Viden og evidens i forebyggelsen - Sundhedsstyrelsen

More documents

Recommendations

Info

katolsk end paven i den aktuelle begejstring for evidensbaseret medicin. Feinsteins og Horwitz’ artikel indeholder ikke nogen diskussion af Cochranes værk, men derimod af holdninger og en praksis, som har udviklet sig i dets kølvand. Feinstein viede sit liv til at udvikle og forbedre klinisk praksis med de metodiske og videnskabelige midler, som er tjenlige i mødet med patienten og i diagnose og behandling af den konkrete patient. I artiklen diskuterer Feinstein og Horwitz det forhold, at resultater af kontrollerede undersøgelser og metaanalyser udråbes til ’best available evidence’ i konkret klinisk praksis. Det påpeges, hvilke begrænsninger dette materiale har i forhold til håndteringen af den enkelte patient, og artiklen afsluttes med en advarsel om, at ”a new dogmatic authoritarianism may then be revived in modern medicine, but the pronouncements will come from Cochranian Oxford rather than Galenic Rome”. Der er næppe tvivl om, at Feinstein værdsætter det arbejde, som netværket af Cochranecentrene udfører. Men han ser en fare for, at den kritiske sans, der råder i hovedsæderne for evidensbaseret medicin, i den sundhedsfaglige praksis overdøves af troen på metoden og de kanoniserede skrifter udråbt som ”best available evidence”. Feinstein anklager ikke fortalere for og udøvere af metaanalyser mv. for at være ukritiske og autoritære. Men han advarer om, at det nye paradigme, der forvaltes af Cochranecentre (ligesom det gamle Galenske paradigme, der fra Rom dominerede medicinen gennem århundreder), kan resultere i ny autoritetstro snarere end at berede vejen for selvstændig kritisk tænkning. Det følgende er tænkt ikke som maskinstorm eller storm mod metoder men som et bidrag til at fastholde de kritiske perspektiver, som Cochrane og Feinstein, de mest imponerende frontkæmpere for en forbedret klinisk praksis i det 20. århundredes anden halvdel, var besjælet af. 3.2 Når meninger dominerer over kritisk sans I Effectiveness and efficiency vier Cochrane et kort kapitel til ‘evaluation of evidence’. Her er hans anliggende ikke først og fremmest at præsentere og forfægte bestemte metodiske greb, men at søge at klargøre, hvorfor ’evidens’ er et vigtigt begreb i spørgsmål om sygdom og sundhedsvæsen. Cochrane forsøger ikke at bringe evidensbegrebet på en enkel formel. Der er fx ikke tale om at ophøje resultater af kontrollerede kliniske undersøgelser til den eneste form for medicinsk evidens. Cochrane har tværtimod en åben eller flerdimensionel opfattelse af evidens. Han peger på, at ’mening’ (opinion) i perioden efter 2. verdenskrig er blevet tillagt større betydning sammenlignet med andre former for evidens. Cochrane er her på linie med andre, der advarer mod bl.a. den rolle, medierne spiller også i udformningen af et lands sundhedspolitik. Her er frit spil for alle meninger, uden at journalister borer i begrundelserne for de meninger, der bliver luftet. Normalt er det ikke noget, der behøver at bekymre os. Journalister skal først og fremmest underholde, siger Cochrane lakonisk. Når det drejer sig om medicinske spørgsmål, kan en sådan ukritisk holdning imidlertid have alvorlige konsekvenser. Viden og evidens i forebyggelsen 21
Men ikke blot har meninger fået frit spil i diskussion om sygdom og sundhed. Der er også sket en nedvurdering af ordet ’eksperiment’. I den offentlige debat udvandes begrebet. Hver gang nogen bare prøver et eller andet nyt, kaldes det et eksperiment. Og dette har, mener Cochrane, medvirket til at ændre folks holdning til eksperimentel evidens. Man har tilsyneladende midt i den almindelige løsagtighed i omgangen med begreber glemt, hvad det vil sige at forholde sig eksperimentelt til et problem. Eksperimenter har til formål at afprøve hypoteser. Det medicinske eksperiment sigter typisk mod at undersøge, om en bestemt behandling ændrer en sygdoms naturlige forløb til det bedre eller ej. Den diskussion om evidens i medicinen, som Cochrane satte på dagsordenen, drejede sig med andre ord i første række om, hvilke krav man må stille til generelle udsagn om en bestemt behandlingsforms effekt på en given sygdom. Det er imidlertid en problemstilling, som ikke bør blandes sammen med spørgsmålet om, hvordan et bestemt menneske med en bestemt sygdom skal behandles i en given sammenhæng. 3.3 Evidens er et vidt begreb Den ældste - og ifølge Cochrane i 70erne stadig den mest udbredte form for evidens- er klinikerens observationer. Cochrane anerkender dette som én form for evidens. Men dens værdi beror på klinikerens evner og omfanget af hans erfaringer. Og generelt vil han tilskrive den en lav værdi, fordi der ”ikke er kvantitative målinger og intet forsøg på at finde ud af, hvad der ville være sket, hvis patienterne ikke var blevet behandlet eller anden mulig bias, der kan påvirke bedømmelsen af resultatet.”(Cochrane 1972: 20-21). Hvad siger Cochrane her, og hvad siger han ikke? Hans anliggende er, hvordan vi skal vurdere specifikke terapeutiske antagelser; dvs. antagelser om, at en bestemt form for terapeutisk intervention har en specifik, positiv effekt på forløbet af en bestemt sygdom. Hans svar er, at sådanne generelle hypoteser begrundes ud fra kliniske erfaringer. Men nogle erfaringer er - med dette formål for øje - mere værdifulde end andre. Han frakender ikke klinikerens erfaringer, som gennem århundreder eller årtusinder har tjent som evidens for behandlingshypoteser, værdi. Men han fremhæver, at særligt kontrollerede erfaringer (dvs. erfaringer vi opnår gennem kontrollerede undersøgelser) sikrer en mere værdifuld evidens for generelle terapeutiske hypoteser. Her er det vigtigt at slå følgende to ting fast: Cochrane tilskriver ikke erfaringer eller resultater opnået gennem kontrollerede undersøgelser nogen absolut erkendelsesmæssig forrang frem for andre former for erfaringer. Han tildeler dem værdi i en ganske bestemt sammenhæng, hvor vi har bestemte formål: i forhold til generelle terapeutiske hypoteser. Og han tildeler dem en særlig værdi ved at sammenligne dem med andre former for tilgængelig (og tidligere udbredt) evidens: de erfaringer, klinikerne gjorde gennem deres daglige kliniske praksis. Det, der er evidens i én sammenhæng (hvor opgaven fx er at afgøre, om et bestemt lægemiddel har effekt i forhold til en Viden og evidens i forebyggelsen 22
Page 1 and 2: Viden og evidens i forebyggelsen 20
Page 3 and 4: Viden og evidens i forebyggelsen Re
Page 5 and 6: Indhold 1 Viden og evidens i foreby
Page 7 and 8: I de første tre bidrag ridses nogl
Page 9 and 10: eksplicit over resultaternes række
Page 11 and 12: Drivkraften for videnskaben har væ
Page 13 and 14: indtil man vidste alt. Evelyn Fox K
Page 15 and 16: skabes, er en form for fortolkning;
Page 17 and 18: (Hastrup 2002). En sådan antropolo
Page 19 and 20: Ind i verden. En Grundbog i antropo
Page 21: at der i sygeplejen og hos andre pr
Page 25 and 26: lidt mere evidens. Lyde og lugt kan
Page 27 and 28: ehandling er relativt uvæsentlig,
Page 29 and 30: Han advarede også om, at glorifice
Page 31 and 32: 4 Forebyggelse og sundhedsfremme i
Page 33 and 34: sundhedspædagogik, der har trængt
Page 35 and 36: 4.3 Den tveæggede sundhedsfremme D
Page 37 and 38: om grænserne for evidensbaseret fo
Page 39 and 40: 4.7 Referencer Jensen, Uffe Juul et
Page 41 and 42: virker, og om processen kan afbryde
Page 43 and 44: Ofte vil det være af interesse at
Page 45 and 46: sygdomsårsag oftest som en påvirk
Page 47 and 48: udsættelse iværksættes på indik
Page 49 and 50: I tværsnitsdesignet undersøges de
Page 51 and 52: epidemiologiske forskning. Her skal
Page 53 and 54: 6 Samfundsvidenskabelig og sociolog
Page 55 and 56: Figur 2 35 30 25 20 15 10 5 0 Pct d
Page 57 and 58: Sociale forhold påvirker aldringsp
Page 59 and 60: Vi skal på lignende måde vænne o
Page 61 and 62: (kompositionelle forhold), mens en
Page 63 and 64: den. Og i modsætning til andre for
Page 65 and 66: Det centrale sociologiske begreb ba
Page 67 and 68: det øvrige Finland. De fleste krit
Page 69 and 70: Eklund L. 1999, From citizen partic
Page 71 and 72: 7 Klinisk medicinsk viden i forebyg
Page 73 and 74:
havde ”grådige gener”, havde s
Page 75 and 76:
Figur 4 Forekomst af type 2-diabete
Page 77 and 78:
7.5 Grundvidenskaben På baggrund a
Page 79 and 80:
Det træningsinducerede blodtryksfa
Page 81 and 82:
Der er i disse år fokus på fysisk
Page 83 and 84:
Den opfattelse af pædagogik, der l
Page 85 and 86:
mening og værdi. Fx kan man stille
Page 87 and 88:
I skoleregi fortolkes og opfattes e
Page 89 and 90:
En handlingsorienteret pædagogik a
Page 91 and 92:
Eksemplet ovenfor med retningslinie
Page 93 and 94:
Flere nyere bidrag har - bl.a. med
Page 95:
www.sst.dk/metodekataloget Viden- o
show all

Viden og evidens i forebyggelsen - Sundhedsstyrelsen

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?