Diplomarbeit Nina Kartmann - HELIOS Kliniken GmbH

D I P L O M A R B E I T
Stationäre verhaltenstherapeutisch-psychodynamische
Kombinationsbehandlung bei Patienten mit Zwangsstörung
Institut für Psychologie
Erstgutachter:
Dr. Uwe Kleinemas
Nina Kartmann
31.01.2008
Zweitgutachter:
Dr. Robert Mestel

Ein Wort des Dankes
Ich möchte allen denjenigen danken, die zum
Gelingen meiner Diplomarbeit beigetragen haben!
Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. R. Mestel für
die kompetente fachliche und individuelle
Unterstützung.
Herrn Dr. U. Kleinemas danke ich ganz besonders
für die bereitwillige Unterstützung und Begutachtung
dieser externen Diplomarbeit.
2

Kurzzusammenfassung
Für psychodynamische Psychotherapie bei Zwangsstörungen fehlen bisher
Wirksamkeitsnachweise in kontrollierten Studien an größeren Fallgruppen.
Stichprobe: In dieser naturalistischen Studie werden die Ergebnisse einer
3-Jahres-Katamnese (SD: 1,5 Jahre) von 225 Patienten mit Zwangsstörungen als
Haupt- oder Nebendiagnose (ICD-10; F 42) nach Behandlung in der Klinik für
Psychosomatische Medizin Bad Grönenbach vorgestellt. Behandlung: Im
Zentrum der Behandlung stand eine psychodynamische Psychotherapie, die je
nach Indikation von störungsspezifischen verhaltenstherapeutischen
Einzelsitzungen ergänzt wurde. Fragestellungen: Gibt es einen stabilen
Therapieeffekt für beide Untergruppen? Profitieren Patienten mit zusätzlicher
Verhaltenstherapie mehr als solche mit rein psychodynamischer Psychotherapie?
Und existieren Prädiktoren, welche einen Behandlungserfolg vorhersagen
können? Instrumente: Neben psychometrischen Breitbandtests (SCL-90-R, BDI,
IIP, VEV-K) kamen eine umfangreiche Basisdokumentation und
störungsspezifische Fragebögen (HZI-K; Padua; Y-BOCS bei Therapiebeginn als
Fremdeinschätzung, katamnestisch als Selbsteinschätzung) zum Einsatz.
Ergebnisse: Die Patienten konnten auf allen Skalen signifikante Fortschritte
erzielen (p

Inhaltsverzeichnis
Kurzzusammenfassung .....................................................................3
Einleitung.............................................................................................8
Theoretischer Teil .............................................................................10
1 Definition und Beschreibung von Zwängen .............................10
1.1 Definition von Zwängen........................................................................... 10
1.2 Erscheinungsformen und Untergruppen ................................................. 10
1.2.1 Zwangshandlungen................................................................................. 11
1.2.2 Zwangsgedanken ohne Zwangshandlungen........................................... 11
1.2.3 Verteilung und Zusammenhang von Zwangsgedanken und
Zwangshandlungen................................................................................. 12
2 Epidemiologie, Verlauf und Komorbidität ................................13
3 Theoretische Modelle.................................................................15
3.1 Das lerntheoretische Modell.................................................................... 15
3.2 Das kognitive Modell............................................................................... 16
3.3 Psychodynamische Modelle.................................................................... 17
3.4 Neurobiologisches Modell....................................................................... 18
4 Die Behandlung von Zwängen ...................................................19
4.1 Therapiesetting - Stationär oder ambulant?............................................ 20
4.2 Ausgewählte verbreitete Behandlungsansätze ....................................... 20
4.2.1 Psychotherapie ....................................................................................... 20
4.2.2 Pharmakotherapie................................................................................... 24
4.2.3 Psychotherapeutische Kombinationsbehandlung ................................... 24
4.2.4 Chirurgische Intervention ........................................................................ 26
4

5 Stationäre Versorgungslage in Deutschland ...........................26
6 Exemplarische Effektivitätsstudien...........................................27
6.1 Prä-Post-Studien..................................................................................... 27
6.2 Katamnesestudien ambulanter Therapie ................................................ 29
6.3 Katamnesestudien stationärer Therapie naturalistisch ........................... 34
6.4 Prädiktoren für Behandlungserfolg.......................................................... 39
Empirischer Teil ................................................................................40
7 Fragestellungen ..........................................................................40
8 Therapie in der psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach 42
9 Stichprobenbeschreibung..........................................................45
10 Messinstrumente ........................................................................49
10.1 Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis (SCL-90-R) ............................ 49
10.2 Beck-Depressions-Inventar (BDI) ........................................................... 50
10.3 Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP-D) ....................... 51
10.4 Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens - Kurzform
(VEV-K)................................................................................................... 53
10.5 Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K) ..................................... 53
10.6 Padua-Zwangsfragebogen (Padua-R) .................................................... 54
10.7 Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)............................. 55
10.8 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik .................................. 56
10.9 Basisdokumentation................................................................................ 57
10.9.1 Psy-BaDo................................................................................................ 57
10.9.2 Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) ............................................... 58
10.9.3 ZUF-8...................................................................................................... 59
10.9.4 Grönenbacher Nachbefragungsbogen (GNBB-2007) ............................. 59
5

11 Durchführung..............................................................................59
12 Repräsentativität.........................................................................60
13 Katamneseintervall.....................................................................64
14 Statistische Auswertung.............................................................64
14.1 T-Test für gepaarte Stichproben ............................................................. 64
14.2 Effektstärkenberechnung ........................................................................ 65
14.2.1 Effektstärken SDprä-post ............................................................................ 65
14.2.2 Effektstärken SDprä.................................................................................. 66
14.2.3 Interpretationsregeln ............................................................................... 66
14.3 Bestimmung klinisch signifikanter Besserung ......................................... 67
14.4 Binäre logistische Regression................................................................. 69
15 Ergebnisse Fragestellung 1........................................................70
15.1 Veränderungsmessung........................................................................... 70
15.2 Effektstärken........................................................................................... 76
15.3 Bestimmung klinisch signifikanter Besserung ......................................... 79
15.4 Veränderungsmessung mit dem VEV-Kurzform ..................................... 88
16 Ergebnisse Fragestellung 2........................................................89
16.1 Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen ................................. 89
16.2 Vergleich der Patienten mit 1 bis 4 und 5 bis 8 VT-Einzelsitzungen ....... 92
16.3 Effektstärken im Behandlungsgruppenvergleich..................................... 96
16.4 Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der klinischen
Signifikanz............................................................................................... 97
16.5 Veränderungsmessung mit dem VEV-Kurzform im
Behandlungsgruppenvergleich.............................................................. 101
17 Ergebnisse Fragestellung 3......................................................102
6

18 Ergebnisse Fragestellung 4......................................................104
19 Diskussion.................................................................................108
20 Perspektiven für Forschung und Anwendung .......................115
Literatur............................................................................................116
Abbildungsverzeichnis...................................................................127
Tabellenverzeichnis........................................................................128
Anhang.............................................................................................132
7

Einleitung
"I've got this obsessive compulsive disorder where I have to have everything in a
straight line or everything has to be in pairs.”
Fußballidol David Beckham am 3. April 2006
Interview für den englischen Fernsehsender ITV1
Ungewöhnlich offen spricht Beckham über seine Zwänge. Die Betroffenen
versuchen ihre Symptomatik meist so gut wie möglich zu verbergen. Lange Zeit
glaubte man deshalb die Zwangsstörung sei äußerst selten. Heute weiß man,
dass sie die vierthäufigste psychische Störung ist. Die Betroffenen verspüren
einen immensen Leidensdruck und sind in ihrem täglichen Leben meist stark
eingeschränkt. Sie verbringen beispielsweise täglich mehrere Stunden mit
komplexen Reinigungsritualen, müssen zwanghaft kontrollieren, zählen oder
ordnen. Auch Zwangsgedanken können den Betroffenen quälen. Die Therapie der
Zwangsstörung ist allgemein schwierig und frustrierend. Eine vollständige
Remission ist nicht zu erwarten. Das angestrebte Ziel ist eine deutliche
Symptomreduktion mit der eine Verbesserung der Lebensqualität einhergehen
soll. Das heute am besten evaluierte und wohl effektivste
Psychotherapieverfahren stellt bei Zwangsstörungen die Verhaltenstherapie mit
oder ohne begleitende Pharmakotherapie dar. Optimalerweise werden hier
kognitive und behaviorale Therapieelemente kombiniert. Doch auch hier liegt die
Misserfolgsrate bei 20 bis 40 %. Für die Behandlung der Zwangsstörung mit
psychodynamischen oder humanistischen Psychotherapieverfahren fehlen bisher
Wirksamkeitsnachweise in kontrollierten Studien an größeren Fallgruppen. Die
klinische Erfahrung zeigt, so Vorderholzer und Hohagen (2008) in der aktuellen
Veröffentlichung zur Jahrestagung 2007 der Deutschen Gesellschaft für
Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), dass
psychodynamische Therapieverfahren in der Regel unwirksam sind. Da, wie dem
aktuellen Klinikführer für stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische
8

Einrichtungen zu entnehmen ist, die meisten Kliniken heute noch nach den
psychodynamisch-psychoanalytischen Konzepten, die ihre Gründer vertraten,
arbeiten, ist diese Frage wissenschaftlich zu klären allerdings besonders
interessant.
Auch in der Psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach erhalten die Patienten mit
Zwangsstörung vorrangig psychodynamisch-humanistische Gruppentherapien. Je
nach Indikation besteht hier jedoch die Möglichkeit diese mit
verhaltenstherapeutischen Einzelgesprächen zu kombinieren. Da eine
Kombination beider Verfahren wirksamer sein könnte und zudem zu einem
stabileren Behandlungserfolg führen könnte.
Die vorliegende Studie soll einen Beitrag zur modernen Psychotherapieforschung
leisten und die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei
Zwangsstörungen überprüfen. Auch soll die Frage geklärt werden, ob eine
Kombination der Verfahren zu der gewünschten Wirkung führt. Zusätzlich sollen
erfolgsvorhersagende Variablen identifiziert werden. Hierfür werden in einer
naturalistischen Studie 104 Patienten mit Zwangsstörung, die an der
Psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach eine stationäre Behandlung erhalten
haben, nachuntersucht.
9

Theoretischer Teil
1 Definition und Beschreibung von Zwängen
1.1 Definition von Zwängen
Für die Diagnose von Zwängen müssen nach Reinecker (1991, S. 4 f) drei
Merkmale gegeben sein:
„Der Patient berichtet über einen inneren, subjektiven Drang, bestimmte
Dinge zu denken oder zu tun.
Die Person leistet zumindest einen gewissen Widerstand gegen den
Gedanken bzw. gegen die Ausführung einer Handlung.
Die Person besitzt Einsicht in die Sinnlosigkeit ihrer Gedanken und
Handlungen.“
Unterschiede DSM-IV und ICD-10:
Das DSM-IV zählt die Zwangsstörung zu den Angststörungen. Diese Zuordnung
ist allerdings umstritten, da bei Angstpatienten beispielsweise eindeutig die Angst
als emotionale Reaktion im Vordergrund steht, wohingegen bei zwangsgestörten
Patienten eher von Unruhe oder Anspannung gesprochen werden sollte. Im
ICD-10 gehört die Zwangsstörung zu den Neurotischen, Belastungs- und
Somatoformen Störungen.
1.2 Erscheinungsformen und Untergruppen
Man unterscheidet bei Zwangsstörungen zwischen Zwangshandlungen und
Zwangsgedanken. Daneben existiert noch eine seltene Sonderform - die primäre
zwanghafte Langsamkeit, auf die hier jedoch nicht näher eingegangen wird.
10

1.2.1 Zwangshandlungen
Zwangshandlungen sind beobachtbar und meist „exzessive Wiederholungen
alltäglicher Verhaltensausschnitte“ (Reinecker, 1991, S. 6) mit Ritualcharakter.
Wird der Ablauf gestört, muss die zwangsgestörte Person von vorne beginnen, da
sich sonst keine Angstreduktion einstellt. Ausgelöst werden die zwanghaften
Handlungen durch „Zwangsbefürchtungen“ (Tominschek, Schiepek, 2007, S. 33)
oder Zwangsgedanken, welche irrational und übertrieben sind und als unsinnig
erlebt werden. Die Zwangshandlungen lassen sich in zwei große Gruppen
unterteilen:
Waschzwänge:
Die Waschzwänge haben eine neutralisierende Funktion. Durch das exzessive
Waschen soll eine mögliche Kontamination rückgängig gemacht werden.
Kontrollzwänge:
Die Kontrollzwänge besitzen einen präventiven Charakter. Mit dem übertriebenen
Kontrollieren versuchen die Betroffenen eine befürchtete Katastrophe zu
verhindern.
Neben den Wasch- und Kontrollzwängen finden sich zudem auch Sammel- und
Berührungszwänge sowie Wiederholungszwänge. Eine Sonderform der
Zwangshandlungen sind die Gedankenzwänge. Hier versuchen die Betroffenen
über gedankliche Rituale, beispielsweise durch Zählzwänge, die Angst und
Anspannung zu reduzieren.
1.2.2 Zwangsgedanken ohne Zwangshandlungen
Zwangsgedanken sind „Bewusstseinsinhalte, über die der Patient keine Kontrolle
besitzt“ (Reinecker 1991, S. 7). Die Gedanken, Bilder oder Impulse schießen
unwillkürlich ein (Tominschek, Schiepek, 2007) und werden als sinnlos und
quälend empfunden. Ihre Inhalte sind meist von aggressiver, sexueller oder
religiöser Natur und nicht vereinbar mit dem Wertesystem des Betroffenen. Nach
11

Rachman und Hodgson (1980) lassen sich drei Untergruppen innerhalb der
Zwangsgedanken unterscheiden:
Zwanghaftes Zweifeln:
Hierbei drängen sich dem Patienten wiederholt Gedanken auf, die sich mit dem
eigenen Handeln oder dessen Folgen für sich selbst und die Umwelt beschäftigen.
Zwanghafte Impulse:
Dies sind „Gedanken mit starkem Handlungsappell“ (Niedermeier, Zaudig, 2002,
S. 4), welche aber fast nie ausgeführt werden.
Zwanghafte Vorstellungen oder Bilder:
Gegen den Willen des Betroffenen tauchen wiederholt Vorstellungen und Bilder
mit meist aggressivem, sexuellem oder obszönem Inhalt im Bewusstsein auf.
Diese können nur kaum oder überhaupt nicht beeinflusst werden.
Außerdem spielt bei Zwangsstörungen Magisches Denken eine große Rolle. Die
Patienten haben Angst, es könnte etwas Schlimmes passieren, wenn sie
bestimmte Handlungen nicht vornehmen oder bestimmte Dinge denken. Durch die
aufdringlichen Gedanken werden Metakognitionen aktiviert. Dabei geben die
Betroffenen sich selbst unbewusst mehr Macht, als sie in Wirklichkeit haben. Als
Folge dieser „abergläubischen Ängste“ (Baer, 2007, S. 38) meidet die
zwangsgestörte Person alles, was mit drohendem Unglück assoziiert wurde.
1.2.3 Verteilung und Zusammenhang von Zwangsgedanken und
Zwangshandlungen
Ungefähr 80 % aller zwangsgestörten Patienten leiden unter Zwangsgedanken in
Verbindung mit Zwangshandlungen. Nur eine Minderheit der Betroffenen hat
ausschließlich Zwangsgedanken (Emmelkamp, van Oppen, 2000).
12

Abbildung 1 Zusammenhang zwischen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen:
li.: Beginn der Störung, re.: im chronifizierten Stadium (Niedermeier, Zaudig, 2002)
Zu Beginn der Störung kann die Anspannung, die durch die Zwangsgedanken
hervorgerufen wird, mittels der Zwangshandlung noch gut neutralisiert werden. Je
länger die Störung jedoch besteht, desto zunehmend schlechter gelingt das
Neutralisieren.
2 Epidemiologie, Verlauf und Komorbidität
Noch bis in die 1980er Jahre hinein galten Zwangsstörungen als seltene
psychische Auffälligkeit, heute gilt sie als vierthäufigste psychische Störung.
Neuere epidemiologische Untersuchungen zeigen eine Häufigkeit von 1 – 2 % in
der Bevölkerung (Reinecker, Halla, Rothenberger, 1999).
Über alle Zwangsarten hinweg liegt das durchschnittliche Alter bei Beginn der
Zwangsstörung bei 23 Jahren. Für Frauen liegt der Durchschnitt bei 25 Jahren, für
Männer bei 20 Jahren. Insgesamt gibt es keine Unterschiede in der
Geschlechtsverteilung. Interessant ist jedoch, dass deutlich mehr Frauen an
Waschzwängen und deutlich mehr Männer an Kontrollzwängen leiden (Reinecker,
1991).
Der Beginn von Wasch- und Kontrollzwängen ist unterschiedlich. Waschzwänge
beginnen in ungefähr drei Viertel aller Fälle sehr abrupt und es können meist
13

kritische Lebensereignisse erinnert werden, wohingegen Kontrollzwänge in ca.
zwei Drittel der Fälle langsam und unmerklich anfangen (Rachman, Hodgson,
1980). Die Betroffenen versuchen ihre Problematik meist sehr lange zu verbergen
und begeben sich im Durchschnitt erst nach siebeneinhalb Jahren in Behandlung
(Reinecker, 1991). Skoog und Skoog (1999) fanden in ihrer 40 Jahre follow-up-
Studie folgende Verlaufstypen: 44 % chronisch, 31 % intermittierend, 10 %
episodisch und 15 % andere. Ähnliche Verläufe wurden auch in der Windach-
Studie gefunden (Reinecker, Zaudig, 1995).
In ungefähr 38 % der Fälle treten Zwangsstörungen zusammen mit anderen
psychischen Störungen auf (Ruppert, Zaudig, Hauke, Thora, Reinecker, 2001).
Das Vorliegen einer Komorbidität ist sehr wichtig für das Verständnis, für die
Behandlung und auch für den Verlauf der Störung. Es gibt Hinweise darauf, dass
das Vorliegen von Zusatzdiagnosen einen negativen Einfluss hat. Eine besondere
Bedeutung hat hier sicher die Komorbidität mit Zwangs-Spektrum-Erkrankungen.
Dies sind Krankheiten und Störungen, bei denen auch Zwangshandlungen oder
Zwangsgedanken im weiteren Sinne gefunden werden und sich darüber hinaus in
weiteren Merkmalen ähneln. Zu den Zwangs-Spektrum-Erkrankungen zählen:
körperdysmorphe Störung, Hypochondrie, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Tic-
Störungen, Depersonalisationssyndrom, Störung der Impulskontrolle, Tourette-
Syndrom, Trichotillomanie, Kleptomanie und Borderline-Störung (Niedermeier,
Hegerl, Zaudig, 1998). Zum anderen ist für die Gestaltung der Therapie die
Komorbidität mit anderen psychischen Störungen wie den affektiven Störungen,
Schizophrenien, Persönlichkeitsstörungen und Angststörungen von großer
Bedeutung. Die Häufigkeit von Komorbiditäten variiert je nach Studie und ist
abhängig von der Stichprobe und den Untersuchungsinstrumenten.
In einer Studie mit 616 Patienten mit Zwangsstörung in der Psychosomatischen
Klinik Windach (2001) wurden folgende Komorbiditätsraten gefunden: Von den
Achse-I-Störungen treten besonders häufig affektive Störungen mit 22,1 %, gefolgt
von den Angststörungen mit 6,5 % zusammen mit Zwangsstörungen auf (Ruppert,
Zaudig, Hauke, Thora, Reinecker, 2001). Aufgrund ernster Zwangssymptome ist
die Depression meist ein sekundäres Merkmal der Zwangsstörung. 8,7 % der
Zwangsgestörten erfüllen die Kriterien für Achse-II-Störungen (Ruppert, Zaudig,
14

Reinecker, Thora, Hauke, 2001). Hier ergeben sich die höchsten
Komorbiditätsraten im Cluster C (Zaudig, 2002).
3 Theoretische Modelle
Für die Entstehung und Aufrechterhaltung gibt es derzeit noch keine einheitliche
Theorie, es liegen jedoch eine Reihe brauchbarer „Bestandteile eines
theoretischen Modells“ (Reinecker, 1991, S. 39) vor. Die verschiedenen
Modellvorstellungen ergänzen sich gegenseitig und „stehen nicht in Konkurrenz
zueinander“ (Röper, 1998, S. 264).
3.1 Das lerntheoretische Modell
Das Zwei-Faktoren-Modell wurde von Mowrer 1947 ursprünglich zur Erklärung von
Angststörungen entwickelt. Es kann jedoch auch zur Erklärung „für das bei
Zwängen so stabile Vermeidungsverhalten herangezogen“ (Reinecker 1991,
S. 40) werden. Es beinhaltet die zwei Lern-Paradigmen klassische Konditionierung
und operante Konditionierung. Der erste Faktor, die klassische Konditionierung, ist
verantwortlich für die Entstehung der Zwangsstörung. Hier wird ein bislang
neutraler Stimulus in Verbindung mit einem aversiven Reiz (UCS) zu einem
konditionierten Stimulus (CS), der eine konditionierte emotionale Reaktion (CR)
hervorruft. Der zweite Faktor, die operante Konditionierung, ist für das
Vermeidungsverhalten verantwortlich. Verhaltensweisen (R), die unangenehme
Situationen beenden (Flucht) oder umgehen (Vermeidung), werden durch die
vorübergehende Reduktion der Angst oder Spannung (¢) negativ verstärkt.
(Niedermeier, Bossert-Zaudig, 2002).
Das Modell beschreibt die Zwänge als aktives Vermeidungsverhalten, das der
Angstreduktion dient und über negative Verstärkung aufrechterhalten wird. Für die
Zwangsgedanken ohne Verhaltenskomponenten liefert das Modell allerdings keine
15

Erklärung, da diese nicht angstreduzierend sondern zumeist angsterhöhend
wirken (Lakatos, Reinecker, 1998).
Abbildung 2 Zwei-Faktoren-Modell für die Entstehung und Aufrechterhaltung der
3.2 Das kognitive Modell
Zwangsstörung nach Mowrer 1947 (Reinecker, 2003, S. 138)
Kognitive Modelle gehen davon aus, dass jeder Mensch zwischenzeitlich
Gedanken, Vorstellungen und Impulse hat, die den Zwangsgedanken bei
Zwangsstörungen entsprechen. Während die „Normalperson“ diese Gedanken
denkt und nur kurz prüft, drängen sie sich bei zwangsgestörten Personen immer
mehr auf. Es kommt zu automatischen Gedanken und katastrophierenden
Fehlinterpretationen.
Eine Person erlebt also einen aufdringlichen Gedanken, welcher durch die eigene
Bewertung eine aversive Bedeutung erhält und zu Unruhe und Erregung führt.
Diese Unruhe löst das Bedürfnis nach Neutralisierung durch Rituale aus. Aber das
Neutralisieren gelingt nicht vollständig und erhöht damit die Unruhe/Erregung. Der
Gedanke gewinnt so immer mehr an Bedeutung und die Person beschäftigt sich
im Folgenden vermehrt mit ihm. (Reinecker, Zaudig, Erlbeck, Gokeler, Hauke,
16

Klein, 1995). Moll et al. (1999) sprechen hier von einem „Teufelskreis“ des
Zwangs.
Abbildung 3 Kognitives Zwangsmodell nach Salkovskis (Reinecker, 2003, S. 139)
3.3 Psychodynamische Modelle
Aus psychoanalytischer Sicht kann die Zwangsstörung in zwei Haupttypen
differenziert werden - die Zwangsneurose und die strukturelle Ich-Störung. Sie
treten in unterschiedlichen Niveaus der Ich- und Selbst-Entwicklung auf und
unterscheiden sich in klinischem Bild, Komorbiditäten und Verlauf.
Zwang als Neurose
Der Zwangsgestörte präsentiert sich als „gehemmter Rebell“ (Lang, 2006, S. 302),
zwischen äußerer Fügsamkeit, verbunden mit Perfektionismus und latenter
Aggressivität und Autonomie. Aus psychodynamischer Sicht sind Zwänge das
Resultat eines Grundkonflikts zwischen Triebimpulsen (ES) und den Verboten des
Gewissens (ÜBER-ICH). Eine Kompromissbildung zwischen abgewehrten und
abwehrenden psychischen Vorgängen führt zum Zwangssymptom.
Die Zwangsneurose lässt sich demnach folgendermaßen erklären:
Abwehrleistungen des ICH führen zu einer Kompromissbildung zwischen ES-
Ansprüchen und ÜBER-ICH-Verboten. Grundcharakteristika des
Zwangsneurotikers sind emotionale Autarkie, das Vermeiden echt autonomer
17

Handlungen und ein Gefühl des Getriebenseins. In der psychischen Entwicklung
steht eine gestörte Autonomieentwicklung im Vordergrund (Csef, 2002).
Abbildung 4 Das Konfliktmodell: Klassisches Erklärungsmodell der Psychoanalyse
Die triebtheoretische Auffassung wurde durch die Objektbeziehungslehre ergänzt.
In der Objektbeziehungslehre stehen interpersonale Vorgänge im Mittelpunkt. Es
wird versucht zu verstehen, welche Bedeutung die Zwangssymptome für
zwischenmenschliche Beziehungen haben.
Zwang als strukturelle Ich-Störung
Bei Zwangsstörungen als struktureller Ich-Störung besteht genetisch ein
Entwicklungsdefizit. Dies hat eine Ich-Schwäche zur Folge, welche aktuellen
psychosozialen Belastungen nicht standzuhalten vermag. Das fragile Ich reagiert
mit Angst, die es mit dem Zwangssymptom versucht abzuwehren. Der
autoprotektive Sinn des Zwangs liegt also darin den Zerfall des Ichs zu verhindern
und steht damit, so Csef (2002), im „Dienste der Selbsterhaltung“.
3.4 Neurobiologisches Modell
Verhaltensregulation durch frontale subkortikale Regelkreise
ES
ICH
ÜBER-ICH
Der Regelkreis beginnt im frontalen Kortex und projiziert zum Striatum. Die direkte
Schleife führt weiter zum Globus pallidus internus/Substantia nigra über den
18

Thalamus zurück zum Kortex. Sie bewirkt ein positives Feedback. Die indirekte
Schleife führt zu einem negativen Feedback. Auch sie hat ihren Ursprung im
frontalen Kortex und projiziert in das Striatum, von dort verläuft sie über den
Globus pallidus externus/Nucleus subthalamicus zum Globus pallidus internus und
von dort über den Thalamus zurück zum Kortex.
Abbildung 5 Konzept eines frontalen subkortikalen Regelkreises (Kordon, Hohagen, 1998)
Mit Hilfe dieser Regelkreise kann mit komplexen Verhaltensmustern schnell und
adaptiv auf spezifische Reize reagiert werden. Die direkte Schleife festigt
Verhalten, die indirekte Schleife unterdrückt „altes“ Verhalten und lässt zu „neuen“
Verhaltensweisen übergehen, was insbesondere Zwangsgestörten schwer fällt.
Bei ihnen ist nach dieser Modellvorstellung die direkte Schleife überaktiv und lässt
Verhaltensweisen wiederholt und nicht situationsgerecht ablaufen. Die indirekte
Schleife hingegen ist weniger aktiv und erschwert somit den Wechsel zu neuen
Verhaltensweisen (Kordon, Hohagen, 1998).
4 Die Behandlung von Zwängen
Auf der Grundlage der oben dargestellten Theorien und Modelle haben sich
unterschiedliche Therapiemöglichkeiten für Zwangsstörungen entwickelt. Das
primäre Therapieziel, das jeder Behandlung von Zwangsstörungen gemeinsam ist,
ist die „Wiederherstellung der Lebensfähigkeit des Patienten“ (Grabe, Ettelt, 2006)
durch den „Aufbau eines effektiveren Verhaltenssystems“ (Tillmanns, Tillmanns,
1992, S. 87). Hierzu stehen heute effektive Behandlungsmöglichkeiten zur
19

Verfügung, die zu einer deutlichen Symptomreduktion führen und damit die
Lebensqualität der Betroffenen erhöhen. Eine vollständige Remission kann jedoch
in der Regel nicht erzielt werden (Vorderholzer, Hohagen, 2007).
4.1 Therapiesetting - Stationär oder ambulant?
Generell ist bei Zwangsstörungen, so Bents (2005), einer ambulanten Therapie
der Vorzug zu geben, um eine größtmögliche Alltagsnähe zu gewährleisten.
Grabe und Ettelt (2006) empfehlen dann eine vollstationäre Behandlung, wenn es
aufgrund der Zwänge zu einem massiven Verlust der Alltagskompetenzen
gekommen ist, eine schwere komorbide Depression vorliegt, bei akuter Suizidalität
oder wenn der Patient nicht in der Lage ist alleine Expositionsübungen Zuhause
durchzuführen.
4.2 Ausgewählte verbreitete Behandlungsansätze
4.2.1 Psychotherapie
Die Psychotherapie von Zwangsstörungen gilt allgemein als schwierig und ist für
Patient und Therapeut oft frustrierend. Zurückführbar ist dies nicht selten auf eine
geringe Änderungsmotivation des Patienten und auf Probleme in der
therapeutischen Beziehungsgestaltung (Bents, 2005).
4.2.1.1 Verhaltenstherapie
Als „Therapie der ersten Wahl“ für Zwangsstörungen bezeichnen Vorderholzer
und Hohagen (2007) die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und
Reaktionsmanagement. Die Kombination von kognitiven und behavioralen
Therapieelementen ist optimal, da die Exposition durch die Veränderung der
dysfunktionalen Grundannahmen wirkt (Salkovskis, Wahl, 2002). Auch Ruhmland
20

und Margraf (2000) finden in ihrer Metaanalyse für die kognitiv-behaviorale
Therapie die größten Effektstärken.
Kognitive Therapie
Zunächst entwickelt der Therapeut ein kognitiv-behaviorales Störungsmodell, das
die prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen für die
Probleme beschreibt. Dieses transparente Vorgehen führt beim Patienten zu mehr
Einsicht und er ist somit motivierter auch schwierige Therapieschritte zu meistern.
Gemeinsam wird dann das Problem präzisiert und in einem subjektiven
Krankheitsmodell zusammengefasst, welches im Laufe der Therapie immer
wieder auf seine Richtigkeit überprüft und korrigiert wird. Für die konkrete
Therapieplanung sind die individuellen aufrechterhaltenden Bedingungen die
wichtigste Komponente (Ambühl, 2005).
Nach Lakatos und Reinecker (1998) besteht der erste Schritt der Behandlung
darin beim Patienten eine Verschiebung der Problemsicht zu erreichen. Weg von
den befürchteten Konsequenzen, hin zur Überzeugung, dass das eigentliche
Problem darin besteht unsinnige Gedanken und Befürchtungen zu haben. Ziele
der kognitiven Therapie sind die Reduktion der subjektiven Bedeutung
aufdringlicher Gedanken und die kognitive Umstrukturierung bezüglich der
Überschätzung der Gefahr und der persönlichen Verantwortlichkeit. Hierzu werden
die aufdringlichen Gedanken analysiert und passende „Loslass-Gedanken“
entwickelt und für die katastrophierenden Bewertungen alternative Bewertungen
gesucht, die keine Angst oder Unruhe auslösen.
Exposition mit Reaktionsverhinderung
Durch Zwangshandlungen und Vermeiden wird die Zwangsstörung
aufrechterhalten. Erst wenn man sich Situationen aussetzt, die Angst und Unruhe
auslösen (Exposition), ohne dass Zwangshandlungen ausgeführt werden
(Reaktionsverhinderung), wird die Angst und Anspannung allmählich abnehmen
und der Zwang, bestimmte neutralisierende Rituale auszuführen, wird kleiner
(Emmelkamp, van Oppen, 2002). Das Verfahren bricht den „automatisierten Zirkel
21

von Angst und Vermeidung“ (Reinecker, 2003, S. 142) auf und lässt den Patienten
neue Coping-Strategien erkennen.
Abbildung 6 Verlauf der Angst/Unruhe des Patienten während der Konfrontation
(Reinecker, 2003)
Zusammen mit dem Patienten wird eine Hierarchie der Situationen und Stimuli
erarbeitet, die innerhalb der Zwangssymptomatik Angst und Unruhe auslösen.
Angefangen mit einer mäßig angstbesetzten zwangsauslösenden Situation wird
der Patient gebeten, sich den Stimuli auszusetzen und das Ausführen des Rituals
zu unterlassen. Zunächst werden die Expositionen in Begleitung des Therapeuten
durchgeführt, der dabei eine unterstützende Funktion erfüllt. Sehr wichtig ist, dass
die Übungen nicht nur in der Klinik, sondern auch im persönlichen Lebensraum
des Betroffenen durchgeführt werden (Vorderholzer, Hohagen, 2007).
Bei der Behandlung von Zwangsgedanken wird die Konfrontation meist mittels der
Gedanken-Stopp-Technik oder mit einem Tonband durchgeführt, auf dem die
angstauslösenden Gedanken verbalisiert wurden und in Endlosschleife abgespielt
werden. Hierzu können auch entsprechende unterstützende Computerprogramme
zum Einsatz kommen.
22

4.2.1.2 Psychodynamische Psychotherapie
Bedingung für den erfolgreichen Verlauf einer psychodynamischen
Psychotherapie bei Zwangsstörungen sind eine gute therapeutische Beziehung
und die Bereitschaft des Patienten. Letztere hängt davon ab, dass der
Leidensdruck größer ist als der primäre und sekundäre Krankheitsgewinn, den der
Betroffene aus seiner Krankheit zieht (Lang, 2006).
Die Berücksichtigung der strukturellen Konfliktdynamik fördert die Bildung einer
positiven Übertragung auf den Therapeuten. Übertragene Sympathie und
Vertrauen aus früheren wichtigen Beziehungen festigen die Patient-Therapeut-
Beziehung (Lang, 2005). Erste Einsichten in die psychodynamischen
Zusammenhänge der Symptomentstehung führen zu einer Über-Ich-Entlastung
und damit zu einer Reduktion von Schuldgefühlen. Das magische Weltbild und
auch die zwangsneurotische Abwehr werden durch die Verbalisierung bislang
tabuisierter Vorstellungen, Ängste und Wünsche reduziert. Eine Intensivierung des
therapeutischen Prozesses geschieht dann, wenn die ambivalenten Gefühle des
Patienten direkt in die Therapeut-Patient-Beziehung gebracht werden. Der Patient
darf das Verhältnis zu seinem Therapeuten nicht schonen und das alte
interpersonelle Muster des „gehemmten Rebellen“ beibehalten. Es muss zu einer
drastischen Strukturänderung kommen und sich eine negative, aggressive
Übertragung einstellen. Die Therapie selbst wird zum Druck und Zwang gegen
welche rebelliert wird und damit wird die Zwangsneurose überflüssig (Grabe,
2006).
Im stationären Setting hat sich besonders die psychodynamische Gruppentherapie
bewährt. Hier können zentrale Beziehungsthemen, wie der Kampf um Autonomie,
Ambivalenz von Dominanz und Unterwerfung, Rebellion gegen Abhängigkeit oder
Liebe-Hass-Konflikte sofort reinszeniert und aufgearbeitet werden. Dadurch
können alte Verhaltensweisen erlernt und ersetzt werden und eine Veränderung
eintreten (Lang, 2006).
23

Verhaltenstherapeutisch orientierte Therapeuten bezeichnen psychodynamische
Verfahren bei Zwangsstörungen meist als unwirksam, da keine
Wirksamkeitsnachweise in kontrollierten Studien existieren.
4.2.2 Pharmakotherapie
Durch deren therapeutische Wirksamkeit wurde das Forschungsinteresse auf
serotoninagonistische Substanzen wie Clomipramin oder selektive Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer (SSRI) gelenkt. Das Zentrale serotonerge System ist
nicht für eine rasche Signalübermittlung zuständig, sondern hat eine globale
tonisch modulierende Funktion. Die Neuronen des Systems innervieren so gut wie
das gesamte Zentrale Nervensystem. Bei zwangsgestörten Patienten gibt es
Hinweise auf eine serotonerge Dysfunktion.
Es ist zu erwarten, dass es durch die Einnahme von SSRI zu einer erhöhten
Konzentration im synaptischen Spalt kommt. Es gibt jedoch gegenregulatorische
Effekte über die 5-HT1a- und 5-HT1b-Autorezeptoren. Dass die Wirkung der SSRI
gewöhnlich erst nach ungefähr 8 Wochen eintritt, wird mit der allmählichen
Desensitivierung der gegenregulatorischen Rezeptoren im orbifrontalen Kortex
erklärt (Hegerl, Mavrogiorgou, 1999).
Die gleichzeitige Behandlung mit Pharmako- und Verhaltenstherapie ist indiziert
bei einem Überwiegen von Zwangsgedanken oder bei starker komorbider
Depression. Hand, Peter, Rufer (2001) fanden Rückfallquoten von über 80 % nach
dem Absetzen einer wirksamen Pharmakobehandlung.
4.2.3 Psychotherapeutische Kombinationsbehandlung
Traditionell werden im stationären Behandlungssetting viele verschiedene
Verfahren miteinander kombiniert. Eine komplementäre Wirkung der kombinierten
Verfahren wird dabei einfach vorausgesetzt. Nach Hoffmann et al. (1998) gibt es
drei mögliche Arten der Kombination:
24

Additive Kombination: Hierbei handelt es sich um eine meist unreflektierte
Addition von verschiedenen Verfahren.
Integrative Kombination: Dabei werden bestimmte Elemente der einen
Therapie in ein übergeordnetes Referenzsystem der anderen Therapie
integriert.
Eklektische Kombination: Hier werden einzelne Therapieelemente aus
unterschiedlichen Verfahren ohne konzeptuelles Hintergrundgerüst
zusammengewürfelt.
Multimodale Verhaltenstherapie
Lazarus entwickelte 1978 ein Modell, kurz BASIC-ID, das der Therapeut sowohl
bei der Diagnosestellung als auch bei der Therapie berücksichtigen sollte. Es
umfasst die folgenden Bereiche: behavior, affect, sensation, imagery, cognition,
interpersonal relationship und drugs. Die stationäre multimodale
Verhaltenstherapie sollte so viele Bereiche wie möglich umfassen. Bei der
Behandlung von Zwangsstörungen sind es Exposition mit Reaktionsverhinderung,
Kognitive Verhaltenstherapie, eine spezifische Gruppentherapie,
Selbstsicherheitstraining, Kommunikative Bewegungstherapie, Gestalt-, Paar- und
Familientherapie (Ruppert, Zaudig, Hauke, Unger, Manzinger, Schlehlein, 1998)
und emotional aktivierende Techniken (Hauke, Ruppert, Unger, Manzinger,
Schlehlein, Zaudig, 1998).
Kombination von psychodynamischer Psychotherapie und
Verhaltenstherapie
Für die Subpopulationen, bei denen ein Verfahren allein nicht die gewünschte
Wirkung zeigt, bei der Verhaltenstherapie sind das immerhin 20 – 40 % aller
Patienten mit Zwangsstörung, könnte die Kombination von Verhaltenstherapie mit
psychodynamischer Psychotherapie wirksamer sein als jedes der beiden
Verfahren für sich. Petrak, Nickel, Bassler, Hoffmann (1999) vermuten, dass eine
25

Kombination beider Verfahren zu einer verbesserten Stabilität und somit zu einem
langfristigeren Behandlungserfolg führen könnte.
4.2.4 Chirurgische Intervention
Bei therapieresistenten Zwangsstörungen gilt heute die Tiefenhirnsimulation als
weitere Behandlungsmöglichkeit. Bei dieser reversiblen neurochirurgischen
Intervention werden bilateral Elektroden in die für die Zwänge verantwortlichen
Zielregionen im Gehirn implantiert, entlang der Projektionsbahnen der vorderen
inneren Kapsel in der koronaren Schicht. Der am meisten dorsal gelegene Kontakt
befindet sich am dorsalen Rand der vorderen Kapsel, während der distale Kontakt
in das ventrale Striatum, also in den kaudalen Nucleus accumbens hineinreicht.
In einer Studie von Greenberg et al. (2006) wurden 10 Patienten über 3 Jahre
nach der Operation beobachtet und getestet. Die Ergebnisse sind
vielversprechend. Ob die Tiefenhirnsimulation künftig als „Mittel der letzten Wahl“
(Vorderholzer, 2007) gelten wird, ist noch unklar. Um zu einer abschließenden
Bewertung gelangen zu können, müssen weitere Ergebnisse aus kontrollierten
Studien abgewartet werden.
5 Stationäre Versorgungslage in Deutschland
Aus dem aktuellen, im November 2006 erschienen Klinikführer für Stationäre
psychosomatisch-psychotherapeutische Einrichtungen (Schauenburg et al., 2006)
lässt sich ersehen, dass von den dort aufgeführten 138 Kliniken 64 nach rein
psychodynamisch-psychoanalytischen Konzepten arbeiten. 43 Kliniken bieten ein
Mischkonzept aus psychodynamischer und verhaltenstherapeutischer Therapie
an. 21 Kliniken sind rein verhaltenstherapeutisch orientiert und von 10 Kliniken
liegen keine Angaben vor.
26

Die stationären psychotherapeutischen Behandlungsansätze wurden in
Deutschland ursprünglich hauptsächlich von Klinikern mit psychodynamisch-
psychoanalytischer Ausrichtung entwickelt und auch heute arbeiten die meisten
Kliniken noch nach diesen Konzepten. Ergänzend wurden in den letzten Jahren
jedoch teilweise verhaltenstherapeutische und systemische Therapieelemente in
die bestehenden Klinikkonzepte integriert und so ist die stationäre Psychotherapie
vermehrt zu einem „Ort der Integration“ (Schauenburg, 2007) verschiedener
Therapieansätze geworden.
6 Exemplarische Effektivitätsstudien
Da der Forschungsstand zu verzweigt ist, ist ein vollständiger Überblick über alle
Effektivitätsstudien zur Psychotherapie von Zwangsstörungen heute nicht mehr
möglich. Daher wird sich im Folgenden darauf beschränkt exemplarische
Therapiestudien aufzuführen.
6.1 Prä-Post-Studien
Die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie wurde von Wilson und Chambless
(2004) an 6 zwangsgestörten Patienten untersucht. Die Teilnehmer der Studie
erhielten jeweils 10 bis 18 Sitzungen ambulante kognitive Therapie.
Einschlusskriterien waren eine Mindestpunktzahl auf der Y-BOCS von 16,
bestehende Zwangssymptomatik mindestens ein Jahr und Zwangshandlungen
mindestens eine Stunde pro Tag. Für die Y-BOCS werden von den Autoren prä-
post Effektstärken von d=0,96 berichtet und für das BDI d=0,63.
Foa, Liebowitz, Kozak et al. (2005) untersuchten in New York, Philadelphia und
Winnipeg in einer randomisierten, Doppelblind, Placebo-kontrollierten Studie die
Wirksamkeit von Exposition mit Reaktionsverhinderung (ERV), Clomipramin und
deren Kombination bei Zwangsstörungen. Für die Patienten (n=21), die ERV
erhalten haben, ergeben sich auf der Y-BOCS Effektstärken von d=2,83 (prä-
27

post). Die Patienten (n=27), die mit Clomipramin behandelt wurden, erreichen eine
Effektstärke von d=1,84 (prä-post). Der größte Effekt zeigt sich in der
Kombinationsgruppe (n=19) d=3,24 und wie zu erwarten, kommt es in der
Placebogruppe (n=20) zu einem kleineren Effekt d=0,70 1 .
In einer kontrollierten Untersuchung von van Oppen, de Haan, van Balkom,
Spinhoven, Hoodguin und Dyck (1995) wurde in Amsterdam und Delft die
Wirksamkeit von kognitiver Therapie nach Beck (RET) und self-controlled
Exposition in vivo (EXP) verglichen. Die Therapie, bestehend aus 16 ambulanten
Sitzungen, wurde von 57 Patienten regulär beendet (RET n=28; EXP n=29). Die
Zwangssymptomatik konnte in beiden Gruppen signifikant reduziert werden, die
Autoren berichten Effektstärken auf der Y-BOCS von 1,42 (RET) und 1,03 (EXP).
Für den störungsspezifischen Selbsteinschätzungsfragebogen Padua (PI-R)
ergeben sich Effektstärken von RET d=0,92 und EXP d=0,63. Für das BDI werden
d=0,50 (RET) und d=0,47 (EXP) belegt.
Die Autoren Meier, Fricke, Moritz, Hand und Rufer (2006) evaluierten eine
spezifisch für Patienten mit Zwangsstörung entwickelte, ambulante
Gruppentherapie an einer Stichprobe von 45 Patienten. Um in die Studie
aufgenommen zu werden gab es keine geforderte Mindestpunktzahl auf der Y-
BOCS, da die Gruppe auch ein niederschwelliges Angebot darstellen soll. Es
ergeben sich Effektstärken für die Y-BOCS von d=0,84 (p

Die Wirksamkeit eines an der Universität Wien entwickelten ambulanten
Gruppentherapieprogramms überprüften Aigner, Demal, Zitterl, Bach, Trappl, Lenz
(2004). Hierzu wurden die 155 Teilnehmer der Studie in drei
Untersuchungsgruppen aufgeteilt: Gruppentherapie (GRU), Gruppentherapie in
Kombination mit medikamentöser Behandlung (GRU/MED), rein medikamentöse
Behandlung. Alle drei Gruppen besserten sich signifikant, die Patienten der
Gruppentherapien mit und ohne zusätzliche Medikation besserten sich signifikant
deutlicher als die, welche rein medikamentös behandelt wurden. Für die Reduktion
der Zwangssymptomatik gemessen auf der Y-BOCS ergeben sich Effektstärken
von d=1,54 (GRU) und d=1,68 (GRU/MED). Für die Reduktion der depressiven
Symptomatik gemessen mit dem BDI d=0,35 (GRU) und d=0,60 (GRU/MED).
6.2 Katamnesestudien ambulanter Therapie
Bei 19 Patienten mit Kontrollzwängen wurde die Wirksamkeit von Exposition in
vivo (EXV; n=9) und Exposition in sensu (EXI; n=10) von Foa, Steketee und
Grayson (1985) verglichen. Innerhalb drei Wochen erhielten die Teilnehmer der
Studie an 15 Tagen jeweils zwei Stunden Behandlung in der Klinik und an zwei
weiteren Tagen vier Stunden Zuhause. Die Zwangssymptomatik wurde vom
Therapeuten auf einer 38-Item-Symptom-Checklist eingeschätzt und hier ergeben
sich für EXI Effektstärken von d=0,79 (prä-post) und d=0,85 (prä-Katamnese) und
für EXV d=0,83 (prä-post) und d=1,24 (prä-Katamnese). Für das
störungsspezifische Selbsteinschätzungsverfahren Maudsley Obsessional-
Compulsive Inventory (MOCI) für die Gruppe EXI d=0,67 (prä-post) und d= 1,01
(prä-Katamnese), für EXV d=0,73 (prä-post) und d=1,30 (prä-Katamnese).
De Araujo, Ito, Marks und Deale (1995) gehen der Frage nach, ob die Exposition
in sensu und die Vorstellung der Konsequenzen der Reaktionsverhinderung die
Wirksamkeit der Exposition in vivo verbessert. 46 Patienten erhielten Exposition in
sensu in Kombination mit in vivo (EXI) und 46 Patienten nur Expositionen in vivo
(EX). Zum Katamnesezeitpunkt, acht Monate nach Beginn der Behandlung, sind
49 % der EXI Gruppe gebessert und 53 % in der EX Gruppe. Auf der Y-BOCS
Unterskala Zwangshandlungen zeigen sich prä-post Effektstärken von d=2,22 und
29

2,52 (EX; EXI) und prä-Katamnese d=1,91 und d=2,44 (EX; EXI). Auf der
Unterskala Zwangsgedanken prä-post d=2,30 und d=3,00 (EX; EXI) und prä-
Katamnese d=2,26 und d=3,24 (EX; EXI). Für beide treatment Gruppen zeigt sich
im BDI eine Abnahme depressiver Symptome, prä-post d=0,71 und d=1,04 (EX;
EXI), prä-Katamnese d=0,84 und d=1,03 (EX; EXI).
In einer randomisierten Studie von Boersma, Den Hengst, Dekker und
Emmelkamp (1976) wurden 13 Patienten untersucht und 77,8 % waren zum post-
Messzeitpunkt gebessert. Das Ergebnis blieb bis zum Follow-Up drei Monate
später stabil. Im prä-post-Vergleich ergibt sich auf der Selbsteinschätzungsskala
Leyton Obsessional Inventory (LOI) eine signifikante Reduktion der
Zwangssymptomatik (p

(prä-post), d=1,70 (prä-Katamnese). Das Ausmaß der Depressivität wurde mittels
des BDI eingeschätzt. Es ergeben sich für die EX-Gruppe Effektstärken von
d=0,91 (prä-post), d=0,97 (prä-Katamnese), für die RP-Gruppe Effektstärken von
d=0,67 (prä-post), d=0,74 (prä-Katamnese) und für die Kombinationsgruppe
EX+RP Effektstärken von d=1,00 (prä-post), d=0,48 (prä-Katamnese).
Bei Emmelkamp und Kraanen (1977) ergeben sich keine signifikanten
Unterschiede in der Wirksamkeit von therapeutengestützter Exposition in vivo und
der vom Klienten alleine durchgeführten Exposition. Die in der Studie
aufgenommenen 14 Patienten zeigen bei der Nachuntersuchung eine
Symptomverbesserung von 74,4 %. Auf der Leyton Obsessional Inventory
ergeben sich für die Symptomreduktion Effektstärken von d=1,11 (prä-post).
Emmelkamp, de Haan und Hoogduin (1990) verglichen in einer randomisierten
Untersuchung, ob es sich positiv auswirkt, wenn der (Ehe-) Partner die selbst-
kontrollierten Expositionen unterstützt. Für beide Gruppen (n=50) zeigt sich eine
Reduktion der Zwangssymptomatik, im MOCI d=0,62 (prä-Katamnese). Die
partnerunterstützte Exposition zeigt keine Überlegenheit gegenüber der allein
durchgeführten Exposition.
In einem 1-Monats-Follow-Up untersucht Mehta (1990) die Wirksamkeit von
familienunterstützter Exposition versus Exposition alleine. 30 Patienten wurden
randomisiert auf zwei Gruppen aufgeteilt. Die familienunterstützte Exposition
erweist sich als statistisch signifikant der allein durchgeführten Exposition
überlegen. Auf der MOCI ergeben sich für die familiengestützte Exposition
Effektstärken von d=1,65 (prä-post) und d=1,75 (prä-Katamnese) für die
Exposition allein d=1,18 (prä-post) und d=0,86 (prä-Katamnese).
Die Wirksamkeit einer ambulanten, kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Gruppentherapie wurde in Brasilien von Cordioli, Heldt, Bochi, Margis, de Sousa,
Tonello, Manfro, Kapczinski (2003) in einer 3-Monats-Katamnese überprüft.
Einschlusskriterium ist ein Summenwert auf der Y-BOCS von mindestens 16. Dies
führt zu einer Verringerung der Varianz und somit zu einer Erhöhung der auf der
Y-BOCS basierenden Effektstärken. Die Experimentalgruppe besteht aus 23
31

Patienten und die Warteliste-Kontrollgruppe aus 24. Die Kontrollgruppe bessert
sich auf der störungsspezifischen Y-BOCS nur leicht, aber nicht signifikant
(d=0,29; p=0,070). Für die Patienten in der Experimentalgruppe, die das
12-wöchige Treatment erhalten haben, ergeben sich Effektstärken von d=2,37
(prä-post) und zum Katamnesezeitpunkt d=2,98. Bei den behandelten Patienten
kommt es bezüglich ihrer Zwangssymptomatik, vom Ende der Behandlung bis zur
Katamnese, zu einer weiteren Verbesserung (p=0,039).
In der 7-Jahres-Follow-Up-Studie von Rufer, Hand, Alsleben, Braatz, Ortmann,
Katenkamp, Fricke und Peter (2005) wurden Zwangspatienten nach ambulanter
kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapie in Kombination mit
Fluvoxamine oder Placebo nachuntersucht. Es zeigen sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Auf der Hamilton Depression Rating
Scale (HDRS) ergeben sich Effektstärken von d=0,67 (prä-post) und d=1,19 (prä-
Katamnese). Für den Y-BOCS Gesamtscore d=2,60 (prä-post) und d=2,95 (prä-
Katamnese). Für die Unterskala Zwangshandlungen d=3,10 (prä-post) und d=
3,00 (prä-Katamnese), Unterskala Zwangsgedanken d=1,80 (prä-post) und d=2,24
(prä-Katamnese). Von den 30 an der Studie teilnehmenden Patienten geben 57%
zum Katamnesezeitpunkt eine starke oder sehr starke Verbesserung an.
In der 6-Monats-Katamnese von Emmelkamp und Beens (1990) wurden 21
zwangsgestörte Patienten randomisiert in zwei Experimentalgruppen mit kognitiver
Therapie (n=10) oder Exposition in vivo (n=11) behandelt, später erhielten alle
Patienten zusätzliche sechs Expositionssitzungen (RET+EXP; EXP-EXP. Für das
Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (MOCI) ergeben sich Effektstärken
prä-post von d=0,93 (RET+EXP) und d=0,91 (EXP-EXP) und prä-Katamnese von
d=1,48 (RET+EXP) und d=1,11 (EXP-EXP). Für den Dutch Obsessional-
Compulsive Questionaire (DOCQ), der auf den Items des LOI basiert, ergeben
sich prä-post Effektstärken von d=1,16 (RET+EXP) und d=0,60 (EXP-EXP) und
prä-Katamnese von d=1,45 (RET+EXP) und d=0,65 (EXP-EXP). In dieser Studie
zeigt sich die Kombination von kognitiver Therapie und Exposition nicht effektiver
als die Exposition allein.
32

In der 3-Monats-Katamnese von Whittal, Thordarson und McLean (2005) wird die
Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) und Exposition mit
Reaktionsverhinderung (ERP) verglichen. Es gab keine Wartelisten-
Kontrollgruppe, da frühere Untersuchungen zeigten, dass die Zwangssymptomatik
über drei Monate stabil bleibt. 59 Patienten erhielten ein 12-wöchiges Treatment.
Die Reduktion der Zwangssymptomatik, eingeschätzt auf der Y-BOCS, nimmt in
beiden Gruppen von prä-post und prä-Katamnese signifikant ab (p

6.3 Katamnesestudien stationärer Therapie naturalistisch
Bei Thornicroft, Colson und Marks (1991) wird eine stationäre
Verhaltenspsychotherapeutische Abteilung evaluiert. Die Studie hat 42 Teilnehmer
mit Zwangsstörung. Die durchschnittliche Zeit, die die Patienten täglich mit
Ritualen verbrachten, konnte um 58 % reduziert werden. Die Verbesserung konnte
bis zum 6-Monats-Follow-Up aufrechterhalten werden. Für eine OCD-Checkliste
ergeben sich Effektstärken für prä-post von d=0,68 und für prä-Katamnese von
d=0,95, dies ergibt bei Katamnese eine Verbesserung von 44 %.
Rufer, Ziegler, Alsleben, Fricke, Ortmann, Brückner, Hand, Peter (2006) führten an
der Universität Hamburg eine 3- bis 8-Jahres-Katamnese (durchschnittlich
6,1 Jahre) mit 34 Patienten durch, die eine stationäre kognitive Verhaltenstherapie
erhalten haben. Die Effektstärken liegen für das Depressionsmaß HRSD bei
d=0,33. Es wird eine signifikante Reduktion (p

Bezüglich der Zwangshandlungen schätzen sich 75,7 % 6 Wochen post treatment
und 84,5 % bei Katamnese als gebessert ein.
Ein stationäres kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppentherapieprogramm
wurde von Müller-Svitak, Reinecker, Rief und Fichter (2002), in der Medizinisch-
Psychosomatischen Klinik Roseneck am Chiemsee, in einer 3-Monats-Katamnese
evaluiert. Die 25 Teilnehmer der Studie erhielten außerdem ein individuelles
Therapieprogramm wie in der Klinik üblich. Der Gesamtsummenwert der Y-BOCS
sinkt während des Aufenthalts von 25,8 auf 13,9 und erhöht sich zum
Katamnesezeitpunkt nur unwesentlich auf 14,1, womit die Patienten unter dem
Orientierungswert der klinisch relevanten Zwangsstörung von 16 Punkten liegen.
Es ergeben sich für die Y-BOCS Effektstärken von d=2,20 (prä-post; p

deutliche Reduktion von Messzeitpunkt prä bis zum Katamnesezeitpunkt: BDI
(30,4 %; p=0,002), STAI (22,8 %; p=0,000), Y-BOCS (42,1 %; p=0,000). Es
ergeben sich auf dem BDI Effektstärken von d=0,97 (prä-Katamnese), auf dem
State-Trait-Anxiety-Inventory d=2,11. Auf der störungsspezifischen Skala Y-BOCS
liegt die Effektstärke bei d=2,01. Der Summenwert des BDI sinkt von 18,9 am
Beginn der Behandlung auf 13,7. Zum Katamnesezeitpunkt kommt es zu einer
weiteren leichten Reduktion auf 13,1. Die Y-BOCS konnte von 23,7 zum prä-
Zeitpunkt auf 12,1 post gesenkt werden, zum Katamnesezeitpunkt findet nur ein
leichter, nicht signifikanter, Anstieg auf 13,9 statt. Im Selbstrating geben zum
Katamnesezeitpunkt über 70 % der Patienten eine sehr gute bis befriedigende
Besserung ihrer Symptome an. Es wurden potentielle Prädiktoren für den
Behandlungserfolg gesucht und ein deutlich negativer Trend (r=-0,347; p=0,07) für
die initiale Depressionssymptomatik gefunden.
Es wurden keine kontrollierten gruppenstatistischen Untersuchungen
psychodynamischer Therapie gefunden. Aufgrund der Nähe zu der in der
vorliegenden Arbeit untersuchten Therapie wird ein Fallbericht von Petrak, Nickel,
Bassler, Hoffmann (1999) dargestellt:
Untersucht wurde eine Patientin mit Zwangsstörung, welche eine stationäre
verhaltenstherapeutisch-psychodynamische Kombinationsbehandlung erhalten
hat. Zum Ende der Behandlung zeigte die Patientin eine deutliche Reduktion der
Zwänge und zum Katamnesezeitpunkt, sechs Monate nach der Behandlung, ist
eine Weiterentwicklung und Stabilisierung deutlich erkennbar und auch
psychometrisch nachvollziehbar. Der Gesamtsummenwert auf der Y-BOCS sinkt
von 22 Punkten (prä; Zwangsgedanken 11, Zwangshandlungen 11) auf 11 (post;
Zwangsgedanken 6, Zwangshandlungen 5). Zum Katamnesezeitpunkt steigt der
Wert nur unwesentlich bis auf 13 (Zwangsgedanken 7, Zwangshandlungen 6) an,
bleibt damit aber im unterschwelligen Bereich. Die Werte des BDI sinken von 11
(prä) auf 10 (post) und sechs Monate später sogar auf 5 Punkte. Die Ergebnisse
dieses Fallberichts sind vielversprechend, allerdings müssen weitere Ergebnisse
aus kontrollierten gruppenstatistischen Untersuchungen abgewartet werden.
36

Einen Überblick über alle Effektstärken der zitierten Studien findet sich in
Tabelle 1.
Tabelle 1 Überblick über empirische Studien zur Wirksamkeit der Behandlung von
Zwangsstörungen
Stationär
Prä-post
ES
ES
Prä-Katamnese
ES
ES
Y-BOCS Fragebogen Y-BOCS Fragebogen
Stationäre multimodale
Verhaltenstherapie
(Simon et al., 2004)
2,01 BDI 0,97
Multimodale kognitive
Verhaltenstherapie
(Fricke et al., 2005)
1,91
GSI 0,86
HRSD 0,80
1,87
GSI 0,67
HRSD 0,80
Stationäre kognitivverhaltenstherapeutische
Gruppentherapie
(Müller-Svitak et al., 2002)
2,20
G: 2,00
H: 1,83
2,17
„High-Density Exposure Therapy”
(Wetzel et al., 1999)
Skala2 1,20
GSI 1,16
BDI 1,86
Skala2 1,27
GSI 1,54
BDI 1,78
A prospective long-term follow-up
study of alexithymia in obsessivecompulsive
disorder
(Rufer et al., 2006)
2,42
G: 1,50
H: 2,89
HRSD 0,74
2,26
G: 1,73
H: 2,37
HRSD 1,14
Stationäre Verhaltenstherapie
(Thornicroft et al., 1991)
Ambulant
OCD-
Checkliste
0,68
OCD-
Checkliste
0,95
Kognitive Verhaltenstherapie
GAF 1) 0,59
GAF 1) 1,00
1) Gruppensetting
1) 1,00 2) 0,91 1) 1,18 2) 1,28
2) Einzelsetting
2) 1,18 BDI 1) 0,92 2) 1,58 BDI 1) 0,71
(Anderson et al., 2007)
1) kognitive Verhaltenstherapie
2) 0,72
2) 0,73
2) Exposition mit
1) 2;90 BDI 1) 0,71 1) 3,09 BDI 1) 0,84
Reaktionverhinderung
(Whittal et al., 2005)
2) 1,85 2) 0,70 2) 1,68 2) 0,94
MOCI
MOCI
1) 0,93
1) 1,48
1) kognitive Therapie + Exposition
2) 0,91
2) 1,11
2) Exposition
DOCQ
DOCQ
(Emmelkamp et al., 1990)
1) 1,16
1) 1,45
2) 0,60
2) 0,65
Kognitive Therapie
(Wilson et al., 2005)
0,96 BDI 0,63
1) Kognitive Therapie nach Beck
2) Exposition in vivo
(Van Oppen et al., 1995)
Kognitiv-verhaltenstherapeutische
1) 1,42
2) 1,03
Padua
1) 0,92
2) 0,63
BDI 1) 0,50
2) 0,47
Therapie in Kombination mit
2,60
2,95
Fluvoxamine oder Placebo
G: 1,80 HRSD 0,67 G: 3,00 HRSD 1,19
(Rufer et al., 2005)
keine Unterschiede zw. den Gruppen
H: 3,10
H: 2,24
37

Kognitiv-verhaltenstherapeutische
Gruppentherapie
(Cordioli et al., 2003)
Verhaltenstherapeutische
Gruppentherapie
(Aigner et al., 2004)
1) Gruppentherapie
2) Gruppentherapie + Medikamente
Verhaltenstherapeutische
Gruppentherapie
(Meier et al., 2006)
1) familienunterstützte Exposition
2) Exposition allein
(Mehta, 1990)
Familienunterstützte Exposition vs.
selbstkontrollierte Exposition
(Emmelkamp et al., 1990)
keine Unterschiede zw. den Gruppen
Exposition in vivo (selbstkontrolliert
vs. therapeutenunterstützt)
(Emmelkamp et al., 1977)
keine Unterschiede zw. den Gruppen
1) Exposition
2) Reaktionsverhinderung
3)Exposition +
Reaktionsverhinderung
(Foa et al., 1984)
1) Expo. mit Reaktionsverhinderung
2) Clomipramine
3) ERV + Clomipramine
(Foa et al., 2005)
Effekt von Selbstinstruktionstraining
auf Exposition
(Emmelkamp et al., 1980)
keine Unterschiede zw. den Gruppen
Exposition mit
Reaktionsverhinderung
(Boersma et al., 1976)
1) Exposition in sensu + in vivo
2) Exposition in vivo
(De Araujo et al., 1995)
1) Exposition in vivo
2) Exposition in sensu
(Foa et al., 1985)
2,37 2,98
1) 1,54
2) 1,68
0,84
OCD-
Checkliste
1) 1,75
2) 2,12
3) 2,37
1) 2,83
2) 1,84
3) 3,24
G:1) 3,00
2) 2,30
H:1) 2,52
2) 2,22
OCD-
Checkliste
1) 0,83
2) 0,79
BDI
1) 0,35
2) 0,60
BDI 0,48
GSI 0,33
MOCI
1) 1,65
2) 1,18
LOI 1,11
BDI
1) 0,91
2) 0,67
3) 1,00
OCD-
Checkliste
1) 1,26
2) 1,79
3) 1,70
MOCI
1) 1,75
2) 0,86
MOCI 0,62
BDI
1) 0,97
2) 0,74
3) 0,48
LOI 1,88 LOI 2,19
LOI 3,20
BDI
1) 1,04
2) 0,71
MOCI
1) 0,73
2) 0,67
G:1) 3,24
2) 2,26
H:1) 2,44
2) 1,91
OCD-
Checkliste
1) 1,24
2) 0,85
BDI: Beck-Depressions-Inventar
DOCQ: Dutch Obsessional-Compulsive Questionaire, basierend auf den Items des LOI
GAF: Global Assessment of Functioning Scale
GSI: Global Severity Index des SCL-90-R
G: Y-BOCS Unterskala Zwangsgedanken
H: Y-BOCS Unterskala Zwangshandlungen
HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression
LOI: Leyton Obsessional Inventory
MOCI: Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory
Padua: Padua-Zwangsfragebogen
Skala 2: Zwanghaftigkeit der Symptom-Checkliste von L.R. Derogatis
BDI
1) 1,03
2) 0,84
MOCI
1) 1,30
2) 1,01
38

6.4 Prädiktoren für Behandlungserfolg
In der Literatur sind einige Prädiktoren für Behandlungserfolg bei Zwangsstörung
bekannt. Vorderholzer und Hohagen (2008) veröffentlichten Prädiktoren für die
Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. Dies sind
beispielsweise eine geringe depressive Symptomatik, eine hohe Compliance und
eine gute psychosoziale Einbindung. Als ungünstig für die Verhaltenstherapie
erwiesen sich bei Kohls, Bents und Pietrowsky (2002) eine hohe psychische
Belastung (= hohe Werte auf SCL-GSI) und hohe Psychotizismuswerte (= hohe
Werte auf SCL Skala 9).
39

Empirischer Teil
7 Fragestellungen
Aus den theoretischen Überlegungen und dem aktuellen Forschungsstand
ergeben sich folgende Fragestellungen, die in der vorliegenden Studie untersucht
werden sollen:
Fragestellung 1
Gibt es einen stabilen Therapieeffekt für beide Untergruppen?
Wenn die Patienten von der verhaltenstherapeutisch-psychodynamischen
Kombinationsbehandlung profitieren ist eine Abnahme der Zwangssymptomatik zu
erwarten. Dies wird überprüft durch den Vergleich der Ergebnisse prä-post und
prä-Katamnese der SCL-90-R Skala 2 Zwanghaftigkeit und prä-Katamnese von
den störungsspezifischen Fragebögen HZI-K, Padua, Y-BOCS. Des Weiteren
sollten die Patienten im BDI einen niedrigeren Depressionsscore post und bei
Katamnese haben und weniger interpersonale Probleme (IIP). Außerdem sollten
positive Veränderungen im Veränderungsfragebogen des Erlebens und
Verhaltens (VEV-K) sichtbar werden.
Fragestellung 2
Profitieren Patienten mit zusätzlicher Verhaltenstherapie mehr als solche
mit rein psychodynamischer Psychotherapie?
Wenn die Patienten mit der verhaltenstherapeutisch-psychodynamischen
Kombinationsbehandlung mehr profitieren als die Patienten mit rein
psychodynamischer Psychotherapie, dann sollten sie im Vergleich der Ergebnisse
prä-post und prä-Katamnese bessere Ergebnisse in der Verringerung der
Zwangssymptomatik erzielen. Sie sollten auf der SCL-90-R Skala 2
40

Zwanghaftigkeit einen stärkeren Symptomrückgang erreichen und einen höheren
Prozentsatz an „gebesserten“ und „klinisch relevant gebesserten“ Personen auf
dieser Skala aufweisen.
Fragestellung 3
Hat die unterschiedliche Katamnesedauer einen Einfluss auf den Grad der
Verbesserung von prä nach Katamnese?
Da aufgrund von organisatorischen Gründen die Katamnesedauer uneinheitlich
ist, ist es notwendig zu untersuchen, ob die Katamnesedauer einen Einfluss auf
den Grad der Verbesserung hat.
Fragestellung 4
Existieren geeignete Prädiktoren, welche bereits vor Beginn der
Behandlung einen Behandlungserfolg vorhersagen können?
In der Literatur sind bereits Prädiktoren für den Therapieerfolg von
Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen bekannt. Es soll geprüft werden, ob
einige der bekannten Prädiktoren auch einen positiven oder negativen
Behandlungserfolg der hier untersuchten Therapie bei Zwangsstörungen
vorhersagen. Außerdem wird überprüft, ob sich neue Prädiktoren identifizieren
lassen.
41

8 Therapie in der psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach
Die Psychosomatische Klinik Bad Grönenbach vertritt einen tiefenpsychologisch
orientierten und für die stationäre Rehabilitation üblichen, integrativen
Therapieansatz. Hier werden seelische und körperliche Symptome nicht isoliert
angesehen, sondern als Ausdruck einer tieferen Störung im Gesamtorganismus.
Jeder Patient erhält eine für ihn optimale Kombination verschiedener Maßnahmen.
Psychotherapie der Zwangsstörung
Patienten mit Zwangsstörung werden in Bad Grönenbach nur dann behandelt,
wenn vorrangig psychodynamische Entstehungsbedingungen vorliegen oder wenn
die Störung nur leicht bis mittelschwer ausgeprägt ist. Die Psychotherapie der
Zwangsstörung setzt sich in der Regel aus zwei Gruppentherapien und - je nach
Indikation – aus zusätzlichen verhaltenstherapeutischen Einzeltsitzungen
zusammen.
Kerngruppe
Die psychodynamische Kerngruppe behandelt aktuelle Erlebnisse und Konflikte
und ist so etwas wie die Familiengruppe für die Patienten. Die Gruppe besteht aus
Patienten mit verschiedenen Diagnosen. Je nach Zusammensetzung der
Störungsbilder wird hier methodisch unterschiedlich gearbeitet, jedoch immer
orientiert an gegenseitiger Aufrichtigkeit und persönlichem Wachstum. Hier
können auch die abstrakten Überzeugungen der zwangsgestörten Patienten, die
Metakognitionen, eingehender bearbeitet werden.
Ergänzende verhaltenstherapeutische Einzeltherapie
Die verhaltenstherapeutische Einzeltherapie ist eine kognitive Verhaltenstherapie
mit Exposition mit Reaktionsverhinderung wie im Theorieteil beschrieben.
Medizinische Behandlung
Zu Beginn der stationären Behandlung wird jeder Patient internistisch-
neurologisch untersucht und falls notwendig ein Behandlungsplan ausgearbeitet.
Die medizinische Behandlung setzt begleitend zur Psychotherapie an. Auch hier
42

gibt es ein ganzheitliches Angebot, das von schulmedizinischen bis hin zu
alternativen, naturheilkundlichen Methoden reicht. Die Basisbehandlung beinhaltet
eine diätetische Beratung, Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie und
Kneipp-Anwendungen. Je nach Indikation werden weitere Spezialverfahren
angewendet.
Sport- und Bewegungsangebote
Viele Patienten sind aufgrund ihrer psychischen Störung auch in ihrer körperlichen
Konstitution beeinträchtigt. Durch die körperliche Aktivierung werden die
psychotherapeutischen Interventionen positiv beeinflusst. Es kommt zu einer
ganzheitlichen Stabilisierung und Verbesserung des Zustands. Bestimmte
Bewegungsprogramme sind fest in den Tagesablauf des Patienten integriert.
Hierzu gehört der tägliche Frühsport. Außerdem gibt es Wirbelsäulengymnastik,
Wassergymnastik, Ergometer-Training, Muskelaufbau- und Fitnesstraining.
Sozialtherapie
In der Sozialtherapie werden Themen behandelt, die im Anschluss an die
stationäre Therapie wichtig werden. Diese umfassen beispielsweise die Bereiche
Wohnen, Arbeit und der Umgang mit Behörden. Um individuell eine Lösung zu
finden, kommen neben der Gesprächsgruppe auch gezielt aktionale Methoden
aus dem Psychodrama, der Gestalttherapie und der themenzentrierten Interaktion
zum Einsatz.
Therapeutische Gemeinschaft
Als therapeutische Gemeinschaft wird das Zusammenleben der Patienten in der
Klinik bezeichnet. In diesem geschützten Rahmen können neue Erfahrungen
gemacht und emotionale Verhaltens- und Denkmuster verändert werden. Durch
den sozialen Austausch und den Spiegel des Anderen wird eine ermutigende
Atmosphäre geschaffen, die den Genesungsprozess fördert. Mehrmals in der
Woche kommen sie offiziell zu so genannten Komitees und zu einer
Vollversammlung zusammen.
43

Meditation
Alternativ zum Frühsport wird die Dynamische Meditation angeboten. Es ist eine
von Osho entwickelte aktive Meditation. Osho selbst sagt dazu: „Die Methode ist
so chaotisch, dass das Zentrum automatisch vom Gehirn nach unten zum Herzen
bewegt wird. Wenn du meine Methode der Dynamischen Meditation heftig,
unsystematisch, chaotisch, machst, bewegt sich dein Zentrum zum Herzen. Dann
geschieht eine Katharsis“ (www.osho.com). Die Dynamische Meditation hat fünf
Phasen: Atmen, Schreien, Springen, Stillstehen, Tanzen und dauert eine Stunde.
Die Patienten sollen ihre eigene Kraft neu erfahren und somit zurück zur
Zentriertheit und Lebensfreude kommen.
Training emotionaler Kompetenz
Psychische Störungen gehen meist einher mit einer Störung der Emotionalität. In
dieser Gruppentherapie wird der angemessene Umgang mit Emotionen erlernt
und verbessert. Themen, die bearbeitet werden, betreffen beispielsweise das
Geben und Nehmen ehrlicher Zuwendung oder die Verantwortung in
zwischenmenschlichen Beziehungen.
Körpertherapie und Kreativtherapie
In der Körpertherapie sollen positive Körpererfahrungen erlebt werden und damit
die Strukturbildung unterstützt werden. Hierdurch werden innere Ressourcen
aktiviert. Die Kreativtherapie ermöglicht, strukturelle Defizite deutlich zu machen
und diese auf einer nicht-sprachlichen Ebene zu verändern.
Selbsthilfe
Schon während der stationären Behandlung wird als Vorbereitung auf die Zeit
nach der Entlassung eng mit Selbsthilfegruppen zusammen gearbeitet. Jeder
Patient besucht mindestens einmal wöchentlich eine A-Selbsthilfegruppe. Alle acht
Wochen gibt es zudem die Möglichkeit zur freiwilligen Teilnahme an einem
zweitägigen Inventur-Marathon, bei dem die Schritte vier und fünf des von den
Anonymen Alkoholikern entwickelten 12-Schritte-Programms bearbeitet werden.
44

9 Stichprobenbeschreibung
Die Untersuchungsstichprobe besteht aus insgesamt ngesamt = 104 Patienten mit
der Diagnose Zwangsstörung, davon sind 32 Männergesamt (30,8 %) und
72 Frauengesamt (69,2 %).
Die Beschreibung der Untersuchungsstichprobe erfolgt anhand ausgewählter
Variablen getrennt für die beiden Behandlungsbedingungen
Kombinationsbehandlung (psychodynamisch + VT) und Standardbehandlung (rein
psychodynamische Therapie).
Hinsichtlich der demographischen Variablen gibt es keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen. In der Gruppe mit der
Kombinationsbehandlung sind 73,5 % Frauen und das durchschnittliche Alter
beträgt 33,67 Jahre (SD: 9,98). Die Gruppe der rein psychodynamisch
Behandelten sind 61,1 % Frauen und das durchschnittliche Alter liegt bei 36,19
Jahren (SD: 10,12). Auch bezüglich der Schulbildung ergeben sich keine
signifikanten Unterschiede. In beiden Gruppen ist ein großer Anteil der Patienten
ohne Partnerschaft, also ledig oder geschieden. In der Kombinationsgruppe sind
es 82,4 % und in der rein psychodynamischen Gruppe sind es 72,2 %. Die
durchschnittliche Behandlungsdauer liegt bei den Patienten mit
Kombinationstherapie bei 64,04 Tagen (SD: 18,28), die Patienten, die rein
psychodynamisch behandelt wurden, waren im Mittel 57,67 Tage (SD: 21,49) in
Behandlung. Über 90 % der Patienten beider Gruppen beendeten die Therapie
regulär. Die Motivation zur Psychotherapie ist durchschnittlich numerisch bei den
Patienten, die zusätzliche Verhaltenstherapie erhalten (M: 3,87; SD: 0,78) leicht
niedriger als die rein psychodynamisch behandelte Gruppe (M: 4,18; SD: 0,67),
diese Differenz ist statistisch jedoch nicht signifikant (p=0,058). Beide
Behandlungsgruppen waren mit der Therapie gleichermaßen zufrieden. In der
Kombinationsgruppe liegt die durchschnittliche Katamnesedauer bei 29,03
Monaten (SD: 18,54) und in der rein psychodynamischen Gruppe bei 34,38
Monaten (SD: 20,31), der Unterschied ist statistisch nicht signifikant.
45

Schweregradsmarker:
Auch bezüglich der Schweregradsmarker ähneln sich die beiden
Behandlungsgruppen sehr stark. 25 % der Patienten mit zusätzlicher
Verhaltenstherapie erhielten die Diagnose Angst-/Zwangsstörung als
Hauptdiagnose, von den Patienten mit rein psychodynamischer Behandlung sind
es 19,4 %. Die Dauer einer psychiatrischen Hauptdiagnose liegt bei den
kombiniert Behandelten bei durchschnittlich 12,44 Jahren (SD: 8,22), in der rein
psychodynamischen Gruppe bei 10,65 Jahren (SD: 6,60). 11,8 % der
Kombinationsgruppe hat zusätzlich eine Borderline-Störung als Diagnose, 13,9 %
der Patienten mit Standardbehandlung. Mehr als zwei Drittel der kombiniert
behandelten Patienten haben eine Depression, von der rein psychodynamischen
Gruppe ist es ein Drittel. In der OPD-Gesamtstruktur haben die Patienten in der
Kombinationsbedingung einen durchschnittlichen Wert von 2,29 (SD: 0,44), die
Patienten in der Standardbedingung 2,26 (SD: 0,39). Die symptombedingte
Beeinträchtigungs-Schwere ist bei den Patienten durchschnittlich 7,47 (SD: 1,16),
die Patienten, die rein psychodynamisch behandelt wurden, erhielten einen Wert
von 7,05 (SD:1,14). Dieser Wert ist numerisch leicht niedriger, wird aber statistisch
nicht signifikant (p=0,083). Auch im Vergleich der prä-Rohwerte des Inventars
interpersonaler Probleme zeigen sich leicht höhere Werte in der
Kombinationsbedingung (M: 2,00; SD: 0,44) als in der Standardbedingung (M:
1,89; SD: 0,47), wiederum ist die Differenz nicht signifikant (p=0,218). Dasselbe
Bild zeigt sich auch für die initiale Depressivität gemessen mit dem BDI
(Kombination: M: 22,40, SD: 9,94; Standard: M: 19,81; SD: 8,71; p= 0,190). Der
einzig statistisch signifikante Unterschied (p=0,000) der beiden
Behandlungsgruppen zeigt sich in der Schwere der Zwanghaftigkeit. Die
Patienten, die zusätzlich Verhaltenstherapie erhalten sollten, zeigen auf der Skala-
2 des SCL-90-R deutlich höhere Werte von durchschnittlich 2,1 (SD: 0,89) im
Vergleich zu den Patienten, die rein psychodynamisch behandelt werden sollten
1,4 (SD: 0,70).
46

Tabelle 2 Zentrale Merkmale der beiden Behandlungsgruppen
Variable
Kombination
n= 68
Rein psy-dyn
n= 36
Weibliches Geschlecht 73,5% 61,1% 0,194
Alter in Jahren: M (SD) 33,67 (9,98)
Schulabschluss:
6 Abitur/Fachabitur
5 Realschulabschluss
4 Hauptschulabschluss
2 Kein Abschluss
1 noch Schüler
0 Sonstiges
Familienstand:
1 ledig
2 verheiratet
3 verheiratet und getrennt lebend
4 geschieden
5 verwitwet
6 wieder verheiratet
Motivation zur Psychotherapie: M (SD)
(5=sehr, 4=motiviert, 3=etwas, 2=kaum, 1=nicht)
Behandlungsdauer in Tagen: M (SD)
Art der Therapiebeendigung:
(1=regulär, 2=vorzeitig durch Patient, 3=vorzeitig,
durch Therapeut, 4=vorzeitig mit beidseitigem
Einverständnis, 5=Verlegung mit geplanter
Wiederaufnahme, 6=Verlegung ohne geplante
Wiederaufnahme)
Katamnesedauer in Monaten: M (SD)
6: 42,4 %
5: 28,8 %
4: 18,2 %
2: 1,5 %
1: 3,0 %
0: 6,1 %
1: 72,1 %
2: 16,2 %
3: 0,0 %
4: 10,3 %
5: 0,0 %
6: 1,5 %
36,19
(10,12)
6: 58,3 %
5: 25,0 %
4: 16,7 %
2: 0,0 %
1: 0,0 %
0: 0,0 %
1: 63,9 %
2: 19,4 %
3: 2,8 %
4: 8,3 %
5: 5,6 %
6: 0,0 %
p
47
0,227
0,476
0,376
3,87 (0,78) 4,18 (0,67) 0,058
64,04
(18,28)
1: 92,6 %
2: 1,5 %
3: 1,5 %
4: 2,9 %
5: 0,0 %
6: 1,5 %
29,03
(18,54)
57,67
(21,49)
1: 91,7 %
2: 5,6 %
3: 0,0 %
4: 2,8 %
5: 0,0 %
6: 0,0 %
34,38
(20,31)
0,115
0,900
0,178
ZUF Summe: M (SD) 27,10 (3,26) 27,09 (3,68) 0,847
Antidepressive Medikation 16,2 % 22,2 % 0,202
Schweregradsmarker
Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS):
M (SD)
7,47 (1,16) 7,05 (1,14) 0,083
OPD-Gesamtstruktur: M (SD) 2,29 (0,44) 2,26 (0,39) 0,568
Dauer der Hauptdiagnose in Jahren:
M (SD)
12,44 (8,22) 10,65 (6,60) 0,303
Angst-/Zwangsstörung als Hauptdiagnose 25,0 % 19,4 % 0,853
Borderline-Störung als Diagnose 11,8 % 13,9 % 0,756

Depression als Diagnose (F32-F34) 69,1 % 33,3 % 0,852
IIP (prä-Rohwert): M(SD) 2,00 (0,44) 1,89 (0,47) 0,218
Initiale Depressivität (BDI prä-Rohwert):
M (SD)
SCL-90-R Skala Zwanghaftigkeit
(prä-Rohwert): M (SD)
Y-BOCS Gesamtsumme (prä): M (SD)
(0-7 gesund; 8-15 leicht; 16-23 mäßig)
48
22,40 (9,94) 19,81 (8,71) 0,190
2,1 (0,89) 1,4 (0,70) 0,000
17,3 (5,23) -----
Y-BOCS Unterskala Zwangsgedanken 7,9 (4,87) -----
Y-BOCS Unterskala Zwangshandlungen 9,4 (4,90) -----
Zunächst wurde mit Hilfe des Kolmogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung
geprüft. War dieser nicht signifikant, wurde der t-Test für unabhängige Stichproben
gerechnet. Bei signifikanten Abweichungen von der Normalverteilung wurde
anstatt des t-Tests der nichtparametrische U-Test nach Mann und Whitney
verwendet.
Zuteilung zur Kombinationsbedingung
Die Indikationsstellung zur zusätzlichen verhaltenstherapeutischen
Einzelbehandlung erfolgte nicht zufällig. Allerdings blieben die Kriterien für die
Zuweisung, die durch die psychodynamisch orientierten Kerngruppentherapeuten
erfolgte, unklar. Es kann vermutet werden, dass eher die Patienten, welche
schwerer gestört waren, in die Kombinationsbedingung aufgenommen wurden.
Auch das Vorliegen von Komorbiditäten könnte eine Rolle gespielt haben. Möglich
wäre auch, dass diejenigen Patienten, bei denen sich die Symptomatik schon
allein durch die psychodynamisch orientierte Standardbehandlung rasch
verbesserte, nicht für die Kombinationsbehandlung vorgeschlagen wurden.
Möglicherweise war auch die von den Patienten gezeigte Motivation zur
Behandlung ein ausschlaggebender Faktor.

10 Messinstrumente
Gemessen wurde in der Katamnese mit den psychometrischen Breitbandtests
SCL-90-R, BDI, IIP-D und VEV-K und den störungsspezifischen Fragebögen
Padua-R und HZI und Y-BOCS. Letztere wurde zu Therapiebeginn als
Fremdrating und zum Katamnesezeitpunkt als Selbstbeurteilungsskala eingesetzt.
Zusätzlich wurde eine umfangreiche Basisdokumentation erhoben.
Tabelle 3 Überblick über die Messinstrumente
prä Post Katamnese
Patientenratings:
Globalskalen:
SCL-90-R SCL-90-R SCL-90-R
BDI BDI BDI
IIP-D IIP-D IIP-D
VEV-K VEV-K
ZUF
GNNB-2007
Störungsspezifisch: (prä nur Kombinationsgruppe)
HZI-K HZI-K
Padua-R Padua-R
Y-BOCS
(Fremdeinschätzung)
Therapeutenratings:
Bado, BSS Bado, BSS
Y-BOCS
(Selbsteinschätzung)
Störungsspezifische Daten von HZI-K, Padua-R, Y-BOCS liegen zum
Messzeitpunkt prä nur für die Patienten, welche die Kombinationsbehandlung
erhalten haben, vor.
10.1 Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis (SCL-90-R)
Die Symptom-Checkliste SCL-90-R (Franke 1995) gehört zu den in Klinik und
Forschung weltweit am häufigsten eingesetzten Verfahren zur Erfassung der
psychischen Symptombelastung. Dieses Selbsteinschätzungsverfahren misst die
subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch körperliche und psychische
Symptome der vergangenen sieben Tage auf neun verschiedenen Dimensionen:
49

SCL-1: Somatisierung
SCL-2: Zwanghaftigkeit
SCL-3: Unsicherheit im Sozialkontakt
SCL-4: Depressivität
SCL-5: Ängstlichkeit
SCL-6: Aggressivität/Feindseligkeit
SCL-7: Phobische Angst
SCL-8: Paranoides Denken
SCL-9: Psychotizismus
SCL-10: Global Severity Index (GSI)
Die Antworten werden auf einer fünfstufigen Ratingskala, von 0=“überhaupt nicht“
bis 4=“sehr stark“, bewertet. Zusätzlich zu den zehn Skalen können zwei weitere
globale Kennwerte berechnet werden: Anzahl der Symptome, bei der eine
Belastung vorliegt und die Intensität der Antworten. Das Instrument eignet sich gut
zur Messwiederholung, da die Test-Retest-Reliabilitäten hoch sind.
Besonders wichtig sind für die vorliegende Arbeit die Skala SCL-2 Zwanghaftigkeit
und der GSI, der die grundsätzliche psychische Belastung angibt. Die Skala SCL-
2 sind die einzigen störungsspezifischen Daten die für alle Patienten vorliegen,
also auch für die Gruppe die rein psychodynamisch behandelt wurde.
10.2 Beck-Depressions-Inventar (BDI)
Seit über 30 Jahren ist das Beck-Depressions-Inventar (Hautzinger, Bailer, Worall,
Keller, 1995) ein allgemein anerkanntes Selbstbeurteilungsinstrument zur
Erfassung des Schweregrades depressiver Symptomatik, weltweit anerkannt und
verbreitet. Der BDI ist keiner ätiologischen Depressionstheorie verpflichtet,
sondern entstand aufgrund klinischer Beobachtungen. Bei den Items überwiegt die
Beschreibung der affektiven, kognitiven und somatischen Dimension. Beck selbst
entwickelte eine kognitive Theorie und auch in diesem Inventar dominiert diese
Grundhaltung. 9 von 21 Items betreffen kognitive Auffälligkeiten.
50

Gewichtszunahme, gesteigertes Schlafbedürfnis und motorische Agitiertheit wurde
ausdrücklich nicht berücksichtigt.
Jedes der 21 Items des Inventars beschreibt eine Symptomgruppe:
Traurige Stimmung, Pessimismus, Versagen, Unzufriedenheit, Schuldgefühle,
Strafbedürfnis, Selbsthass, Selbstanklagen, Selbstmordimpulse, Weinen,
Reizbarkeit, sozialer Rückzug und Isolierung, Entschlussfähigkeit, negatives
Körperbild, Arbeitsunfähigkeit, Schlafstörungen, Ermüdbarkeit, Appetitverlust,
Gewichtsverlust, Hypochondrie, Libidoverlust
Die oben genannten Symptomgruppen bestehen jeweils aus vier Aussagen,
welche in aufsteigendem Schweregrad und zunehmender Beeinträchtigung
geordnet sind. Die Aussage wird von 0=“nicht vorhanden“, 1=“leichte
Ausprägung“, 2=“mäßige Ausprägung“ bis 3=“starke Ausprägung“ eingestuft, die
letzte Woche einschließlich heute betreffend. Ein Summenwert zwischen 11 und
17 Punkten weist auf eine milde bis mäßige depressive Symptomatik hin, ein Wert
über 18 gilt als klinisch relevant.
Der BDI wurde vielfach evaluiert und verfügt über gute psychometrische
Merkmale, hohe Reliabilität und gute Validitäten.
10.3 Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP-D)
Mittlerweile hat sich die deutsche Version des IIP (Horowitz, Strauß, Kordy, 2000)
als Standardinstrument in der Psychotherapie und in der Psychotherapieforschung
etabliert. Es ist ein Fragebogen zur Selbsteinschätzung interpersonaler Probleme,
also zu Problemen im Umgang mit anderen Menschen. Es werden interpersonale
Verhaltensweisen erfragt, die dem Probanden schwer fallen und die er im
Übermaß zeigt. Im primär klinischen Kontext erlaubt der Fragebogen eine
differenzierte Diagnostik der interpersonalen Probleme.
Theoretisch orientiert sich das IIP an interpersonalen Persönlichkeitstheorien wie
sie beispielsweise von Leary und Sullivan oder Kiesler entwickelt wurden. In
51

diesem Kontext wurde von Leary das Circumplex-Modell interpersonalen
Verhaltens beschrieben. Dieses heute empirisch abgesicherte Modell geht davon
aus, dass interpersonale Verhaltensweisen sich in einem zweidimensionalen
Raum anordnen lassen, welcher durch die Dimensionen Zuneigung - feindseliges
versus freundliches Verhalten - und Dominanz oder Kontrolle - dominierendes
versus unterwürfiges Verhalten - definiert ist. Die Oktanten des interpersonalen
Kreismodells werden im IIP jeweils durch die acht Skalen repräsentiert. Hohe
Werte auf der Skala zeigen an, dass die Person
IIP PA: zu autokratisch/dominant ist, Probleme hat andere zu akzeptieren
und versucht andere zu kontrollieren.
IIP BC: zu streitsüchtig/konkurrierend ist. Sie ist anderen gegenüber
misstrauisch und missgünstig.
IIP DE: zu abweisend/kalt ist, hat Schwierigkeiten Liebe zu zeigen und hält
andere auf Distanz.
IIP FG: zu introvertiert/sozial vermeidend ist. Sie hat Schwierigkeiten ihre
Gefühle zu zeigen und Kontakte zu knüpfen.
IIP HI: zu selbstunsicher/unterwürfig ist. Sie ist wenig selbstbewusst und
kann sich anderen nur schwer mitteilen.
IIP JK: zu ausnutzbar/nachgiebig ist und Schwierigkeiten hat „nein“ zu
sagen.
IIP LM: zu fürsorglich/freundlich ist und ihre eigenen Bedürfnisse
vernachlässigt.
IIP NO: zu expressiv/aufdringlich ist. Sie hat Probleme damit Dinge für sich
zu behalten und mischt sich in die Angelegenheiten anderer ein.
IIP G: Gesamtskala
Der Grad des Zutreffens einer Aussage wird in der Antwort von 0=“nicht“ bis
4=“sehr“ angegeben.
Reliabilität und Validität des IIP konnte in zahlreichen Studien belegt werden.
52

10.4 Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens - Kurzform
(VEV-K)
Der Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (Zielke, Kopf-Mehnert
1978) wurde entwickelt zur quantitativen Einschätzung der subjektiv
wahrgenommenen Veränderung im Erleben und Verhalten. Der Fragebogen
eignet sich sehr gut für die Verlaufsmessung im Rahmen der Kontrolle der
Wirksamkeit von Psychotherapien und zur katamnestischen Erhebung von
Langzeiteffekten.
Die Kurzform von Kriebel, Paar, Schmitz-Buhl und Raatz (2001), besteht aus 25
positiv formulierten Items, welche auf der 7-stufigen bipolaren Skala beantwortet
werden. Daraus wird ein Gesamtsummenwert gebildet. Die Items enthalten einen
bipolaren Veränderungsfaktor, mit den Polen Entspannung / Gelassenheit /
Optimismus und Spannung / Unsicherheit / Pessimismus. Erfasst werden die
Veränderungen bezüglich:
allgemeiner Erlebensweisen
Verhalten in sozialen Situationen
Verhalten in Leistungssituationen
Die Rohwertsumme von 100 entspricht keiner Veränderung. Hochsignifikante
Veränderungen liegen vor bei einer Abweichung von 25 Punkten von 100. Die
Änderungen werden zu Veränderungen, die durch Spontanremission, Variabilität
des Merkmals oder durch Testeffekte zustande kommen, in Relation gesehen.
Die Autoren konnten nachweisen, dass die Kurzform des VEV dieselben guten
Gütekriterien besitzt wie die Langform.
10.5 Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K)
Das Hamburger Zwangsinventar – Kurzform (Klepsch, Zaworka, Hand, 1993) ist
ein in Deutschland weit verbreitetes Selbstbeurteilungsinstrument. Die
ursprüngliche Version von Zaworka 1983 besteht aus 188 Items, welche jedoch
53

für stark beeinträchtigte Patienten nur schwer zu bewältigen sind. Deshalb wurde
zusätzlich eine Kurzform (Klepsch et al., 1993) mit nur 72 Items entwickelt. Der
HZI-K bezieht sich auf die vergangenen vier Wochen und misst die
Zwangssymptome auf sechs unterschiedlichen Dimensionen:
HZI-A: Kontrollverhaltensweisen
HZI-B: Waschen und Reinigen
HZI-C: Anordnung und Ordnung
HZI-D: Zählen, Berühren, Sprechen
HZI-E: Gedanken bezüglich Worten, Bildern, Gedankenketten
HZI-F: Gedanken, sich selbst oder Anderen Leid zuzufügen
Die Skalen sind in vier Schwierigkeitsstufen unterteilt, die von normalem bis
klinisch relevantem Zwangsverhalten reichen.
Der HZI-K verfügt über angemessene Testgütekriterien. Es gibt kein bevorzugtes
zugrunde liegendes Modell, sondern vertraut einer rein phänomenologischen
Beschreibung der Zwangssymptome. Das Inventar eignet sich gut für die
Therapieverlaufsmessung. Es misst Änderungen jedoch weniger sensibel als die
Y-BOCS.
10.6 Padua-Zwangsfragebogen (Padua-R)
Der Padua-R (van Oppen, Hoekstra, Emmelkamp, 1995) ist eine Bearbeitung des
italienischen Padua Inventory von Sanavio 1988 und ist international der am
besten evaluierte Zwangsfragebogen. Die deutsche Version findet sich bei
Emmelkamp und van Oppen (2000). Der Fragebogen besteht aus insgesamt 41
Items, die das Zwangsverhalten auf fünf Dimensionen messen:
Impulse
Waschen
Kontrollieren
Rumination
Ordentlichkeit
54

Das Antwortformat ist vierfach gestuft, von 0=“nie“ bis 4=“sehr oft“.
Der Padua-Zwangsfragebogen diskriminiert zwischen gesunden Personen oder
Personen mit anderen Angststörungen und Personen mit Zwangsstörungen. Er ist
sensitiv für das Messen von Veränderungen. Die Testgütekriterien sind
zufriedenstellend.
10.7 Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
Die Y-BOCS (Goodman, Rasmussen, Price, Mazure, Heninger, Charney, 1986)
gilt derzeit als Goldstandard und ist weltweit das am häufigsten eingesetzte
Instrument zur Erfassung des Schweregrades von Zwangsstörungen. Die
deutsche Version ist erhältlich bei Hand und Büttner-Westphal (1991). Es ist ein
Fremdrating-Verfahren, bestehend aus einer Symptomcheckliste und einem
semistrukturierten Interview, das die Schwere von Zwangsgedanken und
Zwangshandlungen misst, völlig unabhängig von deren Inhalt (Jacobsen, Kloss,
Fricke, Hand, Moritz, 2003). Eingesetzt wird die Y-BOCS in
psychotherapeutischen und pharmakologischen Studien und auch in der
klinischen Praxis.
Die Y-BOCS besteht aus 10 Items, welche sich auf die vergangenen sieben Tage
beziehen, unterteilt in zwei Subskalen: Zwangsgedanken und Zwangshandlungen.
Diese werden getrennt beurteilt bezüglich:
Zeitaufwand
Leidensdruck
Beeinträchtigung
Kontrolle über die Symptomatik
Die Antworten werden mit 0 - 4 Punkten bewertet. Ab einem Gesamtsummenwert
von 16 wird eine klinisch relevante und behandlungsbedürftige Symptomatik
angenommen.
55

Die Y-BOCS gibt es auch in Form einer Selbstbeurteilungsskala (Baer, 2007),
welche sich insbesondere für katamnestische Untersuchungen eignet. Auch bei
der vorliegenden Katamnese wurde das Selbstbeurteilungsformat gewählt, da die
Patienten aus allen Bereichen Deutschlands und dem näheren Ausland stammen.
Deshalb wäre eine Fremdbeurteilung mit einem zu großen finanziellen und
zeitlichen Aufwand verbunden. Nach Schaible et al. (2001) ist für
Gruppenstatistiken von einer Austauschbarkeit der beiden Verfahren auszugehen.
Daher ist der Vergleich der Werte des Fremdratings zum prä-Zeitpunkt mit den
Werten des Selbstratings bei Katamnese zulässig. Nach einem noch
unveröffentlichten Arbeitspapier von Mestel (2008) sind Selbst- und Fremdurteil
mit r= 0,178 fast unkorreliert.
10.8 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik
Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) ist ein
psychologisches Diagnosesystem für tiefenpsychologisch fundiert und
psychoanalytisch arbeitende Psychotherapeuten. Die Klassifikationsschemata
DSM-IV und ICD-10 geben nur äußerst eingeschränkt Hinweise auf eine
psychodynamische Therapieplanung. Aufgrund der daher rührenden
Unzufriedenheit wurde das System Anfang der 90er Jahre als spezifische
Ergänzung zur psychiatrischen Diagnostik (DSM-IV / ICD-10) entwickelt, um für
Fachtherapeuten ein reliables und valides Instrument zur Verfügung zu stellen.
(Clerpa, Grande, Stasch, Oberbracht, Schneider, Schüssler, Heuft, Dahlbender,
Schauenburg, Schneider, 2001)
Nach Dilling (1997) kann die deskriptive, vom Krankheitsphänomen ausgehende
Diagnostik nur ein Teilaspekt sein, was demzufolge den Einsatz weiterer Achsen
erforderlich macht. Die Operationalisierung der für psychodynamische Theorien
wesentlichen Variablen findet auf fünf Achsen statt:
Achse I: Krankheitserleben und die Behandlungsvoraussetzungen
Achse II: Beziehung
Achse III: Konflikt
Achse IV: Struktur
56

Achse V: Psychische und Psychosomatische Störungen
Zur abschließenden Gesamteinschätzung des Strukturniveaus kann ein
Durchschnittswert über alle sechs Skalen gebildet werden. Diese OPD-
Gesamtstruktur wird oftmals dazu verwendet den Patienten zu charakterisieren.
Psychoanalytische Begriffe sind oft unscharf und vieldeutig und lassen sich daher
nur schwer messen. Deshalb kommt es immer wieder zu Spannungen zwischen
forschenden und praktizierenden Experten.
In der Psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach werden die Achsen III und IV
dokumentiert. Die genannten Skalen werden in der vorliegenden Arbeit
ausschließlich im Sinne einer Stichproben-Beschreibenden Variablen verwendet,
da sie zur Veränderungsmessung wenig geeignet sind.
10.9 Basisdokumentation
In der Klinik für Psychosomatische Medizin Bad Grönenbach wird eine
umfangreiche Basisdokumentation (Psy-BaDo) erhoben. In die Psy-BaDo sind
außerdem die Fragebögen zur Messung des Beeinträchtigungs-Schwere-Scores
(BSS) und der Fragebogen zur Patientenzufriedenheit (ZUF) integriert. Zusätzlich
kam ein eigens für diese Arbeit konstruierter Nachbefragungsbogen (GNBB-2007)
zum Einsatz.
10.9.1 Psy-BaDo
Die Psy-BaDo von Heymann et al. (2003) wird mittlerweile in vielen
psychosomatisch-psychotherapeutischen Fachkliniken routinemäßig eingesetzt
(Senst, Kloß, Oberbillig, Schowalter, Kielmann, Heuft, 2000). Sie wurde im
Rahmen der Qualitätssicherung entwickelt, mit dem Bestreben, den Patienten eine
„humane, zeitgemäße, wirksame und auch wirtschaftliche Behandlung“ (Heuft,
Senf, Bell, Cording, Geyer, Janssen, Lamprecht, Meermann, Strauß, Wirsching,
57

1998, S. 48) zu gewähren und ein Therapieschulen-übergreifender
Dokumentationsstandard geschaffen, für den ambulanten und stationären
Versorgungssektor, der zugleich praktikabel und zeitökonomisch ist.
Die Psy-BaDo bedient sich verschiedener Datenquellen, Angaben von Patient und
Therapeut, zu verschiedenen Zeitpunkten: zum Behandlungsbeginn, zu Beginn
einer fachpsychotherapeutischen Behandlung und zum Ende der Behandlung. Zu
Behandlungsbeginn werden demographische Daten, Kostenträger,
Beschwerdedauer, Arbeitsunfähigkeit, vorangegangene Psychotherapien und die
Schwere der psychogenen Beeinträchtigung erhoben. Zur Diagnostik gibt es zehn
Variablen für psychiatrische und fünf Variablen für somatische ICD-Diagnosen. Es
wird eine Hauptdiagnose gewählt, die Nebendiagnosen haben keine hierarchische
Ordnung. Es ist grundsätzlich sowohl der partielle Einsatz, also beispielsweise nur
die Erhebung der Patientenangaben oder der Therapeutenangaben, oder auch die
Verwendung des gesamten Basisdokumentation-Kernmoduls möglich. In der
Klinik für Psychosomatische Medizin Bad Grönenbach kommen 150 Variablen
zum Einsatz.
10.9.2 Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS)
Der Beeinträchtigungs-Schwere-Score (Schepank, 1995) ist ein Experten-
Ratingverfahren, mit dem die Beeinträchtigung eines Menschen durch seine
psychogene Symptomatik gemessen werden kann. Das Verfahren ist
theorieunabhängig.
Die Einschätzung erfolgt auf drei Dimensionen:
körperliche Beeinträchtigung
Beeinträchtigung im psychischen Bereich
sozialkommunikative Beeinträchtigung
Der Gesamt-Summenwert zeigt die gesamte Beeinträchtigung an und mit Hilfe
eines Profils kann zudem ermittelt werden, in welchem Bereich die
Beeinträchtigung liegt.
58

10.9.3 ZUF-8
Der ZUF-8 (Schmidt, Lamprecht, Wittmann 1989) ist ein Verfahren zur Erfassung
der globalen Patientenzufriedenheit am Ende des Klinikaufenthalts. 8 Items
werden zu einer Gesamtskala aufsummiert. Aufgrund der Kürze des Instruments
eignet sich dieses gut zum routinemäßigen Einsatz.
10.9.4 Grönenbacher Nachbefragungsbogen (GNBB-2007)
Der Grönenbacher Nachbefragungsbogen (GNBB-2007) ist ein klinikinternes
Katamneseinstrument, welches von Dr. Robert Mestel entwickelt wurde. Der
Fragebogen umfasst 31 Items, die sich an der Psy-BaDo orientieren. Abgefragt
werden sozio-demographische, monetäre und klinische Variablen. Außerdem
werden Nachbehandlungen, die Medikation und das subjektive Befinden erfasst.
11 Durchführung
Für diese Studie wurden alle Patienten mit der Diagnose Zwangsstörung, welche
ab dem 23.02.2000 aus der Klinik für Psychosomatische Medizin Bad Grönenbach
entlassen wurden, ausgewählt. Die Patienten hatten die Diagnose F42.0
vorwiegend Zwangsgedanken, F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen oder F 42.2
gemischte oder unbekannte Zwänge. Die Katamnese-Fragebögen wurden per
Post an die 225 Patienten verschickt. Geantwortet haben 104 Patienten. 13
Patienten haben mitgeteilt, dass sie sich aus verschiedenen Gründen weigern die
Bögen auszufüllen. Über die restlichen Patienten kann keine Aussage getroffen
werden, da keine Briefe zurück zur Klinik gekommen sind. Daher lässt sich nicht
sagen, wer zwischenzeitlich verzogen ist oder auch verweigert hat. Die Patienten,
welche nicht auf das erste Schreiben geantwortet haben, wurden schriftlich im
Abstand von je ca. vier Wochen ein-, gegebenenfalls zweimal angemahnt und
freundlich gebeten zu antworten.
59

12 Repräsentativität
Um zu prüfen, ob die Personen, die geantwortet haben, nachfolgend "Antworter"
genannt, für alle angeschriebenen Personen repräsentativ und somit die
Ergebnisse auch auf die Ausgangsstichprobe generalisierbar sind, wurden die
beiden Gruppen Antworter und Nicht-Antworter bezüglich ausgewählter Variablen
auf einem Signifikanzniveau von p

Tabelle 4 Überblick über den Vergleich der Antworter und Nicht-Antworter
Variable
Weibliches Geschlecht
Antworter
n = 104
Nicht-Antworter
n = 121
p
61
69 % 73 % 0,48
Alter in Jahren: M (SD) 34,5 (10,05) 34,0 (10,20) 0,70
Familienstand:
1 ledig
2 verheiratet
3 verheiratet und getrennt lebend
4 geschieden
5 verwitwet
6 wieder verheiratet
Schulabschluss:
6 Abitur/Fachabitur
5 Realschulabschluss
4 Hauptschulabschluss
2 Kein Abschluss
1 noch Schüler
9 Sonstiges
Motivation zur Psychotherapie: M (SD)
(5=sehr, 4=motiviert, 3=etwas, 2=kaum,
1=nicht)
1: 66,7 %
2: 19,6 %
3: 1,0 %
4: 12,0 %
5: 1,0 %
6: 0,0 %
6: 48,0 %
5: 27,5 %
4:17,6 %
2: 1,0 %
1: 2,0 %
9: 4,0 %
1: 63,2 %
2: 21,4 %
3: 3,4 %
4: 10,3 %
5: 0,9 %
6: 0,9 %
6: 49,6 %
5: 31,6 %
4: 17,1 %
2: 0,0 %
1: 0,9 %
9: 0,9 %
0,68
0,85
3,97 (0,75) 3,88 (0,83) 0,38
Behandlungsdauer in Tagen: M (SD) 61,84 (19,57) 61,35 (22,53) 0,86
Katamnesedauer in Monaten: M (SD) 30,88 (19,25) 40,38 (21,15) 0,001
Art der Therapiebeendigung:
(1=regulär, 2=vorzeitig durch Patient,
3=vorzeitig, durch Therapeut, 4=vorzeitig mit
beidseitigem Einverständnis, 5=Verlegung
mit geplanter Wiederaufnahme, 6=Verlegung
ohne geplante Wiederaufnahme,
7=sonstiges)
1: 92,3 %
2: 2,9 %
3: 1,0 %
4: 2,9 %
6: 1,0 %
1: 86,0 %
2: 5,0 %
3: 3,3 %
4: 5,8 %
OPD-Gesamtstruktur: M (SD) 2,28 (0,42) 2,42 (0,44) 0,017
ZUF Summe: M (SD)
Diagnosen
27,09 (3,40) 25,80 (4,89) 0,031
Hauptdiagnose: Depression 25,5 % 24,4 %
Hauptdiagnose: Essstörung 9,8 % 5,0 %
Hauptdiagnose: Angst-/Zwangsstörung 23,5 % 23,5 %
Hauptdiagnose: Borderlinestörung 8,8 % 15,1 %
Hauptdiagnose: Somatoforme Störung 0 % 1,7 % 0,63
Hauptdiagnose:
Posttraumatische Belastungsstörung
14,7 % 12,6 %
Hauptdiagnose:
andere Persönlichkeitsstörung
18,6 % 16,8 %
Depression als Diagnose (F32-F34) 68,3 % 71,1 % 0,65
0,30

Des Weiteren wurden die prä- und post-Mittelwerte der Testwerte verschiedener
Skalen der Antworter und die der Nicht-Antworter verglichen und geprüft, ob es
Unterschiede hinsichtlich des Therapieerfolges gab.
BDI
Für die Gesamtskala des BDI ergeben sich keine signifikanten Wechselwirkungen
zwischen der Zeit und dem Katstatus (Antworter/Nicht-Antworter).
Tabelle 5 BDI: Unterschiede in der Verbesserung zwischen Antworter/Nicht-Antworter
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothese
df
Fehler
df
Signifikanz
BDI prä-post Zeit*Katstatus 0,010 2,033 1,000 198 0,155
Im Test der Zwischensubjekteffekte ergibt sich ein signifikanter Einfluss (p=0,038)
des Katstatus. Dies ist ein Hinweis darauf, dass es Unterschiede zwischen den
Werten der Antworter und Nicht-Antworter zu den einzelnen Messzeitpunkten gibt.
Die Antworter haben nach Beendigung der Therapie (post) signifikant (p=0,012)
höhere Depressionswerte als die Nicht-Antworter.
Tabelle 6 BDI: t-Test unabhängige Stichproben
Zeit Gruppe n M SD T-Wert df Signifikanz
prä Antworter
Nicht-Antworter
103
118
21,50
23,33
9,57
10,56
-1,345 219 0,180
post Antworter
Nicht-Antworter
97
106
11,13
14,30
7,58
9,91
-2,541 201 0,012
SCL-90-R
Zwischen der Zeit und dem Katstatus Antworter/Nicht-Antworter kommt es zu
keinen signifikanten Wechselwirkungen.
62

Tabelle 7 SCL: Unterschiede in der Verbesserung zwischen Antworter/Nicht-Antworter
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothese
df
Fehler
df
Signifikanz
SCL-GSI prä-post Zeit*Katstatus 0,005 1,032 1,000 199 0,311
SCL-2 prä-post Zeit*Katstatus 0,003 0,661 1,000 199 0,417
Auf der Skala SCL-2: Zwanghaftigkeit zeigen die Tests der
Zwischensubjekteffekte einen signifikanten Einfluss des Katstatus (p=0,024). Die
Antworter haben post signifikant geringere (p=0,017) Messwerte als die Nicht-
Antworter.
Tabelle 8 SCL-2: t-Test unabhängige Stichproben
IIP
Maß Zeit Gruppe n M SD T-Wert df Signifikanz
SCL-2
prä Antworter
Nicht-Antworter
103
118
1,853
1,996
0,898
0,862
-1,201 219 0,231
SCL-2
post Antworter
Nicht-Antworter
97
106
1,097
1,350
0,670
0,811
-2,412 201 0,017
Auf der Gesamtskala des IIP kommt es zu einer signifikanten Wechselwirkung
(p=0,041) zwischen der Zeit und dem Katstatus. Die Antworter haben eine
signifikant stärkere Verbesserung erfahren.
Tabelle 9 IIP: Unterschiede in der Verbesserung zwischen Antworter/Nicht-Antworter
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothese
df
Fehler
df
Signifikanz
IIP gesamt prä-post Zeit*Katstatus 0,21 0,431 1,000 200 0,041
Auch die Tests der Zwischensubjektfaktoren zeigen einen signifikanten Einfluss
(p=0,002) des Katstatus. Wieder haben die Antworter signifikant niedrigere Werte
zum post-Messzeitpunkt.
Tabelle 10 IIP: t-Test unabhängige Stichproben
Maß Zeit Gruppe n M SD T-Wert df Signifikanz
IIP gesamt
prä Antworter
Nicht-Antworter
104
119
1,960
2,066
0,450
0,420
-1,829 221 0,069
IIP gesamt
post
Antworter
Nicht-Antworter
97
106
1,583
1,822
0,515
0,468
-3,464 201 0,001
63

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Antworter weitestgehend
repräsentativ sind für die Gesamtstichprobe. Die Testwerte der Antworter auf
ausgewählten Skalen sind bei Therapieende (post) signifikant niedriger (p 6 Jahre 2,88 %
Die statistischen Analysen wurden mittels SPSS 14 für Windows durchgeführt.
14.1 T-Test für gepaarte Stichproben
Da hinreichend große Stichproben vorliegen wurde für die t-Tests für gepaarte
Stichproben eine Normalverteilung der Variablen angenommen. Denn nach dem
Zentralen Grenzwerttheorem geht die Verteilung von Mittelwerten aus Stichproben
des Umfangs n, die aus derselben Grundgesamtheit stammen, mit wachsendem
Stichprobenumfang in eine Normalverteilung über (Bortz, 1999).
64

Die Auswertung der Veränderungsmessung wird erweitert um die Berechnung von
Effektstärken und die Ermittlung klinisch bedeutsamer Veränderungen.
14.2 Effektstärkenberechnung
Als Effektstärke bezeichnet man das standardisierte statistische Maß, das die
relative Größe der Mittelwertsdifferenz zwischen zwei Populationen angibt und
hiermit aufzeigt, wie groß der Unterschied zwischen diesen ausfällt. Sie ermöglicht
den Vergleich mit anderen Studien.
14.2.1 Effektstärken SDprä-post
Im speziellen Fall eines Prä-Post- bzw. Prä-Katamnese-Vergleichs bei abhängigen
Stichproben ohne Kontrollgruppe ist die Effektstärke als standardisierte
Mittelwertsdifferenz zwischen Prä- und Post-Messung bzw. Prä- und Katamnese-
Messung operationalisiert, wobei die Standardisierung mittels Division durch die
Standardabweichung der Differenzen erfolgt.
M prä M
ES
SD
prä
post
Legende:
ES: Effektstärke
Mprä: Mittelwert zum Messzeitpunkt prä
Mpost: Mittelwert zum Messzeitpunkt post
SDprä-post: Differenz der Standardabweichungen prä-post
Die Standardabweichung der Differenzen ist definiert als:
post
SD SD SD 2 r SD
2
2
prä
post
prä post prä,
post
Legende:
SDprä-post: Differenz der Standardabweichungen prä-post
SDprä: Standardabweichung prä
SDpost: Standardabweichung post
rprä post: Korrelation prä, post
prä
SD
post
65

Sie ist somit abhängig von den Einzelvarianzen der Prä- und der Post- bzw.
Katamnese-Messung sowie der Korrelation zwischen den beiden
Messzeitpunkten.
14.2.2 Effektstärken SDprä
Die Effektstärke SDprä ist als standardisierte Mittelwertsdifferenz zwischen Prä-
und Post-Messung bzw. Prä- und Katamnese-Messung operationalisiert, wobei
die Standardisierung mittels Division durch die Standardabweichung prä erfolgt.
M
ES
Legende:
ES: Effektstärke
Mprä: Mittelwert zum Messzeitpunkt prä
Mpost: Mittelwert zum Messzeitpunkt post
SDprä: Standardabweichung prä
prä
M
SD
Die Effektstärken-Berechnung mit der Standardabweichung prä erzeugt
konservativere und geringere Effektstärken, da es von prä nach post oftmals zu
einer Verengung der Streuung kommt. Sie eignen sich gut für die
Verlaufsmessung. Die für die Berechnung benötigten Kennwerte werden in den
meisten Studien berichtet und damit ist es möglich Effektstärken selbst zu
berechnen. Ein weiterer Vorteil ist die Einfachheit der Berechnung.
14.2.3 Interpretationsregeln
Nach Cohen bedeutet eine Effektstärke ES>0,2 einen kleiner Effekt, ES>0,5 einen
mittlerer Effekt, ES>0,8 einen großen Effekt. Diese Interpretationsregeln lassen
sich bei einem Prä-Post- bzw. Prä-Katamnese-Vergleich ohne Kontrollgruppe
jedoch nur vorbehaltlich anwenden.
prä
post
66

Diese Leitlinien werden um die Spontanremissionsrate von circa 0,1 adjustiert.
Daraus ergibt sich folglich: Effektstärke ES>0,3 kleiner Effekt, ES>0,6
mittlerer Effekt, ES>0,9 großer Effekt.
In der vorliegenden Arbeit wird der Blick vor allem auf die Effektstärken SDprä
gerichtet, da diese direkt mit den berechneten Effektstärken aus den zitierten
Studien anderer Autoren verglichen werden können.
14.3 Bestimmung klinisch signifikanter Besserung
Kritische Differenz nach Lienert
Die kritische Differenz gibt an, wie groß eine beobachtete Messwertdifferenz
mindestens sein muss, damit man die Nullhypothese gleicher wahrer Werte zu
einem vorgegebenen Alpha-Niveau verwerfen kann. Die prä-post- und prä-
Katamnese-Differenz wird mit der empirischen Differenz verglichen. Signifikant
sind diejenigen empirischen Differenzen, die größer sind als die kritischen
Differenzen.
Die kritische Differenz nach Lienert wird nach folgender Formel berechnet:
Legende:
Diff Crit
z Wert
* SD * 2 1
rtt
z-Wert = Wert der Irrtumswahrscheinlichkeit
SD = Standardabweichung einer ähnlichen Normstichprobe
rtt = Crohnbachs-Alpha derselben ähnlichen Normstichprobe
In den folgenden Berechnungen wird von einer Irrtumswahrscheinlichkeit von
10 % ausgegangen. Hierfür ergibt sich ein z-Wert von 1,645.
67

Kriterium C nach Jacobson
Das Kriterium C (= Cut-Off-Wert) fällt eine Entscheidung darüber, ob das
Funktionsniveau des Patienten nach der Therapie oder zum Katamnesezeitpunkt,
näher am Mittelwert der Gesunden Normstichprobe liegt als an der, der
Zwangspatienten. Das Kriterium C ist ein hartes Kriterium, da die Verteilungen der
gesunden und der kranken Populationen stark überlappen. Es ist der Punkt, der
die Gesunden von den Patienten am klarsten trennen kann.
Der Cut-Off-Wert wird nach folgender Formel berechnet:
Legende:
M
C
gesund
SD
SD
Patient
gesund
M
SD
Patient
Patient
SD
gesund
Mgesund = Mittelwert der Gesunden Normstichprobe
MPatient = hier: Mittelwert der Zwangskranken Normstichprobe
SDgesund = Standardabweichung der Gesunden Normstichprobe
SDPatient = hier: Standardabweichung der Zwangskranken Normstichprobe
Nach Anwendung beider Kriterien, kritische Differenz und C-Kriterium, ergibt sich
eine Einteilung in fünf Veränderungskategorien:
Testnormal: Patienten, welche als testnormal gelten, haben zum prä- und post-,
bzw. Katamnesezeitpunkt Werte, die unterhalb des Cut-Off-Werts liegen und somit
im Normbereich der Gesunden.
Unverändert: Wenn Patienten unverändert sind, dann ist die prä-post-, prä-
Katamnese-Differenz statistisch nicht signifikant (p

Differenzen eine statistisch signifikante Verbesserung (p

Legende:
b0 = Konstante
bk = Regressionskoeffizienten
xi = Unabhängige Variable i
Die berechnete Wahrscheinlichkeit p bezieht sich auf die höher codierte Variable,
folglich das Eintreffen von Erfolg. Ergibt sich eine Eintretenswahrscheinlichkeit von
p

30
20
10
0
prä post Katamnese
Abbildung 7 BDI: Mittelwerte
Tabelle 11 BDI: t-Test für gepaarte Stichproben
Maß n
MW
t1
Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP-D)
Auf allen neun Skalen des IIP konnten die Mittelwerte von vor der Behandlung bis
nach der Behandlung deutlich gesenkt werden. Die Differenzen prä-post (t1-t2)
sind alle statistisch signifikant (p

Tabelle 12 IIP: t-Test für gepaarte Stichproben
Maße n
MW
t1
MW
t2
MW-
Differenz
t1-t2
SD-
Differenz
t1-t2
T-Wert
t1-t2
72
df Signifikanz
IIP PA 97 1,24 1,09 0,16 0,48 3,22 96 0,002
IIP BC 97 1,48 1,21 0,26 0,54 4,75 96 0,000
IIP DE 97 1,63 1,36 0,27 0,65 4,14 96 0,000
IIP FG 97 2,17 1,63 0,54 0,69 7,75 96 0,000
IIP HI 97 2,62 2,07 0,55 0,72 7,61 96 0,000
IIP JK 97 2,32 1,92 0,40 0,54 7,27 96 0,000
IIP LM 97 2,46 2,00 0,45 0,61 7,33 96 0,000
IIP NO 97 1,70 1,38 0,31 0,65 4,78 96 0,000
IIP G 97 1,95 1,58 -0,63 0,42 8,65 96 0,000
n
MW
t1
MW
t3
MW-
Differenz
t1-t3
SD-
Differenz
t1-t3
T-Wert
t1-t3
df Signifikanz
IIP PA 103 1,24 1,01 0,23 0,63 3,65 102 0,000
IIP BC 103 1,48 1,25 0,23 0,54 4,40 102 0,000
IIP DE 103 1,62 1,50 0,12 0,66 1,88 102 0,064
IIP FG 103 2,18 1,76 0,42 0,80 5,34 102 0,000
IIP HI 103 2,63 2,04 0,58 0,89 6,66 102 0,000
IIP JK 103 2,33 1,81 0,51 0,76 6,83 102 0,000
IIP LM 103 2,49 1,93 0,55 0,85 6,54 102 0,000
IIP NO 103 1,70 1,32 0,38 0,76 5,07 102 0,000
IIP G 103 1,96 1,56 0,38 0,54 7,11 102 0,000
n
MW
t2
MW
t3
MW-
Differenz
t2-t3
SD-
Differenz
t2-t3
T-Wert
t2-t3
IIP PA 96 1,08 1,02 0,06 0,68 0,86 95 0,394
IIP BC 96 1,20 1,22 -0,02 0,66 -0,23 95 0,817
IIP DE 96 1,35 1,45 -0,11 0,69 -1,53 95 0,131
IIP FG 96 1,62 1,71 -0,09 0,82 -1,03 95 0,308
IIP HI 96 2,06 1,99 0,07 0,87 0,84 95 0,404
IIP JK 96 1,92 1,77 0,15 0,79 1,85 95 0,068
IIP LM 96 2,00 1,89 0,11 0,85 1,26 95 0,210
IIP NO 96 1,38 1,31 0,07 0,69 1,00 95 0,320
IIP G 96 1,58 1,54 0,03 0,57 0,59 95 0,558
Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis (SCL-90-R)
Die Mittelwertsdifferenzen prä-post (t1-t2) und prä-Katamnese (t1-t3) der Skala
GSI, welche die globale Symptombelastung misst, sind statistisch signifikant
(p

Messzeitpunkt
prä
post
Katamnese
0 0,5 1 1,5 2
Rohwertsumme
Abbildung 8 SCL-2 Zwanghaftigkeit: Mittelwerte
Tabelle 13 SCL: t-Test für gepaarte Stichproben
Maße n
MW
t1
MW
t2
MW-
Differenz
t1-t2
SD-
Differenz
t1-t2
T-Wert
t1-t2
73
df Signifikanz
SCL GSI 96 1,45 0,87 0,57 0,56 10,08 95 0,000
SCL-2 96 1,83 1,08 0,75 0,75 9,71 95 0,000
n
MW
t1
MW
t3
MW-
Differenz
t1-t3
SD-
Differenz
t1-t3
T-Wert
t1-t3
df Signifikanz
SCL GSI 102 1,46 1,01 0,45 0,64 7,09 101 0,000
SCL-2 102 1,85 1,22 0,63 0,89 7,14 101 0,000
n
MW
t2
MW
t3
MW-
Differenz
t2-t3
SD-
Differenz
t2-t3
T-Wert
t2-t3
SCL GSI 96 0,88 1,00 -0,12 0,63 -1,83 95 0,070
SCL-2 96 1,09 1,19 -0,10 0,77 -1,25 95 0,216
Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K)
Die Mittelwertsdifferenzen prä-Katamnese (t1-t3) der Unterskalen A bis E sind
statistisch signifikant (p

Tabelle 14 HZI: t-Test für gepaarte Stichproben
Padua-Zwangsfragebogen (Padua-R)
Die Mittelwerte aller fünf Unterskalen und der Gesamtskala sind bei der
Katamnese numerisch niedriger als vor der Behandlung. Die Differenzen t1-t3 sind
bezüglich aller klinischen Maße im t-Test für gepaarte Stichproben signifikant
(p

Tabelle 15 Padua: t-Test für gepaarte Stichproben
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
Die Mittelwerte der Unterskala Zwangshandlungen sinken vom Messzeitpunkt prä
9,52 bis zur Katamnese auf 7,98. Diese Differenz t1-t3 ist statistisch signifikant
(p=0,019). Die Differenz der Mittelwerte t1-t3 der Unterskala Zwangsgedanken ist
statistisch nicht signifikant (p=0,797). Der Mittelwert bei Katamnese (t3) ist
numerisch leicht höher als der Mittelwert prä (t1). Der Mittelwert der Y-BOCS
Gesamtsumme ist bei der Nachuntersuchung (t3) zwar numerisch leicht niedriger
als vor der Behandlung (t1), diese Differenz ist jedoch statistisch nicht signifikant
(p=0,298).
Maße n MW
t1
Tabelle 16 Y-BOCS: t-Test für gepaarte Stichproben
Die durchschnittliche Verbesserung der Symptomatik auf der Y-BOCS
Summenskala liegt bei 7,5 %.
MW
t3
MW-
Differenz
t1-t3
SD-
Differenz
t1-t3
T-Wert
t1-t3
df
Signifika
nz
Padua Impulse 66 8,05 6,02 2,03 5,38 3,06 65 0,003
Padua Waschen 66 16,33 12,64 3,70 6,51 4,62 65 0,000
Padua Kontrolle 66 14,80 11,65 3,15 5,55 4,61 65 0,000
Padua Rumination 66 26,24 22,08 4,17 9,33 3,63 65 0,001
Padua Ordnen 66 8,17 6,67 1,50 4,60 2,65 65 0,010
Padua Summe 66 73,59 59,05 14,54 23,26 5,08 65 0,000
Maße n
Y-BOCS
Gedanken
Y-BOCS
Handlungen
Y-BOCS
Summe
MW
t1
MW
t3
MW-
Differenz
t1-t3
SD-
Differenz
t1-t3
T-Wert
t1-t3
75
df Signifikanz
48 7,77 8,02 -0,25 6,69 -0,26 47 0,797
48 9,52 7,98 1,54 4,40 2,43 47 0,019
48 17,29 16,00 1,29 8,50 1,05 47 0,298

15.2 Effektstärken
Effektstärken SDprä-post
Tabelle 17 Übersicht über die prä-post und prä-Katamnese Effektstärken
Globalmaße
n
ES
prä-post
n
76
ES
prä-Katamnese
BDI 96 1,23 102 0,51
IIP PA 97 0,33 103 0,36
IIP BC 97 0,48 103 0,43
IIP DE 97 0,42 103 0,18
IIP FG 97 0,79 103 0,53
IIP HI 97 0,77 103 0,66
IIP JK 97 0,74 103 0,67
IIP LM 97 0,74 103 0,65
IIP NO 97 0,49 103 0,50
IIP G 97 0,88 103 0,70
SCL GSI 96 1,03 102 0,70
Störungsspezifisch
SCL-2: Zwanghaftigkeit 96 0,99 102 0,71
HZI A: Kontrolle 64 0,58
HZI B: Waschen 64 0,40
HZI C: Ordnen 64 0,47
HZI D: Zählen 64 0,25
HZI E: Wörter/Bilder 64 0,26
HZI F: Gedanken 64 0,20
Padua Impulse 66 0,39
Padua Waschen 66 0,62
Padua Kontrollieren 66 0,57
Padua Rumination 66 0,45
Padua Ordnen 66 0,34
Padua Summe 66 0,63
Y-BOCS Zwangsgedanken 48 -0,04
Y-BOCS Zwangshandlungen 48 0,31
Y-BOCS Summe 48 0,15

Desweiteren wurden Effektstärken nach der Formel „SDprä“ berechnet.
Effektstärke
1,2
0,9
0,6
0,3
0
BDI
IIP PA
IIP BC
IIP DE
IIP FG
IIP HI
IIP JK
IIP LM
IIP NO
IIP G
SCL GSI
SCL-2
HZI A
HZI B
HZI C
HZI D
HZI E
HZI F
Padua Imp
Padua Was
Padua Kon
Padua Rum
Padua Ord
Padua Sum
Y-BOCS G
Y-BOCS H
Y-BOCS Sum
Skalen
ES prä-post
ES prä-Katamnese
Abbildung 10 Grafische Darstellung aller Effektstärken „SDprä“ im Überblick
Für den BDI zeigt sich prä-post ein großer Effekt und prä-Katamnese immer noch
ein mittlerer Effekt. Die Skalen des IIP zeigen sowohl prä-post als auch prä-
Katamnese beinahe durchgehend kleine bis mittlere Effekte. Auf insgesamt 6 der
9 Skalen des IIP sind die Effekte prä-Katamnese größer als prä-post. Ein großer
Effekt zeigt sich nur auf einer Skala IIP LM prä-Katamnese. Mittlere Effektstärken
ergeben sich prä-post für die Skalen FG, HI, JK, LM und der Gesamtskala. Prä-
Katamnese sind es die Skalen HI, JK und die Gesamtskala. Auf drei Skalen prä
IIP BC, DE und NO ergeben sich prä-post kleine Effektstärken und prä-Katamnese
sind es vier Skalen IIP PA, BC, FG und NO. Nur sehr kleine Effekte zeigen sich
prä-post auf der Skala IIP PA und prä-Katamnese auf der Skala IIP DE. Für die
Skala SCL GSI und Skala 2 zeigen sich sowohl prä-post als auch prä-Katamnese
mittlere Effektstärken. Für die Skalen A, B und C des HZI ergeben sich prä-
Katamnese kleine Effekte. Für die Skalen HZI D, E und F zeigt sich nur mehr ein
sehr kleiner Effekt. Auch für die Skalen des Padua zeigen sich für vier Skalen
kleine Effektstärken. Das sind die Skalen Waschen, Kontrollieren, Rumination und
die Summenskala. Nur sehr kleine Effektstärken ergeben sich für die Skalen
Impulse und Ordnen. Für die Y-BOCS Unterskala Zwangshandlungen und
77

Summenskala zeigen sich kleine bis sehr kleine Effektstärken. Für die Unterskala
Zwangsgedanken ergibt sich von prä nach Katamnese ein leicht negativer Effekt.
Tabelle 18 Übersicht über die prä-post und prä-Katamnese Effektstärken
Globalmaße n
ES
prä-post
n
ES
prä-Katamnese
BDI 96 1,08 102 0,59
IIP PA 97 0,24 103 0,35
IIP BC 97 0,42 103 0,37
IIP DE 97 0,34 103 0,16
IIP FG 97 0,61 103 0,47
IIP HI 97 0,79 103 0,83
IIP JK 97 0,67 103 0,85
IIP LM 97 0,77 103 0,92
IIP NO 97 0,42 103 0,51
IIP G 97 0,82 103 0,84
SCL GSI
Störungsspezifisch
96 0,85 102 0,67
SCL-2: Zwanghaftigkeit 96 0,83 102 0,70
HZI A: Kontrolle 64 0,53
HZI B: Waschen 64 0,31
HZI C: Ordnen 64 0,34
HZI D: Zählen 64 0,27
HZI E: Wörter/Bilder 64 0,26
HZI F: Gedanken 64 0,16
Padua Impulse 66 0,27
Padua Waschen 66 0,35
Padua Kontrollieren 66 0,42
Padua Rumination 66 0,47
Padua Ordnen 66 0,26
Padua Summe 66 0,55
Y-BOCS Zwangsgedanken 48 -0,05
Y-BOCS Zwangshandlungen 48 0,32
Y-BOCS Summe 48 0,24
Teileffektstärken für Patienten mit Wasch-, Kontroll- oder Gedankenzwängen
Die Skalen des HZI und Padua messen sehr spezifisch und daher macht es wenig
Sinn die Werte eines Patienten, der nur isolierte Zwänge hat, hinsichtlich seiner
Skalenausprägungen für andere Zwänge in die Stichprobe eingehen zu lassen.
Bei der Bildung der Teileffektstärken wurden nur die Werte der Patienten
berücksichtigt, deren prä-Werte über dem für die jeweilige Skala gültigen Cut-Off-
78

Wert liegen. Das bedeutet für die Skalen des HZI jeweils einen Wert >5 und für die
Padua Skala Waschen >6,89, Padua Kontrollieren >9,06 und für Padua
Rumination >15,15.
Wie erwartet fallen die Teileffektstärken deutlich größer aus als die
Gesamteffektstärken. Es ergeben sich große Effektstärken für beinahe alle
Teileffektstärken. Einzig auf den Skalen Padua Waschen und Rumination zeigt
sich nur ein mittlerer Effekt.
Tabelle 19 Übersicht über Teileffektstärken
Unterskala n
ES
prä-Katamnese
HZI A: Kontrolle 40 0,98
HZI B: Waschen 14 1,74
HZI F: Gedanken 13 1,13
Padua Waschen 50 0,65
Padua Kontrollieren 47 0,96
Padua Rumination 58 0,88
15.3 Bestimmung klinisch signifikanter Besserung
Beck Depressionsinventar (BDI)
Die kritische Differenz für die Gesamtrohwertsumme beim BDI liegt bei
DiffCrit=8,08 und der Cut-Off=10.
Im prä-post-Vergleich kam es bei 57,33 % (n=55) zu einer deutlichen Abnahme
der depressiven Symptomatik, zum Katamnesezeitpunkt sind es noch immer
40,78 % (n=46). Dieser Anteil der Patienten gilt als verbessert oder klinisch
signifikant verbessert. Bei 31,25 % (n=30) kam es zu keiner messbaren
Veränderung der Depressivität, im prä-Katamnese-Vergleich sind es 45,63 %
(n=47). Bis zur Nachuntersuchung verschlechterten sich 5,83 % (n=6) signifikant.
79

Tabelle 20 BDI: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=96 prä-post n=103
prä-
Katamnese
Testnormal 11 11,46 % 8 7,77 %
Unverändert 30 31,25 % 47 45,63 %
Verbessert 28 29,17 % 21 20,39 %
Klinisch relevant gebessert 27 28,16 % 21 20,39 %
Verschlechtert 0 0,00 % 6 5,83 %
Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis (SCL-90-R)
SCL-2: Zwanghaftigkeit: Die kritische Differenz beim SCL-2: Zwanghaftigkeit
liegt bei DiffCrit=0,71 und der Cut-Off=0,81.
Bei 29,17 % (n=28) konnte im prä-post-Vergleich eine Verbesserung der
Zwangssymptomatik erreicht werden, bei Katamnese sind es 25,00 % (n=26). Der
Anteil der, hinsichtlich der Zwangssymptome, als geheilt geltenden Patienten
vergrößert sich bis zur Nachuntersuchung von 18,75 % (n=18) direkt nach der
Behandlung, auf 26,47 % (n=27). Bei circa einem Drittel der Patienten bleibt die
Behandlung ohne Erfolg. Der Vergleich der Verteilung auf die
Veränderungskategorien prä-post und prä-Katamnese wird in Abbildung 11 noch
einmal graphisch veranschaulicht.
Tabelle 21 SCL-2 Zwanghaftigkeit: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=96 prä-post n=102
prä-
Katamnese
Testnormal 15 15,63 % 14 13,73 %
Unverändert 33 34,38 % 29 28,43 %
Verbessert 28 29,17 % 26 25,00 %
Klinisch relevant gebessert 18 18,75 % 27 26,47 %
Verschlechtert 2 2,08 % 6 5,88 %
80

Anteil in %
40
30
20
10
0
Testnormal Unverändert Verbessert Klin. rel.
gebessert
Veränderungskategorie
prä-post
prä-Katamnese
Verschlechtert
Abbildung 11 SCL-2: Verteilung auf die Veränderungskategorien prä-post und
prä-Katamnese
SCL-10: Globale Symptombelastung (GSI): Die kritische Differenz beim
SCL-10: GSI liegt bei DiffCrit=0,25 und der Cut-Off=0,70.
Die globale Symptombelastung nimmt im prä-post-Vergleich bei 69,79 % (n=67)
deutlich ab. Zum Katamnesezeitpunkt sind es nur noch 57,84 % (n=59), jedoch
steigt der Anteil derer, die im Gesunden-Normbereich liegen, von 25,00 % (prä-
post) auf 33,33 % (prä-Katamnese) an.
Tabelle 22 SCL-10 GSI: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=96 prä-post n=102
prä-
Katamnese
Testnormal 11 11,46 % 8 7,84 %
Unverändert 14 14,58 % 22 21,57 %
Verbessert 43 44,79 % 25 24,51 %
Klinisch relevant gebessert 24 25,00 % 34 33,33 %
Verschlechtert 4 4,17 % 13 12,75 %
81

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
Gesamtsumme: Signifikant ist eine Reduktion der Y-BOCS Rohwertsumme von
25 %. Als Cut-Off-Punkt für eine klinisch ausgeprägte Symptomatik gilt eine
Rohwertsumme von 16.
Padua
Tabelle 23 Y-BOCS: Klinische Signifikanz prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=48 prä-Katamnese
Testnormal 5 10,42 %
Unverändert 19 39,58 %
Verbessert 1 2,08 %
Klinisch relevant gebessert 8 16,67 %
Verschlechtert 15 31,25 %
Die kritischen Differenzen und die Cut-Off-Punkte wurden mit Hilfe der Angaben in
der Studie von van Oppen, Hoekstra und Emmelkamp (1995) nach den oben
genannten Formeln berechnet.
Gesamtsumme: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=18,75 und der Cut-
Off=39,36.
Insgesamt 45,45 % (n=30) der Patienten zeigen bis zur Nachuntersuchung eine
deutliche Verbesserung bezüglich der Zwangssymptomatik. Gut die Hälfte aller
Patienten zeigt jedoch keinen messbaren Behandlungserfolg.
Tabelle 24 Padua Gesamtsumme: Klinische Signifikanz prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=66 prä-Katamnese
Testnormal 2 3,03 %
Unverändert 30 45,45 %
Verbessert 20 30,30 %
Klinisch relevant gebessert 10 15,15 %
Verschlechtert 4 6,06 %
82

Impulse: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=5,14 und der Cut-Off=2,32.
Bei 19,70 % (n=13) der untersuchten Patienten hat die Behandlung zu einer
deutlichen Abnahme der zwanghaften Impulse geführt. Weitere 19,70 % (n=13)
haben keine zwanghaften Impulse. Bei rund 60 % kam es diesbezüglich zu keiner
Besserung.
Tabelle 25 Padua Impulse: Klinische Signifikanz prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=66 prä-Katamnese
Testnormal 13 19,70 %
Unverändert 38 57,58 %
Verbessert 10 15,15 %
Klinisch relevant gebessert 3 4,55 %
Verschlechtert 2 3,03 %
Waschen: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=6,83 und der Cut-Off=6,89.
Die Waschzwänge konnten bei 37,88 % (n=25) der Patienten deutlich reduziert
werden. 18,18 % (n=12) der Patienten hatten keinen Waschzwang und bei
43,94 % (n=29) wurde im prä-Katamnese-Vergleich keine Verringerung der
Waschzwänge sichtbar.
Tabelle 26 Padua Waschen: Klinische Signifikanz prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=66 prä-Katamnese
Testnormal 12 18,18 %
Unverändert 26 39,39 %
Verbessert 20 30,30 %
Klinisch relevant gebessert 5 7,58 %
Verschlechtert 3 4,55 %
Kontrollieren: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=5,94 und der Cut-Off=9,06.
Eine deutliche Reduktion der Kontrollzwänge konnte bei 31,82 % (n=21) aller
Patienten erreicht werden. Bei 45,45 % (n=30) ist jedoch bis zur
83

Nachuntersuchung kein Erfolg messbar. Fast ein Viertel der untersuchten
Patienten hat keine Probleme mit dem Kontrollieren.
Tabelle 27 Padua Kontrollieren: Klinische Signifikanz prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=66 prä-Katamnese
Testnormal 15 22,73 %
Unverändert 26 39,39 %
Verbessert 12 18,18 %
Klinisch relevant gebessert 9 13,64 %
Verschlechtert 4 6,06 %
Rumination: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=8,01 und der Cut-Off=15,15.
Bei fast zwei Drittel (63,64 %, n=42) aller untersuchten Patienten konnte im prä-
Katamnese-Vergleich keine Reduktion der Zwangsgedanken festgestellt werden.
Eine deutliche Verbesserung der Symptomatik zeigt sich bei 30,31 % (n=20).
Tabelle 28 Padua Rumination: Klinische Signifikanz prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=66 prä-Katamnese
Testnormal 4 6,06 %
Unverändert 37 56,06 %
Verbessert 11 16,67 %
Klinisch relevant gebessert 9 13,64 %
Verschlechtert 5 7,58 %
Ordnen: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=6,81 und der Cut-Off=4,53.
Nur bei 13,64 % (n=9) der untersuchten Patienten zeigte sich von der
Voruntersuchung bis zur Katamnese eine Verbesserung der Ordnungszwänge.
Kein Erfolg war bei 57,58 % (n=38) der Patienten zu verzeichnen. Gut ein Viertel
der Untersuchten hatte keine Ordnungszwänge.
Tabelle 29 Padua Ordnen: Klinische Signifikanz prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=66 prä-Katamnese
Testnormal 19 28,79 %
Unverändert 36 54,55 %
Verbessert 5 7,58 %
Klinisch relevant gebessert 4 6,06 %
Verschlechtert 2 3,03 %
84

Hamburger Zwangsinventar – Kurzform (HZI-K)
Um zu prüfen, ob die Testperson eine Auffälligkeit hinsichtlich Zwängen zeigt,
werden die Rohwerte anhand einer Gruppe zwangsgestörter Patienten normiert.
Hierfür ist im Testmanual des HZI-K (Klepsch et al., 1993) eine Normtabelle
angegeben. Mit Hilfe dieser Tabelle wurden alle Rohwerte in Stanine-Werte
umgewandelt. Zur Berechnung der kritischen Differenz wird die
Standardabweichung der Stanine-Werte SD=1,96 herangezogen. Crohnbachs-
Alpha ist für jede der sechs Skalen im Manual angegeben.
HZI-A: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=2,64 und der Cut-Off=5.
Eine deutliche Besserung in Bezug auf die zwanghaften Kontrollverhaltensweisen
erzielten 17,19 % (n=11) der Patienten im prä-Katamnese-Vergleich. Bei 45,31 %
(n=29) war kein Erfolg zu verzeichnen und mehr als ein Drittel der Patienten sind
auf dieser Skala testnormal.
Tabelle 30 HZI-A: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=64 prä-Katamnese
Testnormal 24 37,50 %
Unverändert 28 43,75 %
Verbessert 2 3,13 %
Klinisch relevant gebessert 9 14,06 %
Verschlechtert 1 1,56 %
HZI-B: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=2,14 und der Cut-Off=5.
Im Vergleich der Ergebnisse von Vor- und Nachuntersuchung haben genau die
Hälfte der Patienten keine Probleme mit Wasch- und Reinigungszwängen.
37,51 % (n=24) zeigen keine messbaren Erfolge. Deutlich reduziert wurde die
Symptomatik bei 12,51 % (n=8).
85

Tabelle 31 HZI-B: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=64 prä-Katamnese
Testnormal 32 50,00 %
Unverändert 22 34,38 %
Verbessert 2 3,13 %
Klinisch relevant gebessert 6 9,38 %
Verschlechtert 2 3,13 %
HZI-C: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=2,09 und der Cut-Off=5.
Bei der Katamnese zeigen 12,50 % (n=8) der Patienten eine deutliche Abnahme
ihrer Ordnungszwänge. Unveränderte Symptomatik wurde bei 45,31 % (n=29) der
Patienten gemessen. 42,19 % (n=27) sind bezüglich Ordnen testnormal.
Tabelle 32 HZI-C: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=64 prä-Katamnese
Testnormal 27 42,19 %
Unverändert 29 45,31 %
Verbessert 3 4,69 %
Klinisch relevant gebessert 5 7,81 %
Verschlechtert 0 0,00 %
HZI-D: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=2,19 und der Cut-Off=5.
Bezüglich Zählen, Berühren und Sprechen zeigen sich im prä-Katamnese-
Vergleich 43,75 % (n=28) testnormal. 42,19 % (n=27) erzielten keine Besserung.
Klinisch signifikant verbessert und somit geheilt sind 14,06 % (n=9).
Tabelle 33 HZI-D: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=64 prä-Katamnese
Testnormal 28 43,75 %
Unverändert 24 37,50 %
Verbessert 0 0,00 %
Klinisch relevant gebessert 9 14,06 %
Verschlechtert 3 4,69 %
86

HZI-E: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=3,22 und der Cut-Off=5.
Keine Probleme mit zwanghaften Gedanken bezüglich Worten, Bildern und
Gedankenketten zeigen im Vergleich der Ergebnisse von Vor- und
Nachuntersuchung mehr als die Hälfte der untersuchten Patienten (54,69 %,
n=35). Bei 39,06 % (n=25) der Patienten kam es zu keiner Reduktion der
Symptomatik. Eine klinisch signifikante Besserung erreichten 6,25 % (n=4).
Tabelle 34 HZI-E: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=64 prä-Katamnese
Testnormal 35 54,69 %
Unverändert 24 37,50 %
Verbessert 0 0,00 %
Klinisch relevant gebessert 4 6,25 %
Verschlechtert 1 1,56 %
HZI-F: Die kritische Differenz liegt bei DiffCrit=2,14 und der Cut-Off=5.
Bei 10,94 % (n=7) wurde im prä-Katamnese-Vergleich eine deutliche Reduktion
der Symptomatik auf dieser Skala erzielt. Die Hälfte der Patienten haben keine
zwanghaften Gedanken sich selbst oder Anderen Leid zuzufügen. 39,08 % (n=25)
konnten sich nicht verbessern.
Tabelle 35 HZI-F: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese
Veränderungskategorie n=64 prä-Katamnese
Testnormal 32 50,00 %
Unverändert 19 29,69 %
Verbessert 3 4,69 %
Klinisch relevant gebessert 4 6,25 %
Verschlechtert 6 9,39 %
Die Bestimmung der Anzahl auffälliger Skalen gibt einen Hinweis auf die Schwere
der Störung. Nach Hand (1992) lässt sich folgende Einteilung vornehmen: siehe
Tabelle 36.
87

Tabelle 36 Schweregrad der Störung in Abhängigkeit der Anzahl auffälliger Skalen im HZI-K
Anzahl
auffälliger Skalen
Einschätzung
der Zwanghaftigkeit
Messzeitpunkt
prä
(n=66)
Messzeitpunkt
Katamnese
(n=101)
0 nicht zwanghaft 6,06 % 26,73 %
1 bis 2 hoch zwanghaft 39,39 % 40,49 %
3 bis 4 sehr hoch zwanghaft 36,36 % 20,79 %
5 bis 6 extrem hoch zwanghaft 18,18 % 9,90 %
Abbildung 12 zeigt eine graphische Übersicht über den prozentualen Anteil der
Patienten zu den Messzeitpunkten prä und bei Katamnese, eingeteilt nach der
Schwere der Störung.
Anteil in %
50%
40%
30%
20%
10%
0%
nicht
zwanghaft
hoch
zwanghaft
sehr hoch
zwanghaft
Veränderungskategorie
prä
Katamnese
extrem hoch
zwanghaft
Abbildung 12 Schweregrad der Störung in Abhängigkeit der Anzahl auffälliger Skalen im
HZI-K
15.4 Veränderungsmessung mit dem VEV-Kurzform
Man kann therapiebedingte Veränderungen nur dann annehmen, wenn diese
größer sind als die Änderungen einer unbehandelten Vergleichsstichprobe. Die
kritische Differenz zum Nachweis bedeutsamer Veränderungen liegt bei 15
Veränderungspunkten über und unter der Nullveränderung mit dem Wert 100
(Kriebel et al., 2001).
88

Hinsichtlich der Globalskala zur Entspannung, Gelassenheit und Optimismus
(VEV-K) gaben zum Messzeitpunkt post 71,88 % eine Verbesserung im Vergleich
zum Zustand vor der Behandlung an, 20,04 % keine Veränderung und 2,08 %
eine Verschlechterung. Katamnestisch beträgt der Anteil der Patienten, die eine
Verbesserung angeben, bei 56,44 %, der der Unveränderten liegt bei 32,67 % und
der Anteil der Verschlechterten bei 10,89 %.
Tabelle 37 Veränderungsmessung mit dem VEV-K
Messzeitpunkt n Verbessert Unverändert Verschlechtert
Post 96 71,88 % (69) 20,04 % (25) 2,08 % (2)
Katamnese 101 56,44 % (57) 32,67 % (33) 10,89 % (11)
16 Ergebnisse Fragestellung 2
16.1 Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen
Ziel der durchgeführten Tests war die Bestimmung von Unterschieden in der
Wirksamkeit der verschiedenen Therapien; ob die zusätzliche Verhaltenstherapie
einen additiven Gewinn bringt. Die statistische Auswertung erfolgte mittels einer
einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung prä-post (t1-t2), prä-
Katamnese (t1-t3) und post-Katamnese (t2-t3). Die ANOVA enthielt den
Zwischensubjektfaktor „Gruppe“ mit den Ausprägungen rein psychodynamische
Therapie und psychodynamische Therapie mit zusätzlicher Verhaltenstherapie
(Kombinationsbehandlung). Es soll auf einem Signifikanzniveau von p

signifikant. Folglich unterscheiden sich die Depressionswerte der beiden Gruppen
zu keinem der Messzeitpunkte signifikant.
Tabelle 38 BDI: ANOVA prä-post, prä-Katamnese und post-Katamnese Wechselwirkung von
Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „Gruppe“
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothese
df
Fehler
df
Signifikanz
BDI prä-post Zeit*Gruppe 0,005 0,460 1,000 94 0,499
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,004 0,386 1,000 94 0,536
post-Kat Zeit*Gruppe 0,005 0,478 1,000 94 0,491
Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis (SCL-90-R)
Weder auf der Skala der globalen Symptombelastung noch auf der Skala-2:
Zwanghaftigkeit kommt es zu einer signifikanten Wechselwirkung zwischen der
Zeit und der Gruppe.
Tabelle 39 SCL: ANOVA prä-post, prä-Katamnese und post-Katamnese Wechselwirkung von
Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „Gruppe“
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothes
e df
Fehler
df
Signifikanz
SCL-GSI prä-post Zeit*Gruppe 0,006 0,574 1,000 94 0,451
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,000 0,007 1,000 100 0,935
post-Kat Zeit*Gruppe 0,004 0,332 1,000 94 0,566
SCL-2 prä-post Zeit*Gruppe 0,027 2,586 1,000 94 0,111
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,003 0,324 1,000 100 0,570
post-Kat Zeit*Gruppe 0,008 0,789 1,000 94 0,377
Die Tests der Zwischensubjekteffekte werden auf beiden Skalen signifikant
(p

Kat Kombination
Rein psy-dyn
SCL-2 prä Kombination
Rein psy-dyn
post Kombination
Rein psy-dyn
Kat Kombination
Rein psy-dyn
67
36
67
36
62
35
67
36
1,152
0,782
2,112
1,372
1,273
0,786
1,454
0,808
0,735
0,631
0,982
0,903
0,691
0,502
0,822
0,751
2,555 101 0,012
4,318 101 0,000
3,654 95 0,000
3,914 101 0,000
Auch auf den anderen Skalen des SCL (Skala 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 und 9) wird die
Wechselwirkung zwischen Zeit und Gruppe nicht signifikant.
Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP-D)
Es kommt auf keiner der Skalen des IIP zu einer signifikanten Wechselwirkung
zwischen der Zeit und der Gruppe. Also ist die Veränderung, die beide
Behandlungsgruppen erfahren haben, nicht signifikant unterschiedlich.
Tabelle 41 IIP: ANOVA prä-post, prä-Katamnese und post-Katamnese Wechselwirkung von
Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „Gruppe“
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothese
df
Fehler
df
Signifikanz
IIP PA prä-post Zeit*Gruppe 0,001 0,135 1,000 95 0,714
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,004 0,377 1,000 101 0,540
post-Kat Zeit*Gruppe 0,006 0,611 1,000 94 0,436
IIP BC prä-post Zeit*Gruppe 0,029 2,838 1,000 95 0,095
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,000 0,000 1,000 101 0,996
post-Kat Zeit*Gruppe 0,023 2,204 1,000 94 0,141
IIP DE prä-post Zeit*Gruppe 0,009 0,874 1,000 95 0,352
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,001 0,080 1,000 101 0,778
post-Kat Zeit*Gruppe 0,025 2,439 1,000 94 0,122
IIP FG prä-post Zeit*Gruppe 0,002 0,235 1,000 95 0,629
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,002 0,224 1,000 101 0,637
post-Kat Zeit*Gruppe 0,000 0,000 1,000 94 0,998
IIP HI prä-post Zeit*Gruppe 0,000 0,040 1,000 95 0,841
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,017 1,701 1,000 101 0,195
post-Kat Zeit*Gruppe 0,008 0,796 1,000 94 0,375
IIP JK prä-post Zeit*Gruppe 0,001 0,121 1,000 95 0,729
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,001 0,117 1,000 101 0,733
post-Kat Zeit*Gruppe 0,001 0,132 1,000 94 0,718
IIP LM prä-post Zeit*Gruppe 0,020 1,893 1,000 95 0,172
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,000 0,040 1,000 101 0,841
post-Kat Zeit*Gruppe 0,006 0,530 1,000 94 0,468
IIP NO prä-post Zeit*Gruppe 0,14 1,356 1,000 95 0,247
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,002 0,212 1,000 101 0,647
91

post-Kat Zeit*Gruppe 0,004 0,362 1,000 94 0,549
IIP G prä-post Zeit*Gruppe 0,003 0,326 1,000 95 0,569
prä-Kat Zeit*Gruppe 0,002 0,217 1,000 101 0,642
post-Kat Zeit*Gruppe 0,000 0,043 1,000 94 0,837
Nur der Test der Zwischensubjekteffekte prä-post der Skala DE ist signifikant
(p=0,034). Die Werte der rein psychodynamisch behandelten Gruppe sind auf der
Skala IIP DE: zu introvertiert/sozial vermeidend post signifikant niedriger als die
der Kombinationsgruppe.
Tabelle 42 IIP DE: t-Test für unabhängige Stichproben
Maß Zeit Gruppe n M SD T-Wert df Signifikanz
IIP DE prä Kombination
Rein psy-dyn
68
36
1,710
1,486
0,797
0,742
1,392 102 0,167
post Kombination
Rein psy-dyn
62
35
1,490
1,125
0,748
0,496
2,580 95 0,011
Auf keiner der geprüften Skalen zeigen sich signifikante Unterschiede bezüglich
der Wirksamkeit der Therapien.
16.2 Vergleich der Patienten mit 1 bis 4 und 5 bis 8 VT-Einzelsitzungen
Die Patienten, die zusätzlich Verhaltenstherapie erhielten, hatten ein bis acht
verhaltenstherapeutische Stunden. Um zu überprüfen, ob bei höherer VT-
Stundenanzahl ein Effekt sichtbar wird, wurde die Gruppe in zwei Hälften
aufgeteilt und diese miteinander verglichen.
Tabelle 43 Überblick über die erhaltene VT-Anzahl der Patienten mit
Kombinationsbehandlung
VT-Stunden n
1 bis 4 44
5 bis 8 24
Es wurden alle vorhandenen Skalen in einer Varianzanalyse mit
Messwiederholung verglichen. Der zweifach gestufte Zwischensubjektfaktor
92

VT-Anzahl unterscheidet die Patienten mit 1 bis 4 und die mit 5 bis 8
verhaltenstherapeutischen Stunden.
Breitbandtests
Die VT-Stundenanzahl zeigt auf keiner der geprüften Skalen eine signifikante
Wechselwirkung mit der Zeit. Hinsichtlich des Ausmaßes depressiver
Symptomatik (BDI), interpersoneller Probleme (IIP), der globalen
Symptombelastung (SCL-GSI) und auch hinsichtlich der allgemeinen
Zwangssymptomatik (SCL-2) hat demnach keine der beiden zu vergleichenden
Gruppen eine deutlich größere Entlastung erfahren.
Tabelle 44 Breitbandtests: ANOVA prä-post und prä-Katamnese Wechselwirkung von Zeit
mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „VT-Anzahl“
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothes
e df
Fehler
df
Signifikanz
BDI prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,013 0,761 1,000 59 0,387
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,004 0,226 1,000 64 0,636
IIP PA prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,001 0,042 1,000 60 0,839
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,005 0,332 1,000 65 0,566
IIP BC prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,000 0,025 1,000 60 0,875
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,011 0,715 1,000 65 0,401
IIP DE prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,016 1,006 1,000 60 0,320
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,005 0,347 1,000 65 0,558
IIP FG prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,007 0,443 1,000 60 0,508
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,012 0,812 1,000 65 0,371
IIP HI prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,002 0,127 1,000 60 0,723
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,011 0,735 1,000 65 0,394
IIP JK prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,037 2,312 1,000 60 0,134
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,030 2,005 1,000 65 0,162
IIP LM prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,001 0,049 1,000 60 0,825
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,050 3,402 1,000 65 0,700
IIP NO prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,002 0,130 1,000 60 0,719
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,001 0,045 1,000 65 0,833
IIP G prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,010 0,625 1,000 60 0,432
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,030 1,811 1,000 59 0,184
SCL-GSI prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,036 2,218 1,000 59 0,142
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,000 0,000 1,000 64 0,988
SCL-2 prä-post Zeit*VT-Anzahl 0,010 0,605 1,000 59 0,440
prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,000 0,004 1,000 64 0,953
93

Störungsspezifische Instrumente
Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K)
Die VT-Stundenanzahl zeigt auf drei Skalen eine signifikante Wechselwirkung mit
der Zeit (p

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
Auf der Unterskala Y-BOCS Zwangshandlungen zeigt die Anzahl der
verhaltenstherapeutischen Stunden einen signifikanten Einfluss. Die Patienten, die
eine höhere Anzahl an Stunden erhalten haben, haben eine deutlich stärkere
Verbesserung erfahren.
Tabelle 47 Y-BOCS: ANOVA prä-post und prä-Katamnese Wechselwirkung von Zeit mit
zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „VT-Anzahl“
Maß Zeit Effekt
Pillai-
Spur
F
Hypothese
df
Fehler
df
Sign.
Y-BOCS G prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,018 0,835 1,000 46 0,366
Y-BOCS H prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,102 5,249 1,000 46 0,027
Y-BOCS Sum prä-Kat Zeit*VT-Anzahl 0,073 3,639 1,000 46 0,063
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sich bei den störungsspezifischen
Instrumenten auf insgesamt 5 Skalen signifikante Unterschiede zeigen. So haben
die Patienten, die 5 bis 8 verhaltenstherapeutische Stunden erhalten haben, auf
einigen Skalen eine deutlich stärkere Verbesserung hinsichtlich ihrer
Zwangssymptomatik erfahren als die Patienten mit weniger Zusatzstunden.
Zur Absicherung wurden Spearman-Korrelationen gerechnet. In Tabelle 48 lässt
sich ersehen, dass sich bei insgesamt 10 störungsspezifischen Skalen ein
signifikanter Zusammenhang mit der Anzahl der verhaltenstherapeutischen
Zusatzstunden ergibt.
Tabelle 48 Spearman-Korrelation zwischen VT-Stundenzahl und Outcomekriterien
Zeit n Spearman-Rho Signifikanz
VEV post 61 -0,089 0,494
Katamnese 65 0,202 0,106
IIP gesamt prä-post 62 -0,081 0,532
prä-Katamnese 67 0,171 0,167
BDI prä-post 61 -0,182 0,161
prä-Katamnese 66 0,191 0,124
SCL GSI prä-post 61 -0,090 0,492
prä-Katamnese 66 0,184 0,139
SCL 2 prä-post 64 0,013 0,916
95

prä-Katamnese 66 0,207 0,096
HZI A prä-Katamnese 63 0,237 0,061
HZI B prä-Katamnese 63 0,254 0,044
HZI C prä-Katamnese 63 0,322 0,010
HZI D prä-Katamnese 63 0,333 0,008
HZI E prä-Katamnese 63 0,344 0,006
HZI F prä-Katamnese 63 0,121 0,344
Padua Imp prä-Katamnese 65 0,321 0,009
Padua Was prä-Katamnese 65 0,025 0,841
Padua Kon prä-Katamnese 65 0,276 0,026
Padua Rum prä-Katamnese 65 0,178 0,156
Padua Ord prä-Katamnese 65 0,261 0,036
Padua Sum prä-Katamnese 65 0,295 0,017
Y-BOCS G prä-Katamnese 48 0,254 0,081
Y-BOCS H prä-Katamnese 48 0,328 0,023
Y-BOCS Sum prä-Katamnese 49 0,353 0,013
16.3 Effektstärken im Behandlungsgruppenvergleich
Effektstärken SDprä
Prä-post und prä-Katamnese zeigen sich auf den meisten Skalen leicht größere
Effektstärken für die rein psychodynamisch behandelten Patienten.
Tabelle 49 Vergleich der prä-post Effektstärken für die zwei Behandlungsgruppen
Globalmaße
n
Kombi
prä-post
n
Rein psy-dyn
prä-post
BDI 61 1,07 35 1,15
IIP PA 62 0,25 35 0,21
IIP BC 62 0,28 35 0,67
IIP DE 62 0,28 35 0,47
IIP FG 62 0,60 35 0,63
IIP HI 62 0,77 35 0,83
IIP JK 62 0,69 35 0,64
IIP LM 62 0,84 35 0,63
IIP NO 62 0,34 35 0,51
IIP G 62 0,78 35 0,85
SCL GSI 61 0,86 35 0,91
Störungsspezifisch
SCL-2: Zwanghaftigkeit 61 0,93 35 0,83
96

Tabelle 50 Vergleich der prä-Katamnese Effektstärken für die zwei Behandlungsgruppen
Globalmaße n
Kombi
prä-Katamnese
n
97
Rein psy-dyn
prä-Katamnese
BDI 66 0,51 36 0,76
IIP PA 67 0,30 36 0,44
IIP BC 67 0,36 36 0,40
IIP DE 67 0,17 36 0,13
IIP FG 67 0,45 36 0,51
IIP HI 67 0,70 36 1,08
IIP JK 67 0,86 36 0,82
IIP LM 67 0,90 36 0,98
IIP NO 67 0,51 36 0,53
IIP G 67 0,83 36 0,89
SCL GSI 66 0,63 36 0,81
Störungsspezifisch
SCL-2: Zwanghaftigkeit 66 0,75 36 0,81
16.4 Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der klinischen
Signifikanz
Beck Depressionsinventar (BDI)
Von den Patienten, welche die Kombinationsbehandlung erhielten, zeigen im prä-
post-Vergleich 60,66 % (n=37) eine deutliche Reduktion ihrer depressiven
Symptomatik, bei den rein psychodynamisch behandelten Patienten sind es
51,43 % (n=18). Im prä-Katamnese-Vergleich sind in der Kombinationsgruppe
33,83 % (n=23), in der rein psychodynamischen Gruppe sind 52,77 % (n=19)
verbessert oder klinisch relevant gebessert. Unverändert im prä-post-Vergleich
sind 27,87 % (n=17) der Kombinationsbehandlung, bei der Gruppe der nur
psychodynamisch Behandelten sind es 37,14 % (n=13). Prä-Katamnese sind
knapp die Hälfte (48,53 %, n=33) der mit zusätzlicher Verhaltenstherapie
behandelten Patienten unverändert. Keinen Erfolg zeigen 38,89 % (n=14) der rein
psychodynamischen Gruppe. Während sich keiner der rein psychodynamisch
behandelten Patienten verschlechtert hat, verschlechterten sich bis zur
katamnestischen Untersuchung 8,82 % (n=6) der Patienten, welche die
Kombinationsbehandlung bekommen haben.

Tabelle 51 BDI: Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der klinischen
Signifikanz
Kombinationsbehandlung Rein psychodynamisch
Veränderungskategorie prä-post prä-Kat prä-post prä-Kat
(n=61) (n=68) (n=35) (n=36)
Testnormal 11,48 % (7) 7,35 % (5) 11,43 % (4) 8,33 % (3)
Unverändert 27,87 % (17) 48,53 % (33) 37,14 % (13) 38,89 % (14)
Verbessert 34,43 % (21) 20,59 % (14) 20,00 %(7) 19,44 % (7)
Klin. rel. gebessert 26,23 % (16) 13,24 % (9) 31,43 % (11) 33,33 % (12)
Verschlechtert 0,00 % (0) 8,82 % (6) 0,00 % (0) 0,00 % (0)
Die Chi-Quadrat-Tests, siehe Tabelle 62, sind nicht signifikant. Dies bedeutet,
dass kein Zusammenhang zwischen der Art der Behandlung und der
Zugehörigkeit zu den Veränderungskategorien existiert.
Tabelle 52 BDI: Chi-Quadrat Test
Chi-Quadrat nach Pearson df Signifikanz
Prä-post 2,41 3 0,491
Prä-Katamnese 8,37 4 0,079
Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis (SCL-90-R)
SCL-2: Zwanghaftigkeit
Im prä-post-Vergleich konnten 55,73 % (n=34) der Patienten, welche zusätzlich
Verhaltenstherapie erhielten, das Ausmaß ihrer zwanghaften Symptomatik
deutlich verbessern, von den rein psychodynamisch behandelten Patienten
erreichten 34,29 % (n=12) eine Verbesserung. 56,06 % (n=37) der Gruppe mit
Kombinationsbehandlung sind im prä-Katamnese-Vergleich verbessert oder
klinisch signifikant verbessert, bei der Gruppe der rein psychodynamisch
Behandelten sind es 44,45 % (n=16). Interessant ist, dass sich in dieser Gruppe
der Anteil der klinisch signifikant verbesserten Patienten bei der
Nachuntersuchung beinahe verdoppelt hat; der Prozentsatz steigt von 20,00 %
(n=7) auf 38,89 % (n=14). Prä-post blieb die Symptomatik bei den kombiniert
Behandelten bei 34,43 % (n=21) und prä-Katamnese bei 37,88 % (n=25)
98

unverändert. Bei den Patienten, die ausschließlich psychodynamische Therapie
erhielten, zeigte die Behandlung prä-post bei 40,00 % (n=14) und im prä-
Katamnese-Vergleich sind es nur noch 25,00 % (n=9). Von den rein
psychodynamisch behandelten Patienten gilt außerdem rund ein Viertel als
testnomal.
Abbildung 13 zeigt die prozentuale Verteilung der beiden Patientengruppen auf die
Veränderungskategorien prä-post und prä-Katamnese.
Anteil in %
50
40
30
20
10
0
Testnormal Unverändert Verbessert Klin. rel. gebessert Verschlechtert
Veränderungskategorie
99
Kombi prä-post (n=61)
psy-dyn prä-post (n=35)
Kombi prä-Kat (n=66)
psy-dyn prä-Kat (n=36)
Abbildung 13 SCL-2: Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der
klinischen Signifikanz
Tabelle 53 SCL-2: Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der klinischen
Signifikanz
Veränderungskategorie
Kombinationsbehandlung
prä-post prä-Kat
(n=61) (n=66)
Rein psychodynamisch
prä-post prä-Kat
(n=35) (n=36)
Testnormal 9,84 % (6) 6,60 % (4) 25,71 % (9) 27,28 % (10)
Unverändert 31,15 % (19) 30,30 % (20) 40,00 % (14) 25,00 % (9)
Verbessert 37,70 % (23) 36,36 % (24) 14,29 % (5) 5,56 % (2)
Klin. rel. gebessert 18,03 % (11) 19,70 % (13) 20,00 % (7) 38,89 % (14)
Verschlechtert 3,28 % (2) 7,58 % (5) 0,00 % (0) 2,78 % (1)
Hinsichtlich der Veränderungskategorien besteht ein signifikanter Unterschied
zwischen der Interventionsart, Kombinationsgruppe versus rein

100
psychodynamische Behandlung. Prä-Katamnese wird der Chi-Quadrat-Test hoch
signifikant (p

101
Prä-post wird der Chi-Quadrat-Test mit p=0,017 signifikant. Demnach existiert
auch auf der Skala GSI ein signifikanter Unterschied zwischen der Interventionsart
hinsichtlich der Veränderungskategorien.
Tabelle 56 SCL-GSI: Chi-Quadrat Test
Chi-Quadrat nach Pearson df Signifikanz
Prä-post 12,11 4 0,017
Prä-Katamnese 7,50 4 0,112
16.5 Veränderungsmessung mit dem VEV-Kurzform im
Behandlungsgruppenvergleich
Zum Messzeitpunkt post ergeben sich keine Unterschiede hinsichtlich der
angegebenen Veränderung im Vergleich zum Zustand vor der Behandlung. Je fast
drei Viertel der Patienten geben eine Verbesserung an und je fast ein Viertel der
Patienten geben an, dass ihr Zustand sich nicht verändert hat.
Tabelle 57 Veränderungsmessung mit dem VEV im Gruppenvergleich: Messzeitpunkt post
n Verbessert Unverändert Verschlechtert
Kombination 61 72,13 % (44) 26,23 % (16) 1,64 % (1)
Rein psy-dyn 35 71,43 % (25) 25,71 % (9) 2,86 % (1)
Katamnestisch ergeben sich Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen.
Während 63,89 % der Patienten in der rein psychodynamisch behandelten Gruppe
eine Verbesserung angeben, so sind es nur 22,10 % aus der
Kombinationsbedingung. Keine Veränderung geben 25,00 % der rein
psychodynamischen Gruppe an und 39,92 % der Patienten mit zusätzlicher
Verhaltenstherapie. Der Prozentsatz der Verschlechterten unterscheidet sich nicht
und liegt in beiden Gruppen bei knapp über 10 %.
Tabelle 58 Veränderungsmessung mit dem VEV im Gruppenvergleich: Messzeitpunkt
Katamnese
n Verbessert Unverändert Verschlechtert
Kombination 65 22,10 % (34) 39,92 % (24) 10,77 % (7)
Rein psy-dyn 36 63,89 % (23) 25,00 % (9) 11,11 % (4)

17 Ergebnisse Fragestellung 3
102
Mit dem durchgeführten Test soll überprüft werden, ob die unterschiedliche
Katamnesedauer einen Einfluss hat auf die prä-Katamnese-Differenz. Also auf die
Entwicklung vom Zeitpunkt prä bis zur Nachuntersuchung. Die statistische
Auswertung erfolgte mittels einer einfaktoriellen Varianzanalyse mit
Messwiederholung prä-Katamnese (t1-t3). Die ANOVA enthielt die Kovariate
„Katdauer“. Es soll auf einem Signifikanzniveau von p

103
Zur weiteren Absicherung der Ergebnisse wurden Spearman-Korrelationen
gerechnet. Wie aus Tabelle 60 ersichtlich, ergeben sich auch hier keine
signifikanten Zusammenhänge zwischen der Katamnesedauer und den
Outcomekriterien.
Tabelle 60 Spearman-Korrelation zwischen Katamnesedauer und Outcomekriterien
Zeit n Spearman-Rho Signifikanz
VEV post 96 0,130 0,207
Katamnese 101 0,072 0,476
IIP gesamt prä-post 104 0,005 0,959
prä-Katamnese 104 0,101 0,305
BDI prä-post 96 -0,079 0,444
prä-Katamnese 103 0,186 0,061
SCL GSI prä-post 96 0,118 0,252
prä-Katamnese 103 0,117 0,238
SCL 2 prä 103 -0,063 0,526
prä-post 96 0,066 0,523
prä-Katamnese 102 0,035 0,725
HZI A prä-Katamnese 64 -0,023 0,854
HZI B prä-Katamnese 64 -0,220 0,080
HZI C prä-Katamnese 64 -0,124 0,329
HZI D prä-Katamnese 64 -0,120 0,347
HZI E prä-Katamnese 64 -0,139 0,275
HZI F prä-Katamnese 64 0,215 0,089
Padua Imp prä-Katamnese 66 0,034 0,783
Padua Was prä-Katamnese 66 -0,132 0,289
Padua Kon prä-Katamnese 66 -0,042 0,735
Padua Rum prä-Katamnese 66 0,039 0,759
Padua Ord prä-Katamnese 66 -0,041 0,745
Padua Sum prä-Katamnese 66 0,003 0,981
Y-BOCS G prä-Katamnese 52 0,041 0,775
Y-BOCS H prä-Katamnese 52 -0,120 0,398
Y-BOCS Sum prä-Katamnese 52 -0,053 0,710

18 Ergebnisse Fragestellung 4
104
Im Folgenden soll nun geprüft werden, ob geeignete Prädiktoren existieren, die
bereits vor Behandlungsbeginn einen Behandlungserfolg vorhersagen können.
Zur Bestimmung von Behandlungserfolg und -misserfolg dient die Skala 2:
Zwanghaftigkeit des SCL-90-R. Verwendet werden die Veränderungskategorien
des Kriteriums der klinischen Signifikanz. Als erfolgreich behandelt gelten die
Patienten, die verbessert oder klinisch signifikant verbessert sind. Hierzu gehören
die Patienten der Kategorien 3 und 4. Zur Nicht-Erfolgsgruppe werden die
Kategorien 2 und 5 zusammengefasst. Das sind diejenigen Patienten, die
unverändert oder verschlechtert sind. Alle Patienten aus Kategorie 1, also die,
welche als testnormal gelten, werden eliminiert.
Zu der Erfolgsgruppe gehören n=46 Patienten. Zur Nicht-Erfolgsgruppe gehören
n=35 Patienten.
Tabelle 61 SCL-2: Veränderungskategorien nach dem Kriterium der klinischen Signifikanz
Veränderungskategorie n=96 prä-post
Testnormal 15 15,63 %
Unverändert 33 34,38 %
Verbessert 28 29,17 %
Klinisch relevant gebessert 18 18,75 %
Verschlechtert 2 2,08 %
Ohne Hinzunahme einer Einflussvariablen werden 56,1 % der Fälle korrekt
beurteilt. Dies entspricht dem Prozentsatz der Patienten die Erfolg haben.
Es wurden alle zum Messzeitpunkt prä vorliegenden Skalen und Bado-Variablen
prä auf ihre Vorhersagekraft getestet. In Tabelle 62 sind alle Variablen aufgeführt,
deren Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten signifikant wurden. Also diejenigen
unabhängigen Variablen, welche einen signifikanten Einfluss auf die abhängige
Variable haben.

Tabelle 62 Prädiktoren für Behandlungserfolg
Variable prä
Prozentsatz
Mit steigendem Wert
nimmt die Chance
der Richtigen auf Erfolg…
SCL-2: Zwanghaftigkeit 74,1 % zu
SCL-3: Unsicherheit im Sozialkontakt 59,3 % zu
SCL-4: Depressivität 66,7 % zu
SCL-5: Ängstlichkeit 61,7 % zu
SCL-9: Psychotizismus 59,3 % zu
SCL-0: GSI 65,4 % zu
BDI
Bado-Variablen
64,2 % zu
Zufriedenheit mit Leben allgemein 65,0 % ab
Zufriedenheit mit Gesundheit 67,5 % ab
Zufriedenheit mit Wohnsituation 63,8 % ab
105
Um die Ergebnisse sinnvoll interpretieren zu können, muss der Prozentsatz der
richtig Beurteilten hinreichend hoch sein. Daher wird sich im Folgenden auf die
ausführliche Erläuterung von SCL Skala 2 Zwanghaftigkeit und bestimmte
Prädiktorkombinationen, welche einen besonders hohen Prozentsatz richtig
vorhersagen, beschränkt.
SCL-2: Zwanghaftigkeit prä
Unter Hinzunahme der Messwerte der Skala 2 des SCL-90-R prä erhöht sich der
Anteil der korrekt Beurteilten von 56,1 % auf 74,1 %. Von den 46 Patienten, die
einen Behandlungserfolg verzeichnen konnten werden vom Test 36 richtig
erkannt. Von den 35 Patienten, die keinen Erfolg hatten, werden 24 richtig
erkannt. 11 Patienten werden falsch negativ beurteilt, sie werden also vom Test
als Erfolg eingestuft, obwohl sie in Wirklichkeit keinen Erfolg haben. Als falsch
positiv gelten 10 Patienten. Diese werden fälschlicherweise als Nicht-Erfolg
eingestuft, obwohl sie eigentlich Erfolg haben.
Je höher die Werte auf dieser Skala, also je stärker die Zwangssymptomatik,
umso größer ist die Chance, dass sich durch die Therapie hinsichtlich der
Zwangssymptomatik ein Erfolg einstellt.

Tabelle 63 SCL-2 prä: Logistische Regression
Abhängige Variable: Erfolg (1=Ja, 0=Nein)
Koeffizient (B) SD Wald Signifikanz Exp(B)
SCL-2 prä 2,039 0,475 18,457 0,000 7,685
Konstante -3,797 0,955 15,795 0,000 0,022
Prädiktorkombinationen
106
Bezieht man schrittweise noch andere Variablen in die Analyse mit ein, so kann
der Prozentsatz der richtig Beurteilten weiter gesteigert werden. Den höchsten
Prozentsatz der richtig Beurteilten erhält man durch die Kombination von SCL-
2/BSS und SCL-2/IIP FG.
SCL-2: Zwanghaftigkeit prä und BSS prä
Betrachtet man gleichzeitig die prä Werte der SCL-2 prä und die Werte des BSS
prä, so kann in 81,5 % der Fälle Erfolg oder Nicht-Erfolg richtig vorhergesagt
werden. Von den 46 Patienten, die Erfolg haben, werden vom Test 39 richtig
erkannt. Von den 35 Patienten, die keinen Behandlungserfolg hatten, werden 27
richtig erkannt. Als falsch negativ beurteilt werden 8 Patienten. 7 Patienten sind
falsch positiv beurteilt.
Mit steigendem Wert der Skala BSS prä nimmt die Wahrscheinlichkeit für Erfolg
ab. Je höher die Werte auf der Skala SCL-2 und gleichzeitig möglichst niedrige
Werte auf der Skala BSS prä, desto größer ist die Chance auf Erfolg. Sind die
Werte auf SCL-2 niedrig und gleichzeitig die auf der Skala BSS prä hoch, wird die
Chance auf Erfolg kleiner.
Tabelle 64 SCL-2 prä und BSS prä: Logistische Regression
Abhängige Variable: Erfolg (1=Ja, 0=Nein)
Koeffizient (B) SD Wald Signifikanz Exp(B)
SCL-2 prä 2,467 0,556 19,695 0,000 11,790
BBS prä -0,677 0,273 6,167 0,013 0,508
Konstante 0,349 1,880 0,034 0,853 1,417

SCL-2: Zwanghaftigkeit prä und IIP FG prä
Betrachtet man zusätzlich zur SCL-2 prä auch die Werte der Skala FG des IIP prä
107
so können 84,0 % der Fälle richtig beurteilt werden. Von den 46 Patienten, die
Erfolg haben, werden vom Test 40 richtig erkannt. Von den 35 Patienten, die
keinen Behandlungserfolg hatten, werden 28 richtig erkannt. 7 Patienten werden
falsch negativ beurteilt. Als falsch positiv sind 6 Patienten eingestuft.
Eine Person mit hohen Werten auf der Skala IIP FG ist zu introvertiert/sozial
vermeidend. Sie hat Schwierigkeiten ihre Gefühle zu zeigen und Kontakte zu
knüpfen. Mit steigendem Wert auf dieser Skala nimmt die Chance auf Erfolg ab.
Sind die Werte auf SCL-2 prä niedrig und gleichzeitig die auf der Skala IIP FG prä
hoch, so nimmt die Chance auf Erfolg ab. Je höher die Werte auf der Skala SCL-2
prä und gleichzeitig möglichst niedrige Werte auf der Skala IIP FG prä erhöhen die
Chance auf Erfolg.
Tabelle 65 SCL-2 prä und IIP FG prä: Logistische Regression
Abhängige Variable: Erfolg (1=Ja, 0=Nein)
Koeffizient (B) SD Wald Signifikanz Exp(B)
SCL-2 prä 2,601 0,600 18,763 0,000 13,479
IIP FG -0,833 0,356 5,458 0,019 0,435
Konstante -3,033 1,042 8,475 0,004 0,048

19 Diskussion
108
Hauptinteresse dieser Untersuchung war, zu klären, wie erfolgreich stationäre
psychodynamische Psychotherapie bei Zwangsstörungen wirkt, da in Deutschland
die meisten stationär psychosomatisch-psychotherapeutischen Einrichtungen
nach psychodynamisch-psychoanalytischen Konzepten arbeiten. Für diese
therapeutische Ausrichtung fehlen jedoch noch kontrollierte
Wirksamkeitsnachweise. Es wurde für die Psychosomatische Klinik Bad
Grönenbach untersucht, ob die Behandlung, welche Patienten mit Zwangsstörung
dort erhalten, generell erfolgreich ist und ob ein additiver Gewinn zusätzlicher
störungsspezifischer Verhaltenstherapie nachzuweisen ist. Außerdem sollten
Prädiktoren für Behandlungserfolg identifiziert werden.
Stabiler Behandlungserfolg
Die Ergebnisse zeigen, dass die psychodynamische Psychotherapie bei
Zwangsstörungen in Bad Grönenbach durchaus erfolgreich ist und dieser Erfolg
auf beinahe allen Skalen auch bis zur Nachuntersuchung stabil bleibt.
Die Einbettung in den aktuellen Forschungsstand gestaltet sich nicht sehr einfach,
da nur wenige Studien dieselben störungsspezifischen Instrumente verwendet
haben. Die meisten Studien berichten die Ergebnisse der Y-BOCS, die sich leider
nicht mit unseren Ergebnissen vergleichen lassen. Eine eingehende Diskussion
dieses Problems findet sich in einem späteren Abschnitt dieser Studie. Wetzel et
al. (1999) berichten Effektstärken der SCL Skala 2 Zwanghaftigkeit in seiner
Untersuchung stationärer „High-Density“ Expositionstherapie von 1,20 post und
1,27 prä-Katamnese. Diese liegen deutlich höher als in der vorliegenden
Untersuchung von 0,83 prä-post und 0,70 prä-Katamnese. Bei van Oppen et al.
(1995) werden auf der Padua Summenskala prä-post für die ambulante kognitive
Therapie nach Beck Effektstärken von 0,92 und für die Exposition in vivo von 0,63
berichtet. In dieser Studie liegt der Effekt prä-Katamnese noch immer bei 0,55,
was angesichts des großen Katamneseintervalls durchaus mit den gefundenen

109
Effekten von van Oppen et al. vergleichbar ist. Fricke et al. (2005) berichten für
eine stationäre kognitive Verhaltenstherapie auf der Skala SCL GSI Effektstärken
von 0,86 prä-post und 0,67 prä-Katamnese. Diese entsprechen beinahe exakt den
Werten, welche für die hier untersuchte Stichprobe gefunden wurden, prä-post
0,85 und prä-Katamnese 0,67. Für die stationäre „High-Density“
Expositionstherapie berichten Wetzel et al. (1999) auf derselben Skala deutlich
höhere Effekte, prä-post 1,16 und prä-Katamnese 1,54. Die ambulante
verhaltenstherapeutische Gruppentherapie zeigt bei Meier et al. (2006) prä-post
eine Effektstärke von 0,33. Dieser Effekt ist viel kleiner als die hier gefundenen
Effekte. Viele Studien berichten auch über den Effekt der Therapie auf das
Ausmaß der Depressivität, gemessen mit dem BDI. Für die stationäre multimodale
Verhaltenstherapie untersucht von Simon et al. (2004) ergibt sich prä-Katamnese
ein Effekt von 0,97. In der vorliegenden Untersuchung ergeben sich prä-post
Effektstärken von 1,08 und prä-Katamnese von 0,59. Wieder größere Effekte
finden sich für die „High-Density“ Expositionstherapie berichtet von Wetzel et al.
(1999), hier liegen sie bei 1,86 prä-post und 1,78 prä-Katamnese. Anderson et al.
(2007) vergleichen die ambulante Verhaltenstherapie im Gruppen- und im
Einzelsetting. Für erstere ergeben sich Effektstärken von 0,92 prä-post und 0,71
prä-Katamnese, für letztere 0,72 prä-post und 0,73 prä-Katamnese. Für die
kognitive Verhaltenstherapie ergeben sich bei Whittal et al. (2005) Effektstärken
von 0,71 prä-post und 0,84 prä-Katamnese und für die Exposition mit
Reaktionsverhinderung 0,70 prä-post und 0,94 prä-Katamnese. Bei Wilson et al.
(2005) zeigt sich für die ambulante kognitive Verhaltenstherapie prä-post ein
Effekt von 0,63. Die ambulante kognitive Therapie zeigt einen Effekt von 0,50 prä-
post und die Exposition in vivo von 0,47, berichtet von van Oppen et al. (1995).
Aigner et al. (2004) berichten für ambulante verhaltenstherapeutische
Gruppentherapie eine Effektstärke von nur 0,35 prä-post, in Kombination mit
Medikamenten erhöht sich dieser auf 0,60. Auch Meier et al. (2006) untersuchten
die ambulante VT-Gruppentherapie; hier zeigt sich für den BDI ein Effekt von 0,48.
Die Exposition alleine zeigt bei Foa et al. (1984) einen Effekt von 0,91 prä-post
und 0,97 prä-Katamnese. Allein die Reaktionsverhinderung prä-post 0,67 und prä-
Katamnese 0,74. Eine Kombination beider Verfahren prä-post 1,00 und prä-
Katamnese 0,48. Araujo et al. (1995) untersuchten die Exposition in sensu in
Kombination mit in vivo. Hier zeigen sich Effektstärken von prä-post 1,04 und prä-

110
Katamnese von 1,03. Für die Exposition in vivo alleine prä-post 0,71 und prä-
Katamnese 0,84. Für den BDI lässt sich abschließend festhalten, die
Effektstärken, welche sich prä-post ergeben, sind höher als bei beinahe allen
zitierten Studien, welche allesamt verschiedene Methoden der Verhaltenstherapie
evaluieren. Prä-Katamnese liegt der Effekt durchschnittlich unter den Effekten der
zitierten Studien, wobei zu Bedenken ist, dass die Katamnesedauer auch deutlich
größer ist als bei den meisten Studien.
Einige der zitierten Studien haben Einschlusskriterien wie beispielsweise ein
bestimmter Mindestwert auf der Y-BOCS. Was zu einer Verringerung der Varianz
führt und damit zu einer Erhöhung der Effektstärken. Dies war aufgrund des
naturalistischen Designs der hier vorliegenden Studie nicht möglich, was dann zu
tendenziell niedrigeren Effektstärken führte. Außerdem kommt es beim aktuellen
Forschungsstand immer wieder zu Verzerrungen, „Publication Bias“ genannt.
Dieser drückt aus, dass eher nur die Studien veröffentlicht werden, deren
Ergebnisse gut genug ausfallen und in die gewünschte Richtung zeigen.
Die Ergebnisse der Y-BOCS, mit mehr als 30 % klinisch signifikant
Verschlechterten, stehen im völligen Widerspruch zu den übrigen Befunden.
Ursache hierfür dürfte ein Artefakt der Methodik sein. Es ist in diesem Fall
scheinbar keine Äquivalenz von Fremd- und Selbstrating gegeben, wie von
Schaible et al. (2001) angenommen. Offensichtlich schätzen die Patienten selbst
die Ausprägung ihrer Symptome deutlich schwerer ein als der Therapeut. Dies ist
ein bekanntes Phänomen, dass Fragebögen bei ich-dystonen Störungen „weicher“
messen. Die Patienten kreuzen sich selbst pathologischer an als sie
wahrgenommen werden, weil sie auf ihre Störung aufmerksam machen und
behandelt werden wollen. Dass das Problem bei Y-BOCS Gedanken besonders
stark auftritt, kann eventuell auch damit zu tun haben, dass die Patienten bei der
Katamnese ihre Zwangsgedanken mit depressiven Grübeleien oder dem Sich-
Sorgen-Machen vermischen. Interessant hierzu sind die Korrelation von BDI
Katamnese und Y-BOCS-Zwangsgedanken Katamnese und die Korrelation von
BDI prä mit Y-BOCS-Zwangsgedanken prä. Wie vermutet, fällt die Korrelation von
Y-BOCS-Zwangsgedanken prä und BDI prä mit r=0,27 niedriger aus als die von Y-
BOCS-Zwangsgedanken Kat und BDI Kat mit r=0,53. Letztere Korrelation ist

111
hochsignifikant (p

112
der SCL-90-R ergaben sich auch hier keine Unterschiede. Auf den
störungsspezifischen Instrumenten zeigten sich immerhin auf insgesamt 5 von 15
Skalen signifikante Unterschiede. Sowohl auf der HZI und dem Padua werden die
Skalen, die Kontrollverhaltensweisen erfassen, signifikant. Möglicherweise nimmt
die zusätzliche verhaltenstherapeutische Intervention besonders gut Einfluss auf
diesen Bereich des Zwangsverhaltens. Die Ergebnisse lassen sich jedoch nur
vorsichtig interpretieren aufgrund geringer Stichprobengröße. Dennoch zeigen die
Analysen, dass eine höhere Anzahl zusätzlicher verhaltenstherapeutischer
Stunden durchaus den gewünschten additiven Nutzen bringen könnte.
Prä-post zeigen sich für die rein psychodynamsich Behandelten auf insgesamt 8
von 12 Skalen leicht höhere Effektstärken als für die Patienten in der
Kombinationsbedingung. Prä-Katamnese zeigt sich ein ähnliches Bild. Hier sind es
sogar 10 Skalen auf denen die Patienten mit der Standardbehandlung höhere
Effektstärken haben. Dies liegt wahrscheinlich auch begründet im naturalistischen
Design. Hätte eine randomisierte Zuteilung stattgefunden, so wären deutlich mehr
schwerer gestörte Patienten rein psychodynamisch behandelt worden und die
Gruppe mit der rein psychodynamischen Behandlung hätte dann sicher auch
niedrigere Effektstärken gezeigt.
Einfluss der Katamnesedauer
Da aufgrund von organisatorischen Gründen das Katamneseintervall uneinheitlich
war, wurden Analysen durchgeführt, ob die Katamnesedauer einen Einfluss zeigt.
Die unterschiedliche Katamnesedauer zeigt auf keiner der geprüften Skalen einen
signifikanten Einfluss auf das Ausmaß der Verbesserung von Beginn der
Behandlung bis zur Nachuntersuchung. Die erzielten Verbesserungen sind
demnach auf allen Ebenen stabil, was einen Hinweis darauf liefert, dass die
Behandlung in der Klinik für Psychosomatische Medizin eine sehr breite Wirkung
hat, die bei den Patienten zu einer verbesserten Stabilität führt.

Prädiktoren für Behandlungserfolg
113
Der beste univariate Prädiktor für Behandlungserfolg ist die Symptomvariable
SCL-90-R Skala 2: Zwanghaftigkeit. Welche grundsätzlich keine Chronifizierung
misst, sondern die akute Symptombelastung in der letzten Woche. Mit dieser
Variablen allein können 74,1 % richtig beurteilt werden. Mit steigendem Wert auf
dieser Skala nimmt die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Behandlung zu.
Das ist ein zu erwartender Befund für diesen veränderungssensitiven Bereich.
Patienten, die mehr Zwangssymptome aufweisen, können nämlich leichter eine
Symptomerleichterung erreichen. Die Alternativhypothese, dass Patienten welche
schwerer gestört und chronifizierter sind, zugleich auch veränderungsresistenter
sind, trifft für die untersuchte Stichprobe nicht zu.
Die Ergebnisse bezüglich Depressivität decken sich nicht mit den in der Literatur
bekannten Ergebnissen. Sowohl Vorderholzer und Hohagen (2008) als auch Kohls
et al. (2002) nennen niedrige Depressionswerte als positiven Prädiktor für
Behandlungserfolg. Die hier gefundenen Werte weisen jedoch in die andere
Richtung. Sowohl hohe Werte im BDI als auch hohe Werte auf der SCL Skala 4
Depressivität, erhöhen die Chance auf einen Behandlungserfolg. Auch die
Stimmungsvariable Depressivität ist veränderungssensitiv und somit gilt auch hier,
wer prä höhere Werte hat, hat mit großer Wahrscheinlichkeit post niedrigere
Werte. Da außerdem eine schwere Zwangsstörung sehr oft einhergeht mit einer
depressiven Symptomatik, ist dieser Befund die logische Folge aus dem
vorherigen Ergebnis, dass hohe Werte auf der SCL Skala 2 Zwanghaftigkeit die
Wahrscheinlichkeit für Erfolg erhöhen.
Durch die gleichzeitige Betrachtung von SCL Skala 2 und dem BSS kann der
Prozentsatz der richtig Beurteilten noch weiter gesteigert werden. Eine möglichst
geringe Beeinträchtigungsschwere erhöht die Wahrscheinlichkeit für Erfolg, was
sich damit erklären lässt, dass ein Patient, welcher weniger beeinträchtigt ist, mehr
Kompetenzen für die Therapie mitbringt. Den höchsten Prozentsatz richtig
Beurteilter erreicht man durch die gleichzeitige Betrachtung von SCL Skala 2 und
der Skala FG des IIP: zu introvertiert/sozial vermeidend. Das IIP misst
Funktionsveränderungen. Mit hohem Wert auf dieser Skala nimmt die

114
Erfolgswahrscheinlichkeit ab. Möglicherweise nimmt ein hoher Wert auch
negativen Einfluss auf die therapeutische Beziehung. Diese ist ein wesentlicher
Bestandteil von Psychotherapie und sie gestaltet sich eher schwierig, wenn der
Patient soziale Beziehungen eher meidet und sich anderen Menschen gegenüber
nur schwer öffnen kann.
Betrachtet man die Basisdokumentationsvariablen, so zeigt sich, je höher die
Zufriedenheit allgemein, mit Gesundheit oder Wohnsituation, desto niedriger die
Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Therapie. Dies scheint einleuchtend, da
mit steigender Zufriedenheit die Änderungsmotivation abnimmt. Wer zufrieden ist,
hat kein so großes Bedürfnis oder keine so starke Motivation, mittels der Therapie,
eine Veränderung herbeizuführen.

20 Perspektiven für Forschung und Anwendung
115
Die erfreulichen Ergebnisse der vorliegenden Studie könnten ein Anstoß dazu
sein, die psychodynamische Psychotherapie von Zwangsstörungen künftig weiter
zu evaluieren und die hier gefundenen Ergebnisse mit weiteren
störungsspezifischen Instrumenten abzusichern. Vor allem sollte die Zahl der
verhaltenstherapeutischen störungsspezifischen Zusatzstunden gesteigert und die
Wirksamkeit dann nochmals untersucht werden. Denn aufgrund der hier
gefundenen Ergebnisse kann noch nicht eindeutig entschieden werden, ob der
aus der Kombinationsbehandlung entstehende Gewinn für den Patienten den
Mehraufwand und die damit entstehenden Kosten rechtfertigt. Die
psychodynamische Therapie ist bei eher leichteren Zwangsstörungen in dieser
Studie nachgewiesen wirksam und den verhaltenstherapeutischen Methoden nicht
unterlegen. Dies ist angesichts der aktuellen Versorgungslage in Deutschland ein
sehr erfreulicher Befund und für den praktisch tätigen klinischen Therapeuten ist
dies eine wichtige Erkenntnis. Demnach können leichter gestörte Patienten
erfolgreich mit psychodynamischer Psychotherapie behandelt werden. Schwer
zwangsgestörte Patienten sollten eher verhaltenstherapeutisch behandelt werden,
oder möglicherweise mit der psychodynamisch-verhaltenstherapeutischen
Kombinationsbehandlung, wenn deren Wirksamkeit nachgewiesen ist.

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Abbildungsverzeichnis
127
Abbildung 1 Zusammenhang zwischen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen:
...................................................................................................................... 13
Abbildung 2 Zwei-Faktoren-Modell für die Entstehung und Aufrechterhaltung der
Zwangsstörung nach Mowrer 1947 (Reinecker, 2003, S. 138) ..................... 16
Abbildung 3 Kognitives Zwangsmodell nach Salkovskis (Reinecker, 2003, S. 139)
...................................................................................................................... 17
Abbildung 4 Das Konfliktmodell: Klassisches Erklärungsmodell der Psychoanalyse
...................................................................................................................... 18
Abbildung 5 Konzept eines frontalen subkortikalen Regelkreises (Kordon,
Hohagen, 1998) ............................................................................................ 19
Abbildung 6 Verlauf der Angst/Unruhe des Patienten während der Konfrontation
(Reinecker, 2003).......................................................................................... 22
Abbildung 7 BDI: Mittelwerte ................................................................................ 71
Abbildung 8 SCL-2 Zwanghaftigkeit: Mittelwerte .................................................. 73
Abbildung 9 Padua: Mittelwerte prä und Katamnese............................................ 74
Abbildung 10 Grafische Darstellung aller Effektstärken „SDprä“ im Überblick ..... 77
Abbildung 11 SCL-2: Verteilung auf die Veränderungskategorien prä-post und prä-
Katamnese .................................................................................................... 81
Abbildung 12 Schweregrad der Störung in Abhängigkeit der Anzahl auffälliger
Skalen im HZI-K ............................................................................................ 88
Abbildung 13 SCL-2: Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der
klinischen Signifikanz .................................................................................... 99

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Überblick über empirische Studien zur Wirksamkeit der Behandlung von
128
Zwangsstörungen.......................................................................................... 37
Tabelle 2 Zentrale Merkmale der beiden Behandlungsgruppen........................... 47
Tabelle 3 Überblick über die Messinstrumente..................................................... 49
Tabelle 4 Überblick über den Vergleich der Antworter und Nicht-Antworter......... 61
Tabelle 5 BDI: Unterschiede in der Verbesserung zwischen Antworter/Nicht-
Antworter....................................................................................................... 62
Tabelle 6 BDI: t-Test unabhängige Stichproben................................................... 62
Tabelle 7 SCL: Unterschiede in der Verbesserung zwischen Antworter/Nicht-
Antworter....................................................................................................... 63
Tabelle 8 SCL-2: t-Test unabhängige Stichproben............................................... 63
Tabelle 9 IIP: Unterschiede in der Verbesserung zwischen Antworter/Nicht-
Antworter....................................................................................................... 63
Tabelle 10 IIP: t-Test unabhängige Stichproben .................................................. 63
Tabelle 11 BDI: t-Test für gepaarte Stichproben .................................................. 71
Tabelle 12 IIP: t-Test für gepaarte Stichproben.................................................... 72
Tabelle 13 SCL: t-Test für gepaarte Stichproben ................................................. 73
Tabelle 14 HZI: t-Test für gepaarte Stichproben .................................................. 74
Tabelle 15 Padua: t-Test für gepaarte Stichproben.............................................. 75
Tabelle 16 Y-BOCS: t-Test für gepaarte Stichproben .......................................... 75
Tabelle 17 Übersicht über die prä-post und prä-Katamnese Effektstärken .......... 76
Tabelle 18 Übersicht über die prä-post und prä-Katamnese Effektstärken .......... 78
Tabelle 19 Übersicht über Teileffektstärken ......................................................... 79
Tabelle 20 BDI: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese..................... 80
Tabelle 21 SCL-2 Zwanghaftigkeit: Klinische Signifikanz prä-post und prä-
Katamnese .................................................................................................... 80
Tabelle 22 SCL-10 GSI: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese ....... 81
Tabelle 23 Y-BOCS: Klinische Signifikanz prä-Katamnese.................................. 82
Tabelle 24 Padua Gesamtsumme: Klinische Signifikanz prä-Katamnese ............ 82
Tabelle 25 Padua Impulse: Klinische Signifikanz prä-Katamnese........................ 83
Tabelle 26 Padua Waschen: Klinische Signifikanz prä-Katamnese ..................... 83

Tabelle 27 Padua Kontrollieren: Klinische Signifikanz prä-Katamnese ................ 84
Tabelle 28 Padua Rumination: Klinische Signifikanz prä-Katamnese .................. 84
Tabelle 29 Padua Ordnen: Klinische Signifikanz prä-Katamnese ........................ 84
Tabelle 30 HZI-A: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese ................. 85
Tabelle 31 HZI-B: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese ................. 86
Tabelle 32 HZI-C: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese ................. 86
Tabelle 33 HZI-D: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese ................. 86
Tabelle 34 HZI-E: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese ................. 87
Tabelle 35 HZI-F: Klinische Signifikanz prä-post und prä-Katamnese ................. 87
129
Tabelle 36 Schweregrad der Störung in Abhängigkeit der Anzahl auffälliger Skalen
im HZI-K ........................................................................................................ 88
Tabelle 37 Veränderungsmessung mit dem VEV-K ............................................. 89
Tabelle 38 BDI: ANOVA prä-post, prä-Katamnese und post-Katamnese
Wechselwirkung von Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor
„Gruppe“........................................................................................................ 90
Tabelle 39 SCL: ANOVA prä-post, prä-Katamnese und post-Katamnese
Wechselwirkung von Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor
„Gruppe“........................................................................................................ 90
Tabelle 40 SCL: t-Test für unabhängige Stichproben........................................... 90
Tabelle 41 IIP: ANOVA prä-post, prä-Katamnese und post-Katamnese
Wechselwirkung von Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor
„Gruppe“........................................................................................................ 91
Tabelle 42 IIP DE: t-Test für unabhängige Stichproben ....................................... 92
Tabelle 43 Überblick über die erhaltene VT-Anzahl der Patienten mit
Kombinationsbehandlung.............................................................................. 92
Tabelle 44 Breitbandtests: ANOVA prä-post und prä-Katamnese Wechselwirkung
von Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „VT-Anzahl“............ 93
Tabelle 45 HZI: : ANOVA prä-post und prä-Katamnese Wechselwirkung von Zeit
mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „VT-Anzahl“ ......................... 94
Tabelle 46 Padua: ANOVA prä-post und prä-Katamnese Wechselwirkung von Zeit
mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „VT-Anzahl“ ......................... 94
Tabelle 47 Y-BOCS: ANOVA prä-post und prä-Katamnese Wechselwirkung von
Zeit mit zweifach gestuftem Zwischensubjektfaktor „VT-Anzahl“ .................. 95

130
Tabelle 48 Spearman-Korrelation zwischen VT-Stundenzahl und Outcomekriterien
...................................................................................................................... 95
Tabelle 49 Vergleich der prä-post Effektstärken für die zwei Behandlungsgruppen
...................................................................................................................... 96
Tabelle 50 Vergleich der prä-Katamnese Effektstärken für die zwei
Behandlungsgruppen .................................................................................... 97
Tabelle 51 BDI: Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der
klinischen Signifikanz .................................................................................... 98
Tabelle 52 BDI: Chi-Quadrat Test ........................................................................ 98
Tabelle 53 SCL-2: Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der
klinischen Signifikanz .................................................................................... 99
Tabelle 54 SCL-2: Chi-Quadrat Test .................................................................. 100
Tabelle 55 SCL-GSI: Unterschiede in den Behandlungsgruppen bezüglich der
klinischen Signifikanz .................................................................................. 100
Tabelle 56 SCL-GSI: Chi-Quadrat Test.............................................................. 101
Tabelle 57 Veränderungsmessung mit dem VEV im Gruppenvergleich:
Messzeitpunkt post...................................................................................... 101
Tabelle 58 Veränderungsmessung mit dem VEV im Gruppenvergleich:
Messzeitpunkt Katamnese .......................................................................... 101
Tabelle 59 ANOVA: Wechselwirkung von Zeit mit der Kovariaten „Katdauer“.... 102
Tabelle 60 Spearman-Korrelation zwischen Katamnesedauer und
Outcomekriterien......................................................................................... 103
Tabelle 61 SCL-2: Veränderungskategorien nach dem Kriterium der klinischen
Signifikanz................................................................................................... 104
Tabelle 62 Prädiktoren für Behandlungserfolg ................................................... 105
Tabelle 63 SCL-2 prä: Logistische Regression .................................................. 106
Tabelle 64 SCL-2 prä und BSS prä: Logistische Regression ............................. 106
Tabelle 65 SCL-2 prä und IIP FG prä: Logistische Regression .......................... 107

Eigenständigkeitserklärung
131
Ich versichere, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbstständig verfasst und
keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt habe.
Die Stellen, die anderen Werken im Wortlaut oder dem Sinn nach entnommen
sind, sind durch Quellenangaben im Text deutlich gemacht.
Die Arbeit hat in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner anderen
Prüfungsbehörde vorgelegen.
Bonn, 31.01.2008

Anhang
132