Wir freuen uns Sie zur dies- jährigen DGVD-Tagung in Bad Honnef ...

Welche Therapiemöglichkeiten
stehen zur Verfügung?
Die Therapiemöglichkeiten sind begrenzt und
variieren in Abhängigkeit von der Erkrankungsform.
1. Hypophysen-abhängiger Hyperadrenokortizismus
(PDH). In den letzten 5 Jahren ist die
Hormonsynthesehemmung durch Trilostane
(Modrenal, Vetoryl), einem kompetitiven, reversiblen
Inhibitor der 3-Beta Hydroxysteroiddehydrogenase
zur häufigsten Therapieform
avanciert. Trilostane hemmt die Synthese von
verschiedenen Steroiden, unter anderem auch
Aldosteron. Aufgrund neuester Studien scheint
sich die Enzymhemmung nicht nur auf die 3-
Beta Hydroxysteroiddehydrogenase zu begrenzen.
Die empfohlene Dosierung liegt bei täglich
30mg für Hunde < 5kg Körpergewicht,
60mg für Hunde von 5 bis 20kg und 120mg für
Hunde > 20kg Körpergewicht. Ein ACTH-Stimulationstest
2-6 Stunden nach Tablettengabe
sollte idealerweise ein post-ACTH Serumkortisol
von 27.6 bis 69 nmol/l ergeben.
Vorteile der Trilostantherapie: Die fein titrierbare,
vorhersehbare und langfristig sichere
Unterdrückung der Kortisolsynthese haben die
bisherige Therapie mit Lysodren, einem Adrenolytikum,
praktisch vollständig verdrängt.
Die kausalste Therapie – eine Hypophysektomie
– gilt als etabliert, wird allerdings routinemässig
nur an der Universität Utrecht durchgeführt.
Vorteile: Die kausale Therapie, gute Erfolgsrate.
Nachteile: Schwerer Eingriff, kaum verfügbar,
teilweise Komplikationen wie Keratokonjunktivitis
sicca oder zentraler Diabetes insipidus.
2. Adrenaler Hyperadrenokortizismus (FAT). Die
beste, jedoch selten anwendbare Therapie ist
die chirurgische Exzision der Neoplasie. Diesem
Schritt sollte unbedingt eine genaue bilgebende
Darstellung der Neoplasie, mit besonderem
Augenmerk auf die allfällige Infiltration der umliegenden
Strukturen und eventueller Metastasen
vorausgehen. Es handelt sich um eine
technisch durchführbare, aber häufig extrem
anspruchsvolle Chirurgie mit möglichen bedeutenden
Komplikationen wie Sepsis, ausgeprägter
intraoperativer Blutung oder Throm-bosen.
Die verfügbaren Studienergebnisse sind etwas
zwiespältig. Zur medikamentellen Therapie
wurde bislang hauptsächlich Lysodren eingesetzt.
Diese eignet sich vorallem für Patienten
mit inoperablen Tumoren oder metastatischer
Erkrankung; häufig entscheiden sich Klienten
rein emotional für diesen Weg. Der Vorteil von
Lysodren ist die adrenolytische, also direkt toxische
Wirkung, welche – theoretisch – auch bei
metastatischer Erkrankung (recht häufig bei
NN-Karzinomen) von Nutzen ist.
Die angewendete Dosis liegt höher als bei den
üblichen Protokollen und wird lebenslang angewendet.
Diese einzige Domäne des Lysodrens
wurde in mindestens einer Veröffentlichung
ebenfalls angegriffen – Trilostane konnte auch
für Cushingpatienten mit Nebennierentumoren
eingesetzt werden. Das Tumorwachstum oder
sein metastatisches Potenzial werden natürlich
nicht beeinflusst.
Was ist bei der Behandlung mit Trilostane zu
beachten?
Die Aufnahme des Medikamentes ist variabel
und wird durch Verabreichung mit Futter verbessert.
Der therapeutische Spiegel variert von
10 – 18 Stunden, was bei manchen Patienten
eine zweimal tägliche, statt wie üblich der einmaligen
täglichen Therapie erfordert. Die
Trilostanetherapie verursacht einen Anstieg
des ACTH-Wertes; eine parallele Vergrösserung
der beiden Nebennieren unter Therapie wurde
beobachtet. Eine abortive Wirkung von Trilostane
wurde bei anderen Tierarten beschrieben.
Es ist wichtig zu wissen, dass Tiere unter Trilostanetherapie
keine natürliche Stressreaktion
bilden können (siehe auch Nebenwirkungen)
und die Therapie sollte entweder einige Tage
vor Narkose unterbrochen werden oder der
Patient präoperativ mit intravenösen Steroiden
behandelt werden.
Gibt es noch weitere Therapiemöglichkeiten?
Die Strahlentherapie der hypophysären Makrotumore
wird häufig durchgeführt und im Allgemeinen
als sinnvoll und effizient beurteilt.
Die Meinungen gehen etwas auseinander bezüglich
der Wirksamkeit der Bestrahlung auf
die Funktionalität des Tumors. Beim Menschen
gilt die Strahlentherapie als endokrinologisch
nicht-effizient und die endokrinologische Situation
bildet keine Indikation zur Bestrahlung.
Auch beim Hund ist ein funktioneller Erfolg
nicht garantiert und die Bekämpfung der neurologischen
Symptome steht im Vordergrund,
resp. begleitende medikamentelle Therapie ist
meistens nötig. Eine sichtbare Verkleinerung
der Hypophysengrösse erfolgt in ca. 50% der
Patienten. Die Strahlentherapie kann auch mit
Komplikationen (Kopfschmerzen, Wesensveränderungen)
verbunden sein, wird im Allgemeinen
aber als gut verträglich beurteilt.
Ein neuerer Therapieansatz bei hypophysärem
Hyperadrenokortizismus stellt die Cabergolintherapie
(Dopaminagonist, als Prolaktin-Antagonist
bislang in der Therapie der Scheinträchtigkeit
von Gebrauch) dar. Die corticotrophen
Zellen des hypophysären Adenoms können D2dopaminergen
Rezeptoren aufweisen, welche
Cabergolin besetzen kann. In einer Studie mit
40 Hunden war Cabergolintherapie bei knapp
43 % der Hunde effizient (gemessen an ACTH-
Messungen, UCCs und der Tumorgröse). Welche
Patienten die geeignetsten für die Cabergolintherapie
sind, war nicht ersichtlich.
Besondere Aufmerksamkeit muss einer neuartigen
Therapie des CS mittels Retinoid zugeschrieben
werden. Hierzu liegt eine argentinische,
experimentelle Studie mit ca. 40 Hunden
mit PDH vor, deren Resultate hoffnungsvoll
waren. Insbesondere konnte gezeigt werden,
dass die über 180 Tage mit Retinoid (9-Cis-
Retinsäure) behandelten Hunde einen Rückgang
der hypophysären Tumorgrösse zeigten,
sich die klinischen Symptome, ds endogene
ACTH wie auch der Cortisolspiegel normalisierten.
Auch nach Absetzen des Retinoid kam es
innerhalb der beobachteten Zeitspanne von 6-
12 Monaten zu keinem Wiederauftreten der
Cushing Symptome.
»Neoplastische und geriatrische Hauterkrankungenbei Hund und Katze« 7