dirseği görülmekte.<br />
16
Şekil A<br />
Şekil B<br />
Şekil A: Kalın çizgi sfenoid kemiğin periostu, kesik çizgi dura propia, noktalı çizgi derin<br />
tabaka, gölgeli alanlar <strong>ve</strong>nöz kanallardır. Yıldız süperior orbital fissürün periostodural<br />
köprüsünün derin <strong>ve</strong> süperfisyal tabakaları arasındaki insizyon girilebilir klivaj planını<br />
gösterir.<br />
Şekil B: Noktalı alanlar derin tabakalar ile kaplı alanlar, A <strong>ve</strong> B kesik çizgileri epidural <strong>ve</strong><br />
subdural yaklaşım için yüzeyel tabakanın insizyon çizgileri, yıldız diseksiyona başlama<br />
noktasıdır. ( Kawase )<br />
Anterior klinoid proçesin dural ilişkileri bu bölgeye yapılacak cerrahi<br />
yaklaşımların planlanmasında özellikle önemlidir. Dura, anterior klinoidin üst<br />
yüzünden mediale uzanarak dural bir halkanın lateral duvarını oluşturur, buna üst<br />
ya da distal halka denir.(32) Bu karotidin klinoid segmentinin üst kenarındadır. Üst<br />
halkanın lateral parçasını oluşturan dura, öne <strong>ve</strong> mediale, optik sinirin altından, optik<br />
strutın üst yüzündeki çizgiye ulaşır <strong>ve</strong> üst halkanın anterior parçasını yapar. Optik<br />
strutın üst yüzeyini döşeyen dura, mediale <strong>ve</strong> posteriora uzanarak karotid sulkusun<br />
üst parçası seviyesinde üst halkanın medial parçasını oluşturur. Uzak medialde, üst<br />
halkayı oluşturan dura, diafragma sellaya karışır. Dura mediale optik sinir üzerinden,<br />
klinoid proçesden, küçük kanadın anterior kökü çizgisine uzanır <strong>ve</strong> klinoidin üst<br />
yüzeyi seviyesinde planum sfenoidalenin posterior kenarına yapışır.<br />
Dura tabakaları anterior klinoidin alt kenarını kaplar <strong>ve</strong> mediale uzanıp<br />
klinoidin alt kenarını okülomotor sinirden ayıran, medialde karotid arterin etrafına<br />
uzanan <strong>ve</strong> karotidookulomotor memran adını alan alt ya da proksimal dural halkayı<br />
17
oluşturur. Bu membran mediale <strong>ve</strong> öne optik strut ın alt yüzey çizgisine uzanır <strong>ve</strong> alt<br />
halkanın anterior parçasını yapar. Optik strut ın alt kenarını kaplayan dura mediale<br />
<strong>ve</strong> arkaya doğru karotid sulkusu kaplayan duraya karışır, fakat arterin medialinde<br />
anterior <strong>ve</strong> lateral kenarlardaki gibi ayrı bir alt dural halka oluşturmaz. Alt halkanın<br />
medial parçası optik strut ın alt kenarından sella tabanına uzanan çizgi seviyesindedir.<br />
Bu çizgi yaklaşık olarak arterin segmentinin alt kenarının karotid sulkusu sıkıca<br />
kucakladığı yerdir. Sella tabanı seviyesinin altında arter klinoid <strong>ve</strong> strutın<br />
oluşturduğu kemik halka tarafından sarılmaz, karotid sulkusdan daha genişce ayrılır<br />
<strong>ve</strong> dural kaplanma ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün medial <strong>ve</strong>nöz boşluğunda daha büyük <strong>ve</strong>nöz<br />
kanallar oluşmasına izin <strong>ve</strong>rir. Anterior klinoid prosesin uzaklaştırılması ile görülen<br />
üst <strong>ve</strong> alt dural halkalar arasındaki İCA segmentine klinoid segment denir. Dural<br />
halkaları ayırmak karotid arteri mobilize edebilmek için özellikle ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
çatısı seviyesinde oftalmik arter seviyesinde doğan anevrizmalar için zorunlu olabilir.<br />
Klinoid <strong>ve</strong>nöz pleksus karotid boyunluk <strong>ve</strong> klinoid karotid segmentinin dış<br />
duvarı arasında uzanan bir küçük <strong>ve</strong>nöz pleksusdur, ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün anterior<br />
<strong>ve</strong>nöz pleksusu ile iştirakli olduğu için Yasuda klinoid segmenti intraka<strong>ve</strong>rnöz kabul<br />
eder. (29) Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısınının anterior parçasını karotid boyunluk, posterior<br />
parçasını okulomotor üçgen oluşturur. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateralinde orta fossada<br />
dura kemiği kaplayan bir iç tabaka (endosteal tabaka) <strong>ve</strong> beyinle komşu bir dış<br />
tabaka (meningeal tabaka) oluşturur. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün alt lateral kenarında<br />
tabakalar ayrılır <strong>ve</strong> meningeal tabaka <strong>ve</strong> endosteal tabakanın dış katmanı yukarı<br />
uzanarak ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateral duvarını oluşturur, oysa endosteal tabakanın iç<br />
parçası mediale devam ederek medial sinüs duvarını oluşturur.(29) Lateral duvarın<br />
diseksiyonu ile meningeal tabakanın devamı olan kalın dış tabaka soyulup<br />
uzaklaştırıldığında endosteal tabakanın devamı olan ince iç tabaka lateral duvarda<br />
sinirleri kuşatmış olarak görülür. Lateral sinüs duvarı Meckel kavitesini kaplayan<br />
duraya karışır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateral duvarının alt kenarı medial duvar ile<br />
omurga şeklinde maksiler sinirin üst seviyesinde birleşir. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün medial<br />
duvarı sellar <strong>ve</strong> sfenoidal parçalara ayrılır.<br />
Yasuda anatomik diseksiyonları sonucunda medial duvarın sellar parçasının<br />
diafragma sellanın anterior lob etrafından aşağı <strong>ve</strong> hipofiz bezinin alt yüzeyine<br />
uzanan meningeal tabakanın devamı olduğunu bulmuştur. Sellar parça endosteal<br />
tabakanın sfenoid kemiği kaplayarak <strong>ve</strong> mediale devam ederek sella tabanına<br />
uzanan sfenoid parça ile devam etmez. Sellar parça endosteal tabakanın sella<br />
tabanına uzanan tabakasının oluşturduğu sfenoid parçadan kolayca sıyrılabilir.<br />
İnterka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler bu iki tabaka arasında uzanır.<br />
18
Yasuda'ya göre ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs duvarları. Neurosurgery 56 (ONS Suppl 1) 4-27, 2005<br />
Karotid boyunluk<br />
Alt halkanın lateral <strong>ve</strong> anterior kenarını yapan dura klinoid segmente yaklaşır,<br />
kemik halkanın içinde yukarı döner <strong>ve</strong> arterin etrafında bir boyunluk oluşturur.(32)<br />
Üst halka seviyesindeki gibi yapışık ya da birleşik değildir. Alt halkayı oluşturan <strong>ve</strong><br />
yukarı yönelip boyunluğu oluşturan dura klinoid segmentin etrafında arterial<br />
duvara yapışık değildir. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün anterior parçası ile bağlantılı <strong>ve</strong>nöz<br />
kanallardan arter dar bir boşlukla ayrılır. Venöz kanallar üst dural halkanın hemen<br />
alt seviyesine uzanır. Boyunluğu oluşturan durada klinoid <strong>ve</strong>nöz pleksus adını alan<br />
ince <strong>ve</strong>nöz kanallar vardır. Dural boyunluk <strong>ve</strong> üst <strong>ve</strong> alt halkalar klinoidden aşağı<br />
<strong>ve</strong> mediale uzanır. Üst <strong>ve</strong> alt halkalar mediale inerken birbirinden uzaklaştığı için<br />
boyunluğun karotid sulkusa bakan yüzü <strong>ve</strong> optik strut ın medial sonlanması<br />
19
anterior klinoide bakan yüzünden daha geniştir. Karotid boyunluk anterior klinoid<br />
proçesin ucunda duranın üst <strong>ve</strong> alt klinoid proçes yüzlerini kaplayıp tek bir dura<br />
yaprağı olarak okulomotor üçgeni <strong>ve</strong> posterior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısını oluşturduğu<br />
yerde posteriorda kaybolur. Çatının anterior parçasını anterior klinoidin alt kenarını<br />
kaplayan dura oluşturur. Üst dural halka boyunluk ile birleştiği yerde artere<br />
yapışıktır <strong>ve</strong> intra <strong>ve</strong> ekstradural boşluklar arasında bir bariyer görevi görür. Tezat<br />
olarak alt dural halka <strong>ve</strong> boyunluğun alt kısmı arterin duvarından ayrıktır, dar bir<br />
boşluk oluşur <strong>ve</strong> ince <strong>ve</strong>nöz kanal tabakası boyunluğun altına ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün<br />
<strong>ve</strong>nöz kanallarına doğru ilerler.<br />
Nöral ilişkiler<br />
Sinüs ya da sinüs duvarındaki sinirler süperiordan inferiora III, IV, V1,VI.<br />
kranyal sinirlerdir. (9,4,33) Okulomotor, trohlear, oftalmik sinir lateral sinüs<br />
duvarının içinde ilerlerler. Abdusens oftalmik sinirin medialinde ilerler <strong>ve</strong> medialde<br />
intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin lateral yüzüne yapışıktır, lateralde ise oftalmik sinirin<br />
medial yüzü <strong>ve</strong> lateral sinüs duvarının iç parçasına yapışıktır.<br />
Okulomotor sinir okulomotor üçgenin merkezinden ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısını<br />
deler <strong>ve</strong> IV . sinir üçgenin posterolateral kenarında duraya girer. Kısa bir mesafe<br />
trohlear <strong>ve</strong> okulomotor sinirlerin etrafında dural <strong>ve</strong> araknoid bir kılıf dolaşarak<br />
anterior klinoid prosesin altında okulomotor <strong>ve</strong> trohlear sisternleri ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
çatısına doğru oluşturur. Her iki sinir, giriş noktalarında tentoriumun serbest kenarı<br />
seviyesinin hafifçe altında <strong>ve</strong> medialde yerleşmiştir. Okulomotor sinir ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüse hafifçe lateral <strong>ve</strong> dorsum sellanın anteriorundan girer. Klinoidin alt yüzünü<br />
kaplayan dura klinoid <strong>ve</strong> okulomotor sinirleri ayırır, mediale uzanır <strong>ve</strong> karotid<br />
arterin etrafında alt dural halkayı oluşturan karotidokulomotor membranı oluşturur.<br />
(29) İntraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin meningohipofizeal dalının orjininin direk üzerinden,<br />
karotidookulomotor membran <strong>ve</strong> anterior klinoidin alt kenarı boyunca ilerler.<br />
Okulomotor sinir optik strut ın lateralinden geçtikten <strong>ve</strong> süperior orbital fissüre<br />
girdikten sonra Zinn halkasına doğru ilerler. Süperior orbital fissürün hemen<br />
proksimalinde dallarına ayrılır <strong>ve</strong> altı ekstraokuler kasdan dördünü (süperior oblik<br />
<strong>ve</strong> lateral rektus hariç) <strong>ve</strong> pupillokonstriktör kası inner<strong>ve</strong> eder. (29) Okulomotor<br />
sinir sinüs çatısını karotid arterin supraklinoid ilk segmentinin 2-7 mm<br />
posteriorundan (ortalama 5 mm) deler. (9) Trohlear sinir sinüs çatısına III.sinirin<br />
posterolateralinden girer <strong>ve</strong> lateral duvarın posterior parçasında okulomotor sinirin<br />
altında seyreder. Trohlear sinir ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısına okulomotor üçgenin<br />
posterolateral apeksinden okulomotor sinirin girişinin 8.12 mm ( 4.52-13.1 mm )<br />
arkasından <strong>ve</strong> 13.82 mm ( 10.14-20.1 mm) posterior klinoidin posterolateralinden<br />
girer. (29) Anteriorda anterior klinoid proçesin tabanının altında okulomotor sinirin<br />
lateral yüzünde yukarı geçer. Oradan trohlear sinir mediale okulomotor sinir <strong>ve</strong><br />
optik strut ile anterior kliniodin alt yüzünü kaplayan dura arasından geçerek<br />
orbitanın medial parçası <strong>ve</strong> süperior oblik kas ile birleşir. Oftalmik sinir trigeminal<br />
divisionun en küçük dalıdır. Yukarı meyil ederek öne doğru ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs lateral<br />
duvarının alt parçasını oluşturan duranın medial yüzeyinde ilerler <strong>ve</strong> süperior<br />
20
orbital fissüre ulaşır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs duvarı içinde yassılaşmış iken süperior orbital<br />
fissürde oval şeklini alır. Oftalmik sinir süperior orbital fissüre yaklaşınca lakrimal,<br />
frontal <strong>ve</strong> nasosilier sinirlere ayrılır . Süperior petrosal sinüs trigeminal kökün<br />
posterior ucunun üzerinden geçer, Meckel kavitesinin ostiumunun üst kenarını<br />
yaparak posterior fossa subaraknoid boşlukları ile ilişkili dural <strong>ve</strong> subaraknoid<br />
kovuklar oluşturur. Ka<strong>ve</strong>rn öne posterior trigeminal kök etrafında ganglionun orta<br />
parçasına kadar uzanır. Trigeminal sinirin motor kökü Meckel kavitesi seviyesinde<br />
duyusal liflerin medial tarafında ilerler . Abdusens siniri petröz apeksin üst sınırında<br />
sinüsün posterior duvarının alt parçasını oluşturan durayı deler <strong>ve</strong> dorsum sellanın<br />
lateral kenarının alt parçasından petröz apekse uzanan petrosfenoid ligamanın<br />
( Gruber ligamanı) altından geçer <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse girer, çatısını Gruber<br />
ligamanının yaptığı bu kanalana Dorello kanalı denir. Sinir laterale intraka<strong>ve</strong>rnöz<br />
karotidin proksimal porsiyonunun etrafına doğru kıvrılır <strong>ve</strong> nazikçe yukarı<br />
yükselerek öne ilerler <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün içinde oftalmik sinirin medialinde<br />
internal karotid arterin lateralinde <strong>ve</strong> nazosilier sinirin medialinde ilerler. Sinir sinüs<br />
duvarına giriş <strong>ve</strong> ilerleyişinde daha çok medial tarafdadır <strong>ve</strong> sinüs içerisinde bu<br />
konumunu korur. Sinir sıklıkla sinüse tek band olarak girer ama bazen iki band<br />
subaraknoid alanda devam edebilir. Sinüse girdikten sonra 5 dalcığa ayrılabilir.50<br />
sinüs parçasında yapılan bir çalışmada sinirin intraka<strong>ve</strong>rnöz segmenti 34 parçada tek<br />
kök, 13 parça 2 kök, 2 parça 3 kök <strong>ve</strong> 1 parça 5 köklüdür. (9) Sempatik lifler yeterince<br />
büyüktür. Cerrahi mikroskop olmaksızın karotidin yüzeyinde foramen laserumdan<br />
çıkarken tanınabilir. Bazı demetler sinüs içinde VI sinirle en sonunda ilk trigeminal<br />
divisiona dağıtılmasından önce birleşir ki pupillodilatör sempatik lifleri silier<br />
gangliona doğru geçmek üzere uzun silier sinire ulaştırır. Bazı sempatik lifler direkt<br />
olarak karotid pleksusdan silier gangliona geçer <strong>ve</strong> diğerleri oftalmik arterle globa<br />
gider.<br />
KAVERNÖZ SİNÜS VE ORTA FOSSA ÜÇGENLERİ<br />
Parkinson (34) ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs lateral duvarı içinde karotidoka<strong>ve</strong>rnöz fistülün<br />
cerrahi tedavisinde intraka<strong>ve</strong>rnöz karotid arter pozisyon <strong>ve</strong> dallarını göstermek için<br />
bir üçgen tarifledi. O zamandan beri onun öncülüğünde orta fossa <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsde kranyal sinirlerin birbirlerine yaklaşma <strong>ve</strong> uzaklaşmaları ile oluşan üçgenler<br />
tariflendi. Çeşitli yazarlar tarafından tanımlanan çeşitli giriş noktaları 1986 da hepsi<br />
bir geometrik çatıda toplanarak birlikde gösterilmiştir.(35) 4 tane ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
üçgeni, 4 tane ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs lateralinde orta fossa üçgeni <strong>ve</strong> 2 tane paraklival<br />
alanda üçgen ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs yaklaşımlarında planlama için yardımcı olacaktır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs üçgenleri optik, okulomotor, trohlear <strong>ve</strong> oftalmik sinirlerin<br />
optik kanal <strong>ve</strong> süperior orbital fissüre yaklaşmaları ile oluşur. Orta fossa üçgenleri<br />
trigeminal divisionların Gasserian gangliondan geçip foramenlerine giderken<br />
birbirlerinden uzaklaşmaları ile oluşur. (33)<br />
21
Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüs Üçgenleri (Rhoton’a göre)<br />
Klinoidal Üçgen<br />
Bu üçgen optik <strong>ve</strong> okulomotor sinirler arasında oluşur. Bu üçgen anterior<br />
klinoid proçes uzaklaştırılınca görülür. Optik strut anterior parçadadır. İCA nın<br />
klinoid segmenti orta porsiyonda , ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün ince çatısı posteriorda yer alır.<br />
Okulomotor Üçgen<br />
Bu üçgen üçgen şeklinde bir dural yamanın okulomotor sinirin ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün çatısına girdiği yerde oluşur. Üçgenin iki kenarını anterior <strong>ve</strong> posterior<br />
petroklinoidal dural katlantı oluşturur. Anterior <strong>ve</strong> posterior klinoid prosesden<br />
petröz apekse uzanırlar. Üçüncü ise interklinoidal dural katlantıdır ki anterior <strong>ve</strong><br />
posterior klinoidler arasındadır.<br />
Supratrohlear Üçgen<br />
Okulomotor sinirin alt yüzü ile trohleanın üst yüzü arasındadır.Bu sinirlerin<br />
duraya girdiği yerleri birleştiren çizgi üçüncü kenarı oluşturur. Bu üçgen çok dardır.<br />
İnfratrohlear Üçgen(Parkinson Üçgeni)<br />
Bu üçgen trohlear sinirin alt kenarı ile oftalmik sinirin üst kenarı arasındadır.<br />
Üçüncü kenar trohlear sinirin duraya girdiği noktayı trigeminal sinirin Meckel<br />
kavitesine girdiği yeri birleştiren çizgi oluşturur. İCAnın posterior kıvrımı <strong>ve</strong><br />
buradan çıkan meningohipofizeal trunk bu üçgendedir. (Karotid kıvrımlı <strong>ve</strong> uzun ise<br />
hariç.) Böyle vakalarda orijin yukarı okulomotor üçgene uzanabilir. Parkinson ilk<br />
tanımladığı cerrahi yaklaşımı karotidoka<strong>ve</strong>rnöz fistül tedavisi için intraka<strong>ve</strong>rnöz<br />
karotide bu üçgenden geçirmiştir. Rhoton yaptığı bir çalışmada üçgenin süperior<br />
kenarı( IV ün alt kenarını ) 13 mm ( 8-20 mm ), inferior kenarı ( V in üst kenarını )<br />
14 mm ( 5-24 mm), posterior kenarı ( dorsumun klivusdaki yokuşu) 6mm ( 3-14 mm )<br />
bulmuştur. Ortalama üçgen 13x14x6 mm ölçülmüştür, bununla beraber çok küçük<br />
olabilir 8x5x3 mm gibi . Bu da sinüs içindeki tüm arterial dalları görebilmek için<br />
yeterli cerrahi bakış sağlamaz. Parkinson (14) III. sinirin duraya girişinin 4 mm<br />
altında başlayan bir insizyon tarifliyor. Anteriora yaklaşık 2cm parelel olarak III. <strong>ve</strong><br />
IV sinirin meyili boyunca uzanır <strong>ve</strong> meningohipofizeal trunk <strong>ve</strong> inferior ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüs arterlerini gösterir. VI. sinir alt kenarındaki trigeminal sinirin üst yüzü retrakte<br />
edilerek görülebilir. Ka<strong>ve</strong>rnöz karotidin anterior yüzü bu yaklaşımla karotid arter<br />
tutulup arkaya doğru çekilmedikçe görülmez. Parkinson bu üçgenin daha çok<br />
spontan fistüller için anahtar olmasını sağlamak istemiş bununla beraber inferior<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs arteri ya da meningohipofizeal dalın ayrılış yerindeki rüptüre<br />
anevrizmalarda da kullanılagelmiştir.<br />
22
Orta Fossa Üçgenleri<br />
Anteromedial Orta Fossa Üçgeni<br />
Bu üçgen oftalmik sinirin alt kenarı ile maksiler sinirin üst kenarı arasındadır.<br />
Üçüncü kenarı oftalmik sinirin süperior orbital fissüre <strong>ve</strong> maksiler sinirin foramen<br />
rotunduma girdiği yerleri birleştiren çizgi oluşturur.Üçgenin içinde oftalmik <strong>ve</strong><br />
maksiller sinirler arasındaki kemik uzaklaştırılırsa sfenoid sinüse ulaşılır.<br />
Anterolateral Orta Fossa Üçgeni<br />
Bu üçgen maksiler sinirin alt yüzü ile mandibuler sinirin üst yüzü <strong>ve</strong> foramen<br />
ovale <strong>ve</strong> rotundumu birleştiren çizgi arasındadır. Bu üçgenin medial duvarındaki<br />
kemiğin açılması ile sfenoid sinüsün lateral kanadı görülür.<br />
Posterolateral OrtaFossa Üçgeni (Glasscock Üçgeni)<br />
Mandibuler sinirin lateral yüzü büyük petrosal sinirin tigeminal sinirin altına<br />
girdiği nokta <strong>ve</strong> büyük petrosal sinirin anterior kenarının oluşturduğu üçgendir. Bu<br />
üçgende bu iki yapı arasında orta fossa tabanına ulaşılır. Orta meningeal arter,<br />
foramen spinozuma bu üçgenle girer. Bu üçgende orta fossa tabanı açılarak<br />
infratemporal fossaya girilebilir.<br />
Posteromedial Orta Fossa Üçgeni ( Kawase Üçgeni)<br />
Bu üçgen büyük petrosal sinir <strong>ve</strong> trigeminal sinirin lateral kenarı arasında –<br />
büyük petrosal sinirin lateral yüzünün altında geçtiği yer fallopian hiatus ile Meckel<br />
kavitesinin ostiumunu bileştiren çizgi arasındadır. İCA nın petröz segmenti bu<br />
üçgenin anterior kenarından geçer. Kohlea bu üçgenin lateral apeksinde orta fossa<br />
tabanının zemininin altında yer alır. Posteromedial üçgenin lateral parçasındaki<br />
kemiğin uzaklaştırılması ile kohlea <strong>ve</strong> internal odituvar kanalın anterior duvarı<br />
görülür <strong>ve</strong> posteromedial üçgenin medial parçasındaki kemiğin uzaklaştırılması ile<br />
klivus <strong>ve</strong> inferior petrosal sinüs gözlenir.<br />
Paraklinoid Üçgenler<br />
İnferolateral Paraklival Üçgen<br />
Bu üçgen klivusun posteror yüzünde <strong>ve</strong> temporal kemikde yer alır.Medial<br />
kenarını trohlear <strong>ve</strong> abdusens sinirlerin duraya girişlerini birleştiren çizgi, üst kenarı<br />
trohlear sinirin duraya girdiği yer ile ilk petrosal <strong>ve</strong>nin Meckel kavitesinin lateralinde<br />
süperior petrosal sinüs ile birleştiği yer arasında uzanır. Alt kenar abdusensin<br />
duraya girdiği nokta ile ilk petrosal <strong>ve</strong>nin temporal sinirin lateralinde süperior<br />
petrosal sinüsle birleştiği yeri buluşturan çizgidir. Posterior trigeminal kökün Meckel<br />
kavitesine girdiği delik bu üçgenin merkezinde yer alır.<br />
23
İnferomedial Paraklival Üçgen<br />
Bu üçgeni üstte posterior klinoid prosesden trohlear sinirin duraya girdiği<br />
yere uzanan çizgi, lateralde IV. <strong>ve</strong> VI. sinirlerin duraya girdiği çizgi, medialde VI.<br />
sinir ile posterior klinoid proses arasında uzanan çizgi oluşturur. Abdusens siniri<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse bu üçgenin alt kenarında girer. Bu üçgen posterior sinüs duvarı<br />
boyunca uzanır. Üçgenin medial parçasının uzaklaştırılması ile internal karotidin<br />
arkasında dorsum sellanın lateral kenarı, petroklival sütürün üst sonlanması <strong>ve</strong> VI.<br />
sinirin Gruber ligamanının altından geçişi gözlenir.<br />
24
Rhoton‘un anatomik diseksiyonlarında ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs, orta fossa <strong>ve</strong> paraklinoid üçgenler gözlenmekte.<br />
(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüs Üçgenleri ( Fukushima ’ya göre)<br />
1-Anterior üçgen: Optik sinir, dural halka<strong>ve</strong> süperior orbital fissürün nedial<br />
duvarı arasındadır.(36,37,38,39) Karotidokulomotor memranı delerek bu boşluğa<br />
giren C3 segmentini barındırır. Bu üçgenin önemi III.sinire yakınlığıdır.<br />
2-Medial üçgen: İCA, posterior klinoid proçes, porus okulomotorius <strong>ve</strong><br />
karotid arterin sifon açısı tarafından sınırları belirlenir. (40) C4 porsiyonuna <strong>ve</strong><br />
intraka<strong>ve</strong>rnöz anevrizmalara direk yaklaşım yeridir.<br />
25
3-Süperior üçgen: Medial <strong>ve</strong> lateral kenarları III <strong>ve</strong> IV.sinirler,posterior kenarı<br />
petröz sırt boyunca uzanan dura yapar.(35) Meningohipofizeal dala ulaşmak için<br />
kullanılır.<br />
(Fukushima)<br />
4-Lateral üçgen (Parkinson Üçgeni) : Sınırları trohlear sinir medialde<br />
oftalmik sinir lateralde posteriorda petröz sırtın durası belirler.(14) VI.sinirin C5<br />
içaprazlamasını gözlemek için açılabilir.<br />
5-Posterolateral üçgen (Glasscock Üçgeni) : Horizontal intrapetröz karotid<br />
arterin lokalizasyonu için 1968 de tanımlanmıştır. (8) Proksimal kontrol için arterin<br />
bu boşlukda gösterilmesi kritik manevradır. Foramen ovale, foramen spinosum,<br />
mandibular sinirin posterior kenarı kohlear apeks bu boşlukdadır.Bu üçgenin<br />
kemiğinin uzaklaştırılması ile yaklaşık 10 mm C6 segmenti gözlenebilir.<br />
6-Posteromedial üçgen (Kawase üçgeni ): Kohlea, porus trigeminus <strong>ve</strong><br />
mandibuler sinirin posterior kenarınca sınırlanmıştır.(41,42) Eğer bu üçgen petröz<br />
kemikde bir pencere açmak için kulanılacaksa anterior beyin sapı <strong>ve</strong> trigeminal köke<br />
kemikde vasküler <strong>ve</strong>ya nöral yapı ile karşılaşmadan ulaşılabilir.<br />
7-Posteroinferior üçgen : Porus trigeminus posterior klinoid <strong>ve</strong> dorello<br />
kanalının girişi bu üçgeni oluşturur. Bu alana yapılacak olan insizyon Gruber<br />
ligamanının görülmesini sağlar. VI.sinirin birinci kıvrımı burada izlenebilir.<br />
8-Anterolateral üçgen : Birinci <strong>ve</strong> ikinci trigeminal divisionlar arasında orta<br />
kranyal fossaya açılan alandır. Anterior sınırı süperior orbital fissürün lateral<br />
kenarından foramen rotundumun medial dudağına çekilen çizgi oluşturur. Süperior<br />
orbital <strong>ve</strong>n , VI.sinir <strong>ve</strong> karotidoka<strong>ve</strong>rnöz fistüllere ulaşma yoludur. (43)<br />
26
9-Farlateral üçgen: V2, V3 <strong>ve</strong> foramen rotundumdan foramen ovaleye çekilen<br />
çizgi arasındadır. Laterale uzanan kavrnöz sinüs tümörlerine bu yoldan<br />
ulaşılabilir.(9)<br />
10-Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün anterior ucu yolu : Anterior transbazal yaklaşımla<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse giriş yoludur. Bilateral karotid sifon <strong>ve</strong> C4segmenti gözlenebilir.<br />
11-Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün arkası: (genişletilmiş transsfenoidal yaklaşım.)Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüse uzanan büyük hipofizer kitlelerde uygulanabilir.ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün<br />
posteroinferior yüzünü alt tarafdan değerlendirmek mümkün olur.<br />
12-Premeatal üçgen: Kohleayı bulmak için orta fossa üçgenleri ile ile kullanılır.<br />
Sınırları internal akustik meatusun medial dudağı, intrapetröz karotid genu <strong>ve</strong><br />
genikulat ganglion oluşturur. Kohlea bu üçgenin bazal parçasında yer alır. Bu üçgen<br />
petröz apeks uzaklaştırılarak ekstradural fossa yaklaşımları için önemlidir. (21)<br />
13-Postmeatal üçgen: internal odituar kanal arasındaki kemik tarafından<br />
oluşturulur <strong>ve</strong> petröz apeksden kemik uzaklaştırılması ile ekstradural orta fossa<br />
yaklaşımları yapılabilir. (21)<br />
Arteriel İlişkiler<br />
İnternal karotid arter posterior klinoidin lateralinde foramen laserumdan<br />
çıkar <strong>ve</strong> petrolingual ligamanın altından geçerek keskin bir şekilde öne döner <strong>ve</strong><br />
karotid sulcus <strong>ve</strong> sfenoid kemik korpusunun lateral parçası boyunca devam eder.<br />
Horizontal olarak öne yaklaşık 2 cm devam eder <strong>ve</strong> anterior klinoid proçesin<br />
medialinde <strong>ve</strong> optik strut ın posterior yüzünde sinüs çatısının delindiği yerde öne<br />
gidiş sonlanır.<br />
Fukushima tarafından Fisher’den modifiye edilmiş internal karotid arter segmentleri.<br />
27
Karotid arterin klinoid segmenti lateralde anterior klinoid proçes, anteriorda<br />
optik strut <strong>ve</strong> medialde karotis sulkusla kemik <strong>ve</strong> arter arasında dar bir boşluk<br />
kalacak şekilde sıkıca sarılmıştır. Klinoid segmentle yüzleşen bu kemik yapıların<br />
yüzeyini döşeyen dura klinoid segmentin etrafında karotid boyunluğu oluşturur.<br />
İntraka<strong>ve</strong>rnöz karotid nispeten kemik halkaya fiskedir ancak büyük hipofizer<br />
tümörler arteri laterale deplase edebilir.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün proksimalinde foramen laserum içinde arter trigeminal<br />
sinirin altında yer alır. (9) Trigeminal sinire orta fossadan yaklaşımlarda trigeminal<br />
sinirden karotid arterin uzakta olduğu farzedilme eğilimi vardır. Bununla beraber<br />
yaklaşık % 85 inde karotid atrerin bir parçası Meckel kavitesinin altındadır <strong>ve</strong><br />
trigeminal sinir sadece –kemik olmaksızın- dura ile arterden ayrılmıştır. Geri<br />
kalanlarda sinir <strong>ve</strong> arteri kağıt inceliğinde bir kemik ayırır. (9)<br />
İntraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin dalları meningohipofizeal dal (en büyük daldır)<br />
Rhoton’ un çalışmasında tüm preparatlarda gözlenmişdir. İnferior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
arteri %84, Mc Connell’in kapsüler arteri % 28 dir. Daha düşük sıklıkda görülen<br />
intraka<strong>ve</strong>rnöz karotid dalları oftalmik arter %8, dorsal meningeal arter %6 dır.<br />
Oftalmik arter<br />
Oftalmik arter sıklıkla internal karotid arterin anterior duvarının medial<br />
yarısından üst halkanın hemen üzerinden doğar. Buradan öne <strong>ve</strong> laterale optik strut<br />
ın üst yüzünde optik sinirin altında ilerler. Optik strut ın üzerinde bağımsız olarak<br />
optik kanalın posterior parçası içinde ilerler, anteriorda durayı optik strut ın üst<br />
yüzünde deler <strong>ve</strong> optik kanaldan optik kılıfın dışına çıkar <strong>ve</strong> optik sinirin <strong>ve</strong> kılıfın<br />
inferolateralinde orbital apeksde ilerler. Oftalmik arter ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs <strong>ve</strong> klinoid<br />
segmentde doğabilir ki bu vakalarda süperior orbital fisüre girer. Nadiren meningea<br />
mediadan doğabilir. (44)<br />
İntraka<strong>ve</strong>rnöz Dallar<br />
Meningohipofizeal dal en proksimal intraka<strong>ve</strong>rnöz daldır. Dorsum sellanın<br />
lateralinden ya da intraka<strong>ve</strong>rnöz karotid arterin foramen laserumdan ayrıldıktan<br />
sonra öne döndüğü ilk kavsin tepesinden hemen önce doğar. Yaklaşık olarak<br />
oftalmik arter ile aynı boydadır. III. Ve IV. sinirler ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs dural çatısına bu<br />
dalın trifurkasyonunun hemen üzerinden ya da hafifçe arkasından girer.<br />
Meningohipofizeal dal çatının yanında tipik 3 dalını <strong>ve</strong>rir.<br />
1- Bernasconi-Cassinari arteri (tentorial arter): Tentorium<br />
lateralinde devam eder.<br />
2- İnferior hipofizeal arter: Mediale ilerler, posterior pituiter<br />
kapsülü besler.<br />
3- Dorsal meningeal arter: Posterior sinüs duvarının durasına<br />
girer <strong>ve</strong> klival dura <strong>ve</strong> 6.siniri besler.<br />
İnferior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs arteri ya da inferolateral dal nadiren<br />
meningohipofizeal daldan doğar. (9)<br />
28
G)Üst <strong>ve</strong> alt dural halkalar arasındaki dura internal karotid arterden ayrılmış <strong>ve</strong> karotid kollar içindeki ince<br />
<strong>ve</strong>nöz pleksusun görülmekte. H)Artere sıkıca yapışan üst dural halkanın optik sinirin altında uzandığı <strong>ve</strong> optik<br />
strut ın üst yüzünden geçtiği gözlenmekte. I)İnferolateral dal VI.sinirin üzerinden geçer <strong>ve</strong> öne foramen<br />
rotunduma doğru giden bir dal <strong>ve</strong>rir. Meningohipofizeal dalın dorsal meningeal dalı arkaya Dorello kanalına <strong>ve</strong><br />
clivusa doğru geçer. Petrosfenoid ligament (Gruber ligamanı) Dorello kanalının çatısını yapar. J) Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün alt kenarı sarı çizgi ile işaretlenmiş <strong>ve</strong> Meckel kavitesi trigeminal sinirin etrafındaki araknoid sistern<br />
yeşil çizgi ile işaretlenmiş. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün alt kenarı Meckel kavitesinin üst <strong>ve</strong> orta 1/3 ünün birleşim yerinin<br />
medialindedir. K) Sfenoid sinüsün lateral kanadı <strong>ve</strong> İCA nın petröz segmentinin görülebilmesi için trigeminal<br />
ganglion <strong>ve</strong> bitişik posterior kök <strong>ve</strong> dallar uzaklaştırılmış. L)Vidian sinir büyük petrosal sinir <strong>ve</strong> derin petrosal<br />
sinirin birleşimi ile oluşur.Derin petrosal sinir perarterial karotid pleksusdan doğar. İki kök foramen laserum<br />
bölgesinde birleşir <strong>ve</strong> Vidian kanala girer.<br />
(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)<br />
29
Tentoryal arter meningohipofizeal dalın en sabit dalı olup (%100) ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün çatısına doğru öne <strong>ve</strong> sonra posterolaterale tentorium serbest kenarı<br />
boyunca uzanır. III. <strong>ve</strong> IV. sinirlere dallarını gönderir. Oftalmik arterin meningeal<br />
dalları <strong>ve</strong> karşı taraf eşi ile anastomoz yapar.<br />
Bernasconi <strong>ve</strong> Cassinari (45) ilk kez anjiografik olarak tentorial arteri tentorial<br />
meningiomlarda besleyici arter olarak göstermişlerdi. Dalgalı bir görünümü vardır<br />
<strong>ve</strong> uzunluğu 5-35 mm arasında normal kabul edilir. Eğer 40 mm den uzunsa<br />
patolojik bir lezyon sıklıkla tümör göz önünde bulundurulmalıdır. ( Gerçi AVM<br />
lerde benzer şekilde gözlenebilir.)(46)<br />
Dorsal meningeal arter %90 meningohipofizeal daldan doğar. Dorsum <strong>ve</strong><br />
klivus üzerindeki dura ile buluşmak üzere abdusens siniri ile beraber posterior<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse doğru ilerler. VI. Sinire dallar gönderir <strong>ve</strong> diğer tarafdaki eşi ile<br />
anastomoz yapar. % 6 dorsal meningeal arter direk intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidden<br />
meningohipofizeal dalın altında çıkar.<br />
Meningohipofizeal dalın ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs içinde % 80 olarak en az görülen dalı<br />
inferior hipofizeal arterdir. (9,4) Mediale geçer posterior hipofizer kapsül <strong>ve</strong> loba<br />
doğru <strong>ve</strong> karşı tarafdaki eşi ile anastomoz yapar <strong>ve</strong> sella tabanının durasını besler.<br />
Sfenoid sinüs tümörlerini <strong>ve</strong> pitüiter adenomları besleyebilir. Direkt olarak<br />
intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidden çıkabilir.<br />
İnferolateral dal (inferior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs arteri) intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin<br />
horizontal segmentinin orta porsiyonunun lateral tarafından, meningohipofizeal<br />
dalın orjininin yaklaşık 5-8 mm distalinden çıkar. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs içinde karotid<br />
arterden direkt olarak % 84 sıklıkda <strong>ve</strong> meningohipofizeal arterden %6 sıklıkda<br />
doğar. (9,4) VI. sinirin üstünden ya da altından aşağı mediale trigeminal ilk<br />
divisiona doğru geçer <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün inferior lateral duvarının durasını <strong>ve</strong><br />
foramen rotundum <strong>ve</strong> ovale bölgesini besler. Meningea media arteri ile foramen<br />
spinosumda anastomoz yapabilir. Bazı dallar trigeminal gangliona gider. Sekhar’ a<br />
göre inferolateral dal VI.sinirin üzerinden geçer <strong>ve</strong> şu dallara ayrılır: (47,48)<br />
-Anterolateral dal ( V2 sini takip eder.)<br />
-Anteromedial dal (süperior orbital fissürde CIII, CIV, V1 <strong>ve</strong> VI yı besler.)<br />
-Posterior dal (V3 nü foramen ovaleye doğru takip eder.)<br />
-Süperior dal (Sıklıkla tentorial arter ile anastomoz yapar.)<br />
Mc Connell in kapsüler arteri karotid arterin medial tarafından doğar <strong>ve</strong><br />
glandın kapsülüne <strong>ve</strong>ya anterior duvarı döşeyen duraya <strong>ve</strong> sella tabanına doğru<br />
gider. Sıklıkla yoktur. İnferior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs arterinin orjininin distalinden doğar.<br />
Biraz mediale doğru sella tabanı durasına <strong>ve</strong> anterior hipofiz lobuna doğru ilerler<br />
<strong>ve</strong> inferior hipofizeal arterin dalları ile anastomoz yapar. Diğer orjinlenmeleri ise<br />
karotid arterin ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısını deldiği yerin hemen önündedir <strong>ve</strong> mediale<br />
anterior sella duvarı durası içinde ilerler <strong>ve</strong> karşı tarafdaki eşi ile anastomoz<br />
yapar.(49)<br />
İntraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin dalları karşı tarafın dalları ile anastomoz yapar <strong>ve</strong><br />
internal karotidin ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs altında oklüzyonunda önemli kollateral yol sağlar.<br />
Karotidoka<strong>ve</strong>rnöz fistül teşhisi <strong>ve</strong> yönetiminde bu dalların genişlemesi anlamlıdır.<br />
30
Bu arterlerin gösterilmesi bir lezyonun mevcudiyetinin kesin endikasyonu değildir,<br />
fakat onların varlığının artışı kafa tabanı <strong>ve</strong> tentoriumu gözden geçirmede dikkati<br />
artırmayı gerektirir. Parkinson (50) spontan karotid-ka<strong>ve</strong>rnöz fistüllerin<br />
intraka<strong>ve</strong>rnöz karotid ya da dallarının birleşme yerlerinde bir anevrizma rüptürü ile<br />
oluştuğunu düşünmektedir. Travmatik fistüller karotid <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya bir ya da daha çok<br />
intraka<strong>ve</strong>rnöz dallardan çeşitli sebeplerden daha çok sinüsün anteriorunda lokalize<br />
olur.<br />
Bir diğer ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsden geçebilen arter meningohipofizeal daldan daha<br />
büyük olan persistan trigeminal arterdir. Bu arter intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidde<br />
meningohipofizeal dal orjininin proksimalinden doğar <strong>ve</strong> süperior serebellar arter ile<br />
anteroinferior serebellar arter arasında basiler arter ile birleşir.<br />
Meningohipofizeal dalın dalları arasındaki arterio<strong>ve</strong>nöz fistüller özellikle<br />
dorsal meningeal <strong>ve</strong> basiler sinüs arasında olanlarda tüm bulgu <strong>ve</strong> semptomlar İCA<br />
<strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs arasında olanlar gibidir. (9) Dorsal meningeal dal <strong>ve</strong> baziler sinüs<br />
arasındaki fistül düşük akım tipinde olabilir. İntraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin bir dalı ya da<br />
eksternal karotid arterin bir dalı ile orta fossa tabanındaki bir <strong>ve</strong>nöz kanal arasındaki<br />
fistüller direk okluzyona, karotid arterin travma sonucu büyük <strong>ve</strong>nöz ka<strong>ve</strong>rne<br />
açılmasına göre daha iyi cevap <strong>ve</strong>rirler. Karotidoka<strong>ve</strong>rnöz fistül ile karşılaşıldığında<br />
propitozun karşı tarafda da oluşabileceğinin unutulmaması önemlidir. Propitozis<br />
arterio<strong>ve</strong>nöz fistülün intrakranial lokalizasyonun diğer tarafında da olabilir.<br />
Propitozis eksternal karotid arterin dalları ile lateral sinüs arasındaki fistülün<br />
sonucudur. Fistülden Labbe <strong>ve</strong>nine, Sylvian <strong>ve</strong>nlere sonra ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse <strong>ve</strong><br />
oftalmik <strong>ve</strong>nlere <strong>ve</strong>ya petrosal sinüse, ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse <strong>ve</strong> sonra orbitaya doğru<br />
yüksek basınçlı akıma sebep olur.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz İCA nın segmentlerini tarif etmek için çeşitli terminolojiler<br />
mevcutdur. Sekhar aşağıdaki gibi tariflemişdir:<br />
-Trigeminal segment<br />
-Posterior <strong>ve</strong>rtikal segment<br />
-Posterior dirsek<br />
-Horizontal segment<br />
-Anterior dirsek<br />
-Anterior <strong>ve</strong>rtikal segment<br />
-Klinoidal segment<br />
Fukushima ise Fisher’in 1938 de tanımladığı karotis numaralandırma<br />
sisteminde biraz değişiklik yaparak kullanmaktadır: (51)<br />
C1 bifurkasyondan başlar <strong>ve</strong> posterior P.com.arterin orjinine kadar uzanır. C2<br />
fibröz dural halkaya kadar uzanır. C1 <strong>ve</strong> C2 iki intradural segmentini oluşturur. C3<br />
ekstradural ekstraka<strong>ve</strong>rnöz karotid sifon segmentine karşılık gelir <strong>ve</strong> fibröz dural<br />
ring <strong>ve</strong> karotidokulomotor membran sınırlarını belirler. C4 gerçek intraka<strong>ve</strong>rnözdür<br />
<strong>ve</strong> meningohipofizeal dalın çıkışına kadar uzanır. C5 segmenti başlıca trigeminal<br />
kompleksin inferiorunda kalır <strong>ve</strong> meningohipofizeal daldan karotid arterin<br />
ekstraka<strong>ve</strong>rnöz olduğu noktaya posterolateral fibröz halkaya kadar uzanır. C6<br />
31
segmenti horizontal intrapetröz karotid arterdir. Bu segment V3 ün arteri<br />
çaprazladığı yerden başlar <strong>ve</strong> karotid kanala girdiği yere kadar uzanır.<br />
Yasuda (29) ya göre intraka<strong>ve</strong>rnöz karotid arter beş parçadır.<br />
1) Posterior <strong>ve</strong>rtikal segment<br />
2) Posterior kıvrım<br />
3) Horizontal segment<br />
4) Anterior kıvrım<br />
5) Anterior <strong>ve</strong>rtikal segment<br />
Meningohipofizeal dal iki tipdir. Komplet <strong>ve</strong> inkomplet. Komplet tip üç dalı<br />
da içerir. İnkomplet olan ise iki dalı içerir <strong>ve</strong> üçüncü dal direk olarak karotid<br />
arterden çıkar. Inoue (4) %70 komplet <strong>ve</strong> %30 inkomplet tip dal bildirmişdir.<br />
İnferolateral dal abdusens sinirinin üzerinden geçer <strong>ve</strong> abdusens ile oftalmik sinirin<br />
arasından inferolateral ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs duvarının durasını <strong>ve</strong> foramen rotundum <strong>ve</strong><br />
ovale etrafındaki durayı kanlandırır. (2,4,9) Meningohipofizeal arterden tentorial<br />
arter doğmuyorsa tentoryal arter inferolateral daldan çıkar.<br />
VENÖZ İLİŞKİLER<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs süperior orbital fissürle birleştiği anteriorde en dardır <strong>ve</strong><br />
posteriorda dorsum sellanın lateralinde <strong>ve</strong>nöz konfluense açıldığı yerde en genişdir<br />
ki burayı basiler ka<strong>ve</strong>rnöz <strong>ve</strong> süperior inferior petrosal sinüslerin birleşimi<br />
oluşturur. Sinüs orbita ile süperior <strong>ve</strong> inferior oftalmik <strong>ve</strong>nler ile bağlantı kurar,<br />
serebral hemisferler ile orta <strong>ve</strong> inferior serebral <strong>ve</strong>nler ile, retina ile sentral retinal <strong>ve</strong>n<br />
ile, dura ile orta meningeal <strong>ve</strong>n ile bağımlılık derecesinde, trans<strong>ve</strong>rs sinüs ile<br />
süperior petrosal sinüs, juguler bulb ile inferior petrosal sinüs ile pterigoid <strong>ve</strong>nöz<br />
pleksus ile kranyal foramenlerden geçen emisser <strong>ve</strong>nler ile fasial <strong>ve</strong>nler ile oftalmik<br />
<strong>ve</strong>nler ile bağlantı kurar. Baziler sinüs orta hattaki en büyük en sık interka<strong>ve</strong>rnöz<br />
bağlantıdır. Dorsum sellanın posterioru <strong>ve</strong> üst klivusdan geçerek her iki ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün posterior kısımlarını birleştirir.<br />
Sinüs içinde karotid arter ile ilgili üç ana <strong>ve</strong>nöz boşluk tanınmışdır. Medial,<br />
anteroinferior <strong>ve</strong> posterosuperior kompartımanlar. En geniş boşluklar posteriorda<br />
basiler sinüs ile birleşim yerinde <strong>ve</strong> anteriorda süperior orbital fissürün yanındadır.<br />
Medial kompartıman hipofiz bezi <strong>ve</strong> karotid arter arasındadır. Medial boşluk 7 mm<br />
genişliğinde olabilir. Ama tortüöz karotid oblitere edebilir <strong>ve</strong> hipofize doğru<br />
itebilir.(3) Anteroinferior boşluk intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin ilk kıvrımının altındaki<br />
konkavitede sıklıkla süperior <strong>ve</strong> inferior oftalmik <strong>ve</strong>nlerin sinüse açıldığı yerdedir.<br />
VI. sinir anteroinferior boşluğa girer <strong>ve</strong> karotisin intraka<strong>ve</strong>rnöz porsiyonunun<br />
lateralinde ilerler. (3)Süperior <strong>ve</strong> inferior oftalmik <strong>ve</strong>nlerin ana dalı <strong>ve</strong>ya süperior<br />
oftalmik <strong>ve</strong>nler sıklıkla bu boşluğa boşalır. Posterosüperior boşluk karotid <strong>ve</strong><br />
sinüsün çatısının posterior yarısı arasındadır. Basiler sinüs postersüperior boşluğa<br />
açılır. Meningohipofizeal arter bu boşlukda doğar. Tortüöz uzun intraka<strong>ve</strong>rnöz<br />
karotid bu boşluğu oblitere edebilir. Bu üç <strong>ve</strong>nöz boşluk lateral sinüs duvarı <strong>ve</strong><br />
karotid arter arasındaki lateral boşlukdan daha büyüktür. Lateral boşluk çoğunlukla<br />
32
dardır, VI.sinir karotide yapışık olarak karotidin medialinde sinüs lateral duvarı<br />
lateralinde olacak şekilde ilerler.<br />
Gerçekde medial <strong>ve</strong>ya posterior boşluklar sinüse girmek için en geniş en<br />
uygun alanlardır. Medial boşluk okulomotor sinirin medialinde çatıya doğru<br />
girebilir. Okulomotor sinirin lateralinden sinüs çatısına girme teşebbüsü medialden<br />
girişe göre daha büyük abdusens yaralanma riski taşır. Çünkü abdusensin seyrettiği<br />
lateral boşluk çok dardır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs <strong>ve</strong>nöz ilişkileri gözlenmekte (Yasuda Neurosurgery 56(ONS Suppl 1):ONS-4-ONS27,2005 den<br />
alınmıştır)<br />
33
İNTERKAVERNÖZ SİNÜS<br />
Sıklıkla diafragma sellanın kenarlarında bulunan <strong>ve</strong> her iki ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsleri<br />
birleştiren <strong>ve</strong>nöz sinüslere interka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler denir.(2) İnterka<strong>ve</strong>rnöz bağlantılar<br />
sella içinde hipofiz ile ilişkiye göre isimlendirlir <strong>ve</strong> hipofizin anteriorundan anterior<br />
interka<strong>ve</strong>rnöz sinüs, posteriorundan posterior interka<strong>ve</strong>rnöz sinüs geçer.<br />
(Yasuda Neurosurgery 56(ONS Suppl 1):ONS-4-ONS27,2005 den alınmıştır)<br />
Bu transsellar bağlantılar ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler arasındaki sellanın anterior <strong>ve</strong><br />
posterior duvarında herhangibir yerden çıkar, diafragmayı içine alır ya da iki taraf<br />
arasında bağlantılar olmayabilir. Glandın anterior inferior <strong>ve</strong>ya posterior yüzeyinde<br />
herhangi bir yerde olabilirler. Anterior interka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler sıklıkla posteriora göre<br />
daha büyükdür <strong>ve</strong> sellanın anterior duvarını tam olarak örter. Fakat anterior <strong>ve</strong>ya<br />
posterior bağlantıdan biri ya da her ikisi de olmayabilir. Eğer anterior <strong>ve</strong> posterior<br />
34
ağlantılar birlikde çıkar <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüslerle birleşirlerse glandın etrafında <strong>ve</strong>nöz<br />
bir halka oluşur, bu yapıya sirküler sinüs denir. Glandın önünde aşağı uzanan<br />
anterior interka<strong>ve</strong>rnöz bağlantıya transsfenoidal yaklaşım esnasında girmek kanama<br />
riskine yol açar. Bununla birlikde sıklıkla geçici baskı <strong>ve</strong>ya nazik koagulasyon ile bu<br />
kanama durdurulur. Anterior interka<strong>ve</strong>rnöz sinüs üst anterior sella kenarından<br />
geçip ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsleri üst <strong>ve</strong> alt halkaların birleştiği klinoid proçesin posterior<br />
ucunun arkasında birleştirir.(32)<br />
KLİNOİD VENÖZ BOŞLUK<br />
Klinoid <strong>ve</strong>nöz boşluk ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün alt halkaya doğru karotid<br />
boyunluğun içinde yukarı genişlemesidir. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün anterior parçasındaki<br />
büyük <strong>ve</strong>nöz kanallar ile birleştiği yerde alt halka seviyesinde en genişdir <strong>ve</strong><br />
süperiorda daralır. Klinoid <strong>ve</strong>nöz boşluk orbital çatının diploik <strong>ve</strong>nleri ile bağlantı<br />
kurar ki bunlar küçük emisser <strong>ve</strong>nlerdir. Bunlar anterior klinoid prosesin<br />
yüzeyinden <strong>ve</strong> dural kolların optik strut ile birleştiği yüzden küçük foramenlerden<br />
geçerler.<br />
ENDİKASYONLAR<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsden doğan ya da ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse uzanan tümörlere cerrahi<br />
uygulama yakın zamana kadar tartışılmaya devam ediyordu. Yeni tedavi yöntemleri,<br />
örneğin stereotaktik cerrahi bu zor tümörlere karşı donanımlanmamızda alternatif<br />
yöntemlerden birisidir. (52,53) Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsde bir kitle oluşması kendisi bir<br />
cerrahi endikasyon oluşturmaz. Hastanın yaşı , genel tıbbi durumu, görüntüleme<br />
özellikleri, komşu dokuların tutulumu, ilerleme hızı, semptomların şiddeti gibi pek<br />
çok değişken etkilidir. Pek çok hastaya kötü tıbbi durum <strong>ve</strong> ameliyatı kabul etmeme<br />
gibi sebeplerle <strong>mikrocerrahi</strong> yapılamamaktadır. Küçük intraka<strong>ve</strong>rnöz<br />
meningiomalarda stereotaktik radyocerrahinin son zamanlarda alternatif tedavi<br />
olduğuna dair yazılar mevcutdur. (53)<br />
Pek çok hasta genel anestezi altında iyi huylu lezyonlardan total olarak<br />
kurtulabilmektedir. Bu hastaların çoğunun lezyonları nörinomlar, ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
hemanjiomlar, hipofiz adenomları, dermoidler gibi bölgenin benign tümörleridir. Bu<br />
tümörler iyi enkapsüle edilen <strong>ve</strong> komşu dokulardan kolay diseke olan lezyonlardır.<br />
Kolay tanı alan ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs meningiomu olan hastalar tümörün benign<br />
olmasına rağmen, ayrı bir cerrahi endikasyon kategorisinde değerlendirilir. Bu<br />
hastalar cerrahi olurken genel durumları bozan semptomlara sahiptirler, hızlı görme<br />
kaybı <strong>ve</strong>ya ağrılı oftalmopleji gibi. Böyle bir ameliyatın amacı tutulmuş dokuların<br />
dekompresyonu, eğer mümkünse etraf dokular uygunsa total rezeksiyondur. Küçük<br />
35
meningiomalı asemptomatik hastalar seri görüntülemeler ile kitle büyümesi <strong>ve</strong><br />
semptomları açısından takibe alınabilir. Minimal semptomlu az bir hasta ise ya<br />
konservatif tedavi edilir ya da cerrahi uygulanır. Mantık tümör boyutu <strong>ve</strong> kritik<br />
yapılarda invazyon olmaması <strong>ve</strong> rezeksiyon kolaylığıdır. Bu karar cerrahın bu<br />
bölgedeki tecrübesine gü<strong>ve</strong>nmesine bağlıdır.<br />
Paranazal sinüsler <strong>ve</strong> farinksden doğan malign oluşumların yayılarak<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsü tuttuğu vakalarda karar <strong>ve</strong>rmek zordur. Tedavi prosedürleri karışık<br />
olup palyatifdir. Çünkü bu tümörler karakteristik olarak agresif natürdedir.<br />
Squamoz hücreli karsinom gibi. Sedece ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs <strong>ve</strong> komşu bölgelerine en blok<br />
rezeksiyon şeklinde bir cerrahi uzun dönem sürvide küçük bir şans sağlar. Kordoma<br />
<strong>ve</strong>ya kondrosarkomaların lokal invazyonları çoğunlukla hemen hemen total rezeke<br />
edilebilir. Çoğu hastada her ne kadar bu tümörlerin şifa bulmaz olduğu kabul<br />
edilirse de uzun dönem rekürrens olmaksızın sürvi sağlanabilir. (54)<br />
Bu lezyonlarda yöntem ne olursa olsun cerrahi bu lezyonlarda güç bir<br />
işlemdir. (21)<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüs Tümörlerinin Klasifikasyonu<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsü tutan tümörlerde klasifikasyon tümör patolojisi, biyolojik<br />
davranış, tümör boyutu <strong>ve</strong> yaygınlığı, ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz internal karotid<br />
arter tutulum derecesine göre yapılır. (55)<br />
Tümör Boyutu <strong>ve</strong> Yaygınlığı (55)<br />
Sınırlanmış tümörler: Bunlar 2.5 cm den küçükdür <strong>ve</strong> sinüs <strong>ve</strong> çevresindeki<br />
alanlarda sınırlanmıştır.<br />
Yaygın tümörler: Bunlar 2.5 cm den büyükdür <strong>ve</strong> pek çok bölgeye yayılmıştır.<br />
Biyolojik Davranış:<br />
Benign: Meningiom<br />
Nonmeningiom:Trigeminal schwannom<br />
Hipofiz adenomları<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz Hemanjiom<br />
Yavaş büyüyen malignensiler: Kondrosarkoma<br />
Kordoma<br />
Hemanjioperisitoma<br />
Adenoid kistik karsinom(hızlı büyüyebilir)<br />
Hızlı büyüyen malignensiler: Squamoz hücreli karsinom<br />
Adenokarsinom<br />
36
Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüs Yayılımı <strong>ve</strong> İnternal Karotid Arter Tutulumu (Sekhar)(55)<br />
Grade(Evre) Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tutulumu<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz İCA<br />
I Sadece bir alanda(anterior, medial vs.) Tutulum yok<br />
II Birden çok alanda Sadece itilme<br />
III Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün tamamı Kısa segment, tam sarılı<br />
IV Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün tamamı Tam sarılı,anev.<strong>ve</strong>ya oklüzyon<br />
V Bilateral Tam sarılı<br />
Cerrahi endikasyonlar<br />
Sekhar’ a göre<br />
Meningiomlar<br />
-Seri görüntülemelerde ilerleyici büyüme<br />
-Kranyal sinir defisitinin ilerlemesi<br />
-Total rezeksiyonun ya da subtotal rezeksiyon devamında rezidü için<br />
stereotaktik radyocerrahi yapılabilmesinin mümkün olması.<br />
-Grade III, IV, V tümörler<br />
-Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs dışından orjin alan sekonder olarak ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsü tutan<br />
tümörlerde total rezeksiyon ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs içinden çıkanlara göre daha kolaydır.<br />
Petroklival, klinidal meningiomlar gibi.(56)<br />
-Ka<strong>ve</strong>rnöz İCA rezeksiyonu olmaksızın komple rezeksiyonu mümkün<br />
olmayan komple ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tutulumlu meningiomlar.(56)<br />
Diğer Benign Tümörler<br />
-Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsü tutan trigeminal schwannomlar, epidermoidler, hipofizer<br />
adenomlar, ka<strong>ve</strong>rnöz hemanjiomlar<strong>ve</strong> diğer benign tümörlerin rezeksiyonu<br />
meningiomlardan daha kolaydır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tutulumunun uzaklaştırılması ile<br />
tam kür sağlanmış olabilir. (56) Karotid arter sıklıkla tutulumdan çok deplasedir <strong>ve</strong><br />
çok kere tümörden disseke edilebilir.<br />
Kordoma <strong>ve</strong> Kondrosarkoma<br />
-Sıklıkla başka türlü ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse ulaşmayı önlemek mümkün değilse<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsden yeterli uzaklaştırma sağlanır. (56) Bu hastalarda ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
tutulumu sekonder olduğu için açıkça kranyal sinirlerden <strong>ve</strong> İCAdan tümör<br />
diseksiyonu yapılabilir.<br />
Diğer Malign Tümörler<br />
Bu tümörler sıklıkla en bloc onkolojik rezeksiyonla uzaklaştırılır.(56) İCA<br />
rezeksiyonu <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>n greft replasmanı gerekebilir.(25) Bilateral ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
tutulumu cerrahi için kontrendikasyon oluşturur<br />
37
Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüs Tümörleri<br />
Berker’ in(57) Türk Nöroşirürji Dergisi’ nde çıkan yazısına göre ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsde yer alan benign tümörler içinde en sık meningiomlar (%45) izlenmektedir.<br />
Ardından sırasıyla schwnnoma (%9), hipofiz adenomu (%6), ju<strong>ve</strong>nil angiofibrom(%4)<br />
<strong>ve</strong> kraniofarinjiom (%1) gelmektedir.<br />
Malignensiler içinde ise düşük dereceli olanlardan; kondrom (%9),<br />
kondrosarkom(%9), yüksek dereceli olanlardan ise bazal hücreli karsinom <strong>ve</strong><br />
squamoz hücreli karsinom metastazları(%11) izlenmektedir.<br />
Meningiomlar<br />
Araknoid villilerdeki araknoid kap hücrelerinden köken alan epiaraknoidal<br />
yerleşimli %90 benign olan neoplazmlardır. (57) Genelde intrakranial kitleler<br />
içerisinde beyin tümörlerinin %20 sinioluşturur. İnsidansı 2-6/100 000, otopsi ya da<br />
tarama çalışmalarında gözlenen prevalansı %1-2 dir. Dünya Sağlık Örgütü’ nün 2000<br />
yılındaki son sınıflamasına göre meningiomlar 3 er<strong>ve</strong>de yeralabilir:<br />
Evre I : Benign meningiom sınıfında yer alır cerrahi sonrası rekürrensi %7-20<br />
arasında değişebilmektedir.<br />
Evre II: Atipik meningiomlar olarak da anılan sadece %4.7-7.2 oranında<br />
görülen beyin invazyonu, mitotik aktivitenin 10 luk büyütmede 4 den fazla olması<br />
<strong>ve</strong> hiperselülarite , makronükleol gibi özelliklerle karakterizedir. Şeffaf hücreli <strong>ve</strong><br />
kordoid tip bu evrede görülen histopatolojik yapılardır. Rekürrens oranı %29-40 dır.<br />
Evre III meningiomlar anaplastik- malign meningiomalar olarak anılır(%1-2.8);<br />
mitotik aktiviteleri 20 den fazldır, belirgin anaplazi hakimdir. Histolojik alt tipleri<br />
rabdoid <strong>ve</strong>ya papiller meningiomlardır. Rekürrens oldukça sıktır.(%50-78)<br />
Simpson tarafından tanımlanan cerrahi çıkarım evrelemesi <strong>ve</strong> bunun on yıllık<br />
rekürrense yansıması aşağıdaki gibidir:<br />
Simpson Sınıflaması:<br />
Evre 1: Tümör tamamen çıkarılmış, ayrıca oturduğu dura <strong>ve</strong> kemik de tam<br />
çıkarılmıştır. 10 yıllık rekürrens %9 dur.<br />
Evre 2: Tümör tamamen çıkarılmış, oturduğu dura yakılmıştır. 10 yıllık<br />
rekürrens oranı %19<br />
Evre 3: Tümör tamamen çıkarılmış, oturduğu duraya dokunulmamıştır. 10<br />
yıllık rekürrens oranı %29 dur.<br />
Evre 4 : Tümör subtotal çıkarılmıştır. 10 yıllık rekürrens %40 dır.<br />
Evre 5 : Sadece dekompresyon yapılmıştır.<br />
Tümör boyutu 35 mm nin altında ise stereotaksik radyoterapi ile 7 yıllık<br />
progresyonsuz yaşam açısından cerrahiye yakın sonuçlar bildirilmektedir.Ayrıca<br />
rekürren inoperable <strong>ve</strong> malign meningiomlarda kemoterapi (siklosiporin, adriamisin,<br />
vincristine), hormon (mifepristone-progesteron) <strong>ve</strong> immünoterapi (interferon alfa-2b )<br />
de uygulanabilmektedir. (57)<br />
38
Schwannomma<br />
WHO sınıflamasında Evre I olarak yer alan epiaraknoidal yerleşen<br />
intrakranial kitlelerin % 8 ini oluşturur. Tutulan sinirin perinöral Schwan<br />
hücresinden köken alır. Bu grup tümörlerin %10 u nörofibromatozis tip 2 ile<br />
ilişkilidir. En sık baş boyun <strong>ve</strong> periferik sinirlerde sıktır. 5. <strong>ve</strong> 8. kranial sinirlerde <strong>ve</strong><br />
kadınlarda sıktır. İğsi neoplastik Schwann hücrelerinden oluşan bu tümörler<br />
patolojik olarak Antoni A <strong>ve</strong> B olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Histolojik olarak<br />
sellüler pleksiform <strong>ve</strong> melanositik tipleri vardır. Tümüyle benigndir.<br />
Hipofiz adenomları<br />
Hipofiz adenomları anterior hipofiz bez hücrelerinden gelişen epidural<br />
yerleşimli benign tümörlerdir. Hipofiz adenomları endokrin aktivitelerine göre<br />
fonksiyonel adenomlar(%75) <strong>ve</strong> nonfonksiyonel adenomlar(%25) olarak iki gruba<br />
ayrılır. Fonksiyonel adenomlar içerisinde ensık prolaktinomalar (%50-60) sonra<br />
sırasıyla GH, ACTH , FSH-LH <strong>ve</strong> TSH salgılayan adenomlar görülür. Lateralde<br />
tümör genellikle ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse yaslanmakta bazen de medial duvarın zayıflığı<br />
nedeniyle duvarı geçip <strong>ve</strong>nöz yatakda ilerleyebilmekde,internal karotid arteri<br />
yaylandırabilmektedir.İnternal karotid arterin sarılıp daraltılması lümen basısı<br />
genellikle yokdur <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateral <strong>ve</strong> süperior duvarı sıklıkla tümör<br />
tarafından doldurulur ancak duvar invazyonu görülmez.<br />
Ju<strong>ve</strong>nil Anjiofibrom<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tümörlerinin sadece %4 lük küçük bir grubunu oluşturan<br />
ekstradural ekstrakranyal yerleşimli kaide kemiklerinde erozyon <strong>ve</strong> basınçla incelme<br />
yapan bir tümördür.Sert fibröz yapıdaki tümörün kitle etkisi ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün<br />
süperiora deplase olması şeklindedir.<br />
Kordoma<br />
Epidural yerleşimli ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tümörlerinin %9 unu tüm intrakranyal<br />
kitlelerin %0.2 sini oluşturan düşük dereceli malign tümörlerdir. Yavaş büyüyen<br />
lokal agresif karakterli çevreye yayılım eğiliminde olan bir tümördür.Spinal kanalda<br />
notokord artığının olduğu her yerde ekstradural olarak görülebilir.Klival<br />
sfenooksipital yerleşiminde ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tutulumu görülebilir.Tedavi mutlak<br />
cerrahidir. Radyoterapi inkomplet cerrahi sonrası <strong>ve</strong>rilebilir. (57)<br />
Kondrosarkom<br />
Yavaş büyüyen malign kıkırdak tümörüdür. Kafa kaide tümörlerinin %6 sını<br />
oluşturur. Histopatolojik olarak 3 gruba ayrılır:<br />
İyi diferansiye olan Evre 1 (klasik tip kondrosarkom)<br />
Orta diferansiye olan Evre 2 (miksoid tip kondrosarkom)<br />
Kötü diferansiye olan evre 3 (mezenkimal tip kondrosarkom)<br />
Metastazları bildirilmiş olmasına rağmen seyri kordomadan daha<br />
iyidir.Subtotal cerrahide radyoterapi uygulanır.<br />
Kraniofaringiom<br />
İntrasisternal tümörlerdir.WHO sınıflamasında Evre I benign tümörlerdir.<br />
Tüm beyin tümörleri içerisindeki yeri %2.5-4 arasındadır. 5-15 yaş <strong>ve</strong> 5.dekad en sık<br />
39
görüldüğü dönemdir. Rahtke kesesi artıklarından hipofizer sap <strong>ve</strong> pars distalis<br />
bileşkesindeki squamoz hücre yataklarından köken aldığı belirtilmektedir.<br />
Histopatolojik olarak çocuklarda adamantinöz tip daha çok embriyonel orjini telkin<br />
ederken, erişkinlerde papiller squamoz epitelial tip pituiter metaplaziyi telkin<br />
etmektedir.<br />
Preoperatif Çalışmalar<br />
BBT<br />
-Kemik pencere aksial <strong>ve</strong> koronal imajlar ile kemik destrüksiyonu <strong>ve</strong><br />
hiperosteozis gözlenir.<br />
-Kemik pencere ile cerrahi planlama ile normal kemik yapı gözlenir.( örneğin<br />
anterior klinoi proçesin pnömotizasyon derecesi gözlenir.)<br />
- Kemik pencere tümör kalsifikasyonunu gösterir.<br />
MRG<br />
-Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tümörleri için BBT den daha hassastır.<br />
-MRG sinyal karakteristikleri tümör tipleri hakkında çok yardımcı<br />
olur.(Örneğin kondrosarkoma <strong>ve</strong> schwannoma intermediate T1 sinyali <strong>ve</strong> yüksek T2<br />
sinyali <strong>ve</strong>rir, hemanjioma kontrast tutunca parlar.) Operasyon öncesi teşhisde sıklıkla<br />
ayırıma yardımcı olur.<br />
-Kontrastlı çalışmalar çeşitli planlardaki tümör etrafındaki yapılar ile ilişkileri<br />
en iyi gösterir intradural uzanımları <strong>ve</strong>ya dural tail oluşumu gibi.<br />
-Akım boşlukları ka<strong>ve</strong>rnöz karotid arter <strong>ve</strong>ya supra klinoid karotid arter gibi<br />
kritik vasküler yapıların lokalizasyonunu açıklayabilir ya da bu vasküler yapıların<br />
deplasmanını ya da tutulumunu gösterebilir. Düzensiz akım boşlukları tümör<br />
invazyonunu gösterebilir.<br />
-T2 imajlar sıklıkla tümörün etrafındaki araknoid planın bütünlüğünün<br />
tayininde <strong>ve</strong> etrfındaki beyin ödeminin tespitinde kullanılır.<br />
Serebral Anjiografi<br />
-Tümörün kanlanmasını tespit için.<br />
-İstenirse embolizasyon yapılabilir.<br />
-Vasküler lezyonların orjinini <strong>ve</strong> natürünü belirlemek için.<br />
-İCA stenozu <strong>ve</strong>ya okluzyonunun derecesinin gösterilmesinde , damar duvar<br />
invazyonunun tespitinde önemli göstergedir.<br />
-Cerrahi uygulamaya engel olabilecek eşlik eden patolojilerin etspit edilmesini<br />
sağlar.<br />
Balon Oklüzyon Testi<br />
Özellikle grade III, IV,V de önemlidir. 15 dakka oklüzyon kontralateral İCA,<br />
ipsilatral karotid kommunis <strong>ve</strong> bilateral <strong>ve</strong>rtebral arterler gözlenerek kollateral kan<br />
akımı değerlendirilir.<br />
-Testin önemi başlıca geçici oklüzyonun toleransı içindir ki genç hastalarda düşük<br />
gradeli malign ya da benign tümörlerde karotid rezeksiyondansa karotid<br />
rekonstrüksiyonu tercih edilir.<br />
40
Xenon CT/ Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)<br />
-Balon oklüzyon testi tek başına hastalardaki geç iskemi riskini göstermez.<br />
-Balon oklüzyon testi xenon CT <strong>ve</strong>ya SPECT ile kombine edilirse bu hastalarda<br />
gösterge olarak kullanılabilir. Balon oklüzyonu esnasında <strong>ve</strong> sonrasında serebral kan<br />
akımı çalışmaları yapılmıştır: (S7)<br />
A- Oklüzyon ile nörolojik tabloda <strong>ve</strong> serebral kan akımında hiç değişiklik yok<br />
ise SKA> 35ml/100g/dak (hastaların %75 i) =düşük risk<br />
B- Nörolojik değişiklik yok ama SKA azlmış. SKA 10-35ml/100g/dak<br />
(hastaların %15 i ) =orta derece risk<br />
C- Test esnasında nörolojik defisit ( %10 hasta) = yüksek risk<br />
Anestezi Ve Monitorizasyon Teknikleri<br />
Modern nöroanestezinin yetenekleri operatif prosedürleri kolaylaştırır, Nöral<br />
dokunun relaksasyonunu artırmak iskemik olaylara karşı farmakolojik koruma<br />
sağlar. Minimal retraksiyon <strong>ve</strong> maksimal görüş açısı için pek çok manevra uygulanır<br />
olmuştur. Cerahi öncesi başlarken osmotik ajanların kulanımı rutin olmuştur. %20 lik<br />
mannitol solüsyonundan (0.5 mg/kg) dozu furosemid ile (20-40mg) birlikde cilt<br />
insizyonu esnasında <strong>ve</strong>rilir. İla<strong>ve</strong> relaksasyon için endtidal karbondioksit 25-30<br />
mmHg arasında tutacak şekilde ayarlanır. Bazı vakalarda bunlar tek başına<br />
relaksayonu sağlamaya yetmez, BOS drenajı yapmak gerekir. Bu da <strong>ve</strong>ntriküler<br />
kateter ya da lomber drenaj ile olur. Fukushima kişisel tercih olarak intrakranyal<br />
basınç yüksekliği sebebi ile lomber drenaj yerleştirmenin riskli olduğunu <strong>ve</strong> frontal<br />
horna kateter yerleştirmenin daha gü<strong>ve</strong>nilir olacağını düşünmektedir. Bu operasyon<br />
boyunca kontrollü drenaj sağlar.<br />
Spesifik monitorizasyon konfigürasyonları her vaka için operatif yaklaşımın<br />
önemine <strong>ve</strong> nöral vasküler strüktürlere göre uyarlanır. Somatosensory Evoked<br />
Potential’leri <strong>ve</strong> EEG bilgileri potansiyel geçici karotid arter oklüzyonu için<br />
kaydedilir. Gerekirse fasial sinir, okulomotor, trohlear <strong>ve</strong> abdusens sinirlerinin<br />
monitorizasyonu yapılır. (21)<br />
Pozisyon Verme<br />
Supine pozisyonda kafa çivili başlığa yerleştirilir. Hasta sıkıca gü<strong>ve</strong>nli bir<br />
şekilde masaya yerleştirilir <strong>ve</strong> bolca yastıkla desteklenerek masanın operasyon<br />
anında rotasyonuna izin <strong>ve</strong>recek şekilde yerleştirilir.Kompresyon çorapları <strong>ve</strong>nöz<br />
staz için kullanılır. Kafa yaklaşık 35 derece diğer tarafa çevrilerek kafaya malar<br />
eminens en üstte kalacak şekilde pozisyon <strong>ve</strong>rilir. Bu <strong>ve</strong>nöz drenajı bozmadan<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs bölgesinin bakış açısını maksimize eder. Kafanın depresyonu <strong>ve</strong><br />
elevasyonu operasyon esnasında Trandelenburg <strong>ve</strong>ya ters Trandelenburg manevrası<br />
ile sağlanır. Hastanın kalçasınını fleksiyon yapılmasından kaçınılır, çünkü kalçanın<br />
fleksiyonu çivilerin kafa ile ilişkisinde değişiklik yaparak anlaşılmayan servikal<br />
traksiyonlara yol açabilir. Kapama aşamasında esnasında otolog faysa <strong>ve</strong> yağ<br />
greftleri için alt abdomen <strong>ve</strong> bacağın laterali hazır tutulmalıdır.<br />
41
Sekhar (55)<br />
Yaklaşım<br />
Operatif yaklaşım tahmini tümör tipine bağlıdır.En sık ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
yaklaşımı “Frontotemporal kranyotomi + Orbitozigomatik osteotomi” dir. Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüs dışına tümör genişlemesi durumunda standart yaklaşımlara modifikasyon<br />
ihtiyacı doğar.<br />
Meningiomlar<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs meningiomlarında İCA tutulumuna göre üç ana rezeksiyon<br />
tipi vardır:<br />
-İCA tutulumu yok<br />
-İCA tutulumu <strong>ve</strong>n greft rezeksiyonu<br />
-İCA tutulumu adapte edilmiş rezeksiyon<br />
İstisna olarak bazı 3. tip hastalarda servikal İCA kontroluna ihtiyaç duyulur.<br />
İCA tutulumu olmayan meningiomlar:<br />
Bu tip tümörler için en sık yaklaşım frontotemporal kranyotomi+OZO dur.<br />
Frontotemporal kranyotomi +OZO birbuçuk yaklaşıma genişletilebilir. OZO kondiler<br />
fossayı içerecek şekilde genişletilebilir ya da petrozal yaklaşım eklenebilir. En sık<br />
İCA tutulumu olmayan meningiomlar sfenoka<strong>ve</strong>rnöz <strong>ve</strong>ya medial sfenoid kanat<br />
tümörleridir.<br />
42
Frontotemporal Kraniotomi <strong>ve</strong> Orbitozigomatik Osteotomi<br />
Tragusun hemen anteriorunda zigomanın inferiorundan başlayan <strong>ve</strong> orta<br />
hatta anteriora saç çizgisine uzanan soru işareti cilt insizyonu ile başlanır. İnsizyonun<br />
pretragal olması sadece estetik değil aynı zamanda faysal sinirin frontotemporal dalı<br />
<strong>ve</strong>ya süperfisyal temporal arterin hasarlanmasını önlemek içindir. Perikranium skalp<br />
ile birlikde kaldırılmalı <strong>ve</strong> rekonstrüksiyon fazında kullnabilmek için korunmalıdır.<br />
(Sekhar)<br />
Skalp <strong>ve</strong> perikranyum kaldırılması anteriora doğru süperfisyal temporal yağ<br />
yastığı ile karşılaşana kadar devam eder. Fasial sinirin frontotemporal dalına<br />
interfasyal diseksiyon yapılır. Çünkü bu sinir temporalis kasının süperfasyal<br />
fasyasında yüzeyel olarak yer alır. Bu fasyaya frontal kemiğin zigomatik proçesinin<br />
yaklaşık 2 cm posteriorundan keskin insizyon yapılır, (55)anteriorda keyholeden<br />
inferior zigomatik arkusa uzatılır. Daha künt bir diseksiyonla bu fasya <strong>ve</strong> yağ<br />
yastığı birlikde derin temporal fasyadan lateral orbital rime doğru kaldırılır <strong>ve</strong><br />
süperior zigomatik ark görülür. Periostal elevatör kullanılarak zigomatik ark<br />
posteriordan anteriorda zigomatikofasial foramenin hemen inferioruna kadar<br />
görülmelidir. İnferior yüz zigomatik arkın keskin isizyonla arkada yapıştığı yer<br />
boyunca maseter kasından serbestleştirilmelidir. Perikranium <strong>ve</strong> skalpin kaldırılması<br />
aşağıya orbital rimin süperior <strong>ve</strong> lateralinne kadar devam eder. Eğer aynı taraflı<br />
supraorbital sinir <strong>ve</strong> arter bir yarık yerine komple bir foramen içinde yer alıyorsa<br />
küçük bir osteotom ile foramen açılarak bu yapılar travmatize edilmeden<br />
serbestleştirilir. İpsilateral temporalis kası periostal elevatörlerle dikkatlice<br />
kaldırılırken kasın alt tarafındaki ince faysal tabakanın korunmasına çalışılır.(55)<br />
İnsizyonun posterior ucu kesi <strong>ve</strong> altının kazınmasından korunmalıdır. Temporalis<br />
43
kasının innervasyon <strong>ve</strong> dolaşımının muhafazası için temporalis kası laterale<br />
inferiora çekilerek frontotemporal bölgede mükemmel kemik görüş açısı sağlanır.<br />
Kraniotomi <strong>ve</strong> OZO ayrı parçalar şeklinde yapılır. Bu daha kontrollü<br />
osteotomiye izin <strong>ve</strong>rir, orbita çatısınoın 2/3 ü ya da 2,5 cm postoperatif enoftalmus<br />
oluşumunu önlemek için korunmalıdır.<br />
Kraniotomi Keyhole <strong>ve</strong> zigomatik kökün hemen üzerindeki burr hole den<br />
başlatılır. Midas Rex M8 ya da eşdeğeri bir keskin uç ile ilk iki bur hole birleştirilir <strong>ve</strong><br />
sfenoid kanat <strong>ve</strong> temporal tipe doğru ilerletilir. Dural soyulmalar için Woodson<br />
elevatörü ile kranyotomi flebi etrafında dönülür. Yarığın sonu eğer dura yapışık <strong>ve</strong><br />
soyulması güç ise daha geniş yapılabilir. Standart frontotemporal kranyotomi<br />
flebinin medial uzanımı yaklaşık olarak suraorbital yarığın seviyesindedir. Temporal<br />
bölgedeki residüel kemik orta fossa tabanı hizasına kadar drillenir. Temporal <strong>ve</strong><br />
frontal dura orbital çatı <strong>ve</strong> lateral orbital duvardan soyulur <strong>ve</strong> periorbita aynı<br />
alanlardan en az 3 cm orbital rime kadar soyulur. Periorbita medialde supraorbital<br />
yarığa <strong>ve</strong> infralateralde inferior orbital fissüre kadar soyulur.<br />
Sekhar (55)<br />
OZO kesisi karşılıklı testere ile başlar. Yumuşak beyin kaşıkları frontal dura<br />
üzerine yerleştirilir <strong>ve</strong> orbital içerik korunmuş olur. Karşılıklı testere daima yüzdeki<br />
kozmetik önemi olan kesilerde ya da orbital rimdeki kalın alanlarda kullanılır.<br />
Lateral orbita duvarı ya da orbital çatının ince kemiğinde karşılıklı testere Midas Rex<br />
M8 <strong>ve</strong>ya eşdeğeri drill ucu <strong>ve</strong>ya küçük osteotom kullanılır. Medial karşılıklı testere<br />
kesisi yaklaşıksupraorbital yarıkdadır. Lateral kesi inferior orbital fissür hizasından<br />
başlar <strong>ve</strong> posteroinferiora zigomatikofasyal foramen seviyesinde devam eder. Bu<br />
landmarkların üzerinde durulursa maksiler sinüse girmekden sakınılmış olur.<br />
Üçüncü kesi anteriordan yapılan zigomatik arkın inferior kenarını 2.kesinin posterior<br />
yüzü ile birleştirir.( Malar çıkıntıyı merkez alan zigomatikofasyal foramende V<br />
şeklinde ) Son olarak 4.karşılıklı testere kesisi zigomatik arkın squamozal temporal<br />
44
kemikle birleştiği yere yapılır. Posterior kesi (koronal) orbita çatısı <strong>ve</strong> lateral orbital<br />
duvardan <strong>ve</strong> inferior orbital fissürün posterior yüzüne doğru yapılır. Bu kesi<br />
genellikle 2.5-3 cm orbital rimden yeterli orbital çatı <strong>ve</strong> duvar bırakılarak yapılır.<br />
OZO nun kesileri tamamlanınca blok halinde gevşetilerek çıkarılır.<br />
Kondiler Fossa Osteotomi<br />
Petröz karotid arterin genişletilmiş görüş açısı istenirse kondiler fossa<br />
osteotomisini de içerir. Temporomandibuler eklemkapsülü açılır <strong>ve</strong> menisküs<br />
korumak için inferiora itilir. (55)Orta fossa durası foramen spinosum foramen ovale<br />
<strong>ve</strong> orta meningeal artere kadar kaldırılır. Meningeal arter koterize edilir, kesilir <strong>ve</strong><br />
foramen spinosum wax ile kapatılır. V şeklinde kondiler fossayı açıya alan <strong>ve</strong><br />
zigomatik kökü kapsayan bir kesi planlanır. İki kesinin bileşkesi petröz karotidin<br />
zedelenmesine sebep olacak şekilde foramen spinosumun daha medialinden ileri<br />
gitmeyecek şekilde olmalıdır. Fiberoptik ışık ya da endoskopla alt tarafdan kondiler<br />
fosaysa translüminasyon yapılırsa optimal kesi yapılabilir(55). Kesi çok posteriora<br />
uzatılırsa orta kulak içine girmekle sonuçlanabilir.<br />
Petröz Karotid Arterin Gösterilmesi<br />
Temporal dura arkuat eminensin medialine doğru kaldırılırsa dış kulak<br />
kanalının süperioru görülür. Daha fazla medial diseksiyonla büyük petrozal<br />
süperfisyal sinirin hiatusu görülür. Büyük petrosal süperfisyal sinir yaklaşık 60<br />
derece açı ile arkuat eminensden uzaklaşır. Petröz İCA hemen posterior <strong>ve</strong><br />
medialinde V3ün <strong>ve</strong> büyük petrozal süperfisyal sinirin inferioruna ilerlerken<br />
gözlenir. Horizontal petröz İCA sıklıkla parsiyel bir kemik ile kaplıdır <strong>ve</strong> orta fossa<br />
tabanında bir hiatusda sıklıkla petröz İCA nın periostal kılıfı görülebilir. Eğer hiatus<br />
görülemiyorsa horizontal petröz karotidi kaplayan kemik çok incedir. Sıklıkla<br />
büyük petrozal süperfisyal sinir eğer petröz karotid etrafında geniş çalışma<br />
yapılacaksa fasyal sinir traksiyon yaralanmasını önlemek için ayrılır. Bu sebeple<br />
rutin ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tümörleri için İCA nın proksimal kontrolü için küçük bir<br />
insizyon cilt katlantısına atılması petröz artere yeğlenir. Bu hızlıdır, temporal lob<br />
retraksiyonuna yol açmaz büyük petrozal sinir ayrışmasını <strong>ve</strong> kuru kornea ile<br />
sonuçlanmasına yol açmaz. Eğer tümör petröz İCA yı tuttu ise proksimal kontrol için<br />
petröz karotid açığa konur. Elmas uçlu drill ile önce lateral yüzü <strong>ve</strong> kesin yönelimle<br />
arterin açısı <strong>ve</strong> genu gözlenir. Eustachi tüpünden sakınılır, genelde genunun<br />
proksimalini takip etmez. Tensor timpani kası Eustachi tüpünün üzerinde yer alır <strong>ve</strong><br />
eustachi tüpünün drillenmesinden kaçınmak için mükemmel bir landmarkdır. Petröz<br />
İCA nın periostal kılıfı arterial duvarı korumak için intakt bırakılır <strong>ve</strong> periost karotid<br />
kanal duvarından serbestleştirilerek artyer mobilize edilir. Petröz karotid posteriora<br />
drillenirken kohleanın bazalinin drillenmesinden sakınılmalıdır. Petröz karotidin<br />
<strong>ve</strong>rtikal segmentinin gösterilmesi için kondiler fossa osteotomisi yukarı doğru yapılır.<br />
Mandibular kondil sert retraksiyon ile aşağı devrilir. Drilleme tensor timpani kası<br />
boyunca Eustachi tüpü görülene kadar devam eder. Tensor timpani kası ayrılır.<br />
45
Osseöz Eustachi tüpü drillenir anteriorda kartilaginoz parçasından ayrılır. Anterior<br />
Eustachi tüpü mukoza yağ <strong>ve</strong> surgicell ile <strong>ve</strong> hemoklip ile kapanır. BOS fistülünü<br />
önlemek için posterior porsiyonda yağ <strong>ve</strong> surgicell ile kapatılır. (55)Timpanik<br />
kemiğin progresif drillemsine devam edilir, <strong>ve</strong>rtikal petröz karotid inferiora yoğun<br />
karotid kanalın girişindeki fibrokartiloginöz halkaya kadar takip edilir. Bu halka<br />
periostal kılıfdan ayrılır, açılır <strong>ve</strong> kesilir.(55) İstenirse servikal karotidin izi daha<br />
proksimale izlenir. Bu kadar proksimale gidiş tümörün genişliği ile ilgilidir. OZO ile<br />
kondiler fossanın uzaklaştırılması genellikle petröz İCA nın <strong>ve</strong>rtikal<br />
segmentininigösterilmesi için gerekirse yapılmak üzere saklanır.<br />
Anterior Klinoidektomi<br />
OZO nun gerçekleştirilmesinden sonra süperior orbital fissür etrafındaki<br />
kemik uzaklaştırılır. İlk olarak inferolateral süperior orbital fissür duvarını görmek<br />
için sfenoidin büyük kanadı uzaklaştırılır. Sonra bunu küçük kanadın<br />
uzaklaştırılması takip eder. Küçük kanat lateralden mediale ta ki anterior klinoid<br />
proçes görülene kadar uzaklaştırılır. Süperior orbital fissürün geniş dekompresyonu<br />
cerraha OZO nun getirdiği görüşün tüm avantajlarını alma izni <strong>ve</strong>rir. Operasyon<br />
mikroskopunun kılavuzluğu altında anterior klinoid proçes uzaklaştırılır <strong>ve</strong> optik<br />
kanal genişçe ekstradural açılır.<br />
Ekstradural anterior klinoidektomi<br />
Anterio klinoid proçes eğer kısa ise ekstradural rezeke edilebilir. Eğer uzun<br />
<strong>ve</strong>ya kompleks ise ya da orta klinoid proçes mevcut ise ekstradural anterior<br />
klinoidektomi zor ya da imkansız olur. Eğer ekstra dural anterior klinoidektomiye<br />
ihtiyaç duyuluyorsa orbital meningeal arterin (süperior orbital fissürün lateral<br />
yüzünde bir dal ) koagulasyonu <strong>ve</strong> kesilmesi <strong>ve</strong> temporal duranın orbital apeksden<br />
soyulması ile istenen görüş sağlanmış olur. (55)İnce drill uç ile anterior klinoid<br />
proçeş ince kortikal kemik rimi kalacak şekilde alınır. Kalan kemik ince roungeur ile<br />
alınır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs kanaması surgicell <strong>ve</strong>ya gelfoam ile kontrol edilir. Optik strut<br />
güzelce görülür <strong>ve</strong> ince bir rounger ile alınır.Optik sinir süperior, lateral <strong>ve</strong> inferiorda<br />
endikasyon varsa medialde çatısızlaştırılır. Eğer optik kanalın kemiği <strong>ve</strong> optik strut<br />
anterior klinoid proçesin uzaklaştırılmasından önce alınırsa anterior klinoid proçesin<br />
drillenmesi stabil olmaması sebebi ile güç, hatta imkansız olacakdır. (55)<br />
Pnömotize anterior klinoid proçes<br />
Anterior klinoid proçes optik strut <strong>ve</strong> küçük sfenoid kanat sfenoid sinüsün<br />
genişlemesi ile pnömotize olabilirler. Bazen preoperatif BT kemik penceresinde<br />
gösterilebilir. Anterior klinoid proçesin <strong>ve</strong>ya optik strut ın uzaklaştırılması sfenoid<br />
sinüsde defekte yol açabilir. Bu alan posoperatif BOS fistülü ile sonuçlanabilir. Eğer<br />
defekt oluştu ise sinüs mukozası uzaklaştırılır <strong>ve</strong> sinüs otojen yağ ile doldurulur <strong>ve</strong><br />
dural greft <strong>ve</strong>ya perikranial flep ile kaplanır. Greft deliğin üzerinde dairesel olarak<br />
sütüre edilir, eğer ihtiyaç varsa optik sinirin dura propiası sütür için kullanılır.<br />
İntradural anterior klinoidektomi<br />
Ekstradural rezeksiyondaki ilk basamaklar aynı şekilde uygulanır. Süperior<br />
orbital fissürün çatısı alınır <strong>ve</strong> orbital meningeal arter ayrılır. Orbital çatı<br />
46
uzaklaştırılır. Dura açılır <strong>ve</strong> Sylvian fissür lateralden mediale diseke edilir. Optik<br />
kanal <strong>ve</strong> antrior klinoid üzerindeki dura flep şeklinde kaldırılır ya da eksize edilir ta<br />
ki alttaki anterior klinoid proçesin kemik yapısı görülene kadar. Ekstradural<br />
rezeksiyonda anlatıldığı gibi anterior klinoid uzaklaştırılır, optik strut uzaklaştırır <strong>ve</strong><br />
optik kanal dekomprese edilir. İntradural rezeksiyon teknik olarak daha kolaydır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüse Süperior Yaklaşım<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz İCA nın horizontal porsiyonuna süperior <strong>ve</strong> medial görüş sağlar.<br />
Anterior kıvrım anterior <strong>ve</strong>rtikal segment klinoidal segmente <strong>ve</strong> sellaya iyi görüş<br />
sağlar. Posterior <strong>ve</strong>rtikal segment <strong>ve</strong> posterior kıvrım bu yaklaşımla çok iyi görülmez.<br />
C III <strong>ve</strong> intraka<strong>ve</strong>rnöz rotası iyi görülür, C VI bazen görülür, diğer kranial sinirler iyi<br />
görünmez. (56)Eğer lateral yaklaşımla kombine edilirse tüm kranial sinirler <strong>ve</strong><br />
ka<strong>ve</strong>rnöz İCA nın büyük kısmı iyi görülebilir.<br />
Süperior yaklaşım<br />
Süperior <strong>ve</strong> Lateral yaklaşım birlikde<br />
Bu yaklaşımda ilk basamaklarda frontotemporal kraniotomi <strong>ve</strong> OZO yapılır.<br />
Distalde V2 <strong>ve</strong> V3 görülür <strong>ve</strong> eğer tümör tarafından tutuldu ise dikkatlice ektradural<br />
drillenir. Frontotemporal dura açılışı yapılır <strong>ve</strong> dural flap orbital içeriğin üzerinden<br />
47
etrakte edilir, orbital içeriğin inferiora retraksiyonu ila<strong>ve</strong> edilirse maksimum görüş<br />
elde edilir. Anterior klinoidektomi optik kanal dekompresyonu <strong>ve</strong> klinoidal dura <strong>ve</strong><br />
optik sinirin dura proriasının açılışı gerçekleştirilir. Klinoidal İCA nın etrafındaki<br />
dural halkalar açılır <strong>ve</strong> İCA proksimale ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs içine takip edilir. Distal<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz karotid mobilize edilir. Dural insizyon süperior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsde klinoidal<br />
boşlukdan başlar <strong>ve</strong> posterior proçese uzanır. Bu dura dikkatli açılmalıdır, altındaki<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz İCA zedelenebilir, çünkü bazen ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün süperior duvarına<br />
yapışık olabilir.(56) Tentorial kenara bir sütür konarak retrakte edilir <strong>ve</strong> maksimum<br />
görüş sağlanır. Ek olarak dura okulomotor sinirin intraka<strong>ve</strong>rnöz seyri boyunca<br />
komple mobilizasyon için insize edilebilir. Laterale retrakte edilerek tentoriumla<br />
birlikde maksimum çalışma alanı süperior yaklaşımda elde edilir. Mobilize distal<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz İCA laterale deplase edilerek sella içine uzanan tümörün alınmasına izin<br />
<strong>ve</strong>rir. Diseksiyon hipofizer bezin etrafından diğer karşı ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs içine<br />
genişleyen küçük tümörler için devam ettirilebilir. (55)Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs <strong>ve</strong>nöz<br />
kanaması trombinle ıslatılmış gelfoam <strong>ve</strong>ya surgicell ile kontrol edilebilir. Gelfoam<br />
genellikle tercih edilir çünkü çevre dokulara bası etkisi daha azdır.Ters<br />
Trendelenburg pozisyonu denenebilir ama hava embolisi riskini artırır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüse Lateral Yaklaşım<br />
Geniş meningiomlar için ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün komple diseksiyonu<br />
zorunludur.(25) Optik sinirin dura propriasıın açılması aşamasına kadar izlenen<br />
basamaklar aynıdır. Klinoidal İCA segmentinin dural halkaları açılır <strong>ve</strong> İCA<br />
proksimale ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs içine doğru takip edilir.<br />
Lateral yaklaşım<br />
Lateral <strong>ve</strong> süperior yaklaşım tamamlanmış<br />
48
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün süperior duvarının açılması görüşü arttırmak için yaygın<br />
tümörlerde eklenebilir. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateral duvarı anteriorda sfenoparyetal<br />
sinüs bölgesinden inferolateralde V2 <strong>ve</strong> V3 den , posteriorda süperior petrosal sinüs<br />
bölgesinden <strong>ve</strong> süperomedialde tentorial kenarda soyularak uzaklaştırılır. (56)Eğer<br />
mümkün ise biraz dura III <strong>ve</strong> IV e yapışık olarak vasküler beslenmenin korunması<br />
için bırakılır.(25) Sıklıkla bu dura tümör ile uzaklaştırılmaktadır. Meckel kavitesi<br />
açılarak <strong>ve</strong> tentorium posteriorda IV.sinirin girdiği yere kadar geniş açılarak bakış<br />
açısı daha genişletilebilir.(58) Lateral duvarın iç dural yaprağı ince olabilir ya da<br />
inkompletdir. Venöz kanamayı durdurmak için gelfoam <strong>ve</strong>ya surgicell gerekebilir.<br />
Kranial sinirler lateral duvarda <strong>ve</strong> Parkinson üçgeni IV <strong>ve</strong> V1 arasında<br />
tanınırlar. V. sinir ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün komple korunması en zor siniridir, tümör<br />
sıklıkla infiltre eder çünkü ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün en büyüğüdür. Ka<strong>ve</strong>rnöz İCA <strong>ve</strong><br />
abdusens siniri gü<strong>ve</strong>nli tümör rezeksiyonu için nihai lokalizasyondadırlar. Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüs için 6.sinir en güç yapıdır.(25) Abdusens siniri ya ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün ön<br />
sonlanmasında hemen süperiorda <strong>ve</strong> süperior orbital fissür girişinde V1 nin<br />
medialinde bulunabilir. (25)Ya da posterior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün sonunda dorello<br />
kanalına doğru Meckel kavitesinin medialinde <strong>ve</strong> sıklıkla trigeminal kökün<br />
medialinde yeralır. (25,56)Eğer altıncı sinir bu yöntemlerden biri ile bulunamazsa<br />
klival duranın görülebilmesi için petröz apeks subtemporal olarak uzaklaştırılır <strong>ve</strong><br />
dura açılarak sinirin subaraknoid segmenti bulunabilir.(Ş7)Bu son metoda bir<br />
alternatif siniri orbital apeksde ekstraokuler kasların arasında bulmakdır. 6.sinirin<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs içinde bazen multipl fasiküller halinde bulunması da lokalizasyon <strong>ve</strong><br />
koruma güçlüğü yaratabilir.(55,56)Sempatik sinirler bazen iyi identifiye edilebilir <strong>ve</strong><br />
o zaman iyi korunmalıdır.<br />
İCA tutulumu olmayan tümörlerde ka<strong>ve</strong>rnöz İCA diseksiyonu sıklıkla açıkça<br />
yapılır. Dural halkaların açılması ile ka<strong>ve</strong>rnöz İCA proksimalden takip edilerek<br />
Rhoton 2 <strong>ve</strong>ya 3 disektörler ile diseke edilir. Alternatif olarak İCA distale petröz<br />
segmentden takip edilebilir. Her zaman cerrah karotid hasar için geçici klip koymaya<br />
hazır olmalıdır.<br />
Tümör meckel kavitesinin medialindeki kör alanda kolayca tümör kalabilir.<br />
Bu bölgeninde görülmesi istenirse Gasserian ganglion V1-V2 <strong>ve</strong>ya V2-3 arasından<br />
bölünebilir.(56)<br />
Kapama <strong>ve</strong> Rekonstruksiyon<br />
Bazı vakalarda sfenoid sinüs ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün medialinden tümör<br />
rezeksiyonu esnasında açılabilir. Bu durumda sinüs içine fasya <strong>ve</strong> yağ konur, kemik<br />
defekt fasya ile onarılır <strong>ve</strong> 3 fasya tabakası etraf dura ile sütüre edilebilir. Etraf dura<br />
uygun değilse 3. fasyal tabaka titanyum vidalar ile tutturulur. Otolog yağ dokusu<br />
yerleştirilmesi, perikranial flep ile defekt üzerine sütürasyon diğer etmoidal <strong>ve</strong><br />
frontal için de uygun yöntemlerdir. Frontal sinüs defektlerinde surgicell topları<br />
frontonasal kanala yağ koymadan önce yerleştirilirler, kas dokusu kullanılmaz. Bu<br />
rekonstruksiyonlar fibrin yapıştırıcı <strong>ve</strong> kemik flepler titanium miniplaklar ile<br />
güçlendirilmelidir. Kemik doku defektleri hidroksiapatit çimento ile tamir<br />
49
edilmelidir. Temporalis kası multipl sütürler ile açılan oblik deliklerden süperior<br />
temporal çizgi boyunca bağlanır. Skalp iki kat olarak kapatılır.<br />
Tümörün büyük ekstrakranyal yayılımı varsa genellikle rezeksiyon iki<br />
basamak olarak yapılır. Önce ekstradural kısım rezeke edilir <strong>ve</strong> lokal temporalis kası<br />
<strong>ve</strong> serbest flep rekonstrüksiyonları yapılır. İntradural basamaklar bunu takip eder.<br />
Bu BOS fistülü ihtimalini minimalize eder.(25)<br />
İnternal Karotid Arter Tutulumlu Meningiomların<br />
Ven Grefti ile Rekonstrüksiyonu<br />
Tümörün ka<strong>ve</strong>rnöz İCA’yı sardığı <strong>ve</strong> daralttığı hastalarda tümörün total<br />
çıkarılması için karotid arterin rezeksiyonu <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>n grefti kullanma ihtiyacı olabilir.<br />
Görünüm <strong>ve</strong> agresif teknik İCA tutulumlu meningiomlarda tutulum olmayanlarla<br />
bazı önemli farklar haricinde aynıdır. Ka<strong>ve</strong>rnöz İCA nın görülmesi esnasında tümör<br />
karotidden disektörle diseke edilir <strong>ve</strong>ya bazen mikromakas ile keskin diseksiyon<br />
yapılır. Tüm diseksiyon süresi boyunca geçici klip yerleştirilebilir. Eğer İCA<br />
zedelenmesi olursa yarlanan segment geçici anevrizma klipleri ile tuzaklanır <strong>ve</strong> eğer<br />
tümör arterial duvardan diseke edilebilirse karotid tamir edilir. Eğer tümör arterial<br />
duvardan sıyrılamıyorsa bu segmente rezeksiyon ile bypass yapılabilir. Eğer tümör<br />
eksplore edilir <strong>ve</strong> arterial duvar kesin olarak tümörle infiltre olduğu görülür <strong>ve</strong><br />
karotidden diseksiyonu tümörün mümkün değilse bypass yapılır. Bypass<br />
gerçekleştirildikten 2 hafta sonra tümör rezeksiyonu tamamlanır. Bypass sıklıkla<br />
otolog safen <strong>ve</strong>n bacakdan alınarak <strong>ve</strong> servikal İCA <strong>ve</strong>ya ECA den MCA nın M2<br />
segmentine yerleştirilerek yapılır. İdeal alıcı yeri MCA bifurkasyonudur. Eğer MCA<br />
dalları küçük ise supraklinoid İCA anastomoz için kullanılabilir.<br />
İnternal Karotid Arter Tutulumlu Meningiomlarda Adapte<br />
Edilmiş Rezeksiyon<br />
Bazı büyük tümörler için kritik alanlardan tümör rezeksiyonunu takiben<br />
radyocerrahi tedavi kalan tümöre uygulanabilir. Bununla beraber bu yaklaşım<br />
yüksek evreli tümörlere yaşlı <strong>ve</strong> multipl tıbbi problemi olan karşı taraf kranyal sinir<br />
defisiti olan <strong>ve</strong> düşük evreli tümörü olan hastalara uygulanabilir. Tartışmaya rağmen<br />
adapte edilmiş rezeksiyonu takip eden radyocerrahi tedavi İCA bypass ına alternatif<br />
uygun bir seçenekdir. Optik sinir dekomprese edilir eğer ihtiyaç olursa anterior<br />
klinoidektomi yapılır, tümör radyocerrahinin yan etkilerinden korumak amacıyla<br />
optik sinir <strong>ve</strong> kiazmadan uzaklaştırılır. Subdural tümörün tamamı uzaklaştırılır <strong>ve</strong><br />
tümör Meckel kavitesine kadar takip edilir, gerekirse açılır.Tentorium C IV ün<br />
posteriorundan ayrılır <strong>ve</strong> petroklinoid <strong>ve</strong> tentorial yarığa uzanan tümör rezeke edilir.<br />
İntraka<strong>ve</strong>rnöz tümör rezeke edilmez, ka<strong>ve</strong>rnöz karotid bırakılır. Radyocerrahi<br />
kranitominin kapanmasını takip eder. Radyocerrahi zamanlama kararı rezidüel<br />
tümör tümörün büyüme hızı <strong>ve</strong> postoperatif nörolojik tabloya göre ayarlanır.<br />
50
Nonmeningomatöz Tümörler<br />
Trigeminal Schwannom<br />
Genellikle meningiomlara göre daha kolay rezeke edilirler. Anterior klinoid<br />
seviyesinin üzerine çıkmayan küçük tümörler bazen ekstradural rezeke edilebilir.<br />
Küçük tümörler genellikle bir <strong>ve</strong>ya iki fasikülden doğarlar, geri kalan fasiküller<br />
genellikle korunur.(25) İntradural rezeksiyonlar genellikle büyük tümörler içindir.<br />
İntraka<strong>ve</strong>rnöz yapılar bu tümörler tarafından itilir. Tümörün lateral sinüs<br />
duvarındaki en çıkıntılı yerine insizyon yaparak tümör eksize edilir. Dev trigeminal<br />
schwannomlar beyin sapına uzanırlar <strong>ve</strong> trigeminal kökü tutabilirler. Eğer tümörün<br />
posterior fossaya geniş bir uzanımı varsa petrosal yaklaşım gerekebilir.<br />
Petrosal Yaklaşım<br />
Standart petrozal yaklaşım için “C” şeklindeki cilt insizyonu süperior<br />
temporal çizgi boyunca retroaurikuler bölge ile üst servikal cilt pilisinin birleşme<br />
noktasına uzanır. Skalp perikraniumla birlikde kaldırılır <strong>ve</strong> temporalis kası kaldırılır<br />
<strong>ve</strong> öne devrilir. SCM kası anteriora cilt ile birlikde <strong>ve</strong> semispinalis kapitis <strong>ve</strong><br />
splenius kapitis kası kaldırılır <strong>ve</strong> posteriora çekilir. Mastoidektomi <strong>ve</strong> küçük<br />
retrosigmoid kraniektomi temporal kraniotomiden önce yapılır. Kranyotomi<br />
tamamlanınca temporal kemik çalışması devam eder <strong>ve</strong> fasial sinirin ana hatlarının<br />
çıkarılması semisirküler kanalların gözlenmesi <strong>ve</strong> juguler bulbusun gözlenmesi<br />
sağlanır. Retrolabirentin parsiyel labirentektomi , petröz apikektomi, translabirintin<br />
<strong>ve</strong>ya transkoklear yaklaşım ihtiyaca göre yapılır. Presigmoid dura sigmoid sinüsün<br />
yanından <strong>ve</strong>rtikal olarak açılır <strong>ve</strong> basal sisternler açılır. Presigmoid dural insizyon<br />
yukarı süperior petrosal sinüsün üzerine uzatılır. Temporal dura horizontal olarak<br />
açılır, süperior petrosal sinüsün kenarına kadar devam edilir, presigmoid dural<br />
insizyon ile kesiştirilir. Süperior petrosal sinüs bağlanır <strong>ve</strong> kesilir <strong>ve</strong> tentorium bu<br />
noktada IV. sinirin tentoriuma girdiği yere kadar ayrılır. Labbe <strong>ve</strong>ninin gözlenmesi<br />
önem taşır. Tümör internal olarak küçültülür <strong>ve</strong> kapsül etraf dokulardan diseke<br />
edilir.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz Hemanjiomlar<br />
Nadirdir. Bu lezyonların kanlanması ka<strong>ve</strong>rnöz İCA nın küçük damarlarından<br />
olur. Cerrahi rezeksiyon lateral yaklaşımla, büyük lezyonlarda süperior yaklaşım<br />
ila<strong>ve</strong>si ile olur. Küçük arterial besleyiciler koagüle edilerek lezyon büyükse 2-3 parça<br />
halinde rezeke edilir. Büyük lezyonlarda geçici tuzaklama ile İCA dan olabilecek<br />
kanamanın kontrolü sağlanır.<br />
Hipofiz Adenomları:<br />
Süperior yaklaşım kullanılır, sellar diafram açılır tümör laterale uzanıyorsa<br />
lateral yaklaşımla kombine edilir. Eğer ka<strong>ve</strong>rnöz karotid arter tümör tarafından<br />
sarıldı ise zarif kolay diseksiyonla sıyrılabilir. Karotid rezeksiyon <strong>ve</strong> bypass nadiren<br />
gerekir.<br />
51
Kordoma <strong>ve</strong> Kondrosarkoma<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsden rezeksiyon bir dereceye kadar daha kolaydır. (55) Bu<br />
tümörler yumuşak tümör dokusu alanları <strong>ve</strong> çok sert alanlar içine giren <strong>ve</strong> kemiği<br />
eroze eden bölümler içerir. Bu heterojenite ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs kanaması VI.sinirin<br />
gözlenememesi <strong>ve</strong> rezidüel tümörün anlaşılamamasına yol açar. Kordoma <strong>ve</strong><br />
kondrosarkomalar sıklıkla ekstradural <strong>ve</strong> intradural yaklaşımlara ihtiyaç gösterir.(58)<br />
Ekstradural doğan bazı tümörler dura <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs invazyonu göstermezler.<br />
Ekstradural yaklaşım petröz apeksin <strong>ve</strong> sfenoid kemiğin uzaklaştırılması <strong>ve</strong> İCA<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse girmeden önce diseksiyonu gerektirir. Ekstradural yaklaşım inferior<br />
anterolateral <strong>ve</strong> medial yaklaşımları içerebilir. Büyük tümörlere genişletilmiş<br />
transbazal yaklaşım ile daha radikal rezeksiyon yapılabilir.(59) İnferior <strong>ve</strong><br />
anterolateral yaklaşımlar sıklıkla agresif ekstradural rezeksiyonlar için kombine<br />
edilir. İntradural yaklaşım daha geniş ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tutulum <strong>ve</strong>ya intradural<br />
yayılım mevcut ise ihtiyaç gösterir. Geniş ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tutulumu kombine<br />
süperior <strong>ve</strong> lateral yaklaşım gerektirebilir. Kombine ekstradural <strong>ve</strong> intradural<br />
rezeksiyon gerektirir.<br />
Adenoid Kistik Karsinoma<br />
Sıklıkla inferior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsü tutar. Geniş ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tutulumlu<br />
vakalarda ya da ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs rekürrenslerinde ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs girişi rezeke<br />
edilir.(25) Önemli bir diğer görüş İCA tutulumlu genç hastalarda İCA bypass <strong>ve</strong>n<br />
grefti ile ikinci basamak gü<strong>ve</strong>nli tümör rezeksiyonu ya da yaşlı hastalarda ekstra<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz tümör rezeksiyonunu takiben radyoterapi şeklindedir.<br />
Hızlı Büyüyen Malign Tümörler<br />
Squamoz hücreli karsinom gibi tümörlerde ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs cerrahisi zahmete<br />
değer değildir.<br />
52
MATERYAL VE METOT<br />
Çalışmamız İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı envanterindeki<br />
erişkin insan kuru kafatasları kullanılarak yapıldı. Rehber noktalar (landmarklar)<br />
ortaya çıkarıldı, önceden belirlenen mesafeler ölçüldü, anatomik yapılar gözlemlendi.<br />
Toplam 28 kuru kafatasında belirlenen parametreler incelendi <strong>ve</strong> analiz edildi.<br />
Ölçümler “Absolute digimatic ” marka milimetrik dijital kumpas kullanılarak<br />
yapıldı.<br />
Öncelikle çalışma içeriğindeki rehber noktalar <strong>ve</strong> anatomik yapılar seçildi <strong>ve</strong><br />
basis cranii hem süperiordan hem de inferiordan incelendi.<br />
1- Anterior klinoid proçes<br />
2- Sulkus prekiazmatikus<br />
3- Tuberculum sella<br />
4- Dorsum sella<br />
5- Süperior orbital fissür medial ucu<br />
6- Sella tursika<br />
7- Margo superior pars petrosa<br />
8- Foramen ovale<br />
9- Foramen spinosum<br />
10- Foramen rotundum<br />
11- Optik kanal<br />
12- Karotikoklinoid foramen<br />
53
Bu çalışmada rehber noktalar <strong>ve</strong> mesafeler cerrahi oryantasyonu iyileştirme <strong>ve</strong><br />
cerrahiyi kolaylaştırmaya yönelik olarak seçilmiştir. Bu landmarklar <strong>ve</strong> yapılar tüm<br />
vakalarda kolayca tanındı <strong>ve</strong> ölçümler yapıldı.<br />
Değerlendirilmesi yapılan parametreler sırasıyla:<br />
1- Optik kanallar arası mesafe (med-med)<br />
2- Karotikoklinoid foramen varlığı<br />
3- Sulkus prekiazmatikus <strong>ve</strong> tüberkulum sella arası<br />
4- Sulkus prekiazmatikus <strong>ve</strong> dorsum sella arası<br />
5- Sella tursika ön-arka uzunluğu<br />
6- Sella tursika lateral çap<br />
7- Margo süperior pars petrosa uzunluğu<br />
8- Foramen ovale uzunluğu-inf<br />
9- Foramen ovale uzunluğu-süp<br />
10- Foramen ovale genişliği-inf<br />
11- Foramen ovale genişliği-süp<br />
12- Foramen ovale medial kenarının orta hatta uzaklığı –inf<br />
13- Foramen ovale medial kenarının orta hatta uzaklığı-süp<br />
14- Foramen ovale lateral kenarının orta hatta uzaklığı-inf<br />
15- Foramen ovale lateral kenarının orta hatta uzaklığı-süp<br />
16- Foramen spinosumun orta hatta olan uzaklığı<br />
17- Foramen rotundum trans<strong>ve</strong>rs çap<br />
18- Foramen rotundum AP çap<br />
19- Foramen rotundumun medialden orta hatta olan uzaklığı<br />
20- Foramen rotundumun lateralden orta hatta olan uzaklığı<br />
21- Anterior klinoidin pnömotizasyonunun varlığı<br />
BULGULAR VE GÖZLEMLER<br />
Optik kanallar arası medial mesafe ortalama 14.66 mm bulundu. Sulkus<br />
prekiazmatikus <strong>ve</strong> tuberkulum sella arası mesafe ortalama 7.30 mm ölçüldü. Bu<br />
değerler Adnan Öztürk (60) <strong>ve</strong> arkadaşlarının yazısındaki değerler ile uyumlu<br />
bulundu. Bu yazıda ölçülmemiş olan sulkus prekiazmatikus <strong>ve</strong> dorsum sella arası<br />
mesafe ortalama 20.68 mm, sella tursika ön- arka çapı ortalama 10.59 mm, sella<br />
tursika lateral çapı ortalama 14.68 mm olarak ölçülmüştür. Margo süperior pars<br />
petrosa uzunluğu ortalama solda 62.55 mm sağda 61.38 mm olarak ölçülmüştür.<br />
Foramen ovalenin süperiordan uzunluğu solda 7.44 mm sağda 7.23 mm inferiordan<br />
solda 7.86 mm sağda 7.85 bulunmuştur. Foramen ovale uzunluğunun süperiordan<br />
inferiora doğru arttığını söyleyebiliriz. Foramen ovalenin genişliği ise süperiorda<br />
solda 4.14 mm sağda 3.69 mm, inferiorda solda 4.52 mm sağda 4.35 mm ölçülmüştür.<br />
54
Aynı şekilde genişliğin de süperiordan inferiora doğru arttığı söylenebilir. Foramen<br />
ovalenin medialinin süperiordan ölçüldüğünde orta hatta uzaklığı sağda ortalama<br />
24.33 mm, solda 22.33 mm bulunmuştur. İnferiordan aynı ölçümler sağda 22.89<br />
mm, solda 22.74 mm bulunmuştur. Foramen ovale lateral kenarının orta hatta olan<br />
uzaklığı süperiordan sağda 30.94 mm, solda 29.26 mm, inferiordan sağda 28.2<br />
mm solda 29.64 mm ölçülmüştür. Foramen spinosumun orta hatta uzaklığı solda<br />
30.76 mm, sağda 30.06 mm ölçülmüştür. Foramen rotundumun AP çapı solda 3.88<br />
mm, sağda 4.4 mm, trans<strong>ve</strong>rs çapı solda 3.71 mm, sağda 4.4 mm bulunmuştur.<br />
Foramen rotundumun medialden orta hatta olan uzaklığı solda 17.5 mm, sağda<br />
18.2mm, lateralden orta hatta olan uzaklığı solda 23.49 mm sağda 24 mm<br />
ölçülmüştür. Anterior klinoid proçes pnömotizasyonu preparatların %21’inde solda,<br />
%28’inde sağda <strong>ve</strong> %14’ünde bilateral olarak gözlendi. Karotikoklinoid foramen<br />
preparatların %21’inde solda, %7’sinde sağda <strong>ve</strong> %7’sinde bilateral, toplam % 28<br />
gözlendi. Lee <strong>ve</strong> arkadaşlarının (61) yazısında kombine komplet <strong>ve</strong> inkomplet tip<br />
sıklığı Japonlar’da % 4.95, %17 Alaska Eskimoları’nda, Amerikalılar’da %34.84,<br />
Koreliler’de %15.7 olarak bildirmişlerdir. Mete Ertürk <strong>ve</strong> arkadaşlarının(62)<br />
yazısında bahsettiği gibi Cireli , Deda, Gürün, Ertürk ün yazıları birleştirildiğinde<br />
Türk popülasyonu toplamda %21 olmaktadır. Bizim sonuçlarımız da bu rakamlara<br />
yakın çıkmıştır.<br />
55
Tablo: Çalışmadaki ölçümler:<br />
Parametre Minimum –maksimum (mm) Ortalama (mm)<br />
1 11.3 - 18.3 14.66<br />
3 5.80 – 8.97 7.30<br />
4 18.80 - 22.10 20.68<br />
5 7.39 - 15.99 10.59<br />
6 13.48 – 17.26 14.68<br />
7 (Sol ) 59.61- 67.50<br />
(Sağ) 58.94- 66<br />
62.55<br />
61.38<br />
8 (Sol) 6.32 -9.59<br />
(Sağ ) 5.94 – 9.39<br />
7.86<br />
7.85<br />
9 (Sol ) 6.36 – 9.3<br />
(Sağ) 6.31-9.77<br />
7.44<br />
7.23<br />
10 (Sol) 3.68-5.64<br />
(Sağ) 3.42-6<br />
4.52<br />
4.35<br />
11 (Sol) 3.64-4.85<br />
(Sağ) 3,01-4.41<br />
4.14<br />
3.69<br />
12 (Sol) 20.95-27.7<br />
(Sağ) 19.70-24.96<br />
22.89<br />
22.74<br />
13 (Sol) 18.44-25.1<br />
(Sağ) 20.83-29.5<br />
22.33<br />
24.33<br />
14 (Sol) 26.86-32.57<br />
(Sağ) 27.38-30.96<br />
29.64<br />
28.2<br />
15 (Sol) 27.44-32.49<br />
(Sağ) 28.66-34.4<br />
29.26<br />
30.94<br />
16 (Sol) 25.92-37.4<br />
(Sağ) 23.24-33.29<br />
30.76<br />
30.06<br />
17 (Sol) 3.17-4.54<br />
(Sağ) 2.85-6.04<br />
3.71<br />
4.4<br />
18 (Sol) 3.58-4,51<br />
(Sağ) 3.79-4.74<br />
3.88<br />
4.4<br />
19 (Sol) 16.50-18.9<br />
(Sağ) 13.95-20.66<br />
17.5<br />
18.02<br />
20 (Sol) 21.66-24.5<br />
(Sağ) 19.1-25.79<br />
23.49<br />
24<br />
Anterior klinoid proçes<br />
pnömotizasyon mevcudiyeti<br />
sol sağ bilateral<br />
%21 %28 %14<br />
Karotikoklinoid foramen<br />
Mevcudiyeti-komplet tip<br />
<strong>ve</strong> inkomplet tip birlikde<br />
sol sağ bilateral Toplam<br />
%21 %7 %7 %28<br />
56
KAVERNÖZ SİNÜS TÜMÖR CERRAHİSİ<br />
DENEYİMLERİMİZDEN ÖRNEKLER<br />
Vaka 1: 41yaş/bayan<br />
Başağrısı, sağ gözünde giderek artan görmede azalma şikayetleri ile başvuran<br />
hastanın yaklaşık bir yıldır bu şikayetleri mevcut idi. Özgeçmiş <strong>ve</strong> soygeçmişinde<br />
özellik olmayan hastanın nörolojik muayenesinde bilinç açık, koopere,oryante, sağ<br />
gözde yukarı <strong>ve</strong> içe bakış kısıtlılığı, sağ gözde totale yakın görme kaybı, sağda<br />
propitoz bulunmakta idi. Kranyal MRG de sağ ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsde kontrast <strong>ve</strong>rilmesini<br />
takiben iyi kontrast tutan hiperdens, duraya geniş tabanı ile oturan grade IV meingiom<br />
ile uyumlu kitlesel lezyon gözlenen hasta opere edildi. Postop takiplerinde problem<br />
yaşanmayan hasta mevcut defisitlerinde minimal düzelme ile taburcu edildi.halen<br />
takibimiz altındadır. Ameliyat öncesi <strong>ve</strong> sonrası görüntülemeleri aşağıda izlenmektedir:<br />
Ameliyat öncesi<br />
Ameliyat sonrası<br />
Patoloji:Meningiom WHO grade I<br />
57
Vaka 2: 58yaş/bayan<br />
Yedi aydır gözün arkasında ağrı <strong>ve</strong> çift görme şikayeti <strong>ve</strong> sağ gözde görme<br />
kaybı olan <strong>ve</strong> bu şikayetlerinde son bir aydır artma olan hastanın özgeçmişinde <strong>ve</strong><br />
soygeçmişinde özellik saptanmadı. Nörolojik muayenesinde bilinç açık, oryante, sağda<br />
6.sinir parezisi dışında özellik saptanmadı. Kranyal MRG de sağ ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsde<br />
kontrast <strong>ve</strong>rilmesini takiben iyi kontrast tutan hiperdens, duraya geniş tabanı ile oturan<br />
grade III meingiom ile uyumlu kitlesel lezyon gözlenen hasta opere edildi. Postop<br />
takiplerinde problem olmayan hasta mevcut defisitleri ile ek defisit olmaksızın taburcu<br />
edildi. Ameliyat öncesi <strong>ve</strong> sonrası görüntülemeleri aşağıda izlenmektedir:<br />
Ameliyat öncesi:<br />
Ameliyat sonrası:<br />
Patoloji: Meningiom<br />
58
Vaka 3: 27 yaş/ Bayan<br />
Bir sene önce baş ağrısı <strong>ve</strong> yüz felci ile başvurduğu hastanenin ameliyat önerisini<br />
kabul etmeyen hasta, şikayetlerinin ilerlemesi, görme kaybı ile sağ gözde pitoz <strong>ve</strong> bakış<br />
kısıtlılığı eklenmesi üzerine başvurduğu klinğimizde dekompresyon <strong>ve</strong> biopsi amacı ile opere<br />
edildi. Muayenesinde Sağ II,III,IV,V, VI<strong>ve</strong> VII sinir tutulumları bulunan hastanın MRG sinde<br />
sellar bölgede sağda daha belirgin bilateral ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsü infiltre eden homojen kontrast<br />
tutan T2 de hiperintens kitlesel lezyon gözlendi.Postop takiplerinde problem gözlenmeyen<br />
hasta ek defisit olmaksızın taburcu edildi.<br />
Ameliyat öncesi:<br />
Ameliyat sonrası:<br />
Patoloji: İndiferansiye Karsinom<br />
59
TARTIŞMA<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler kafanın merkezinde, orta kafa tabanında dural duvarlarla<br />
çevrili, nörovasküler yapılar içeren, medialde sella tursika, hipofiz bezi <strong>ve</strong> sfenoid<br />
kemik, lateralde ise temporal lob ile komşu <strong>ve</strong>nöz yapılardır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün<br />
serebrum, serebellum, beyin sapı, yüz, göz, orbita, nasofarenks, mastoid <strong>ve</strong> orta<br />
kulak ile <strong>ve</strong>nöz bağlantıları vardır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs <strong>ve</strong> karotid arter, ekstraoküler<br />
sinirler <strong>ve</strong> pitüiter bez arasındaki ilişkiler sinüsün nörolog, oftalmolog,<br />
otolaringolojist, endokrinolog <strong>ve</strong> tabiki nöroşirürjiyenler için özel bir yer olmasını<br />
sağlamıştır. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün değişik nöral <strong>ve</strong> vasküler yapılarının ilişkisini<br />
anlamak o bölgenin cerrahisini planlamaya yardım edecektir. Yılarca ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
bölgesi tümörleri internal karotid arter <strong>ve</strong> kranyal sinirlerin bu karmaşık yapılı<br />
bölgede yaralanma riski sebebi ile inoperabl kabul edilmişlerdir. Yıllar içerisinde<br />
yapılan çok sayıda anatomik çalışma nörogörüntüleme yöntemlerindeki teknolojik<br />
gelişmeler <strong>ve</strong> mikroşirürjikal tekniklerdeki gelişmeler <strong>ve</strong> deneyim artışı ile bu<br />
lezyonlara daha kabul edilebilir morbidite ile cerrahi olarak müdahale<br />
edilebilmektedir. Radyocerrahi <strong>ve</strong> girişimsel radyolojik yaklaşımlardaki gelişmeler<br />
ile birlikde bu bölgeye yapılacak cerrahi yaklaşım endikasyonları tekrar tartışılmaya<br />
başlansa da sonuç olarak ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs cerrahisi detaylı <strong>ve</strong> pratik anatomi bilgisi<br />
olan <strong>mikrocerrahi</strong> tekniklerde uzman cerrahlara ihtiyaç duyar. Her ne kadar<br />
anatomik temel bilgi önemli olsa da bu bölgede operasyon yapacak cerrahlara<br />
yetersiz bilgi sağlar. Pek çok gizli giriş koridorları <strong>ve</strong> spesifik anatomik sınırlar bu<br />
prosedürlerin gü<strong>ve</strong>nli olarak yerine getirilmesini kritik hale getirir. Uygun hazırlık,<br />
mantıklı kadavra diseksiyon laboratuvarı kullanımı bu lezyonlara başarılı yaklaşım<br />
şansını arttırır. Dural içerik sadece ka<strong>ve</strong>rnöz karotid arter değildir.Orbita , Sylvian<br />
fissür, orta <strong>ve</strong> anterior fossa <strong>ve</strong>nlerinin sonlandığı baziler, süperior <strong>ve</strong> inferior<br />
petrozal <strong>ve</strong> interka<strong>ve</strong>rnöz sinüslerin serbest bağlantılar kurduğu <strong>ve</strong>nöz bir kavşaktır.<br />
Miyazaki ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün irregüler kuboid şekilli olduğunu <strong>ve</strong> çatı, taban,<br />
medial, lateral, anterior <strong>ve</strong> posterior duvarlardan oluştuğunu belirtmiştir. Rhoton’ a<br />
göre ise boydan boya sinüs, dar omurgası süperior orbital fissürde, geniş pruvası –<br />
posterior duvarı- dorsum sellanın lateralinde petröz apeksin üzerinde yerleşmiş bir<br />
gemi şeklindedir. 5 duvarı vardır. Bir çatı, lateral, medial, anterior <strong>ve</strong> posterior duvar.<br />
Posterior duvarı posterior kranial fossa ile, medial duvarı sella tursika , hipofiz bezi<br />
<strong>ve</strong> sfenoid kemik ile lateral duvarı temporal lob ile, çatısı bazal sisternalar ile<br />
komşudur. Anteriorda ön sınırları dar kenarı süperior orbital fissüre, inferiorda alt<br />
sınırı maksiler sinirin üst kenarına kadar uzanır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs ka<strong>ve</strong>rnöz karotid segment <strong>ve</strong> dalları, sempatik pleksus, III.,<br />
IV., VI kranyal sinirler <strong>ve</strong> V.sinirin birinci dalı, pek çok <strong>ve</strong>nöz oluşum <strong>ve</strong> boşluk<br />
içerir.<br />
Anteriorda anterior klinoid proçesin alt kenarını döşeyen dura <strong>ve</strong> okulomotor üçgen<br />
ismini alan anterior <strong>ve</strong> posterior klinoid proçes <strong>ve</strong> petröz apeks arasındaki dural<br />
yama çatıyı oluşturur. Okulomotor sinir sinüs çatısını bu üçgende deler. Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüs geniş posterior duvarını basiler sinüsün posterior duvarının lateral parçası ile<br />
60
paylaşır <strong>ve</strong> buradaki <strong>ve</strong>nöz bağlantılar üst klivusa <strong>ve</strong> dorsum sellaya uzanır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler arasındaki en büyük <strong>ve</strong>nöz bağlantı baziler sinüsdür. Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün posterior duvarının alt ucu temporal <strong>ve</strong> sfenoid kemiğin birleşme yerindeki<br />
petroklival fissürün üst kenarındadır. Sinüsün medial duvarını sella tursikanın<br />
lateral duvarı <strong>ve</strong> sfenoid kemiğin gövdesinin lateral yüzeyini kaplayan dura<br />
oluşturur. Medial duvar posteriorda dorsum sellanın lateral kenarından, anteriorda<br />
süperior orbital fissürün medial kenarına, yukarda interklinoid dural katlantı<br />
aşağıda karotid sulcusun alt kenarı arasında uzanır. Anteriorda sinüsün alt kenarı<br />
medial <strong>ve</strong> lateral duvarların birleştiği yerde oftalmik sinirin lateral duvardaki<br />
trasesinin hemen altından posteriorda ise Gasser ganglionunun 1/3 üst <strong>ve</strong> orta<br />
parçalarının birleştiği yerin medialindedir. Oftalmik sinirin trigeminal gangliondan<br />
doğduğu yerin arkasında Meckel kavitesinin üst parçasının medial tarafında karotid<br />
sulcusun lateral kenarında medial <strong>ve</strong> lateral duvarlar birleşerek alt kenarı oluşturur.<br />
Maksiller sinir sinüsün dural örtüsünün lateral duvarında oftalmik sinir gibi<br />
seyretmez. Orta fossa durasının altında ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün medial <strong>ve</strong> lateral<br />
duvarlarının alt kenar seviyesinin altında oftalmik sinirle birleşme seviyesinde<br />
seyreder. Orta fossa tabanından dura kaldırılırsa maksiler <strong>ve</strong> oftalmik sinirlerin<br />
laterallerindeki dura soyulabilir. Fakat sadece oftalmik sinir medialinde ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün <strong>ve</strong>nöz bir boşluğunu içerir. Maksiller sinirin medial tarafı aykırı olarak<br />
kemiğe oturur <strong>ve</strong> sinüsün anterior parçasının alt kenarının altında yer alır. Ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsün anterior kenarı anterior klinoid proçesin alt yüzünden karotid sulkusun<br />
anterior kenarı boyunca optik strut <strong>ve</strong> süperior orbital fissürün posterior kenarından<br />
aşağıya doğru uzanır. . Posterior kenar, yukarıda posterior klinoid proçesden<br />
aşağıda petröz apeks <strong>ve</strong> sfenoid kemiğin gövdesinin bileşkesine uzanır. İnferior sınır<br />
arkaya doğru süperior orbital fissürün inferior kenarının hemen üstü <strong>ve</strong> karotid<br />
sulkusun alt kenarından, karotid kanalının intrakranial sonlanmasının lateral kenarı<br />
boyunca uzanarak petroklival fissürün süperior ucunda sonlanır. Küçük kanadın<br />
posterior kökü “optik strut ” adını alır, medialde optik sinirin altında sfenoid<br />
kemiğin gövdesine uzanır <strong>ve</strong> optik kanalın tabanını oluşturur. Anterior klinoidin<br />
tabanı optik kanalın lateral kenarını oluşturur. Bir diğer dural katlantı falsiform<br />
ligaman ise klinoidin tabanından <strong>ve</strong> optik kanalın çatısından planum sfenoidaleye<br />
uzanan yapıdır. Kiazmatik sulkus optik kanalların intrakranial sonlanmaları<br />
arasında sfenoid kemiğin üst yüzünde sığ bir sulkusdur. Tuberkulum sella orta hatta<br />
kiazmatik sulkusun posterior kenarını oluşturan sırt boyuncadır. Sfenoid sinüsün<br />
hava hücreleri anterior klinoid <strong>ve</strong> optik struta uzanabilir. Bir diğer küçük çıkıntı, orta<br />
klinoid proçestir ki bu karotid sulkusun terminal parçasının medial tarafından<br />
anterior klinoidin ucunun medialinde yukarıya doğru uzanır. . Bazen orta klinoidin<br />
ucundan anterior klinoidin ucuna kemik bir köprü uzanır. Ve bu içinden internal<br />
karotid arterin geçtiği <strong>ve</strong> karotidoklinoid foramen denen kemik bir halka yaratır. Bu<br />
varyasyon nadiren bilateral olur. Bazen interklinoidal osseöz köprüler anterior <strong>ve</strong><br />
posterior klinoidler arasında tek ya da çift taraflı olabilir. Bu köprüler anterior<br />
klinoid proçesin uzaklaştırılmasında <strong>ve</strong> karotid arterin serbestleştirilmesinde güçlük<br />
yaratabilir. Anterior klinoid proçesin dural ilişkileri bu bölgeye yapılacak cerrahi<br />
61
yaklaşımların planlanmasında özellikle önemlidir. Dura, anterior klinoidin üst<br />
yüzünden mediale uzanarak dural bir halkanın lateral duvarını oluşturur, buna üst<br />
ya da distal halka denir. Bu karotidin klinoid segmentinin üst kenarındadır. Dura<br />
tabakaları anterior klinoidin alt kenarını kaplar <strong>ve</strong> mediale uzanıp klinoidin alt<br />
kenarını okülomotor sinirden ayıran, medialde karotid arterin etrafına uzanan <strong>ve</strong><br />
karotidookulomotor memran adını alan alt ya da proksimal dural halkayı oluşturur.<br />
Dural halkaları ayırmak karotid arteri mobilize edebilmek için özellikle ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüs çatısı seviyesinde oftalmik arter seviyesinde doğan anevrizmalar için zorunlu<br />
olabilir. Alt halkanın lateral <strong>ve</strong> anterior kenarını yapan dura klinoid segmente<br />
yaklaşır, kemik halkanın içinde yukarı döner <strong>ve</strong> arterin etrafında bir boyunluk<br />
oluşturur ki buna karotid boyunluk denir. Üst dural halka boyunluk ile birleştiği<br />
yerde artere yapışıktır <strong>ve</strong> intra <strong>ve</strong> ekstradural boşluklar arasında bir bariyer görevi<br />
görür. Tezat olarak alt dural halka <strong>ve</strong> boyunluğun alt kısmı arterin duvarından<br />
ayrıktır, dar bir boşluk oluşur <strong>ve</strong> ince <strong>ve</strong>nöz kanal tabakası boyunluğun altına<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün <strong>ve</strong>nöz kanallarına doğru ilerler.<br />
Sinüs ya da sinüs duvarındaki sinirler süperiordan inferiora III, IV, V1,VI.<br />
kranyal sinirlerdir. Okulomotor, trohlear, oftalmik sinir lateral sinüs duvarının içinde<br />
ilerlerler. Abdusens oftalmik sinirin medialinde ilerler <strong>ve</strong> medialde intraka<strong>ve</strong>rnöz<br />
karotidin lateral yüzüne yapışıktır, lateralde ise oftalmik sinirin medial yüzü <strong>ve</strong><br />
lateral sinüs duvarının iç parçasına yapışıktır. Okulomotor sinir okulomotor üçgenin<br />
merkezinden ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs çatısını deler <strong>ve</strong> IV . sinir üçgenin posterolateral<br />
kenarında duraya girer. Okulomotor sinir optik strut ın lateralinden geçtikten <strong>ve</strong><br />
süperior orbital fissüre girdikten sonra Zinn halkasına doğru ilerler. Süperior orbital<br />
fissürün hemen proksimalinde dallarına ayrılır <strong>ve</strong> altı ekstraokuler kasdan dördünü<br />
(süperior oblik <strong>ve</strong> lateral rektus hariç) <strong>ve</strong> pupillokonstriktör kası inner<strong>ve</strong> eder.<br />
Trohlear sinir mediale okulomotor sinir <strong>ve</strong> optik strut ile anterior kliniodin alt<br />
yüzünü kaplayan dura arasından geçerek orbitanın medial parçası <strong>ve</strong> süperior oblik<br />
kas ile birleşir. Oftalmik sinir trigeminal divisionun en küçük dalıdır. Yukarı meyil<br />
ederek öne doğru ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs lateral duvarının alt parçasını oluşturan duranın<br />
medial yüzeyinde ilerler <strong>ve</strong> süperior orbital fissüre ulaşır. Abdusens siniri petröz<br />
apeksin üst sınırında sinüsün posterior duvarının alt parçasını oluşturan durayı<br />
deler <strong>ve</strong> dorsum sellanın lateral kenarının alt parçasından petröz apekse uzanan<br />
petrosfenoid ligamanın ( Gruber ligamanı) altından geçer <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse girer,<br />
çatısını Gruber ligamanının yaptığı bu kanalana Dorello kanalı denir.<br />
Parkinson ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs lateral duvarı içinde karotidoka<strong>ve</strong>rnöz fistülün<br />
cerrahi tedavisinde intraka<strong>ve</strong>rnöz karotid arter pozisyon <strong>ve</strong> dallarını göstermek için<br />
bir üçgen tarifledi. O zamandan beri onun öncülüğünde orta fossa <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
sinüsde kranyal sinirlerin birbirlerine yaklaşma <strong>ve</strong> uzaklaşmaları ile oluşan üçgenler<br />
tariflendi. 4 tane ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs üçgeni, 4 tane ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs lateralinde orta fossa<br />
üçgeni <strong>ve</strong> 2 tane paraklival alanda üçgen ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs yaklaşımlarında planlama<br />
için yardımcı olacaktır.<br />
Meningohipofizeal dal en proksimal intraka<strong>ve</strong>rnöz daldır. Meningohipofizeal<br />
dal çatının yanında tipik 3 dalını <strong>ve</strong>rir.<br />
62
4- Bernasconi-Cassinari arteri (tentorial arter): Tentorium<br />
lateralinde devam eder.<br />
5- İnferior hipofizeal arter: Mediale ilerler, posterior pituiter<br />
kapsülü besler.<br />
6- Dorsal meningeal arter: Posterior sinüs duvarının durasına<br />
girer <strong>ve</strong> klival dura <strong>ve</strong> 6.siniri besler.<br />
İnferolateral dal (inferior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs arteri) intraka<strong>ve</strong>rnöz karotidin<br />
horizontal segmentinin orta porsiyonunun lateral tarafından, meningohipofizeal<br />
dalın orjininin yaklaşık 5-8 mm distalinden çıkar. Sekhar’ a göre inferolateral dal<br />
VI.sinirin üzerinden geçer <strong>ve</strong> şu dallara ayrılır:<br />
-Anterolateral dal ( V2 sini takip eder.)<br />
-Anteromedial dal (süperior orbital fissürde CIII, CIV, V1 <strong>ve</strong> VI yı besler.)<br />
-Posterior dal (V3 nü foramen ovaleye doğru takip eder.)<br />
-Süperior dal (Sıklıkla tentorial arter ile anastomoz yapar.)<br />
Mc Connell in kapsüler arteri karotid arterin medial tarafından doğar <strong>ve</strong><br />
glandın kapsülüne <strong>ve</strong>ya anterior duvarı döşeyen duraya <strong>ve</strong> sella tabanına doğru<br />
gider. Sıklıkla yoktur.<br />
Sinüs içinde karotid arter ile ilgili üç ana <strong>ve</strong>nöz boşluk tanınmışdır. Medial,<br />
anteroinferior <strong>ve</strong> posterosuperior kompartımanlar. En geniş boşluklar posteriorda<br />
basiler sinüs ile birleşim yerinde <strong>ve</strong> anteriorda süperior orbital fissürün yanındadır.<br />
Gerçekde medial <strong>ve</strong>ya posterior boşluklar sinüse girmek için en geniş en<br />
uygun alanlardır. Medial boşluk okulomotor sinirin medialinde çatıya doğru<br />
girebilir. Okulomotor sinirin lateralinden sinüs çatısına girme teşebbüsü medialden<br />
girişe göre daha büyük abdusens yaralanma riski taşır. Çünkü abdusensin seyrettiği<br />
lateral boşluk çok dardır.<br />
Sıklıkla diafragma sellanın kenarlarında bulunan <strong>ve</strong> her iki ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsleri<br />
birleştiren <strong>ve</strong>nöz sinüslere interka<strong>ve</strong>rnöz sinüsler denir Glandın önünde aşağı<br />
uzanan anterior interka<strong>ve</strong>rnöz bağlantıya transsfenoidal yaklaşım esnasında girmek<br />
kanama riskine yol açar.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsden doğan ya da ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse uzanan tümörlere<br />
cerrahi uygulama yakın zamana kadar tartışılmaya devam ediyordu. Yeni tedavi<br />
yöntemleri, örneğin stereotaktik cerrahi bu zor tümörlere karşı donanımlanmamızda<br />
alternatif yöntemlerden birisidir. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsde bir kitle oluşması kendisi bir<br />
cerrahi endikasyon oluşturmaz. Hastanın yaşı , genel tıbbi durumu, görüntüleme<br />
özellikleri, komşu dokuların tutulumu, ilerleme hızı, semptomların şiddeti gibi pek<br />
çok değişken etkilidir. Pek çok hastaya kötü tıbbi durum <strong>ve</strong> ameliyatı kabul etmeme<br />
gibi sebeplerle <strong>mikrocerrahi</strong> yapılamamaktadır. Küçük intraka<strong>ve</strong>rnöz<br />
meningiomalarda stereotaktik radyocerrahinin son zamanlarda alternatif tedavi<br />
olduğuna dair yazılar mevcutdur.<br />
Pek çok hasta genel anestezi altında iyi huylu lezyonlardan total olarak<br />
kurtulabilmektedir. Bu hastaların çoğunun lezyonları nörinomlar, ka<strong>ve</strong>rnöz<br />
hemanjiomlar, hipofiz adenomları, dermoidler gibi bölgenin benign tümörleridir. Bu<br />
63
tümörler iyi enkapsüle edilen <strong>ve</strong> komşu dokulardan kolay diseke olan lezyonlardır.<br />
Kolay tanı alan ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs meningiomu olan hastalar tümörün benign olmasına<br />
rağmen, ayrı bir cerrahi endikasyon kategorisinde değerlendirilir. Bu hastalar cerrahi<br />
olurken genel durumları bozan semptomlara sahiptirler, hızlı görme kaybı <strong>ve</strong>ya<br />
ağrılı oftalmopleji gibi. Böyle bir ameliyatın amacı tutulmuş dokuların<br />
dekompresyonu, eğer mümkünse etraf dokular uygunsa total rezeksiyondur.<br />
İCA tutulumu olmayan meningiomlar için en sık yaklaşım<br />
frontotemporal kranyotomi+OZO dur. Petröz karotid arterin genişletilmiş görüş açısı<br />
istenirse kondiler fossa osteotomisini de içerir. OZO nun gerçekleştirilmesinden<br />
sonra süperior orbital fissür etrafındaki kemik uzaklaştırılır. İlk olarak inferolateral<br />
süperior orbital fissür duvarını görmek için sfenoidin büyük kanadı uzaklaştırılır.<br />
Sonra bunu küçük kanadın uzaklaştırılması takip eder. Küçük kanat lateralden<br />
mediale ta ki anterior klinoid proçes görülene kadar uzaklaştırılır. Süperior orbital<br />
fissürün geniş dekompresyonu cerraha OZO nun getirdiği görüşün tüm avantajlarını<br />
alma izni <strong>ve</strong>rir. Operasyon mikroskopunun kılavuzluğu altında anterior klinoid<br />
proçes uzaklaştırılır <strong>ve</strong> optik kanal genişçe ekstradural açılır.<br />
Anterio klinoid proçes eğer kısa ise ekstradural rezeke edilebilir. Anterior<br />
klinoid proçes optik strut <strong>ve</strong> küçük sfenoid kanat sfenoid sinüsün genişlemesi ile<br />
pnömotize olabilirler. Bazen preoperatif BT kemik penceresinde gösterilebilir.<br />
Anterior klinoid proçesin <strong>ve</strong>ya optik strut ın uzaklaştırılması sfenoid sinüsde defekte<br />
yol açabilir. Bu alan posoperatif BOS fistülü ile sonuçlanabilir. Eğer defekt oluştu ise<br />
sinüs mukozası uzaklaştırılır <strong>ve</strong> sinüs otojen yağ ile doldurulur <strong>ve</strong> dural greft <strong>ve</strong>ya<br />
perikranial flep ile kaplanır. Greft deliğin üzerinde dairesel olarak sütüre edilir, eğer<br />
ihtiyaç varsa optik sinirin dura propiası sütür için kullanılır.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse süperior yaklaşım ka<strong>ve</strong>rnöz İCA nın horizontal porsiyonuna<br />
süperior <strong>ve</strong> medial görüş sağlar. Anterior kıvrım anterior <strong>ve</strong>rtikal segment klinoidal<br />
segmente <strong>ve</strong> sellaya iyi görüş sağlar. Posterior <strong>ve</strong>rtikal segment <strong>ve</strong> posterior kıvrım<br />
bu yaklaşımla çok iyi görülmez. C III <strong>ve</strong> intraka<strong>ve</strong>rnöz rotası iyi görülür, C VI bazen<br />
görülür, diğer kranial sinirler iyi görünmez. Eğer lateral yaklaşımla kombine edilirse<br />
tüm kranial sinirler <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz İCA nın büyük kısmı iyi görülebilir.<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse lateral yaklaşım, geniş meningiomlar için ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün<br />
komple diseksiyonu zorunludur. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün süperior duvarının açılması<br />
görüşü arttırmak için yaygın tümörlerde eklenebilir. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün lateral duvarı<br />
anteriorda sfenoparyetal sinüs bölgesinden inferolateralde V2 <strong>ve</strong> V3 den ,<br />
posteriorda süperior petrosal sinüs bölgesinden <strong>ve</strong> süperomedialde tentorial kenarda<br />
soyularak uzaklaştırılır. Eğer mümkün ise biraz dura III <strong>ve</strong> IV e yapışık olarak<br />
vasküler beslenmenin korunması için bırakılır. Kranial sinirler lateral duvarda <strong>ve</strong><br />
Parkinson üçgeni IV <strong>ve</strong> V1 arasında tanınırlar. V. sinir ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün komple<br />
korunması en zor siniridir, tümör sıklıkla infiltre eder çünkü ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün en<br />
büyüğüdür. Ka<strong>ve</strong>rnöz İCA <strong>ve</strong> abdusens siniri gü<strong>ve</strong>nli tümör rezeksiyonu için nihai<br />
lokalizasyondadırlar. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs için 6.sinir en güç yapıdır. Abdusens siniri ya<br />
ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün ön sonlanmasında hemen süperiorda <strong>ve</strong> süperior orbital fissür<br />
girişinde V1 nin medialinde bulunabilir. Ya da posterior ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün sonunda<br />
64
dorello kanalına doğru Meckel kavitesinin medialinde <strong>ve</strong> sıklıkla trigeminal kökün<br />
medialinde yeralır. Eğer altıncı sinir bu yöntemlerden biri ile bulunamazsa klival<br />
duranın görülebilmesi için petröz apeks subtemporal olarak uzaklaştırılır <strong>ve</strong> dura<br />
açılarak sinirin subaraknoid segmenti bulunabilir. Bu son metoda bir alternatif siniri<br />
orbital apeksde ekstraokuler kasların arasında bulmakdır. 6.sinirin ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs<br />
içinde bazen multipl fasiküller halinde bulunması da lokalizasyon <strong>ve</strong> koruma<br />
güçlüğü yaratabilir.<br />
Tümörün ka<strong>ve</strong>rnöz İCA’yı sardığı <strong>ve</strong> daralttığı hastalarda tümörün total<br />
çıkarılması için karotid arterin rezeksiyonu <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>n grefti kullanma ihtiyacı olabilir.<br />
Bazı büyük tümörler için kritik alanlardan tümör rezeksiyonunu takiben<br />
radyocerrahi tedavi kalan tümöre uygulanabilir. Bununla beraber bu yaklaşım<br />
yüksek evreli tümörlere yaşlı <strong>ve</strong> multipl tıbbi problemi olan karşı taraf kranyal sinir<br />
defisiti olan <strong>ve</strong> düşük evreli tümörü olan hastalara uygulanabilir.<br />
Kafa tabanında yer alan çeşitli patolojik lezyonların açığa konmasında <strong>ve</strong><br />
cerrahi olarak tedavisinde son yıllarda bir yandan kafa tabanı yaklaşımları yoğun bir<br />
şekilde kulanılırken bir yandan da radyocerrahi gibi yöntemler cerrahiye alternatif<br />
olarak gösterilmektedir.Kafa tabanının kompleks anatomik yapısı <strong>ve</strong> vital<br />
nörovasküler yapılar içeriyor olması radyocerrahi gibi nispeten düşük morbiditeye<br />
sahip yöntemlerle eşit ya da daha az morbiditeye ulaşmak için bölge <strong>anatomisi</strong>ne<br />
hakim olmak gerekir. Bu nedenle kadavra <strong>ve</strong> kuru kranyumlarda yapılan anatomik<br />
diseksiyonlar <strong>ve</strong> morfometrik çalışmalar, kadavralar üzerinde değişik kafa tabanı<br />
yaklaşımlarının denenmesi, kafa tabanı cerrahisi pratiğinde son derece gerekli <strong>ve</strong><br />
kaçınılmaz bir bölüm oluşturmaktadır. Bu amaçla kuru kranyumlar üzerinde kafa<br />
tabanı <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs cerrahisi yaklaşımlarına kolaylık sağlayacak <strong>ve</strong> rehber<br />
olabilecek morfometrik çalışmalar yapılmış <strong>ve</strong> benzeri ya da tamamlayıcısı olan<br />
diğer çalışmalarla karşılaştırılmıştır.Bu morfometrik çalışmamızda Optik kanallar<br />
arası medial mesafe ortalama 14.66 mm bulundu. Sulkus prekiazmatikus <strong>ve</strong><br />
tuberkulum sella arası mesafe ortalama 7.30 mm ölçüldü. Bu değerler Adnan Öztürk<br />
(60) <strong>ve</strong> arkadaşlarının yazısındaki değerler ile uyumlu bulundu. Bu yazıda<br />
ölçülmemiş olan sulkus prekiazmatikus <strong>ve</strong> dorsum sella arası mesafe ortalama 20.68<br />
mm, sella tursika ön- arka çapı ortalama 10.59 mm, sella tursika lateral çapı<br />
ortalama 14.68 mm olarak ölçülmüştür. Foramen ovalenin süperiordan uzunluğu<br />
solda 7.44 mm sağda 7.23 mm inferiordan solda 7.86 mm sağda 7.85 bulunmuştur.<br />
Foramen ovale uzunluğunun süperiordan inferiora doğru arttığını söyleyebiliriz.<br />
Foramen ovalenin genişliği ise süperiorda solda 4.14 mm sağda 3.69 mm, inferiorda<br />
solda 4.52 mm sağda 4.35 mm ölçülmüştür. Aynı şekilde genişliğin de süperiordan<br />
inferiora doğru arttığı söylenebilir. Foramen ovalenin medialinin süperiordan<br />
ölçüldüğünde orta hatta uzaklığı sağda ortalama 24.33 mm, solda 22.33 mm<br />
bulunmuştur. İnferiordan aynı ölçümler sağda 22.89 mm, solda 22.74 mm<br />
bulunmuştur. Foramen ovale lateral kenarının orta hatta olan uzaklığı süperiordan<br />
sağda 30.94 mm, solda 29.26 mm, inferiordan sağda 28.2 mm solda 29.64 mm<br />
ölçülmüştür. . Foramen spinosumun orta hatta uzaklığı solda 30.76 mm, sağda 30.06<br />
mm ölçülmüştür. Foramen rotundumun AP çapı solda 3.88 mm, sağda 4.4 mm,<br />
65
trans<strong>ve</strong>rs çapı solda 3.71 mm, sağda 4.4 mm bulunmuştur. Foramen rotundumun<br />
medialden orta hatta olan uzaklığı solda 17.5 mm, sağda 18.2mm, lateralden orta<br />
hatta olan uzaklığı solda 23.49 mm sağda 24 mm ölçülmüştür. Anterior klinoid<br />
proçes pnömotizasyonu preparatların %21’inde solda, %28’inde sağda <strong>ve</strong> %14’ünde<br />
bilateral olarak gözlendi. Karotikoklinoid foramen preparatların %21’inde solda,<br />
%7’sinde sağda <strong>ve</strong> %7’sinde bilateral, toplam % 28 gözlendi. Lee <strong>ve</strong> arkadaşlarının<br />
(61) yazısında kombine komplet <strong>ve</strong> inkomplet tip sıklığı Japonlar’da % 4.95, %17<br />
Alaska Eskimoları’nda, Amerikalılar’da %34.84, Koreliler’de %15.7 olarak<br />
bildirmişlerdir. Mete Ertürk <strong>ve</strong> arkadaşlarının(62) yazısında bahsettiği gibi Cireli ,<br />
Deda, Gürün, Ertürk ün yazıları birleştirildiğinde Türk popülasyonu toplamda %21<br />
olmaktadır. Bizim sonuçlarımız da bu rakamlara yakın çıkmıştır.<br />
SONUÇ<br />
Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüsün değişik nöral <strong>ve</strong> vasküler yapılarının ilişkisini anlamak o<br />
bölgenin cerrahisini planlamaya yardım edecektir. Yılarca ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs bölgesi<br />
tümörleri internal karotid arter <strong>ve</strong> kranyal sinirlerin bu karmaşık yapılı bölgede<br />
yaralanma riski sebebi ile inoperabl kabul edilmişlerdir. Yıllar içerisinde yapılan çok<br />
sayıda anatomik çalışma nörogörüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeler<br />
<strong>ve</strong> mikroşirürjikal tekniklerdeki gelişmeler <strong>ve</strong> deneyim artışı ile bu lezyonlara daha<br />
kabul edilebilir morbidite ile cerrahi olarak müdahale edilebilmektedir.<br />
66
REFERANSLAR<br />
1. Goel A, Nadkarni TD. Ca<strong>ve</strong>rnous hemangioma in the ca<strong>ve</strong>rnous sinus.Br J<br />
Neurosurg 1995;9:77-80<br />
2. Renn WH, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the sellar region.<br />
J Neurosurg 43:288–298, 1975.<br />
3. Harris FS, Rhoton AL Jr: Anatomy of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus: A microsurgical<br />
study. J Neurosurg 45:169–180, 1976.<br />
4. Inoue T, Rhoton AL Jr, Theele D, Barry ME: Surgical approaches to the<br />
ca<strong>ve</strong>rnous sinus: A microsurgical study. Neurosurgery 26:903–932, 1990.<br />
5. Bedford MA: The “ca<strong>ve</strong>rnous” sinus. Br J Ophthalmol 50:41–46, 1966.<br />
6. Ali F.Krisht, MD Techniques in Neurosurgery Vol. 8 No 4 pp. 199-203<br />
7. Ayşe Beliz Taşçıoğlu Türk Nöroşirürji Dergisi 2005 cilt 15 sayı 2 103-106<br />
8. Glasscock ME III: Exposure of intrapetrous portion of the internal carotid<br />
artery, in Hamburger CA, Wersall J (eds): Disorders of the Skull Base Region:<br />
Proceedings of the Tenth Nobel Symposium, Stockholm, 1968. Stockholm,<br />
Almquist and Wiksel, 1969, pp 135–143.<br />
9. Harris FS, Rhoton AL Jr: Anatomy of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus: A microsurgical<br />
study. J Neurosurg 45:169–180, 1976.<br />
10. Rhoton AL Jr, Natori Y: The skull, in Rhoton Al Jr, Natori Y (eds): The Orbit<br />
and Sellar Region: Microsurgical Anatomy and Operati<strong>ve</strong> Approaches. New York,<br />
Thieme Medical Publishers, Inc., 1996, pp 4–25.<br />
11. Kawase T, van Lo<strong>ve</strong>ren HR, Keller JT, Tew JM Jr: Meningeal architecture of<br />
the ca<strong>ve</strong>rnous sinus: Clinical and surgical implications. Neurosurgery 39:<br />
527–536, 1996.<br />
12. Krisht A, Barnett DW, Barrow DL, Bonner G: The blood supply of the<br />
intraca<strong>ve</strong>rnous cranial ner<strong>ve</strong>s: An anatomic study. Neurosurgery 34:275–<br />
279, 1994.<br />
13. Parkinson D: Collateral circulation of ca<strong>ve</strong>rnous carotid artery: Anatomy.<br />
Can J Surg 7:251–268, 1964.<br />
14. Parkinson D: A surgical approach to the ca<strong>ve</strong>rnous portion of the carotid<br />
artery: Anatomical studies and case report. J Neurosurg 23:474–483, 1965.<br />
15. Parkinson D: The ca<strong>ve</strong>rnous sinus, in Dolenc VV (ed): The Ca<strong>ve</strong>rnous Sinus.<br />
New York, Springer-Verlag, 1987, pp 3–29.<br />
16. Sekhar LN, Pomeranz SH, Sen CN: Management of tumours involving the<br />
ca<strong>ve</strong>rnous sinus. Acta Neurochir Suppl (Wien) 53:101–112, 1991.<br />
17. Sheehan JP, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD: Radiosurgery for<br />
residual or recurrent nonfunctioning pituitary adenoma. J Neurosurg<br />
97[Suppl 5]:408–414, 2002.<br />
18. Spiegelmann R, Nissim O, Menhel J, Alezra D, Pfeffer MR: Linear accelerator<br />
radiosurgery for meningiomas in and around the ca<strong>ve</strong>rnous sinus.<br />
19. Umansky F, Nathan H: The lateral wall of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus with special<br />
reference to the ner<strong>ve</strong>s related to it. J Neurosurg 56:228–234, 1982.<br />
67
20. van Lo<strong>ve</strong>ren HR, Keller JT, El-Kalliny M, Scodary DJ, Tew JM Jr: The Dolenc<br />
technique for ca<strong>ve</strong>rnous sinus exploration (cada<strong>ve</strong>ric prosection): Technical<br />
note. J Neurosurg 74:837–844, 1991.<br />
21. Fukushima T. Surgical management of tumors involving the ca<strong>ve</strong>rnous sinus<br />
– Schmidek&Sweet Op.Nerou. Techn. 238-255 2006<br />
22. Browder J: Treatment of carotid artery ca<strong>ve</strong>rnous sinus fistula: Report of a<br />
case. Arch Ophthalmol 18:95–102, 1937.<br />
23. Taptas JN: The so-called ca<strong>ve</strong>rnous sinus: A review of the contro<strong>ve</strong>rsy and<br />
its implications for neurosurgeons. Neurosurgery 11:712–717, 1982.<br />
24. Dolenc VV: Direct microsurgical repair of intraca<strong>ve</strong>rnous vascular lesions.<br />
J Neurosurg 58:824–831, 1983.<br />
25.Raso J, Sekhar LN, Tzordzidis F Anatomy of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus Cranial<br />
microsurgery New York Thime 1999:176-181<br />
26. Miyazaki Y. Microsurgical anatomy of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus Neurol Med<br />
Chir(Tokyo) 34,150-163 1994<br />
27. Kobayashi S, Kyoshima K, Gibo H,Hedge SA,Carotid ca<strong>ve</strong> aneurysms of the<br />
internal carotid artery. J.Neurosurg 70:216-221,1989<br />
28. Rhoton AL Jr: The supratentorial cranial space: Microsurgical anatomy and<br />
surgical approaches. Neurosurgery 51[Suppl 1]:375–410, 2002.<br />
29. Yasuda A, Microsurgical anatomy and approaches to the ca<strong>ve</strong>rnous sinus<br />
Neurosurgery 56: 4-27 2005<br />
30. Rhoton AL Jr, Hardy DG, Chambers SM: Microsurgical anatomy and<br />
dissection of the sphenoid bone, ca<strong>ve</strong>rnous sinus and sellar region. Surg Neurol<br />
12:63–104, 1979.<br />
31. Parkinson D: Surgical anatomy of the lateral sellar compartment (ca<strong>ve</strong>rnous<br />
sinus). Clin Neurosurg 36:219–239, 1990.<br />
32. Seoane ER, Rhoton AL Jr, de Oli<strong>ve</strong>ira EP: Microsurgical anatomy of the<br />
dural collar (carotid collar) and rings around the clinoid segment of the<br />
internal carotid artery. Neurosurgery 42:869–886, 1998.<br />
33. Rhoton AL Jr, Natori Y: Neural structures, in Rhoton Al Jr, Natori Y (eds):<br />
The Orbit and Sellar Region: Microsurgical Anatomy and Operati<strong>ve</strong> Approaches.<br />
New York, Thieme Medical Publishers, Inc., 1996, pp 28–77.<br />
34. Parkinson D: Transca<strong>ve</strong>rnous repair of carotid ca<strong>ve</strong>rnous fistula: Case report.<br />
J Neurosurg 26:420–424, 1967.<br />
35. Fukushima T,Direct operati<strong>ve</strong> approach to the vascular lesions in the<br />
ca<strong>ve</strong>rnous sinus : Summary of 27 cases. Mt Fuji Workshop Cereb. 6:169-189 1988<br />
36. Dolenc V. A combined epi and subdural direct approach to carotid ophthalmic<br />
artery aneurysms. J.Neurosurg 62:667-672 1985<br />
37. Dolenc V, Ca<strong>ve</strong>rnous sinus multidisciplinary app. Wien Springer Verlag 1987<br />
377-391<br />
38. Dolenc V, Ca<strong>ve</strong>rnous sinus mass. Churchill Livigstone 1993, 601-614<br />
39. Dolenc V, A transca<strong>ve</strong>rnous-transsellar app. To the basilar tip aneurysms. Br J<br />
Neurosurg.1:251-259 1987<br />
68
40. Hakuba A, Surgical app.to the cav.sinus Report of 52 cases Spr.Verlag 1987<br />
302-327<br />
41. Kawase T, Anterior transpetrosal –transtentorial approach for<br />
spenopetroclival meningiomas : Surgical method and results in 10 patients.<br />
Neurosurgery 28:869-876 1991<br />
42. Kawase T, Transpetrosal approach for aneurysms of the lower basiler artery.<br />
J.Neurosurg. 63:857-861 1985<br />
43.Mullan S, Treatment of carotid-ca<strong>ve</strong>rnous fistulas by ca<strong>ve</strong>rnous sinus occlusion.<br />
J.Neurosurg 50: 131-144, 1979<br />
44. Liu Q, Rhoton AL Jr: Middle meningeal origin of the ophthalmic artery.<br />
Neurosurgery 49:401–407, 2001.<br />
45. Bernasconi V, Cassinari V: Caratteristische angiografiche dei meningiomi<br />
del tentorio. Radiol Med (Torino) 43:1015–1026, 1957.<br />
46. Wallace S, Goldberg HI, Leeds NE, Mishkin MM: The ca<strong>ve</strong>rnous branches of<br />
theinternal carotid artery.AmJ Roentgenol Radium Ther Nucl Med 101:34–46,<br />
1967.<br />
47. Cioffi FA, Bernie FP, Ca<strong>ve</strong>rnous sinus meningiomas, Neurochirurgia<br />
(Stuttg)30:40-47,1987<br />
48. Hakuba A, Direct app. to vasc. lesions in the cav. sin. via the medial<br />
triangle.Sp.Verlag 1987272-284<br />
49. McConnell EM: The arterial blood supply of the human hypophysis cerebri.<br />
Anat Rec 115:175–203, 1953.<br />
50. Parkinson D: Carotid ca<strong>ve</strong>rnous fistula: Direct repair with preservation of<br />
the carotid artery—Technical note. J Neurosurg 38:99–106, 1973.<br />
51.Fisher E: Die Lagabwechrungen der vorderen Hirnarterrie in<br />
gefassbildZentralb Neurochir 3:300-312 1938<br />
52.Barbaro NM, Radiation therapy in the treatment of partially resected<br />
meningiomas.Neurosurgery 20:525-528 1987<br />
53.Duma CM, Stereotactic radiosurgery of ca<strong>ve</strong>rnous sinus meningiomas as an<br />
addition or alternati<strong>ve</strong> to microsurgery Neurosurgery32:699-705 1993<br />
54. Sekhar L, Ca<strong>ve</strong>rnous sinus and sphenoca<strong>ve</strong>rnous neoplasms. Ra<strong>ve</strong>n Pres 1993,<br />
521-604<br />
55. Sekhar L, &Fesler Atlas of Neurosurgical techniques –Brain Thieme 2006: 633-<br />
653<br />
56. Lanzino G,Chordomas and chondrosarcomas involving the ca<strong>ve</strong>rnous<br />
sinus.surg Neurol 199340:359-371<br />
57. Berker M, Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs tümörleri . Türk Nöroşirürji Dergisi 2005 cilt 15<br />
sayı 2 107-112<br />
58. Lee DS, Anesthetic consideritions for craniial microsurgery. Thime 1999:19-22<br />
59. Dolenc V. Anatomy and surgery of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus Sp. Verlag 1989:4-7<br />
60.Öztürk A, Bozbuğa M, Surgical anatomy and morphometric analysis of the<br />
optico-chiasmatic apparatus. Okajimas Folia Anat. Jpn. 75(6):319-322 1999<br />
69
61. Lee HY, Anterior clinoid process and optic strut in Koreans Yonsei Medical<br />
Journal vol 38 no 3 pp. 151-154 1997<br />
62. Ertürk M, Anatomy of the clinoidal region with the special emphasis on the<br />
karotikoklinoid foramen and interclinoid osseous bridge in a recent Turkish<br />
population. Neurosurg. Rev. 2004 27:22-26<br />
70
Change language