Rapporten uden bilag - Sundhedsstyrelsen

elt psykolog/psykiater) i den præoperative vurdering af den svært overvægtige patient
findes der kun begrænset evidens på området (13,16,18). I BCBS-rapporten (2006)
udføres en analyse af betydningen af grundig præoperativ vurdering af resultaterne
efter laparoskopisk bypass i form af vægttab efter 1 år målt i %EWL og perioperative
komplikationer, inklusiv mortalitet og konversion (18). Dette gøres ved at opdele rapportens
18 seriestudier om laparoskopisk bypass i to grupper efter tilstedeværelsen af en
grundig præoperativ vurdering, defineret som en multidisciplinær indsats med involvering
af ikke-kirurgisk personale, som diætist og psykolog/psykiater. I denne mindre
analyse med stor risiko for bias findes der ingen forskel på postoperativt vægttab eller
komplikationer i de to grupper (18).
De supplerende søgninger efter primær litteratur omhandlende betydningen af et præoperativt
vægttab resulterer i inklusion af seks artikler, heraf et randomiseret klinisk
forsøg. I dette studie af laparoskopisk bypass randomiseres 100 patienter til enten en
gruppe med krav om 10 % præoperativ vægtreduktion eller en gruppe uden krav til
præoperativ vægttab (21). Studiet har visse metodemæssige problemer, dels et lille antal
patienter (kun 61 patienter bliver opereret, ikke lige mange patienter i hver gruppe: 26
vs. 35) og dels et stort frafald af patienter ved follow-up (follow-up rater: ved 3 mdr.
82 %, ved 6 mdr. 61 %, ved 12 mdr. 20 %). Endelig er der en væsentlig variation i
det opnåede præoperative vægttab, hvor ikke alle patienter opfylder 10 % kravet (gennemsnitlig
præop. vægttab 8,3 %, 1,3–15,9 %). Resultaterne fra studiet viser signifikant
kortere operationstid i gruppen med præoperativt vægttab (220,2 vs. 257,6 min.,
p=0,084) samt et signifikant større vægttab 3 mdr. postoperativt (44,1 % EWL vs.
33,1 % EWL, p=0,0267), der dog ikke kan genfindes efter 6 mdr. (53,9 vs. 50,9 %
EWL), muligvis på grund af et stort frafald af patienter (21). Der findes ingen effekt
af det præoperative vægttab på komplikationsfrekvens, konversionsrater eller helbredelse
af følgesygdommene til fedme, hvilket kan tilskrives studiets mangel på statistisk
power.
De øvrige fem studier har svagere studiedesigns og deraf lavere evidensgrad, da de ikke
indeholder en kontrolgruppe (22,23), anvender leverstørrelse som surrogatmål for
operationsrisiko (24,25) eller har utilstrækkelig metodebeskrivelse (26). Alvarado et al.
2005 finder ved lineær regressionsanalyse en signifikant korrelation mellem et præoperativt
vægttab på 1 % og et postoperativt vægttab på 1,8 %EWL efter 1 år foruden en
kortere operationstid blandt patienter med >5 % præoperativt vægttab (22). Derimod
findes ingen sammenhæng mellem præoperativt vægttab og forbedring af følgesygdomme
eller intra- eller postoperative komplikationer (22). To studier (Colles et al. 2006,
Fris et al. 2004) viser en effekt af det præoperative vægttab i form af signifikant reduktion
i leverstørrelse, der optræder allerede efter 2 ugers diæt med lavt kalorieindhold.
Forstørret lever angives som en hyppig årsag til konversion af laparoskopisk til åben
kirurgi og som en risikofaktor for blødningskomplikationer (24,25).
Den tilgængelige evidens peger således på, at et præoperativt vægttab resulterer i kortere
operationstid foruden i en reduktion i leverstørrelse, mens der ikke er påvist en
sammenhæng mellem et præoperativt vægttab og reduktion af perioperative komplikationer.
En reduceret leverstørrelse og kortere operationstid kunne imidlertid tyde på,
at der er operative fordele ved et præoperativt vægttab. For med sikkerhed at fastslå
virkningen af et præoperative vægttab på såvel antallet af komplikationer som på det
postoperative vægttab mangler data fra et stort randomiseret forsøg med tilstrækkelig
statistisk power og minimalt frafald, så det bliver muligt at måle forskelle imellem
grupperne på de relevante parametre.
5 Kirurgisk behandling af svær overvægt