Möglichkeiten und Grenzen

Angemessene ambulante Notfallversorgung von Palliativpatienten 7
Die Notwendigkeit einer Überlassung von Betäubungsmitteln manifestiert sich
zunächst in der Akutheit der Problemsituation: Diese erlaubt keinen Aufschub und
kein Zögern in der Reaktion. Den Klassiker stellt dabei die freitagabendliche Kontaktaufnahme
durch einen Hausarzt mit dem Palliativ-Care-Team dar, mit der Bitte
um Übernahme der SAPV-Versorgung eines Patienten, der vor drei Tagen aus
dem Krankenhaus entlassen wurde, metastasiertes Bronchialkarzinom, heute erstmaliger
Kontakt. Auf Nachfrage wird schließlich deutlich, dass im Krankenhaus
bereits die Entscheidung getroffen wurde, dass er zum Sterben nach Hause gehen
solle, allerdings ohne die Bahnung einer entsprechenden Struktur, die den Patienten
in dieser Situation hätte auffangen können. Es gibt also akuten Handlungs- und
Behandlungsbedarf. Üblicherweise entspricht dies einer Situation, in der man gegen
neun Uhr abends zum Erstbesuch bei dem Patienten eintrifft. Die Lage des
Patienten stellt sich folgendermaßen dar: Er ist ansprechbar, er ist deutlich reduziert,
er ist delirant, motorische Unruhe, kaltschweißig, beginnende Rasselatmung,
abgeschwächter Hustenreflex, ein ausgeprägtes Tumorschmerzsyndrom, Abwehrbewegungen
bei Lagerungsversuchen, Mukositis, Mundtrockenheit. Das ist ein
schwerkranker Patient, der sich am Übergang in die unmittelbare Sterbephase befindet.
Die Pflegesituation: Der Patient ist im Wohnzimmer untergebracht. Die
Familie ist um ihn herum am Bett versammelt und versucht, ihm beizustehen. Er
hat seit einem Tag keine Medikamente mehr eingenommen, weil er dazu gar nicht
mehr in der Lage ist, hat am Vorabend erbrochen. Der Arzt findet einen Arzneimittelvorrat,
der in keiner Weise geeignet scheint, diese Situation zu befrieden, und
muss eine Diagnose und Arbeitshypothese formulieren, was in diesem Moment
hier konkret benötigt wird: Eine klare Indikationsstellung gibt vor, welches palliativmedizinische
Portfolio hier zur Anwendung kommen muss. Es ist offensichtlich,
dass sich der Patient nahe der unmittelbaren Sterbephase bei infauster Tumorerkrankung
befindet, mit einer Prognose von Stunden bis zu wenigen Tagen.
Es besteht eine insuffiziente Symptomkontrolle und es liegt eine hochgradig drohende
häusliche Dekompensation mit Überforderung der Angehörigen vor. Den
ersten Schritt der beginnenden Akuttherapie stellt die Bestimmung des Therapieziels
dar. In diesem Beispiel wird deutlich: Ja, es besteht der unbedingte Wunsch,
zu Hause zu bleiben. Andernfalls könnte durchaus über Alternativen diskutiert
werden, wenn eine Überforderung der Angehörigen droht, aber in diesem Fall sind
derartige Überlegungen ausgeschlossen worden.
Eine Akutbehandlung, sei es mit subkutaner Morphinapplikation oder aber
auch mit einer transnasalen/transmukosalen Applikation von Fentanyl, war auch
schon vor der BtMG-Reform zulässig, da indiziert und durch den Arzt unmittelbar
und vor Ort angewendet. In der Folge kommt es zu einer deutlichen Besserung im
Allgemeinbefinden durch die Abnahme der Atemarbeit und eine verbesserte
Schmerzkontrolle. Und jetzt stellt sich die entscheidende Frage: Wie geht es weiter?
Bei erneuter Luftnot ist eine neuerliche subkutane beziehungsweise transnasale
Opioidgabe sofort erforderlich. Eine solche kann jederzeit auftreten, jede Veränderung
kann dieses fragile System absolut gefährden. Und die Überlegungen, gemein-