BuMa_2010_04 - Deutsche Bunsengesellschaft für Physikalische ...
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<strong>Deutsche</strong> Bunsen-Gesellschaft Mitgliederverwaltung:<br />
<strong>für</strong> <strong>Physikalische</strong> Chemie e.V. Fax: 069/7564-622<br />
Theodor-Heuss-Allee 25 e-mail: woehler@bunsen.de<br />
6<strong>04</strong>86 Frankfurt am Main<br />
Antrag auf Mitgliedschaft<br />
in der <strong>Deutsche</strong>n Bunsen-Gesellschaft <strong>für</strong> <strong>Physikalische</strong> Chemie Jahresbeitrag<br />
persönliches, studentisches Mitglied (bitte Studienbescheinigung beifügen) 30 €<br />
persönliches Jungmitglied (bis zu 3 Jahren nach erfolgter Promotion/Eintritt in das Berufsleben) 65 €<br />
persönliches Doppelmitglied mit Mitglied in der DECHEMA, DPG, GDCh (Mitglieds-Nr.:) _________________________ 75 €<br />
persönliches, ordentliches Mitglied 100 €<br />
nichtpersönliches Mitglied (Institute, Bibliotheken, Firmen usw.) 485 €<br />
in der Flüssigkristall-Gesellschaft<br />
persönliches, studentisches Mitglied (bitte Studienbescheinigung beifügen) 8 €<br />
persönliches, ordentliches Mitglied 16 €<br />
in der AG Theoretische Chemie<br />
persönliches, ordentliches Mitglied 13 €<br />
_______________________________________________________________________________________________________________<br />
geworben von: _________________________________________________ Mitglieds-Nr.:___________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
_<br />
Daten zur Person<br />
Frau Herr <br />
Name ______________________________________ Vorname _________________________ Titel ________________________<br />
Geburtsdatum _______________________________ Geburtsort _________________________ Land (LKZ) __________________<br />
Privatanschrift Universitäts- bzw. Dienstanschrift<br />
___________________________________________ ___ Firma ________________________________________________________<br />
___________________________________________ ___ _____________________________________________________________<br />
___________________________________________ ___ _____________________________________________________________<br />
Strasse _____________________________________ ___ Strasse ______________________________________________________<br />
Postfach ________________________________________ Postfach _____________________________________________________<br />
PLZ _____ Ort _____________________ Land ________ PLZ _______ Ort ________________________________ Land _________<br />
Kommunikationsdaten privat Kommunikationsdaten dienstlich<br />
Tel.:(__________) ____________________________ Tel.: (___________) __________________________________<br />
Fax (__________) ____________________________ Fax: (___________) __________________________________<br />
E-Mail ______________________________________ E-Mail _____________________________________________<br />
Bitte senden Sie die Mitteilungen und Zeitschrift(en) an meine Privatanschrift Dienstanschrift<br />
Datenschutz<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zu Zwecken der Mitgliederverwaltung und Mitgliederbetreuung<br />
elektronisch gespeichert und verarbeitet werden.<br />
Aufnahme in das Mitgliederverzeichnis<br />
Ich bin mit der Aufnahme meines Geburtsdatums und meiner Adress- und Kommunikationsdaten in gedruckte Mitgliederverzeichnisse der<br />
<strong>Deutsche</strong>n Bunsen-Gesellschaft <strong>für</strong> <strong>Physikalische</strong> Chemie einverstanden.<br />
ja nein<br />
Ich bin mit der Aufnahme meines Geburtsdatums und meiner Adress- und Kommunikationsdaten in Onlinemitgliederverzeichnisse der<br />
<strong>Deutsche</strong>n Bunsen-Gesellschaft <strong>für</strong> <strong>Physikalische</strong> Chemie einverstanden.<br />
ja nein<br />
Studium /Ausbildung<br />
Studienfach/Ausbildung _____________________ Studien-/Ausbildungsbeginn (tt.mm.jj) ___________ Abschluss (tt.mm.jj) ___________<br />
Bestehende Doppelmitgliedschaften<br />
Promotion (tt.mm.jj) _____________ Berufseintritt (tt.mm.jj) _________<br />
________________________________________________________________________________________________________________<br />
Ort/Datum _______________________ Unterschrift __________________________________________________<br />
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
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