CIV NRW - Cochlear Implant Verband Nordrhein-Westfalen e.V.
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<strong>Cochlear</strong> <strong>Implant</strong> <strong>Verband</strong> <strong>NRW</strong> e.V.<br />
Regionalverband der Deutschen <strong>Cochlear</strong> <strong>Implant</strong> Gesellschaft e.V.<br />
Mitgliedsaufnahmeantrag<br />
Nachname:............................................................................... Vorname: ....................................................<br />
Straße: .................................................................................... PLZ, Ort: .....................................................<br />
Tel.:....................................... Fax: ........................................... E-Mail:.........................................................<br />
geb. am: .......................................... Beruf: ...................................................................................................<br />
(Nichtzutreffendes bitte streichen!)<br />
CI-Träger: ja /nein<br />
Sorgeberechtigter eines CI-Kindes: ja /nein<br />
1.CI-Versorgung (Datum): …………………. ..<br />
2. CI-Versorgung (Datum):…………………..<br />
<strong>Implant</strong>ationsklinik: ........................................................................................................................................<br />
Name des CI-Kindes: .................................................................geb. am:....................................................<br />
Berufliche oder sonstige Tätigkeit im medizinischen/rechtlichen Bereich des CIs: ja / nein<br />
Im Mitgliedsbeitrag in Höhe von 46 € / Jahr enthalten ist je ein Abonnement der <strong>Verband</strong>szeitschrift <strong>CIV</strong> <strong>NRW</strong><br />
News halbjährlich und der Schnecke/DCIG vierteljährlich.<br />
Freiwillig erhöhte Beiträge sind willkommen!<br />
Aus Kosten- und Organisationsgründen bitten wir nachdrücklich um die Erteilung einer Einzugsermächtigung<br />
und eines SEPA-Lastschriftmandats.<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten innerhalb der DCIG, einschließlich der<br />
Regionalverbände, weitergegeben werden dürfen.<br />
…………………………………………………………………………………………………....................................<br />
Ort Datum Unterschrift<br />
Aus dem Ausland ist kein Bankeinzug möglich. Für Mehrkosten, die durch Rücklastschrift verursacht werden<br />
(z. B. falsche Kontonummer), trägt das Mitglied die Kosten.<br />
Antrag bitte zurücksenden an:<br />
<strong>Cochlear</strong> <strong>Implant</strong> <strong>Verband</strong> <strong>NRW</strong> e.V.<br />
Christel Kreinbihl, Rankestraße 11, 42289 Wuppertal, Tel.: 0202 / 626130, Fax: 0202 / 626130.<br />
Bankverbindung: Sparkasse Werl, Konto-Nr. 4 052 221, BLZ 414 517 50<br />
IBAN: DE56414517500004052221, BIC: WELADE01WRL<br />
44 |<strong>CIV</strong> <strong>NRW</strong> News | Ausgabe 2/2013
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