Notfallmedizin
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<strong>Notfallmedizin</strong><br />
Medikamente in der <strong>Notfallmedizin</strong><br />
– Allgemeines<br />
– Infusionen<br />
– Pharmakotherapie wichtiger Notfälle<br />
Zeitspanne bis zur def. Versorgung in der Klinik<br />
max. 1-2h<br />
-> da brauchen wir max Wirkung<br />
Anforderungen an Notfallmedikamente<br />
– kurze Zeit bis zum Wirkungseintritt<br />
– kurze Wirkdauer<br />
-> gute Steuerbarkeit<br />
– Lagerungsbedingungen (Sommerhitze,<br />
Winterfrost)<br />
– Kosten<br />
Verabreichungswege<br />
– iv<br />
– im<br />
– sc<br />
– endobronchial<br />
– per inhalationem<br />
– sublingual<br />
– rectal<br />
– nasal<br />
– percutan<br />
– oral<br />
– intraossär<br />
Wichtigstes Notfallmedikament:<br />
Sauerstoff<br />
Intravenöse Zugänge<br />
„beste möglichkeit zeugs in den pat<br />
reinzubringen“<br />
periphere Venenzugänge<br />
– „Braunülen“<br />
– Kunststoffkanüle (geringere<br />
Perforationsgefahr)<br />
– Zuspritzmöglichkeit<br />
– Sichtkammer<br />
– Versch. Größen je nach Indikation<br />
größen:<br />
klein lila gelb blau (kinder) rosa (kleine venen)<br />
grün (standard) grau orange groß<br />
je größer G-Zahl desto kleiner Kanüle<br />
orange: 270 ml/min<br />
lila: 8 ml/min<br />
„brauch ich Volumen -> große nadel“<br />
Punktionsstellen:<br />
– Handrücken<br />
– Handgelenk<br />
– Ellenbeuge<br />
– Fußrücken<br />
– Knöchel<br />
– Halsvene<br />
– Kopfschwarte (Kinder)<br />
Intraossäre Zugänge<br />
– Intraossärnadel<br />
– „bone injection gun“<br />
– volumenzugang für Kinder<br />
– Reanimation<br />
Infusionen<br />
– Kristalline Lösungen<br />
„Standard-Infusion“<br />
unterscheiden sich in Elektrolytgehalt, alle<br />
iso- oder leicht hyperton<br />
NaCl – ringer – Ringer Lactat – Ringer-<br />
Lactat n. Hartmann – Sterofundin<br />
(zunehmende Elektrolytdiversifikation)<br />
– Kolloidale Lösungen<br />
Volumenersatz<br />
Isotone Kochsalzlösung (NaCl 0,9%)<br />
– Vorreiter der vollelektrolytlösungen<br />
– unphysiologisch hoher Chloridanteil (154<br />
mmol/l)<br />
– Infusion großer Mengen -><br />
Hyperchlorämische Azidose<br />
– Indikationen:<br />
Kaliumfreie Lösung für Dialysepatienten<br />
Infusion von Medikamenten<br />
Ringerlösung<br />
ringer/ ringer lactat / sterofundin<br />
anwendung:<br />
– flüssigkeits und elektrolytverluste durch<br />
erbrechen, durchfall, darmverschluss,<br />
verbrennung<br />
– primäres volumenersatzmittel<br />
1 istgut.net
– trägerlösung für medikamente<br />
– zum offenhalten von peripheren und / oder<br />
zentralen venenzugängen<br />
– vorsicht bei leberinsuffizienz<br />
– plasmaverweilzeit ca 30min<br />
Glucoselösungen<br />
Glucose + freies Wasser<br />
– plasmahypoton<br />
– CAVE: Ödeme (Hirnödem!) z.B. bei<br />
Alkoholintox mit fraglicher Kopfverletzung<br />
– Indikation:<br />
parenterale Ernährung (Glucose 10%, 20%,<br />
40%)<br />
elektrolytfreie Lösung (z.B. diabetes<br />
Insipidus)<br />
Kolloidale Lösungen<br />
– Indikationen:<br />
– Volumenersatz<br />
– Verbesserung der Mikrozirkulation<br />
(Hörsturz)<br />
– Hydroxyaethylstärke (HAES)<br />
– Dextrane (cave allergische Potenz)<br />
– Gelatine (Rinderwahn – und du bist raus)<br />
Hydroxyaethylstärke (HAES)<br />
– Stärkepräparat mit Wasserbindungskapazität<br />
– Erhöhung des intravasalen Volumens<br />
– HWZ abhängig von Molekulargewicht und<br />
Substitutionsgrad<br />
– Enzymatische spaltung durch Amylasen<br />
– Plasmaverweilzeit ca 3 Std<br />
– CAVE Niereninsuffizienz<br />
– NW: selten Anaphylaxie<br />
Hypertone Kolloidlösungen (HyperHAES)<br />
sehr viel mehr Na + Cl dabei (Volumeneffekt<br />
x5-7)<br />
– Hyperosmolarität<br />
– Zunahme des Plasmavolumens<br />
– Effektivster Volumenersatz<br />
– Indikation: hypovolämischer<br />
hämorrhagischer Schock<br />
– einmalig 250ml über 3-5min<br />
Notfallmedikamente<br />
Anaphylaxie<br />
– Akute Unverträglichkeitsreaktion<br />
– Hautrötung (generalisiertes Exanthem)<br />
– Quaddelbildung<br />
– Blutdruckabfall<br />
– rel. Hypovolämie<br />
Therapie<br />
– beseitigung der auslösenden Ursache<br />
– Flachlagerung<br />
– Sauerstoff<br />
– Adrenalin 1:10 verdünnt, titriert nach<br />
Wirkung<br />
– Histaminantagonisten, H2 (Cimetidin-<br />
Tagamet, Ranitidin-Sostril/Ranitic), danach<br />
H1-Blocker (Clemastin-Tavegil, Dimetinden-<br />
Fenistil)<br />
– Cortison<br />
antiphlogistisch, antiallergisch,<br />
immunsuppressiv<br />
alpha-permissiver Effekt an Gefäßmuskulatur<br />
beta-permissiver Effekt an<br />
Bronchialmuskulatur<br />
in sehr hohen Dosen auch gefäßabdichtender<br />
Effekt<br />
– Dosierung: „Viel hilft viel!“<br />
Prednisolon (Solu Decortin H) 1-2g<br />
Methylprednisolon (Urbason) 1-2g<br />
– Kontraindikationen: im Notfall keine!<br />
Asthma-Anfall<br />
Maßnahmen<br />
– Atemerleichternde Haltung<br />
– Beruhigen<br />
– Sauerstoff??? -> es kommt drauf an – bei<br />
Zyanose, Atemnot ja!<br />
Gefahr COPDler der mit niedriger Sättigung<br />
lebt -> Atemantrieb wird geschwächt und er<br />
wird auf Sauerstoff erst richtig blau<br />
– Medikamente<br />
– Sauerstoffgabe<br />
– inhalative Bronchodilatoren<br />
2-3 hübe fenoterol-berotec, salbutamolsultanol<br />
UAW tachykardie arrhythmie<br />
– Theophyllin<br />
blockade von adenosinrezeptoren -><br />
Bronchodilatation, Synergie mit beta2mimetika<br />
200 mg langsam iv. ,evtl 200mg ad inf ,<br />
UAW tachykardie arrhythmie krämpfe<br />
– beta2-Mimetika i.v.<br />
terbutalin 0,5mg s.c. Oder langsam iv.<br />
2 istgut.net
– Glukokortikoide<br />
– Ggf Sedierung<br />
Mittel der Wahl:Prometazin-Atosil,<br />
einziges Sedativum ohne Atemdepression<br />
UAW Dyskinesien<br />
– Ultrima Ratio:<br />
– Narkose<br />
Mittel der Wahl: Ketamin<br />
(Bronchodilatation)<br />
– Intubation<br />
Akutes Koronarsyndrom<br />
– Oberkörperhochlagerung<br />
– Beruhigung<br />
– Sauerstoffgabe (>6l/min)<br />
Therapieziele:<br />
– Erhöhung des myokardialen<br />
Sauerstoffangebots<br />
– Verbesserung der Myokardperfusion<br />
– Senkung des myokardialen<br />
Sauerstoffverbrauchs<br />
– Therapie des Herzversagens<br />
– Therapie von Rhythmusstörungen<br />
KHK-Notfall-Therapie<br />
– Nitrospray<br />
– thrombozytenaggregationshemmer (ASS)<br />
– Heparin (5000IE)<br />
– evtl Betablocker<br />
– Ggf. Analgesie / Sedierung<br />
– Ggf. Antiarrhytmika<br />
Nitroglycerin<br />
– 2 Hübe sublingual<br />
– „First pass“-Effekt in der Leber bei enteraler<br />
Gabe<br />
– Direkte Wirkung an Gefäßmuskulatur<br />
– Vasodilatation<br />
– Nachlastsenkung<br />
– geringe Koronardilatation<br />
– NW: Blutdruckabfall, Kopfschmerzen<br />
– Kontraindikationen: Hypotonie<br />
– Wechselwirkung mit Viagra – starker RR-<br />
Abfall<br />
Antikoagulation<br />
– ASS 300-500mg<br />
– thrombozytenaggregationshemmer<br />
– Verhinderung Plättchenaktivierung<br />
– Heparin (unfraktioniert) 5000 IE<br />
Betablocker<br />
– Senkung des myokardialen<br />
Sauerstoffverbrauchs<br />
– Herzfrequenzsenkung (optimal 70-80)<br />
– Abnahme der Myokardkontraktilität<br />
– Abschirmung gegen Streß<br />
– KI: Hypovolämie, Bradykardie, obstr.<br />
Atemerkrankungen, Schwangerschaft<br />
– Präparate: Esmolol (Brevibloc), Metoprolol<br />
(Beloc)<br />
Analgesie/Sedierung<br />
– Mittel der Wahl: Morphin<br />
– Analgesie<br />
– Sedierung<br />
– vorlastsenkung durch direkte Wirkung an der<br />
glatten Gefäßmuskulatur<br />
– Wirkmaximum : 15-30min<br />
– Wirkdauer: 4-5h<br />
– Dosierung bis zu 10mg nach Wirkung<br />
titrieren<br />
– NW: Atemdepression, Übelkeit<br />
Katecholamine<br />
– Behandlung des kardiogenen Schocks<br />
– Inotropie -> beta1-mimetika<br />
– lala -> alpha-mimetika<br />
Antiarrhytmika<br />
Lidocain (Xylocain)<br />
– Klasse 1B-Antiarrhythmikum<br />
(Natriumkanalblocker)<br />
– Verkürzt AP-Dauer, verlängert Refraktärzeit<br />
– Wirkeintritt nach 1-2min Wirkdauer 15-<br />
20min<br />
– Mittel der Wahl bei ventrikulären<br />
Rhythmusstörungen nach Myokardinfarkt<br />
3 istgut.net
23.10.<br />
Reanimation / ACLS<br />
Kreislaufstillstand<br />
– Stillstand der Herzaktivität<br />
– akute Verminderung der Herzauswurfleistung<br />
– peripheres Kreislaufversagen<br />
– akute Verminderung des Sauerstoffangebots<br />
(Atemstillstand)<br />
Kammerflimmern<br />
die Überlebenschance nimmt jede Minute ohne<br />
Defibrillation um 7-10% ab<br />
Frühe HLW und frühe Defibrillation = Erfolg<br />
„Chain of survival“ Konzept<br />
frühzeitiger<br />
– Notruf<br />
– herzdruckmassage<br />
– defibrillation<br />
– erweiterte Maßnahmen durch den arzt<br />
Neuer Algorithmus 2005<br />
Erhebung der Vitalfuktionen<br />
– Bewußtsein<br />
– Atmung<br />
– (Puls)<br />
Ansprechen<br />
– Ansprechen<br />
– Rütteln an den Schultern<br />
– evtl Schmerzreiz<br />
cave: nicht als erstes ins Gesicht schlagen!!<br />
Atemwege freimachen<br />
1. Mund öffnen, ggf ausräumen<br />
2. Kopf überstrecken<br />
Atmung prüfen<br />
– Sehen<br />
– Hören<br />
– Fühlen<br />
Neu 2005:<br />
– keine Pulskontrolle mehr<br />
– Indikation zur Reanimation (auch für<br />
Fachpersonal!)<br />
– Bewusstloser Patient<br />
– keine normale Atmung (CAVE:<br />
Schnappatmung!)<br />
Herzlungenwiderbelebung<br />
Herzdruckmassage: Druckpunkt: mittig auf<br />
dem Thorax, untere Sternumhälfte<br />
Drucktiefe 4-5 cm, Frequenz 100/min<br />
komplettes Entlasten<br />
Beatmung: inspirationsdauer 1s, keine<br />
initialbeatmung, beginn mit HDM<br />
30x drücken : 2x beatmen<br />
Auffinden des Patienten<br />
Bewusstloser Patient<br />
– Atemwege freimachen, Atmung überprüfen<br />
– normale Atmung--> weitere Diagnostik,<br />
stabile seitenlage<br />
– keine normale Atmung --> Hilfe holen /<br />
NOTRUF<br />
– 5 Zyklen CPR 30 : 2<br />
– Rhythmuskontrolle / EKG<br />
EKG-Kontrolle<br />
Rhythmusanalyse<br />
– Sinusrhythmus<br />
– Kammerflimmern<br />
– (Kammerflattern)<br />
– ventr. Tachykardie<br />
– Asystolie<br />
Kammerflimmern / -flattern<br />
– kreisende Erregung<br />
– unkoordinierte Muskelzellkontraktionen<br />
– kein Output<br />
– Kreislaufstillstand<br />
Defibrillation<br />
– Paddels entlang der elektrischen Herzachse<br />
aufsetzen<br />
– Ausnahme: Herzschrittmacher<br />
– gleichzeitige Erregung aller<br />
Herzmuskelzellen<br />
– gleichzeitige Refraktärphase<br />
– Asystolie<br />
– Sinusrhythmus<br />
Energie: 360J monophasisch (alt), 150-200J<br />
biphasisch (neu) -> ab 2. Schock 150-360J<br />
von re thorax oben nach li thorax unten<br />
4 istgut.net
ei Schrittmacherpatienten (zu erkennen an<br />
Narbe) andere stromrichtung wegen gefahr<br />
herzverbrennungsnarben über<br />
schrittmachersonden, also 90° quer zur<br />
herzachse (von re thorax unten nach li thorax<br />
oben)<br />
keine 3er Serien mehr!!!<br />
-> HLW zwischen Defibrillationen besser als<br />
Serien<br />
Rhythmus: Kammerflimmern<br />
Rhythmuskontrolle -> 1x defibrillation -> 5<br />
zyklen cpr -> Rhythmuskontrolle -> 1x<br />
defibrillation<br />
biphasisch 200J 30:2<br />
sobald Zeit während CPR -> i.v. Zugang<br />
(jugularis externa / Ellenbeuge) ; alternativ:<br />
intraossär / endotracheal<br />
dann nach 2. Defibrillation Adrenalin 1 mg i.v.<br />
-> 5 zyklen cpr<br />
sobald Zeit während CPR -><br />
Atemwegssicherung<br />
-> 1x defibrillation -> ....<br />
nach 3. erfolgloser Defibrillation Amiodaron<br />
300 mg i.v.<br />
-> 5 zyklen CPR -> weitere Maßnahmen<br />
Neu 2005:<br />
– keine Adrenalin-endobronchialgabe mehr<br />
– unklare belüftung -> unklare verteilung<br />
– unklare lungenperfusion -> unklare<br />
resorption<br />
– spät-tachykardien nach<br />
kreislaufwiederherstellung durch<br />
verspätete resorption verursacht?<br />
– Intubation nur noch, wenn kein Zeitverzug<br />
(max 30s beatmungsunterbrechung)<br />
oder<br />
wenn i.v.-Zugang nicht möglich<br />
Adrenalin<br />
– wirkung dosisabhängig<br />
– beta-wirkung in niedriger Dosierung<br />
– alpha-wirkung in reanimationsdosis<br />
– dosierung:<br />
– 3 mg auf 10 ml verdünnt endobronchial<br />
– 1 mg i.v. Alle 2-3 minuten<br />
– zugang<br />
– 1. wahl i.v.<br />
– 2. wahl intraossär<br />
– 3. wahl endotracheal<br />
Intraossärzugang:<br />
tuberositas tibiae am besten mit BIG (bone<br />
injection gun)<br />
Vasopressin<br />
– =ADH<br />
– direkte vasokonstriktion in hoher dosierung<br />
– antidiuretisch in niedriger dosierung<br />
– dosierung einmal 40 IE<br />
– wirkdauer 15-20min<br />
– ABER: in deutschland nicht zur reanimation<br />
zugelassen,also ultima ratio<br />
Persistierendes VF nach 3 Schocks:<br />
– Amiodaron 300 mg i.v. (2 Ampullen!)<br />
– bei schockrefraktärem VF/VT weitere 150mg<br />
möglich<br />
danach infusion von 900 mg über 24h<br />
Amiodaron<br />
– klasse III-Antiarrhythmikum<br />
– selektive Verlängerung der AP-Dauer (QT-<br />
Zeit)<br />
– Dosis: 300 mg langsam i.v. (2 Ampullen)<br />
– HWZ: 52 Tage (bei Aufsättigung)<br />
3-4 h bei einmaliger Gabe<br />
Nebenwirkungen:<br />
– Vasodilatation (Blutdruckabfall!)<br />
– Lungenfibrose<br />
– Hornhautablagerungen<br />
– Photosensibilisierung der Haut<br />
– Schilddrüsenstörungen (Jod)<br />
Atemwegssicherung:<br />
Intubation nur, wenn ohne Zeitverzug möglich<br />
Alternativen:<br />
– beutel-maskenbeatmung<br />
– larynxmaske (erfahrene Anwender<br />
– Combitubus<br />
Asystolie / PEA<br />
– Crosscheck<br />
– Defibrillation nicht möglich<br />
5 istgut.net
Algorithmus<br />
Technische Probleme? Cross-Check (zu wenige<br />
elektrodengel, verkabelung?)<br />
-> 5 Zyklen CPR , i.v. Zugang (alternativ<br />
intraossär / endotracheal)<br />
-> Rhythmuskontrolle -> Adrenalin 1 mg i.v. ,<br />
ggf Vasopressin 40 IE einmalig i.v.<br />
-> 5 Zyklen CPR, Atemwegssicherung<br />
-> Rhythmuskontrolle -> Adrenalin 1 mg i.v. ,<br />
Ggf Atropin 3 mg (6 Ampullen) einmalig i.v.<br />
-> 5 Zyklen CPR -> weitere Maßnahmen<br />
Reversible Ursachen<br />
4 H's<br />
– Hypoxie<br />
– Hypovolämie<br />
– Hyper- / Hypokaliämie / Hypokalzämie<br />
– Hypothermie<br />
4 T's<br />
– Thrombembolien<br />
– Toxische Substanzen<br />
– Herzbeutel-Tamponade<br />
– PneumoThorax<br />
größtenteils maßnahmen für die ich eine klinik /<br />
ein labor u.a. brauche<br />
Beendigung der Reanimation<br />
1. Rückkehr eines Spontankreislaufs<br />
2. Sichere Todeszeichen<br />
– Totenflecke<br />
– Totenstarre<br />
– Fäulnis<br />
– Verletzungen, die mit dem Leben nicht<br />
vereinbar sind<br />
Postreanimationsphase<br />
also spontankreislaufs-Rückkehr<br />
– Anhebung des Blutdrucks<br />
– Inotropie<br />
– Vorlastsenkung<br />
– (Blind-)Pufferung?<br />
– Hypothermie<br />
– Narkose<br />
– Arterenol ®<br />
– Noradrenalin<br />
– alpha-Sympathomimetikum<br />
– periphere Vasokonstriktion<br />
– Steigerung der Nachlast<br />
– Blutdrucksteigerung<br />
Dobutamin<br />
– beta-Sympathomimetikum<br />
– wirkung beta1>beta2<br />
– Inotropie<br />
– Vorlastsenkung<br />
– aber: periphere Vasodilatation / RR-Abfall<br />
– Dosierung: 10-30 mg/h<br />
Nitroglycerin<br />
– Wirkung direkt an der Muskelzelle<br />
– RR-Senkung<br />
– vorlastsenkung<br />
– 1-2 Hübe alle 5-10 Minuten s.l.<br />
Bicarbonat (zur Pufferung)<br />
– frühestens nach 20 min Reanimationsdauer<br />
– Dosierung 0,5 mVal/kg KG<br />
– hebt defibrillationsschwelle<br />
– Alkalose hemmt Freisetzung von O2 aus<br />
Hämoglobin<br />
– nicht kompatibel mit Adrenalin<br />
Narkose<br />
– Dormicum<br />
– Benzodiazepin<br />
– retrograde Amnesie<br />
– dosierung 0,1 mg / kg KG<br />
– Analgesie<br />
– Morphin 5-10 mg i.v.<br />
– Fentanyl 0,1-0,5 mg i.v.<br />
Nach Narkose -> Zügiger Transport auf<br />
Intensivstation<br />
Therapeutische Hypothermie<br />
– nach erfolgreicher Reanimation<br />
– bewusstlose Patienten nach Kammerflimmern<br />
– 12-24h milde Hypothermie<br />
32-34 Grad Körpertemperatur<br />
– Besseres neurologisches Outcome<br />
– bessere Langzeitüberlebensrate<br />
Erklärung:<br />
– senkung des zerebralen Sauerstoffverbrauchs<br />
6 istgut.net
– Reduktion des Reperfusionsschadens<br />
– bildung von freien radikalen<br />
– exzitatorische aminosäuren<br />
– intrazelluläre calziumverschiebungen<br />
(Schädigung der Mitochondrien)<br />
7 istgut.net
6.11.<br />
Der Zugang zum Notfallpatienten<br />
Auffindesituation<br />
ist es ein Notfall ?<br />
Ist der typ blau? Kalt warm fröhlich , schlecht<br />
drauf lala ?<br />
– Umgebung<br />
– soziales Umfeld<br />
– familiäre Situation<br />
– alter<br />
– Geschlecht<br />
Gefahren an der Einsatzstelle<br />
Anamnese und Fremdanamnese<br />
– Unfall<br />
– Erkrankung<br />
– internistisch<br />
– neurologisch<br />
– pädiatrisch<br />
– psychiatrisch<br />
– soziale Indikation<br />
– „Läuse und Flöhe“???<br />
Erkrankung<br />
– Umgebung<br />
– Altersheim<br />
– Pflegebett<br />
– Arbeitswelt => Intox / Berufskrankheiten<br />
– Häusliches Umfeld<br />
– Freizeit<br />
– Sonstiges<br />
– Strasse<br />
– Einkaufen<br />
– Arztpraxis<br />
Der Patient<br />
– Hautkolorit<br />
– Lagerung<br />
– Bewusstseinszustand<br />
– Geruch<br />
– Geräusche<br />
Fühlen<br />
– Hand schütteln => warm, kalt, feucht,<br />
trocken<br />
– Puls fühlen => schnell, langsam, schwach,<br />
Druckpuls , kein Puls?<br />
Hören<br />
– Geräusche beim Atmen<br />
– Verbale Reaktion<br />
– Ansprechbar<br />
– Orientiert<br />
– agitiertheit<br />
– ängstlich<br />
– agressiv<br />
Sehen<br />
– Hautkolorit<br />
– Hautveränderungen<br />
– Pupillen<br />
– Lage des Patienten<br />
– Bewegungen des P. z.B. Atemexkursionen<br />
– Ausscheidungen<br />
„Subsummation“<br />
Notfallpatient<br />
– Trauma<br />
– vital AtmungBewusstseinCirculation-<br />
Maßnahmen<br />
– nicht vital Anamnese Klin untersuchung<br />
apparative diagnostik<br />
– soziale indikation<br />
– erkranung<br />
– vital ABC-Maßnhamen<br />
– nicht-vital<br />
– Anamnese Klin untersuchung<br />
apparative diagnostik<br />
Bewusstseinsstörung<br />
Leitsymptom<br />
=> Glasgow Coma Scale<br />
Erkrankunen ohne ausfall der Vitalfunktionen<br />
Myokardinfarkt, Asthma bronchiale<br />
– Anamnese<br />
– klin Untersuchung<br />
– palpation<br />
– auskultation<br />
– „4-sinne“<br />
– apparative diagnostik<br />
– RR<br />
– BZ<br />
– EKG (3-kanal – 12 kanal<br />
8 istgut.net
– SpO2<br />
Erkrankungen mit Ausfall von Vitalfuktionen<br />
Atmung<br />
Bewusstsein<br />
Circulation<br />
Atmung:<br />
– Sehen: Thoraxexkursionen<br />
– Hören: Atemgeräusch<br />
– Fühlen: Luftströmung<br />
Bewusstsein:<br />
– Ansprechen<br />
– Schütteln<br />
– Schmerzreiz<br />
Circulation:<br />
– Karotispuls<br />
Vitalfuktionsausfall => sofort Intervenieren<br />
sonst paar min Zeit<br />
Trauma<br />
– griech: Wunde, Verletzung<br />
– Läsion durch von außen einwirkende<br />
physikalische oder chemische Kräfte<br />
– Mechanismus<br />
– Art der Verleztng<br />
– Schädigendes Agens<br />
– Einfach – oer Mehrfachverletzung<br />
Golden hour of trauma<br />
– Letalität steigt um 0,35% pro min<br />
Verweildauer am Unfallort / notaufnahme<br />
bei Schwerstverletzten<br />
=> zügige gründliche Untersuchung mit dem<br />
Ziel vital bedrohliche Verletzungen zu<br />
erkennen und zu therapieren<br />
=> Bodycheck<br />
– Ansprechen<br />
– Inspektion<br />
– Anamnese (Schmerzen,<br />
Unfallmechanismus)<br />
– Palpation<br />
– Ggf. Auskultation<br />
Polytrauma<br />
Definition<br />
– Verletzung mehrerer Körperregionen oder<br />
von Organsystemen, wobei wenigstens eine<br />
Verletzung oder die Kombination mehrerer<br />
Verletzungen vital bedrohlich ist<br />
– ca 8k/Jahr<br />
– führende Todesursache unter 44 Jahre<br />
– überwiegend Männer<br />
– > 90% stumpfe Verletzungen in<br />
Deutschland<br />
– Alle Körperregionen betroffen<br />
– Gesamtletalität ca 20%<br />
Bodycheck Traumapatient<br />
– Pupillen: Gleich weit ?<br />
– Palpation HWS – keine unnötigen HWS-<br />
Manipulationen<br />
– Schlüsselbein-Stufe ? => wahrscheinlich<br />
noch was anderes! (Rippenfraktur ? Pneu?)<br />
– Brustkorbkompression : Krepitationen ? Bzw<br />
schrei patient wenn bei bewusstsein<br />
lieber eine Bülau zu viel als einige zu wenig<br />
– Bauch hart ?<br />
– Kompression Beckenschaufel - stabil?<br />
– nach aussen, hinten<br />
– nach medial<br />
– zum Schluß : kurze Untersuchung oEx und<br />
uEx<br />
Zugang zum Traumapatienten oft problematisch<br />
Sehen – Verletzungsmechanismus<br />
Frakturen<br />
Sichere Frakturzeichen:<br />
– groteske Fehlstellung<br />
– abnorme Beweglichkeit<br />
– Krepitation<br />
=> Prüfung obsolet!<br />
– Sichtbar freie Knochenenden<br />
– radiologischer Nachweis<br />
unsichere Frakturzeichen<br />
– Schmerz<br />
– Schwellung / Hämatom<br />
– gestörte Funktion<br />
geschlossene Frakturen – Blutverlust<br />
Beckenbruch – 2000-6000 ml<br />
Thorax 2000-3000<br />
oberarm 400<br />
unterarm 300<br />
9 istgut.net
oberschenkel 1500-2000<br />
unterschenkle 600-1000<br />
retroperitoneum 2000-3000<br />
bauchhöhle 4000<br />
bei polytrauma auch mehrere „kleine“ durch<br />
summation gefählich!<br />
Präklinische Diagnostik und Therapie<br />
– bewusstloser / bewusstseinsgetrübter patient<br />
– unfallmchemanismus<br />
– bewusstsein<br />
– pupillen (mydriasis >4mm, miosis darum machen die's hier so: aus gründen<br />
des outcome immer Anlage Thoraxdrainage<br />
psychiatrische Erkrankungen<br />
– Anamnese<br />
– Anamnese<br />
– Fremdanamnese<br />
– Eigenschutz<br />
– Ggf. Fachkollegen hinzuziehen<br />
– Zwangseinweisung<br />
10 istgut.net
13.11.<br />
Leitsymptom Schock<br />
Schock ist ...<br />
definiert als eine Dekompensation des<br />
peripheren Kreislaufs mit einer<br />
Mangeldurchblutung und Hypoxie des kapillären<br />
Stormgebietes und nachfolgenden<br />
Zellschädigungen<br />
doof aber leicht anwendbar:<br />
Schock ist...<br />
– HF > 100/min<br />
– RR < 100 mmHg systolisch<br />
„100er regel“<br />
O2-Missverhältnis ist besser<br />
Schock ist...<br />
Mißverhältnis zwischen O2-Angebot und O2-<br />
Bedarf<br />
Der Schock ist ein akut lebensbedrohliches<br />
Krankheitsbild und nicht der Schock, der in der<br />
Zeitung steht! (da geht's mehr um psychogene<br />
Sachen, die nicht akut lebesbedrohlich sind)<br />
Einteilung<br />
– Hypovolämischer<br />
– Kardiogener<br />
– Distributiver<br />
– Obstruktiver<br />
...Schock<br />
Hypovolämischer Schock<br />
Durch eine kritische Verminderung des<br />
zirkulierenden Blutvolumens mit Veränderung<br />
der Blutzusammensetzung und der<br />
Fließeigenschaften kommt es zu einer<br />
Abnahme des Herzminutenvolumens<br />
In hämorrhagischen Schock ist zusätzlich<br />
durch den Verlust von Erys die O2-Kapazität<br />
herabgesetzt<br />
Blutverlust<br />
– äußerlich , z.B. durch Traumen oder<br />
gastrointestinale Blutungen<br />
– innerlich, z.B. durch Blutungen in die freie<br />
Körperhöhle oder ausgedehnte Hämatome<br />
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust<br />
– über die Haut, z.B bei Verbrennungen,<br />
Entzündungen, ausgedehnten Wunden oder<br />
starkem Schwitzen<br />
– über den GI-Trakt, z.B. bei Durchfall,<br />
Erbrechen oder auch iatrogen, z.B. über<br />
Magensonden<br />
– über die Niere beim entgleisten d. Mellitus ,<br />
beim d. Insipidus, in der polyurischen<br />
Phase des akuten Nierenversagens,<br />
iatrogen durch Diuretikatherapie<br />
– Verlust in den „dritten Raum“, z.B. durch<br />
Aszites, Pankreatitis oder Ileus<br />
Kardiogener Schock<br />
durch eine kardiogen bedingte Abnahme der<br />
Herzleistung kommt es zu einer kritischen<br />
Verminderung des HZV<br />
– Herzrhythmusstörungen:<br />
KHK; Myokardinfarkt,<br />
Elektrolytentgleisungen, toxisch,<br />
Gerätefehlfunktion (Schrima, ICD)<br />
– verminderte Kontraktilität<br />
KHK, Myokardinfarkt, Kardiomyopathien,<br />
toxisch<br />
– Aus- oder Einflussbehinderung kardialer<br />
Genese<br />
Klappenfehlfunktionen, Kardiomyopathien<br />
Distributiver Schock<br />
Durch eine Fehlverteilung des zirkulierenden<br />
Blutvolumens kommt es zu einer<br />
Vorlastverminderung mit nachfolgender<br />
kritischer Abnahme des HZV<br />
=> relativer Volumenmangel<br />
– Verminderter venöser Gefäßtonus<br />
Spesis, Anaphylaxie, spinal (z.B.<br />
Querschnitt)/neurogen, toxisch<br />
– erhöhte Kapillarpermeabilität<br />
Sepsis, Anphylaxie, endokrine Störungen<br />
Obstruktiver Schock<br />
Durch eine nicht-kardiogen bedingte Abnahme<br />
der Herzleistung, durch Hindernisse in den<br />
großen Blutgefäßen oder infolge einer<br />
mechanischen Behinderung der Herzaktion<br />
kommt es zu einer kritischen Abnahmne des<br />
HMV<br />
11 istgut.net
– Behinderung der kardialen Einflussbahn<br />
V. Cava-Kompression (Schwangerscahft,<br />
Tumoren, Spannungspneu, Peep-Beatmung)<br />
– Behinderung der kardialen Ausflußbahn<br />
Lungenembolie, schwere pulmonale<br />
Hypertonie (Status asthmaticus,<br />
Lungenemphysem)<br />
– Behinderung der mechanischen Herzarbeit<br />
Perikardtamponade, Tumoren<br />
beim Spannungspneu: Ronaldi-Position 2. ICR li<br />
oder re medioclavikulär<br />
dann Ronaldi-Drainage<br />
Bülaudrainage dient auch gleichzeitig Drainage<br />
Hämatothorax (mamillarlinie 4./5. ICR)<br />
Zu einer Dekompensation kommt es infolge<br />
1. eines fulminanten Schockgeschehens<br />
2. einer zu zögerlichen Therapie im<br />
Kompensationsstadium<br />
Die Erschöpfung der Kompensationsmechanismen<br />
führt zu<br />
3. einem Zusammenbruch des oxidativen<br />
Stoffwechsels<br />
4. letzlich irreversiblen Organschäden oder<br />
Organausfällen<br />
Blöd ist eben, dass der anaerobe Stoffwechsel<br />
nur einen Bruchteil so viel ATP pro<br />
Glukosemolekül bringt<br />
Therapie der Hypotonie<br />
Kausal:<br />
– Blutstillung<br />
– Stop der Allergenzufuhr<br />
– Beseitigung der Obstruktion<br />
– myokardiale Revaskularisation<br />
Therapie des hypovolämischen Schocks –<br />
Symptomatisch<br />
Volumenzufuhr<br />
– großlumige Venöse zugänge<br />
– Optimierung Sauerstoffangebot<br />
– o2-zufuhr<br />
– ggf intubation und beatmung<br />
Reduktion endogene Streßantwort<br />
– suffiziente analgesie<br />
– sedierung<br />
– ggf Intubationsnarkose<br />
ml/min<br />
blau: 36ml, rosa: 61ml, grün: 96ml, weiß:<br />
128ml, grau: 196 ml, orange 330 ml, ZVK (1<br />
Lumen) 35 ml/min<br />
bei Volumentherapie brauchen wir ~1 l/min =><br />
3 orangefarbene Zugänge<br />
Shaldonkatheter: 1030 ml/min<br />
Schleuse (8F): 870 ml/min<br />
Therapie des kardiogenen Schocks –<br />
Symptomatisch<br />
Beseitigung der Rhythmusstörung<br />
– medikamentös<br />
– thransthorakaler / intravenöser Schrittmacher<br />
– elektrische Kardioversion (r-zackengetriggert)<br />
/ Defibrillation (nicht)<br />
Senkung des myokardialen O2-Bedarfs<br />
– vorsichtige beta-Blockade<br />
– vorischtige Vor- und Nachlastsenkung<br />
– suffiziente Analgesie und Sedierung, ggf. ITN<br />
Begrenzung des Infarktareals<br />
– Thrombozytenaggregationshemmung<br />
– Heparinisierung<br />
Gezielte Inotropiesteigerung<br />
– Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin,<br />
Dobutamin)<br />
– Phosphodiesterasehemmer (bei versagen<br />
Katecholamintherapie kann man damit noch<br />
was rausholen) (Enoximon, Milrinon)<br />
– Calciumsensitizer (Levosimendan – in de<br />
nicht zugelassen)<br />
Therapie distributiver Schock – Symptomatisch<br />
– Herdsanierung<br />
– Kreislaufstabilisierung<br />
– Antibiose<br />
– Sicherung oder Ersatz der Organfunktion<br />
(z.B. Beatmung, Dialyse)<br />
12 istgut.net
Anaphylaktischer Schock - Stadien<br />
0. lokale kutane Reaktion<br />
1. leichte Allgemeinreaktion<br />
2. Ausgeprägte Allgemeinreaktion, Luftnot,<br />
Kreislaufdysregualtion<br />
3. Bedrohliche Allgemeinreaktion, Schock,<br />
Bronchospasmus, Somnolenz<br />
4. Organversagen, Atem-Kreislaufstillstand<br />
Biphasische Verläufe möglich !<br />
Beschwerdefreies Intervall – minuten bis sek!<br />
Symptomatik<br />
– Heiserkeit, Stridor<br />
– Pulmonale Überblähung, Lungenödem,<br />
generalisiertes Ödem Atemwege, Haut,<br />
Viszera<br />
Unterbrechung Allergenzufuhr!<br />
Therapie:<br />
– Kortikosteroide iv<br />
– H1- vor H2-Blocker-Gabe<br />
– Volumengabe<br />
– Adrenalin inhalativ, iv, im, sc<br />
– Sauerstoff<br />
– Bronchodilatation<br />
Good judgement comes from experience,<br />
experience comes from bad judgement...<br />
Leitsymptom Schmerz<br />
Schmerzsyndrome<br />
– Tumorschmerz<br />
– chronischer LWS-Schmerz<br />
– chronischer HWS-Schmerz<br />
– chronischer Extremitätenschmerz<br />
– primärer Kopfschmerz / chronischer<br />
Gesichtsschmerz<br />
– chronisch viszerale Schmerzen<br />
– neuropathischer Schmerz<br />
– psychische Erkrankungen mit Leitsymptom<br />
Schmerz<br />
– Mi, 16-18Uhr 9. Semester<br />
Schmerz ist...<br />
eine grundlegend unangenehme Empfindung ,<br />
die dem Körper zugeschrieben wird<br />
und dem Leiden entspricht, das durch die<br />
psychische Wahrnehmung einer realen,<br />
drohneden oder phantasierten (u.U.<br />
Zurückliegenden ) Verletzung hervorgerufen<br />
wird<br />
Bio-Psycho-Soziales Phänomen<br />
– Körpererleben<br />
– Emotionen<br />
– Kognitionen<br />
– Verhalten<br />
– Lebenshintergrund<br />
– Kontext<br />
Schmerzklassifizierung nach Dauer<br />
– Akuter Schmerz<br />
– rel. Kurze Dauer ( 3-6 Monate )<br />
– z.B. Rheumatoide Arthritis, Osteoarthrose<br />
nach Qualität<br />
– Schmerzleiden (Unbarmherzig, Stark...)<br />
– Angst (Unheilvoll, Beklemmend, Lähmend)<br />
– Schärfe (Reissend, Schneidend,...)<br />
– Rhythmik (Pochend, Bohrend...)<br />
nach Ort<br />
– somatisch (oberflächen, Tiefen...)<br />
– vizeral (innere organe)<br />
– neuropathisch (ganzer körper)<br />
– psychogen (psyche)<br />
Bild: Bahnen der Schmerzleitung mit<br />
Angriffspunkten Schmerzmedikation (kennen<br />
wir ja theoretisch ;)<br />
Signaltransduktion<br />
lalala<br />
Novalminsulfon<br />
– 0,5-10 g iv Kurzinfusion<br />
– Analgetsich, antipyretisch, spasmolytisch<br />
– anaphylaktischer Schock (da nicht geben)<br />
– Agranulozytose (Skandinavier-Gendefekt, bei<br />
uns kein Problem)<br />
13 istgut.net
– Kombination mit Opioiden (ist gut,<br />
Opioidsparend einsetzbar)<br />
Opioide<br />
Sufentanil und Remifentanil mit hoher gamma-<br />
Affinität - Analgetische Wirkung 25-1000x<br />
höher als Morphin<br />
Morphin<br />
– 2-5-(10) mg iv (Dosierung nach Wirkung –<br />
bis Schmerzen erträglich werden)<br />
– Histaminliberation<br />
– bei Myokardinfarkt<br />
– Standardsubstanz für Schmerztherapie (bei<br />
starken Schmerzen)<br />
Fentanyl<br />
– 2-5 yg/kgKG iv<br />
– 50 yg/ml<br />
– zur Schmerztherapie 1-2 ml , dann jede<br />
minute 1 ml mehr bis Patient schmerzen<br />
erträglich findet<br />
NW Opioide<br />
ZNS (Analgesie, Sedierung), Atmung<br />
(Atemdepression, antitussive Wirkung ,<br />
Tonuserhöhung Bronchialmuskulatur), Herz-<br />
KReislauf (HF runter, peripherer<br />
Gefäßwiderstand runter, RR runter,<br />
Vasodilatation) , Miosis, thoraxrigidität, übelkeit<br />
u Erbrechen, Suchtpotential<br />
=> einfach vorsichtig dosieren<br />
bei Übertherapie: Antagonisierung mit<br />
Naloxon möglich<br />
Ketamin<br />
kurze anschlagzeit und Wirkzeit<br />
Wirkt sowohl ausgeprägt analgetisch als auch<br />
hypnotisch (Halluzinationen ) - dissoziative<br />
Anästhesie (auf nem Trip)<br />
Atmung: nur geringe Depression,<br />
Schutzreflexe erhalten! + Relaxation der<br />
Bronchialmuskulatur<br />
Herz-Kreislauf : RR hoch, HF hoch, HMV<br />
hoch<br />
Applikation auch im möglich !<br />
Halluzinationen mit Benzodiazepinen<br />
abschwächbar, Atropin vs Hypersalivation<br />
0,5 mg/kgKG analgetisch iv, 4-8 mg /kgKG im<br />
KI: Hypertonus, zerebraler Insult, MI, SHT,<br />
psychiatrische Erkrankungen, Hypersalivation<br />
S-(+)-Ketamin , halbe Dosierung<br />
14 istgut.net
20.11.<br />
Akutes Abdomen<br />
Prozess im Bauchraum mit sofortigem<br />
Handlungsbedarf<br />
– Diagnostik<br />
– Therapie<br />
Ursachen<br />
– abdominell<br />
– entzündlich<br />
– Passagehinderniss<br />
– Tumor<br />
– Perforation<br />
– Inkarzeration<br />
– Blutung<br />
– extraabdominell<br />
– cardial, pulmonal<br />
– retroperitoneal<br />
– genital<br />
– traumatisch<br />
– stumpf<br />
– perforierend<br />
– mehrzeitig möglich<br />
klinische Symptome<br />
– Schmerzen<br />
– Fieber<br />
– Brechreiz / Übelkeit<br />
– Kreislaufveränderungen (Tachykardie,<br />
Tachypnoe, Blutdruckabfall oder -anstieg ,<br />
Shock)<br />
– Störung Darmpasssage (Diarrhoe / Ileus)<br />
– verminderte Urinausscheidung<br />
– Blutung<br />
Anamnese<br />
– Schmerzen<br />
– zeitl. Verlauf<br />
– Begleiterscheinungen<br />
– Eßgewohnheiten, -veränderungen<br />
– Stuhlgangsänderungen<br />
– Begleiterkrankungen<br />
– Medikation<br />
– Umfeld (Familie, Beruf, Freizeit...)<br />
=> 85% Diagnose<br />
Symptom Schmerz<br />
– Qualität<br />
– klopf- und druckschmerz<br />
– spontanschmerz<br />
– abwehrspannung<br />
– peritonismus (brettharter Bauch)<br />
– zeitl. Verlauf<br />
– spontant aufgetreten, zunehmend,<br />
kontinuierlich<br />
– intermittierend, rezidivierend<br />
– kontinuierlich zunehmend (-itis)<br />
– kolikartig (-steine)<br />
– schlagartig einsezend (-perforation,<br />
-ruptur)<br />
– akuter Beginn, ruhiges intervall<br />
(-ischämie)<br />
– Lokalisation<br />
– lokalisiert (Einteilung nach Quadranten<br />
oder Region)<br />
– diffus<br />
klin Untersuchung<br />
– Inspektion<br />
– allgemein- Ernährungzustand<br />
– Körperhaltung<br />
– Atmung<br />
– Schockzeichen (Haut kaltschweißig, puls<br />
rasend/fadig,..)<br />
– Hautveränderungen, Narben (keine<br />
Appedizitis ohne Appendix)<br />
– Auskultation<br />
– Darmgeräusche,<br />
– Gefäßgeräusche<br />
– Atmung, Herz<br />
– Palpation<br />
– Lokalisation, Spannung<br />
– rektale Untersuchung<br />
– Schmerzen<br />
– Stuhlqualität<br />
– Blut<br />
=> 95% Diagnose<br />
Weiterführende Diagnostik<br />
– (Anamnese, klin Befund!)<br />
– Labor (BB, Serumchemie, Gerinnung ...)<br />
– Sono<br />
– Röntgen<br />
– CT<br />
– Endoskopie<br />
– MRT<br />
– Szintigraphie<br />
Appendizitis<br />
15 istgut.net
Bild: Sono: erweiterte Appendix (dazu passende<br />
Symptomatik und schon => OP)<br />
Ileus<br />
Bild: Rö: freie Luft (Laparotomieindikation, es<br />
sei denn bei Z.n. OP in letzten 7 Tagen – suchen<br />
v.a. Rechtes Zwerchfell, links nicht Täuschen<br />
lassen durch Magenblase) typisch bei<br />
Hohlorganperforation<br />
Divertikulitis<br />
Bild CT: weißer punkt, irgendwie<br />
unkomplizierte Divertikulitis<br />
Bild Colonkontrastuntersuchung: Hälse von<br />
Divertikeln verschmälert bis nicht sichtbar,<br />
Kontrastmittelfahne – austrittspunkt!<br />
(komplizierte divertikulitis)<br />
komplizierter M.Crohn (kontrastmittelbild):<br />
hochgradige Stenosierungen, sanduhrformation,<br />
intraenterische Fisteln<br />
Therapie<br />
– Ursache beheben<br />
– Interventionell (Bsp erstmal ct-gesteuerte<br />
Abszessdrainage)<br />
– Operativ<br />
– behandlung sekundärer Folgen<br />
– Schmerz<br />
– Schock<br />
Therapie entzündlicher Veränderung<br />
Chirurgische Sanierung u./o. Interventionelle<br />
Maßnahme<br />
– Abszessentlastung<br />
– Übernähung<br />
– Resektion<br />
– Lavage<br />
– Drainage<br />
– ggf. serielles Debridement /<br />
Lavageprogramm<br />
häufige Abszesslokalisationen: rundrum .... (in<br />
den Ecken)<br />
Therapie des Ileus<br />
– Konservativ<br />
– Nahrungskarenz<br />
– parenterale Therapie<br />
– Entlastung / Magensonde<br />
– Physikalische und/oder medikamentöse<br />
Maßnahmen<br />
– Chirurgisch<br />
– Bridenlösung<br />
– Derotation<br />
– Resektion<br />
– Ggf. Anus praeter<br />
Beispielbilder: Darminvagination,<br />
Aortenaneurysma, Mesenterialinfarkt<br />
„take home message „<br />
primär chirurgisches Krankheitsbild mit<br />
sofortigem Handlungsbedarf bez Diagnose und<br />
Therapie<br />
– aggressives Vorgehen<br />
– Infektsanierung<br />
– Intensivtherapie<br />
– Antibiotische Therapie<br />
Vermeidung oder Therapie der Sepsis<br />
– Vermeidung sekundärer Schäden<br />
16 istgut.net
27.11.<br />
Opthalmologische Notfälle<br />
Anatomie: klar<br />
Augenverletzungen<br />
– Lidverletzungen<br />
z.B. Fahrrad durch Wald => Ast reingeknallt<br />
Problem: bei Narbenbildung mögliche<br />
Einziehungen mit Liddysfunktion<br />
– sorgfältige Reinigung<br />
– mikrochirurgische Versorgung<br />
– primär auch bei Kontamination<br />
– auch nach 6 Stunden<br />
– Tränenwegsverletzungen<br />
Haken, Hundebisse<br />
– Tränenwegsrekonstruktion: Sondierung<br />
Tränenkanälchen(reste), Einführung<br />
Kunststoffschlauch, Reintubation der<br />
Kanalikuli – diese verweilt ~3 Monate<br />
– Bindehautverletzungen<br />
– Skleraperforation ausschließen<br />
– im Zweifel Sklera mikrochirurgisch<br />
darstellen<br />
– Hornhautfremdkörper / Cornealer<br />
Epitheldefekt<br />
– Fremdkörperentfernung (u.U. Mit<br />
Ektropionieren, Herausschälen)<br />
– Salbenverband<br />
– Erosio kann rezidivieren, dann Epithel<br />
abschaben /-lasern<br />
– Verblenden / Verblitzen<br />
– Ursachen: Elektroschweißen, extreme<br />
Sonnenbestrahlung<br />
– Gefahren: Bindehaut- und<br />
Hornhautreizung bis Entzündung,<br />
Schädigung der Netzhaut<br />
– Erkennen: Starke Schmerzen (meist Std<br />
später), Fremdkörpergefühl (Sand),<br />
Tränenfluß, Rötung der Bindehäute<br />
– Maßnahmen: keimfreies Bedecken beider<br />
Augen, Transport zum Krankenhaus /<br />
Augenarzt (dieser: Fremdkörperausschluß,<br />
Antibiotischer Salbenverband<br />
& Analgetika, idR Schmerzen weg nach<br />
1-2 d)<br />
– Verätzungen<br />
– Säureverätzung z.B. Salzsäure,<br />
Salpetersäure<br />
– Laugenverätzung z.B. Natronlauge,<br />
Kaliauge<br />
– Kalkverätzung z.B. gebrannter Kalk<br />
– akut:<br />
– mechanische Reinigung<br />
– spülen (sofort!!) über Spüllinse mit<br />
Pufferlösung bis 24h (oder alles was<br />
man vor ort findet)<br />
– Zykloplegie, Antibiotika<br />
– orale Schmerztherapie<br />
– Blutgefässaussprossung muss verhindert<br />
werden, Abtragung nekrotisches Gewebe,<br />
später oft Keratoplastik<br />
– Stumpfe Verletzungen (Ball, Faustschlag,<br />
Sektkorken)<br />
– Komplikationen: Irisrandabriß,<br />
Einblutung durch Gefäßabriß, Ruptur<br />
Aderhaut<br />
Blow-Out-Fraktur: Verhindert dass Patient<br />
nach oben schauen kann, Lidspalte wird<br />
enger da inhalt Augenkammer teilweise<br />
nach unten austritt<br />
– perforierende / offene Augenverletzungen<br />
Ast-ins-Gesicht und härter<br />
Verkehrsverletzungen, durch Gurtpflicht<br />
deutlich zurückgegangen<br />
Komplikation: Endophthalmitis, falls nicht<br />
sicher: mögliche Perforation immer vom<br />
Augenarzt abklären lassen<br />
– Ruptur: meist am Limbus oder hinter<br />
Muskelansätzen<br />
– Folgen von Nicht-Augen-Verletzungen<br />
– Retinopathia traumatica Purtscher<br />
1-4 Tage nach Notfall weiße Flecken auf<br />
Augenhintergrund (evtl mit Blutungen)<br />
nach:<br />
– Schweren Kopfverletzugnen<br />
– Frakturen langer röhrenknochen<br />
– Thoraxkompression<br />
– u.a. (Leberkontusion / Thoraxchirurgie /<br />
Angiographie...)<br />
Patienten klagen über Sehminderung, also<br />
da nachschauen, Behandlung idR nicht<br />
nötig meist Rückbildung<br />
– Shaken baby Syndrom<br />
Blutungen auf Retina, meistens nach<br />
Schütteltraumen im Rahmen von<br />
Kindesmisshandlungen<br />
(10% der verletzten Kinder, die in einem<br />
Krankenhaus aufgenommen werden,<br />
zeigen Zeichen von Gewaltanwendung)<br />
17 istgut.net
Leitsymptom akuter Sehverlust<br />
– Zentralarterienverschluss: plötzlicher<br />
einseitiger schmerzloser Sehverlust,<br />
kirschroter Fleck, Rest ödematös weiß;<br />
Therapie: nicht gesichert, lokale Lyse,<br />
isovolämische Hämodilution,<br />
Vollheparinisierung<br />
Maßnahmen innerhalb 6h, retinale ÜLZ ca<br />
90min<br />
– Arteriitis temporalis<br />
– BSG, Kauschmerzen?, Muskelschmerz?<br />
– Im Zweifel sofort Steroidtherapie und A.<br />
Temporalis Bipsie innerhalb 24h<br />
– Erblindung 2. Auge je 1/3 innerhalb 24h,<br />
1w, 1/2a<br />
– Anteriore ischämische Optikusneuropathie<br />
– Schmerzloser visusverlust<br />
– papillenödem, oft sektoriell<br />
– Gesichtsfeld. Horizontal begrenzter<br />
Ausfall<br />
– relativer afferenter Pupillendefekt<br />
(seitenunterschiedl. Pupillenreaktion<br />
– Zentralvenenverschluss<br />
– flammenförmige Blutungen<br />
– Ödem<br />
– Prävalenz 2/1000<br />
– in 5% innerh 5 Jahre 2. Auge<br />
– Therapie: Hämodilution (aderlass mit<br />
Plasmaersatz, HK-Senkung)<br />
Rotes Auge<br />
– Ablatio retinae<br />
– Lichtblitze<br />
– Erhebliche Zunahme von<br />
Glaskörpertrübungen<br />
– Rußregen<br />
– Schatten, Vorhang, Wand<br />
– => über Plombe Kältebehandlung<br />
– akuter Sehverlust durch<br />
Glaskörperblutung<br />
– DD: Prolif. Diabet. Retinopathie ,<br />
proliferationen nach Venenverschluss,<br />
Netzhautriss mit Gefäßanriss<br />
– Glaukomanfall (akutes<br />
Winkelblockglaukom)<br />
– Schleier vor den Augen<br />
– starke Augenschmerzen<br />
– Kopfschmerzen<br />
– Regenbogen-Halos um Lampen<br />
– Übelkeit und Erbrechen<br />
– Therapie. Drucksenkung, Iridektomie<br />
– Iriidozyklitis<br />
– Symptome: ziliare oder gemischte<br />
Injektion, Schmerzen, Photophobie,<br />
Visusminderung<br />
– Befund Vorderkammer: Zellen,evtl<br />
Fibrin, Verklebung Iris (Synechien),<br />
geleg. Massiv als Hypopyon<br />
– Pathogenese: viral, Sarkoidose, rheumat.<br />
Erkrankungen...<br />
– Konjunktivitis<br />
– Symptome: akut rotes Auge,<br />
Fremdkörpergefühl, Tränen, keine<br />
Sehverschlechterung<br />
– obacht: Keratokonjunktivitis epidemica<br />
sehr ansteckend!<br />
– Keratitis<br />
– Symptome: akut rotes Auge, Schmerzen,<br />
Sehverschlechterung<br />
– Pathogense: HSV oder Bakterien wie<br />
Pseudomonas , Risiko Kontaktlinsen<br />
– Therapie: Virostatika, Antibiotika<br />
– Prognose: bei sofortiger Therapie idR<br />
Heilung, Herpes neigt zu Rezidiven<br />
– Rubeosis Iridis<br />
– Neovaskulariationsglaukom (Abfluss<br />
Kammerwinkel durch Gefäßüberwachsum<br />
gestört im Rahmen diabetes oder okulärer<br />
Ischämie nach carotisverschluß)<br />
– Endophthalmitis: Exogen (post-operativ)<br />
– Therapie: intraokulare Antibiotika, ggf<br />
systemische, pars plana vitrektomie<br />
– Orbitalphlegmone<br />
– Fortleitung bakterielle Infektion meist der<br />
Siebbeinzellen oder Stirnbeinhöhle<br />
Sofortiges Augenarztkonsil<br />
– akute Sehverschlechterung<br />
– Netzhautablösung, Glaskörpertrübung<br />
– Augapfelprellung<br />
– akuter Augenschmerz mit rotem Auge<br />
– entzündliche Lidschwellung<br />
sofortige Einweisung<br />
– akute augapfelprellung, berstung<br />
– sehverlust durch zentralarterienverschluss<br />
– sehverlust oder rotes auge mit übelkeit<br />
– hypopyon<br />
18 istgut.net
notfallmäßig behandeln, dann einweisung<br />
– Verätzungen<br />
19 istgut.net
4.12.<br />
Geburtsmedizinische Notfälle<br />
HELLP-Syndrom<br />
Hypertonie, elevated liver Enzymens, low<br />
platelets<br />
immunologische Reaktion der Mutter auf<br />
„Transplantat Kind / Plazenta“<br />
Inzidenz 0,5% /Geburten, Schweregrad<br />
hochvariabel<br />
Klinik<br />
– Oberbauchschmerzen re (85-90%)<br />
– Kopfschmerzen, Sehstörungen,<br />
Augenflimmern<br />
– Übelkeit, Erbrec hne<br />
– Ikterus<br />
– Ödeme<br />
– Haut- u Schleimhautblutungen<br />
– Somnolenz<br />
– Hypertonie , Proteinurie<br />
– Präeklmapsie-Symptomatik kann fehlen<br />
mögl. Folgen<br />
– DIC<br />
– akutes Nierenversagen<br />
– vorzeitige Plazentalösung<br />
– intrauterien Asphyxie<br />
– Apoplex<br />
– Leberkapselruptur<br />
Therapie<br />
– Vorgehen abhängig von Ausprägung ,<br />
Schwangerschaftsalter, kindl. Zustand,<br />
(CTG, Doppler)<br />
– Schubweiser / „wellenförmiger“ Verlauf<br />
möglich<br />
– >34 SSW Entbindung anstreben<br />
– konservatives Vorgehen bei leichter<br />
Verlaufsform:<br />
– Urbason 40 mg/ d i.v.<br />
– ggf Thrombozytenkonzentrate<br />
– ggf Gerinnungsfaktoren (falls nicht da<br />
ordentlich viel Frischplasma)<br />
– cave postpartales HELLP<br />
Mutterkuchen /Trophoblast<br />
=> auch nach Entbindung weiter genau<br />
beobachten<br />
Eklampsie / Präeklampsie<br />
Krampfanfall / Bluthochdruck + schwere<br />
Proteinurie<br />
– leichte Präeklampsie<br />
– RR syst > 140, diast > 90<br />
=> „Erfordernishochdruck“<br />
– Proteinurie > 0,3g/24h<br />
– schwere Präeklampsie<br />
– RR syst > 160, diast > 110<br />
– Proteinurie >5g/24h<br />
– Oligurie < 400ml/24h<br />
– Hyperreflexie, Kopfschmerzen,<br />
Sehstörungen<br />
– fetale Wachstumsretardierung<br />
Eklampsie<br />
– schwerste Komplikation einer<br />
Schwangerschaftshypertonie<br />
– Phasen des eklamptischen Anfalls<br />
– Einleitungsphase 5-10s<br />
– lalala<br />
– Anfallsbehandlung<br />
– Diazepam 10-20mg langsam i.v.<br />
– Verhütung weiterer Anfälle<br />
– MgSO4 4g i.v. Über 5min, dann 1-2 g /h<br />
(Perfusor), kontrolle Atmung,<br />
Bilanzierung<br />
– RR-Senkung (i.v. Über Perfusor , darf auch<br />
nicht zu tief sinken!!!)<br />
– Dihydralazin<br />
– Urapidil<br />
– Nifedipin<br />
– Labetalol<br />
Therapie<br />
– (Gummikeil)<br />
– Seitenlagerung<br />
– Kreislaufmonitoring<br />
– CTG<br />
– Entbindung, sobald der Zustand der Patientin<br />
stabil ist<br />
– cave: postpartale Eklampsie<br />
=> nach Geburt weiter überwachen<br />
Blutungen prä-/intra-/postpartal „Notfälle“<br />
– Placenta prävia 20%<br />
– vorzeitige Plazentalösung 20%<br />
– Zeichnungsblutung (Schleimpropf am<br />
20 istgut.net
Muttermund hat sich gelöst)<br />
– Plazentarandblutung<br />
– Uterusruptur<br />
– atonische Nachblutung<br />
– insertio velamentosa<br />
=> fiese sachen ausschließen vor Verharmlosung<br />
Plazenta prävia-Blutung<br />
– Prävalenz 0,5%<br />
– hellrote schmerzlose Blutung bei normalem<br />
Uterustonus, meist nach der 28. SSW<br />
– unterscheidung in Pl. Praev. Marginalis,<br />
partiali und totalis<br />
Risikofaktoren<br />
– Mehrgebärende<br />
– Z. n Sectio o anderen Uterusoperationen<br />
– Mehrlingsschwangerscahft<br />
– Z.n. Plazenta praevia (wdh-risk 4-8%)<br />
Klinik<br />
– schmerzlose („annoncierende“) blutung<br />
– keine gute Korrelation zwischen Blutverlust<br />
und mütterl. Kreislaufzsustand<br />
– uterus weiche<br />
– häufig lageanomalie des kindes<br />
– blutgerinnung meist normal<br />
– bei pl. Praev. Totalis sectio ab 37+0 SSW<br />
Vasa-praevia-Blutung<br />
– meist nach Amniotomie, selten nahc spontanlalala<br />
Vorzeitige Plazentalösung<br />
– Schmierblutung nach außen, starke Blutung<br />
nach innen<br />
– Uterus druckschmerzhaft, verhärtet<br />
(„l'uterus en bois“)<br />
– CTG pathologisch<br />
– path. Blutgerinnung<br />
Risikofaktoren<br />
– Trauma<br />
– uterusanomalie, Myom<br />
– Hypertonie<br />
– Nikotin, Kokain<br />
– Z.n. Vorzeitiger Plazentalösung<br />
Verlauf<br />
– plötzliche einsetzende Schmerzen<br />
– vag. Blutung (80%)<br />
– Allgsymtpome bis z. Schock<br />
– fetale Gefährdung (mortalität ~50%)<br />
– einblutung in uteruswand<br />
– DIC (10%) => in Schwangerschaft im Labor<br />
für Gerinnungsfunktion nur maßgeblich:<br />
ATIII & Thrombos<br />
– leicht (2/3)<br />
Therapie<br />
– Kreislauf & Gerinnung checken<br />
– Entbinden<br />
Uterusruptur<br />
Vorraussetzung: Wehen, Schwachstellen (cave<br />
Z.n. Sectio )<br />
Risikofaktoren<br />
– Sectio (0,5%)<br />
– andere Uterusoperationen<br />
– Myomenukleation (cavumeröffmung)<br />
– Fehlbildungskorrektur<br />
– ohne Vor-Operationen supersuperselten<br />
Klinik u Vorgehen<br />
– akute Schmerzen, hämorrhagischer Schock<br />
– CTG_ Wehen nach hyperfrequenter Phase<br />
nicht mehr ableitbar, kindliche Herztöne<br />
pathologisch<br />
– Indikation zur Not (Re)-Sectio<br />
Plazentaretention<br />
– Plazentaretention<br />
– unvollständige Plazentalösung<br />
– Plazenta accreta<br />
– Plazenta increta<br />
– Plazenta percreta<br />
– Uterusatonie<br />
– Geburtsverletzung (Damm- Scheiden-<br />
Cervixriss, Uterusruptur)<br />
– Gerinnungsstörung<br />
– Lösung sollte 30min nach Geburt des Kindes<br />
erfolgen<br />
– iv-Zugang, BB, Gerinnung<br />
– Blase entleeren<br />
– Oxytocin iv<br />
– Credé-Handgriff<br />
– cord-traction<br />
21 istgut.net
– Narkose<br />
– manuelle Plazentalösung, ggf. instrumentelle<br />
Nachräumung<br />
pathologische Plazentainvasion<br />
– Risiko: voroperierter Uterus<br />
– Komplikationen: Uterusruptur: Blutung,<br />
Atonie<br />
– bei Plazenta increta und percreta meist<br />
Hysterektomie erforderlich<br />
Atonische Nachblutung<br />
Risikofaktoren<br />
– Mehrlinge, Hydramnion, großes Kind<br />
– hohe Parität<br />
– protrahierter Verlauf<br />
– operative Geburt<br />
– Infektionen<br />
– Myome, Fehlbildungen<br />
Uterusatonie: Vorgehen<br />
– plazenta vollständig ?<br />
– Zeuch<br />
– oxytocin<br />
– prostaglandine<br />
– ergotamin<br />
allg maßnahmen<br />
– großlumiger zugang<br />
– blutabnahme<br />
– volumensubst<br />
– atemwege frei, ggf sauerstoff<br />
– ultraschall<br />
kindl Notfälle<br />
– Nabelschnurvorfall (z.B. abgedrückt durch<br />
Köpfchen , CTG verschlechtert sich,<br />
vaginale untersuchung => also handschuhe<br />
an, rein und köpfchen hochdrücken bis zur<br />
sectio)<br />
– Vorfall kleiner Teile (Reponieren, wenn<br />
irreponibel dann sectio)<br />
– intrauterine Asphyxie<br />
– Beckenendlage<br />
– Schulterdystokie<br />
fetale Asphyxie: Merkmale und Ursachen<br />
– akut: pathologisches CTG z.B. schwere<br />
Bradykardie<br />
– vena-cava-Syndrom<br />
– Hypotonie, Dehydratation<br />
– maternale Hypoxämie<br />
– maternale Ursachen<br />
– vorzeitige Plazentalösung<br />
– Plazentainsuffizienz<br />
– uterusruptur<br />
– uteroplazentare Ursachen<br />
– intrauterine u fetale Ursachen<br />
– Nabelschnurkomplikationen<br />
– fet. Herzrhythmusstörungen<br />
intrauterine Reanimation<br />
– vaginale Untersuchung<br />
– li Seitenlage<br />
– absetzen Wehenmittel<br />
– Bolustokolyse<br />
– mütterl. Kreislaufkontrolle<br />
– ggf. Volumen<br />
– Sauerstoff<br />
„Notfall“ drohende Geburt<br />
– Ruhe bewahren<br />
– Schwangerschaftsalter<br />
– mütterl. Kreislaufparameter<br />
– kindl. Herztöne (Auskultation)<br />
– Mutter bequem lagern<br />
– Öffentlichkeit ausschließen<br />
– iv.Zugang, ev. Tokolyse mit Fenoterol =><br />
nicht nach geburt....!<br />
– Transport in geburtshilfliche Abteilung<br />
Störungen des menstruellen Zyklus<br />
im Rahmen der Menopause häufiger mal ganz<br />
deutliche Blutungen, die auch mal ne woche<br />
oder 2 anhalten (v.a. Mehreren schon<br />
blutungsfreien Perioden)<br />
sind erst mal nicht schlimm sondern mit die<br />
häufigsten die die gynäkologen sehen<br />
bei postmenopausaler blutung => fraktionierte<br />
curettage zur abklärung (ca?)<br />
Notfallindikation für Bestrahlung: nicht stillbare<br />
Blutung und Not-OP nicht akut möglich<br />
22 istgut.net
11.1<br />
Atemwegsobstruktionen beim<br />
Kind<br />
verschiedene -itis-Formen Bronchiolitis usw bis<br />
Pneumonie (alveolen und interstitium)<br />
Stridor und Dyspnoe (bsp-video Kind 6<br />
wochen , das gleiche wie in Kinder)<br />
DD stridor congenitus<br />
– Laryngomalazie = Stridulus<br />
(Kehlkopfweiche)<br />
– Tracheomalazie (Luftröhrenerweichung)<br />
– subglottisches Hämangiom<br />
– Rest sehr selten z.B. angeborene<br />
Stimmbandparese<br />
Laryngomalazie<br />
weiche Epiglottis<br />
kollabiert beim Inspiratorischen Atemfluss –<br />
Bernoulli-Effekt => erheblich beeinträchtigte<br />
Inspiration<br />
idR Problem der Reifung , Verliert sich idR im<br />
1. LJ<br />
Tracheomalazie<br />
– fehlende, hypoplastische oder abnorm weiche<br />
Trachealknorpelspangen<br />
– erworben: Langzeitbeatmung, z.B.<br />
Frühgeborene<br />
– Extrathorakal => inspirat. Stridor<br />
– Intrathorakal => exspirat. Stridor, giemen<br />
– Kompression durch vollen Ösophagus =><br />
Erstickungsanfälle beim Füttern<br />
– Opisthotonus zum Offenhalten der Trachea<br />
– meist Stabilisierung der Tracheawand in den<br />
ersten 2 LJ<br />
– Ggf. Tracheostoma, CPAP<br />
– Langfristig: Aortopexie (Fixation Aorta am<br />
Sternum), Stents<br />
DD:<br />
Tracheal- und Bronchuskompression durch<br />
Gefäßfehlbildungen<br />
– doppelter Aortenborgen<br />
– rechtsseitiger Aortenbogen mit<br />
linksseitigem lig. Botalli<br />
– pulmonary Sling<br />
Luftnot und Husten bei Nahrungsaufnahme<br />
– Larynxspalten<br />
– Ösophagotracheale Fistlen<br />
erworbene Probleme<br />
Fremdkörperaspiration<br />
– Typisches Alter<br />
6. LM – 4. LJ<br />
– Aspirat<br />
– Nahrungsmittel: Nüsse, Apfelstücke<br />
– Spielzeug: Lego, Kugeln etc<br />
– Naturstoffe: Ähren, Tannennadeln<br />
– im weiteren Sinne:<br />
– Flüssigkeiten: beim Trinken, Lampenöle<br />
– Magensaft<br />
– Fruchtwasser<br />
– Mekonium<br />
– Symptome (abhängig von Lokalisation)<br />
– plötzliches Einsetzen von Husten,<br />
Dyspnoe, Stridor, Giemen<br />
– Distanzgiemen<br />
– asymmetrische Thoraxexkursion<br />
– seitendifferente Thoraxexkursion<br />
– ...<br />
– Chronische Symptome<br />
– Asthmaähnlich<br />
– rezidivierende Pneumonien / Atelektasen<br />
– schwere Schädigung des betroffene<br />
Brochus möglich<br />
– Sofortmaßnahmen<br />
– nur entfernen von sichtbaren<br />
Fremdkörpern<br />
– bei Verdacht => klin Abklärung<br />
Was tun ?<br />
– Rö in und Exspiration (Ventilphänomen)<br />
– ggf Durchleuchtung<br />
– Entfernen durch starre Bronchoskopie ggf<br />
wiederholt<br />
– Nachbehandlung je nach Dauer und Schwere<br />
der Symptome<br />
– Nachbeatmung<br />
– Corticosteroide<br />
– Inhalation mit Alpha- / Betamimetika<br />
– Antibiotika<br />
Epiglottitis<br />
– Ätiologie<br />
– Haemophilus influenzae B<br />
– Symptome<br />
23 istgut.net
– typisch im .3-7. LJ<br />
– hohe Fieber innerhalb std<br />
– schweres krankheitgefühl, septisches<br />
Krankheitsbild<br />
– heisere stimme, kloßige sprache<br />
– speichelfuss und sprechverweiguerng<br />
(schmerz)<br />
– erstickungsgefahr, lebensgefahr<br />
– Maßnahmen<br />
– sedierung<br />
– insepktion unter intubationstracheostomiebereitschaft<br />
– i.v. Antibiotische therapie: z.B.<br />
Aminopenicillin, 2. Gen-Cephalosporin<br />
=> gibt's fast nicht mehr dank Hib-Impfung<br />
Kruppsyndrom<br />
Trias<br />
– bellender Husten<br />
– Stridor, verstärkt durch Aufregung<br />
– Heiserkeit<br />
Formen<br />
1. viraler Krupp<br />
2. rekurrierender Krupp<br />
3. bakterielle Laryngotracheitis („Pseudokrupp“)<br />
4. diphtheritischer Krupp<br />
Viraler Krupp (mit Abstand häufigst)<br />
– parainfluenza 1-3, RSV, Influenza, Adeno<br />
– Saisonal: Herbst, Winter<br />
– 10-36. LM<br />
– Prodromi: Virusinfekt der oberen Luftwege<br />
– Klassisch: Symptome in Nacht , Aufwachen<br />
mit akuter luftnot, lautem bellendem husten<br />
und stridor<br />
– Besserung nach Beruhigung<br />
– Symptomfreiheit / -armut tagsüber<br />
– häufig rekurrierende Symptome in<br />
Folgenacht<br />
– 15% aller Kinder erkranken irgendwann mal<br />
rekurrierender Krupp<br />
– i.d.R. Ohne Virusinfektion<br />
– „Kehlkopfasthma“ => hyperreagible<br />
Atemwege<br />
– erhöhtes Risiko für Bronchialasthma<br />
– Auslöser<br />
– Virusinfekte<br />
– feucht-kalte Witterung<br />
– Kälte<br />
– Luftschadstoffe, Allergene<br />
– psychische Faktoren<br />
– gastroösophagealer Reflux<br />
bakterielle Laryngotracheitis<br />
– sehr selten, meist ältere Kinder<br />
– 65% staph. Aureus, Haemophilus,<br />
Pneumokokken<br />
– schweres Krankehitsgefühl<br />
– Pseudomembranen in Folge<br />
mukopurulenten Exsudats => kaum<br />
abzuhusten oder mechanisch zu entfernen<br />
=> bei Lösen durch Hustenstoss akute<br />
Totalverlegung der Atemwege<br />
Diphterie<br />
– nahezu ausgerottet (wenn dann kommt's aus<br />
dem Osten wieder)<br />
– grau-weiße Membranen auf Tonsillen und<br />
Larynx<br />
– süßlich-fauliger Geruch<br />
– Cäsarenhals<br />
– Aphonie<br />
– Toxinwirkung: Lähmung von Gaumensegel,<br />
Schlund- und Atemmuskulatur, Myokarditis<br />
Krupp-Therapie<br />
– Seiderung, Anxiolyse<br />
– Hochlagerung<br />
– Anfeuchten der Atemluft<br />
– Inhalation mit Alphamimetikum = Suprarenin<br />
– Corticosteroide : Systemisch und lokal<br />
– Intubation nur in Ausnahmefällen<br />
– technisch schwierig<br />
– hohes Risiko eienr bleibenden<br />
subglottischen Stenose<br />
– Tubus um 0,5-1 kleiner als üblich,<br />
ungeblockt<br />
– inhalative Steroide bei rekurriendem Krupp<br />
– 2. Generations Cephalosporin bei bakt.<br />
Tracheitis<br />
– Antitoxin und Penicillin bei Diphterie<br />
(Meldepflicht)<br />
24 istgut.net
HNO-Notfälle<br />
1. Blutungen<br />
Blutungen aus dem Ohr<br />
– nach direkten Verletzungen<br />
– nach fraktur gehörgangsvorerwand<br />
– nach stumpfem schädeltrauma als zeichen<br />
einer felsenbeinfraktur<br />
– entzündlich bei Grippeotitis<br />
– Therapie: nur bei fraktur der fraktur der<br />
GG -Vorderwand: Tamponade des GG, bei<br />
Felsenbeinfrakturen: Ohr steril abdecken<br />
Blutungen aus der Nase (Epistaxis), Ätiologie<br />
– Arteriosklerose und Hypertonie<br />
– Verletzungen der vordeneren Nase (Rhinitis<br />
sicca anterior )<br />
– juveniles Nasenbluten unklarer Genese<br />
– Frakturen der Nase, Septum, NNH oder<br />
Schädelbasis<br />
– Infektionskrankheiten (Grippe, Masern,<br />
Rhinitis)<br />
– hämorrhagische Diathesen<br />
– Morbus Rendu-Osler<br />
– Tumoren der Nase oder NNH (v.a. Bei<br />
rezidivieredem einseitigem Nasenbluten)<br />
– gutartig: juveniles Nasenrachenfibrom<br />
– maligne: Plattenepithel- , Adeno-,<br />
Adenoidzystisches Ca<br />
Blutungsquelle:<br />
in mehr als 90% in vorderen Nasenabschnitten<br />
Therapie:<br />
bei Lokalisation am locus kieselbachi: bipolare<br />
Koagulation und / oder Einlage vordere<br />
Nasentamponaeden (Fingerlinge)<br />
Zusätzlich RR-Überwachung: RR-Senkung –<br />
Volumensubstitution<br />
bei Blutungen hintere Nase: Bellocq-<br />
Tamponade<br />
alternativ: Ballontamponade<br />
ultima ratio: Gefäßunterbindung, Embolisation<br />
Blutungen aus Mundhöhle, Gaumen, Tonsillen<br />
– leichte Blutungen aus Zahnfleisch bei<br />
Gingivitis<br />
– spontane Blutungen der Schleimhäute oder<br />
der Tonsinllen<br />
– Nachblutungen nach Tonsillektomie<br />
Therapie<br />
– leichte Blutungen: Ätzung, Eiskrawatte,<br />
Koagulation<br />
– TE(Tonsillektomie)-Nachblutung oder<br />
schwere Schleimhautbulutungen:<br />
– Unterspritzung<br />
– koagulation oder Umstechung in ITN<br />
– ultima Ratio: Vernähen der<br />
Gaumenbögen, Tamponade<br />
Blutungen des äußeren Halses (seltenst)<br />
– trauma mit Verletzung größerer Gefäße<br />
(ACE, ACI, V. Jugularis)<br />
– postoperative Nachblutungen nach Hals-Op<br />
– Arrosionsblutungen bei Tumoren und<br />
Metastasen<br />
– Kompression, operative Versorgung<br />
Blutungen aus dem Larynx und/oder<br />
Hypopharynx<br />
– treten fast nur bei Tumoren auf<br />
– Therapie: Stützendoskopie mit Koagulation<br />
oder Einlage einer Tamponade bei<br />
intubiertem oder tracheotomierten Patienten<br />
2. Verletzungen<br />
Verletzungen des Ohres<br />
Othämatom durch stumpfe<br />
Gewalteinwirkung<br />
(ablösung Perichondrium vom Knorpel)<br />
Sofortige OP (
– OP-Indikation nur bei Sofortparese des N.<br />
Facialis oder bei persistierender<br />
Otoliquorrhoe<br />
Verletzungen der Nase<br />
– Nasenbeinfraktur : oft Krepitieren, OP-<br />
Indikation bei Schiefstand der äußeren Nase<br />
sowie bei Septumfraktur (bis zu 1 Woche)<br />
– Septumhämatom: sofortige OP-Indikation<br />
wg. Gefahr der Knorpelnekrose<br />
Verletzungen des Mittelgesichtes<br />
– Erstmaßnahme: Blutstillung durch Einlage<br />
von Tamponaden in Nase sowie ggf.<br />
Nasenrachen, Versorgung von<br />
Weichteilverletzungen durch Naht<br />
– Frakturversorgung im Intervall (bis zu 10Tg<br />
nach Trauma)<br />
– Orbitabodenfraktur: OP bei<br />
Sensibilitätsverlust N.V 2; Doppelbildern<br />
Verletzung der vorderen Schädelbasis<br />
– Diagnostik: Dünnschicht-CT, Na-Fluoreszin<br />
– OP-Indikation : bei jeder Form der<br />
Rhinoliquorrhoe (Nachweis mittels beta2-<br />
Transferrin), Frakturen mit Duradefekt der<br />
vorderen Schädelbasis (bis 1 Woche nach<br />
Trauma)<br />
– sofortige OP-Indikation: Visusverlust bei<br />
Fraktur des Optikuskanals<br />
Verletzungen des Halses<br />
– stumpfe : Gefahr der Atemnot bei stumpfem<br />
Trauma des Larynx mit Einblutungen in die<br />
Schleimhäute – ggf. Intubation,k<br />
Tracheotomie, immer stationäre<br />
Überwachung für mind 24h<br />
– offene : meist Gefäßverletzungen, selten<br />
auch Perforation von Trachea, Larynx oder<br />
Ösophagus: sofortige operative Versorgung<br />
3. Fremdkörper<br />
Fremdkörper des Gehörganges<br />
– meist bei Kindern: Murmeln, Bausteine,<br />
Erbsen, Kerne<br />
– bei Erwachsenen, Watte, Spitze von Q-tips<br />
– selten TF-Verletzung<br />
– keinesfalls mit Pinzette, immer mit Haken<br />
entfernen<br />
Fremdkörper der Nase<br />
– meist bei Kindern: Perlen, Knöpfe,<br />
Kirschkerne<br />
– Diagnosestellung oft erst nach Tagen bis<br />
Wochen<br />
– wg. Verletzungsgefahr Entfernung oft in<br />
Narkose<br />
Aspirierte Fremdkörper<br />
– überwiegend bei kleinen Kindern: Erdnüsse,<br />
spielzeugteile<br />
– meist im rechten Hauptbronchus<br />
– Gefahr des Bolustodes durch<br />
Steckenbleiben im Larynx mit Verlegung<br />
der Atemwege<br />
– Therapie: sofortige Entfernung durch starres<br />
Bronchoskop mit Beatmung<br />
Verschluckte Fremdkörper<br />
– bei Kindern: Geldmünzen, Spielzeug, Kerne ,<br />
Nüsse<br />
– bei Erwachsenen: Fleischstücke, Knochen,<br />
Gräten, Zahnprothesen<br />
– Therapie: starre Oro- , Hypopharyngoskopie,<br />
Ösophagoskopie mit Fremdkörperentfernung<br />
ggf durchtrennung Fremdkörper vor<br />
Extraktion<br />
Aspirationsschutz: Entleerung Magen über<br />
Magensonde<br />
4. Atemnot<br />
Ursachen akuter Atemnot<br />
stenoiserende Prozesse im Pharynx<br />
Angina tonsillaris, Mononukleose, Uvulaödem,<br />
Zungenödem, Zungengrundabszess,<br />
Retropharyngealabszess, submuköse Blutung,<br />
Zurückschlagen der Zunge bei Bewusstlosigkeit,<br />
Tumoren<br />
stenosierende Prozesse des Larynx<br />
stridor congenitus, Epiglottitis, Pseudokrupp,<br />
beidseitige Recurrensparese, Glottiskrampf,<br />
Larynx-Tumor, Larynx-Trauma<br />
stenosierende Prozesse der Trachea<br />
häufigster Grund subglottische Stenosen bei Z.n<br />
26 istgut.net
Langzeitintubation! Deswegen bei<br />
Langzeitintubation Tracheotomie<br />
andere: Trachealabriß nach Trauma,<br />
Trachealstenose, Tracheomalazie, Fremdkörper<br />
Differenzialdiagnose<br />
kardiale Insuffizienz, pulmonale Insuffizienz ,<br />
Asthma bronchiale, zentrale Atemlähmung,<br />
Hyperventialtion<br />
Diagnostisches Vorgehen:<br />
Sicherung der Atemwege, O2-Zufuhr, ggf<br />
sofortige Intubation, Koniotomie wenn keine<br />
Intubation möglich, Endoskopie in ITN<br />
bei akuter Atemnot Endoskopie in LA – immer<br />
Intubationsbereitschaft / Koniotomiebereitschaft<br />
Sofortmaßnahmen:<br />
– Güdel-Tubus (Zungenrücksinkverhinderung)<br />
– Intubation<br />
– Coniotomie (schnellstmögliche Umwandlung<br />
in Tracheostomie )<br />
5. Entzündungen<br />
1. Ohr: Mastoiditis<br />
– komplikation der akuten Otitis media<br />
– klinisch: Schwellung & Rötung über dem<br />
Mastoid, DS, KS, entdifferenziertes TF, GG<br />
frei, Erhöhte BSG + Leukosse-Posse-Flosse-<br />
Zosse llalalala<br />
Therapie: sofortige Mastoidektomie, i.v.<br />
Antibiose<br />
27 istgut.net
18.12., 19 Hörer<br />
Suizidalität (Selbsttötung)<br />
Todesfälle/Jahr<br />
Suizid 11k<br />
Verkehrsunfälle 8k<br />
Illegale Drogen 1,5k<br />
AIDS 0,6k<br />
Männer : Frauen 3:1<br />
hohe Dunkelziffer: Verkehrsunfälle, Drogen,<br />
unklare Todesursache<br />
Wahrscheinlichkeit Suizid über gesamt<br />
Lebensspanne: Männer 0,5%, Frauen 0,7%,<br />
starker Anstieg im Alter<br />
Suizidversuche: 110k/Jahr<br />
versuche / „erfolg -> männer 5,5:1 Frauen 18:1<br />
10-15% Zweitversuch<br />
Definitionen<br />
– parasuizidale pause<br />
– parasuizidale geste (auf etwas aufmerksam<br />
machen)<br />
– suizidversuch im engeren sinne (woltle<br />
wirklich sterben)<br />
– erweiterter suizid: z.B. bei wahnhafter<br />
Depression<br />
– Doppelsuizid, Massensuizid<br />
– Bilanz-Suizid<br />
Erklärungsmodelle<br />
– Krankheitsmodell: 98% sind beim Suizid<br />
psychisch oder körperlich krank (Depression,<br />
Alkoholismus, Sc hizophrenie)<br />
– Krisenmodell (Lebensereignis, Krise als<br />
„Auslöser“ )<br />
– Neurobiologisches Modell<br />
– genetisches Modell<br />
Depression > Alkoholismus > Schizophrenie<br />
in Suizidgefährdung, erfolgreichem Suizid<br />
Persönlichkeitsfaktoren<br />
– Impulsivität, Aggressivität, Feindseligkeit<br />
– kognitive Rigidität ujnd Negativismus<br />
– Hoffnungslosigkeit<br />
– niedr. Selbstwertgefühl<br />
– Borderline- oder antisoziale<br />
Persönlichkeitsstörung<br />
– hohe narzisstische Kränkbarkeit<br />
– Alter > 45J, männl<br />
– Atheismus<br />
Psychosoziale Vorgeschichte<br />
– gegenwärtig getrennt lebend, geschieden<br />
oder verweitwet<br />
– lebt allein, leben in einer stadt<br />
– mangelnde unterstützung durch angehörige<br />
oder freunde, keine einbindung in feste<br />
strukturen<br />
– arbeitslos, gegenwärtig wechsel oder verlust<br />
erwerbstätigkeit, schulden<br />
– zahlreiche lebensbelastungen<br />
(frühkindlicher Verlust, Abbruch wichtiger<br />
Beziehungen, Schulprobleme, Umzug,<br />
bevorstehende Bestrafung)<br />
– suizidversuch in vorgeschichte<br />
– chronische körkperliche krankheit<br />
Neurobiologisch<br />
– präsynaptisches serotonerges defizit im<br />
präfrontalen kortex<br />
– erhöhte konzentration von<br />
serotoninrezeptoren<br />
– verminderte konzentration von 5hydroxyindolessigsäure<br />
im lumbalen liquor<br />
(v.a. Bei aggressivem suizdversuch)<br />
– zusammenhang: niedrige zentrale serotonerge<br />
aktivität und erhöhte implusivität,<br />
aggresssivität<br />
genetik<br />
– erbliche kompontente (unfähigkeit<br />
impluskontrolle)<br />
– kumulative prävalenz bei angehörigen 1.<br />
grades 10,8%<br />
– gestützt durch zwillingsstudien<br />
Suizidmethoden<br />
– harte suizidmethoden (machen männer):<br />
erhängen, erschießen, sturz aus großer höhe,<br />
sturz vor die eisenbahn oder ein kraftfahrzeug<br />
– weiche suizidmethoden (frauen )...<br />
medikamente<br />
Medikamente machen insgesamt >50% aus (fast<br />
40% überdosis psychopharmaka)<br />
28 istgut.net
Anteil der Methoden an allen „erfolgreichen“<br />
suiziden :<br />
Erhängen (fast 50%) , Feuerwaffen,<br />
Medikamente,...<br />
Indikatoren für erhöhte Suizidgefahr<br />
– drängende Suizidgedanken<br />
– große Hoffnungslosigkeit<br />
– starke Schuldgefühle<br />
– starker Handlungsdruck („ich halte es nicht<br />
länge aus“)<br />
– zunehmende sozialer Rückzug<br />
– Verabschiedung von Menshcne<br />
– Verschenken von Wertgegenständen<br />
– Regelung letzter Dinge<br />
– offene und verdeckte Ankündigung<br />
– Patient reagiert gereizt, aggressiv oder ist<br />
agitiert<br />
– konkrete Suizidpläne oder Vorbereitung<br />
suizidaler Handlungen<br />
– keine Distanzierung von Suizidideen /<br />
Suizidversuch nach längerem Gespräch<br />
präsuizidales Syndrom nach Ringel<br />
– Eingengung (von Verhalten, Affekt,<br />
zwischenmenschl. Beziehungen, wertewelt)<br />
– Aggressionsstau und Wendung der<br />
Aggression gegen das eigene Ich<br />
– Flucht in die Irrealität (Suizidphantasien ,<br />
-pläne, -impulse)<br />
Pöldinger-Stadien<br />
passive Todeswünsche > suizidgedanken /ideen<br />
> suizidpläne , Vorbereitungen -><br />
suizidale Handlungen<br />
Therapie<br />
– Gesprächsmöglichkeit<br />
– suizidalität offen und direkt ansprechen<br />
– Suizidalität ernst nehmen<br />
– bedeutsame Bezugspersonen einbeziehen<br />
– Einweisungsnotwendigkeit abklären<br />
– Klärung der sozialen Situation<br />
– medikamentöse Therapie (Antidepressiva,<br />
Tranquilizer, Neuroleptika, Lithium)<br />
– Psychotherapie<br />
Veränderung von Kognitionen<br />
– Erinnern positiver Erlebnisse<br />
– Imagination kurz- u langfristiger positiver<br />
Konsequenzen geplanten Verhaltens<br />
– Reattributionstechniken und alternative<br />
Erklärungen<br />
– Gedankenstopp-Techniken<br />
– Aktivitäsaufbau u Steigerung positiver ...<br />
– ...<br />
Fazit<br />
– Suizidalität ist keiner Erkrankung, tritt<br />
jeodch häufig in verbindung mit<br />
psychischen söturngen auf<br />
– die individuelle risikoeinschätzung beruht<br />
auf einer sorgfältigen diagnostik mit<br />
kenntnis der risikogruppen u indikatoren<br />
– wichtig offenes gespräch<br />
– ggf stationäre Einweisung<br />
29 istgut.net
Wessig<br />
Leitsymptom: Bewusstlosigkeit<br />
Bewusstseinsstörungen<br />
...nicht immer vollständig<br />
– Somnolenz (durch leichtere Reize jederzeit<br />
erweckbar, noch recht kooperativ)<br />
– Sopor (durch stärkere Reize z.B. schmerzen<br />
kurz erweckbar, kaum Kooperation)<br />
– Koma (die eigentliche Bewusstlosigkeit, nicht<br />
wachzubekommen)<br />
Glasgow Coma Scale (GCS)<br />
– Augenöffenen 1-4<br />
– nicht<br />
– auf Schmerzreiz<br />
– auf Aufforderung<br />
– spontan<br />
– beste motorische Reaktion 1-6<br />
– keine<br />
– Strecksynergismen<br />
– Beugesynergismen<br />
– ungezielt nach Schmerzreiz<br />
– gezielt nach Schmerzreiz<br />
– gezielt nach Aufforderung<br />
– verbale Reaktion 1-5<br />
– keine<br />
– unverständliche Laute<br />
– zusammenhanglose Worte<br />
– konversationsfähig, desorientiert / wirr<br />
– orientiert<br />
Koma ist flach >8, mittelschwer, durch EEG klärbar)<br />
– Hydrocephalus / Hirndruck<br />
– SHT<br />
Neurologische Befunde: Meningismus (Reizund<br />
der Hirnhäute, passive Kopfbewegung nach<br />
vorne nicht möglich durch reflektorische<br />
Anspannung Nackenmuskulatur)<br />
– Subarachnoidalblutung<br />
– Meningitis / Enzephalitis<br />
– Blutung in der hinteres Schädelgrube<br />
– Meningeose<br />
– fällt bei tiefem Koma aus<br />
Neurologische Befunde mit Herdzeichen<br />
– Tumor<br />
– intrazerebrale Blutung<br />
– Epi- u Subduralhämatom<br />
– zerebrale Ischämie<br />
– Sinusvenenthrombose<br />
Ursachen ohne Herdzeichen im Einzelnen<br />
Anoxie<br />
klass. Fall : reanimierter, intubierter und<br />
beatmeter Patient bleib schlaff und arekativ<br />
CCT: globale Schwellung, Verlust Mark-<br />
Rinden-Grenze (Progress : Totalnekrose)<br />
endokrine , metabolische & Elyt-Störungen<br />
– Hypoglykämie (hier: Anfälle u Herdzeichen<br />
mal mölgich ) => am Notfallort BZ<br />
30 istgut.net
estimmen<br />
– Addison Krise (ausfall NNR) meist Prodromi<br />
– Verlangsamung – über Wochen<br />
– Hypothyreose, Thyreotoxikose<br />
– Hyponatriämie<br />
– Urämie<br />
– hepatische Enzephalopathie<br />
Diagnostik:<br />
– BZ, Elyte<br />
– Blutgase<br />
– Cortisol (im Zweifalsfall lieber 1x mehr<br />
geben als 1x zu wenig), TSH<br />
– Urämie – Harnstoff<br />
– Leberausfall – Ammoniak<br />
– Wasserhaushalt - ...<br />
Intoxikationen<br />
– Alkohol: Foetor, Laborwerte, Spiegel<br />
– Drogen<br />
Opiate: enge Pupillen (Naloxon-GAbe, cave<br />
kurze HWZ)<br />
Amphetamine, Designerdrogen: weite<br />
Pupillen, zentrales anticholinerges Syndrom<br />
– Medikamente<br />
Sedativa<br />
Antidepressiva: zentrales anticholinerges<br />
Syndrom<br />
zentrales anticholinerges Syndrom<br />
– auslöser : MDMA, Ecstasy, Psilocibin,<br />
Engelstrompete<br />
– Verwirrtheitspsychose mit Halluzinationen,<br />
dann Bewusstseinstrübung und<br />
– Hyperthermie, Mydriasis, trocken-rot,<br />
Harnverhalt<br />
– oft epileptische Anfälle<br />
– Antidot: 1-2 A Anticholium<br />
septische enzephalopathie<br />
– häufiger bei vorbestehender hirnschädigung:<br />
Alter, Demenz<br />
– schwere Infektion (SIRS,<br />
Multiorganversagen)<br />
– unspezifische Befunde – Ausschluss anderer<br />
Ursachen notwendig<br />
– DD: septisch-metastatische<br />
Herdenzephalitis<br />
Krampfanfälle<br />
am häufigsten:<br />
– postiktaler Zusatnd nach generalisiertem<br />
Krampfanfall<br />
– Hinweise : Zungenbiss, Enuresis, CK-<br />
Erhöhung<br />
– Patient wird zunehmend wacher<br />
– st. epilepticus: Bewusstsein wird zwischen<br />
Anfällen nicht wiedererlangt<br />
– nicht-konvulsiver St. epilepticus<br />
Tavor: Sedierung / Anxiolyse<br />
Hydrocephalus / Hirndrcuk<br />
– zunehmende Eintrübung, Kopfschmerzen,<br />
Erbrechen<br />
– Ursachen: Infakrt, Blutung, Tumor,<br />
Liquorzirkulationsstörungen<br />
SHT<br />
CCT: Kontusionsblutungen<br />
Bild: Mastoidhämatom (kann einem auch mal<br />
entgehen )<br />
Ursachen mit Meningismus<br />
Subarachnoidalblutung<br />
– CCT<br />
Meningitis<br />
– Labordiagnostik, Blutkultur<br />
– Antibiose<br />
– CCT, LP<br />
Koma mit lateralisierenden Zeichen<br />
Hirntumor<br />
CCT: Mittellinienverlagerung<br />
natürlich mögliche Halbseitensymptomatik<br />
Hirnblutung: Kompressionsproblem<br />
CCT: weißer bollen<br />
Subduralhämatom<br />
Hirninfarkte<br />
üüwelkeit, erbräsche , nüsdagmus<br />
im nu dekompesadzion<br />
Sinusvenenthrombose<br />
31 istgut.net
Zusammenfassung<br />
unklare Bewusstseinstrübung<br />
– Untersuchung: vitalzeichen, inspektion,<br />
herdzeichen, meningismus<br />
– rasche u gezielte Diagnostik<br />
– labor<br />
– cct<br />
– evtl<br />
– lp<br />
– eeg<br />
32 istgut.net
8.1. Meier, 13 Lauscher<br />
Leitsymptom Thoraxschmerz<br />
Thoraxschmerz – Anamnese<br />
Wie wo wie stark , schmerzcharakter usw.<br />
DD<br />
– akutes koronarsyndrom<br />
– hypertensive entgleisung<br />
– lungenstauung<br />
– perikarditis<br />
– aneurysma dissecans<br />
– pleuritis<br />
– ....<br />
EKG<br />
schreiben wir bei Thoraxschmerz<br />
ST-Heb-/Senkungen : verdachtsdiagnose akutes<br />
Koronarsyndrom<br />
T-Negativierung: unspezifisches<br />
Ischämiezeichen (frisch oder alt)<br />
terminal negativ: eher ischämisch<br />
Definitionen Myokardinfarkt (akutes<br />
koronarsyndrom), instabile AP<br />
– instabile AP: Symptomatik, evtl EKG, ohne<br />
Enzym-Erhöhung (Trop - und CK-MB - )<br />
– Myokardinfarkt: mit enzym-Erhöhung<br />
(Trop + od CK-MB +)<br />
– NSTEMI<br />
– STEMI (mit ST-Hebung) – schlechteste<br />
Prognose<br />
STEMI- Klinik<br />
– andauernder, brenned-drückender<br />
ruheschmerz, manchmal vernichtungsgefühl<br />
– vegetative symptomatik: kaltschweißigkeit,<br />
übelkeit<br />
– bauchschmerzen beim hinterwandinfarkt!!<br />
(teilweise alleiniges symptom)<br />
rechts V4 st-hebung: hinterwandinfarkt mit<br />
rechtsventrikulärer beteiligung => braucht<br />
hohe Vorlast (Frank-Starling), nix Nitro<br />
Erstversorgung bei V.a. Infarkt<br />
– Patienten nicht ohne ärztliche Überwachung<br />
lassen (Kammerflimmern in 1. Stunde 30-<br />
40% !!!)<br />
– Zugang (Braunüle) legen<br />
– Benzodiazepine i.v. (valiumdormicum bla)<br />
– Opiate i.v. (Morphin 5-10 mg)<br />
– ASS 500 mg i.v.<br />
– Heparin 5000 E i.v.<br />
– Sitzende Lagerun, abhören (Lungenödem?)<br />
– RR messen<br />
– bei hypertension nitrat-spray sublingual<br />
– ggf diuretika (40-80mg furosemid ) i.v.<br />
– Schnellstmöglicher Kliniktransport,<br />
möglichst Klinik mit PTCA!!<br />
„Konkave“ Hebungen in allen Ableitungen:<br />
hinweis auf Perimyokarditis<br />
Klärung bringt häufig erst Herzkatheter oder<br />
Echokardiographie (Erguss)<br />
Aortendissektion: Stauungszeichen, ,<br />
Aortenklappeninsuffizienz, im Echo<br />
Aortendilatation, evtl Perikarderguss + evtl<br />
Intimateile in Aorta zu sehen; im CT diagnose<br />
noch besser möglich<br />
für eine Niedervoltage: 4-5 liter Perikarderguss<br />
nötig<br />
33 istgut.net
Schmidt<br />
Leitsymptom Dyspnoe<br />
Pathophysiologie:<br />
Atemzentrum:<br />
• sensorische Afferenzen<br />
• Atemmuskeln<br />
• kognitive und emotionale Faktoren -><br />
Großhirnrinde<br />
Ursachen<br />
1. erhöhte Atemarbeit<br />
– bei neuromuskulären Krankheiten<br />
– bei schwerer obstruktiver<br />
Atemwegserkrankung<br />
– bei interstitieller Lungenkrankheit, bei<br />
Emphysem<br />
– bei Erkrankungen von Thoraxwand und<br />
Pleura<br />
2. Störungen von Gasaustausch und Säure-B-<br />
Haushalt<br />
– Hypoxämie<br />
– Hypercapnie<br />
– Azidose<br />
3. Neuromechanische Dissoziation<br />
– Spekulation : Missverhältnis zw zentralem<br />
Atemantrieb u sensorischer Rückmeldung<br />
(„Hyperventilierer“)<br />
Akut-Diagnostik<br />
– Zeichen der Gasaustauschstörung<br />
– Zyanose (wenn Hb hoch genug)<br />
– kalter Schweiß<br />
– unruhe, vigilanzstörung<br />
– Zentralisierung<br />
– Zeichen der gestörten Atempumpe<br />
– hohe Atemfrequenz<br />
– geringe Atemtiefe<br />
– giemen, pfeifen; stridor,<br />
distanzgeräusche<br />
– Hilfsmuskulatur (Aufstützen)<br />
– Untersuchung der Lunge<br />
– Auskultation: Atemgeräusche,<br />
Nebengeräusche<br />
– Perkussion: Dämpfung, Seitendifferenz<br />
– ggf pulsoymetrisch SaO2 (geht nur nicht<br />
so gut bei Schock)<br />
– ggf. Peakflow-Messung (falls Patient das<br />
hat, nicht auf Notarztwagen) - „ 1x<br />
wöchentlich<br />
– bei exazerbationen lala<br />
– Asthma Schweregrad IV<br />
schweregradig persistierendes asthma<br />
– anhaltend täglich symptome<br />
– häufige exazerbation<br />
– usw<br />
– Lebensbedrohliche Situation<br />
– zunehmende Dyspnoe mit Einsatz der<br />
Atemhilfsmuskulatur<br />
– Distanzgiemen oder silent Chest<br />
– Erschöpfung, Verwirrtheit<br />
– Zyanose<br />
– atemfreq >30/m<br />
34 istgut.net
– unregelm atmung<br />
– peakflow 120/min oder <br />
Hauptwirkung über Freilegung neuer<br />
beta-Rezeptoren<br />
– 200 mg Theophyllin-Lösung oral<br />
– möglichst keine Sedativa geben<br />
– Notfalltherapie<br />
– Sauerstoff 4l/min (Nasensonde)<br />
– 100 mg Prednison i.v.<br />
– 0,5 mg Terbutalin s.c. Oder 0,1 mg<br />
Adrenalin verdünnt i.v. (als beta-<br />
Mimetikum)<br />
– 200 mg Theophyllin über 15min i.v.<br />
(Infusion)<br />
– Intubation bei Erschöpfung und /<br />
oder Verwirrtheit – Asthmatiker<br />
werden ungern beatmet, bekommen<br />
ein riesen Residualvolumen davon<br />
– ggf 0,1 mg Adrenalin intratracheal<br />
– ärztlich begleiteter Transport =><br />
Klinik<br />
– Krankenhaustherapie<br />
– im Prinzip das gleiche fortgesetzt,<br />
dazu noch Monitoring , BGA,..<br />
COPD - Exazerbation<br />
– Risikoabschätzung<br />
– COPD Schweregrad III oder IV<br />
– orale Dauertherapie mit KS<br />
– kürzlicher Krankenhausaufenthalt wegen<br />
COPD<br />
– O 2 -Langzeittherapie<br />
– Lebensbedrohliche Situation<br />
– Zyanose<br />
– siltent chest<br />
– ruhedyspnoe mit Atemhilfsmuskulatur<br />
– Atemfrequenz >30/min<br />
– unregelmäßige atmung<br />
– Peakflow 120 /min oder kP<br />
– 250 mg Prednison i.v.<br />
– 4 hübe Ipratropium 20yg<br />
– 2 hübe Salbutamol 100 yg<br />
– 200 mg Theophyllin über 15min i.v.<br />
– Krankenhaustherapie<br />
– instensivstation, monitoring<br />
– sauerstoff 4l , BG-kontrolle<br />
– 100 mg prednison i.v. Alle 4h<br />
– salbutamol 2x100yg + ipratropium<br />
4x20yg alle 4h<br />
– theophyllin iv. Nach serumspiegel (15<br />
mg/l)<br />
– cephalosporin + makrolid (oder<br />
gyrase-hemmer)<br />
– weitere Diagnostik: EKG, Rö-Tx,<br />
Serumchemie<br />
Lungenembolie<br />
Risikoabschätzung<br />
– Immobilisation<br />
– Gerinnungsstörung<br />
– venöse Abflussstauung<br />
Lebensbedrohliche situation<br />
– schwere dyspnoe u tachypnoe >30<br />
– zyanose: pulsoxy < 88%<br />
– ...<br />
Notfalltherapie<br />
1. halbsitzende lagerung<br />
2. sauerstoff 4l<br />
3. sicherer venöser zugagng<br />
4. analgosedierung (5mg morphin + 3mg<br />
midazolam i.v.)<br />
5. Heparin 5000 IE i.v.<br />
6. Ggf Reanimation ABC-Regel<br />
Krankenhaustherapie<br />
– Intensivastation: monitoring<br />
– nachweis LE (CT) oder Ausschluss LE<br />
(Szinti)<br />
– bei stabilem Kreislauf: Heparinisierung für 7<br />
Tage => Markumarisierung 6 monate<br />
– bei hypotonie: Lysetherapie -><br />
Heparinisierung -> Markumarisierung<br />
– Emboliequelle sanieren<br />
35 istgut.net
15.1., OA Klingelhöffer, 8 Hörer<br />
Schädel-Hirn-Trauma<br />
Leitsymptom<br />
Obacht: Kunstfehler ist das Außer-acht-lassen<br />
des Halses, WS abklären;<br />
Traumaursache und -wirkung sehr vielfältig<br />
Einführung CT-Bilder<br />
– Epiduralhämatom : bikonvex, zw<br />
Knochen/Dura; wenig liquorräume<br />
obacht: freies Intervall – SHT, kurz<br />
bewusstlos, dann wach => muss dableiben,<br />
24h Überwachung!<br />
– Chron. Subduralhämatom:Verdeutlichte<br />
Subarachnoidalräume, Vergrößertes<br />
Ventrikelsystem – nur Behandlung wenn Pat<br />
symptomatisch<br />
– Hirnkontusion – operativ gar nix<br />
– chron subduralhämatom – bikonkav<br />
– Kind, beidseitige Traumata – Verdacht auf<br />
Kindesmisshandlung<br />
Kreuzung Bahnen beachten – trauma links –<br />
parese rechts; beim auge: direktes trauma vs<br />
kontralaterales hirntrauma<br />
bei epiduraler Hirnblutung lieber ins nächste<br />
KKH als zu den Spezialisten, hauptsache<br />
Chirurgie; 1x reinbohren kann jeder und gut ist<br />
Definition SHT<br />
Folge einer äußeren Gewalteinwirkung auf den<br />
schädel und/oder das Gehirn mit primären und<br />
sekundären Verletzungsfolgen<br />
Häufigkeit<br />
800 SHT /100k/Jahr<br />
350 stationär behandelte pat<br />
180 schwere SHT<br />
80 Todesfälle<br />
70% aller polytraumatisierten Pat haben ein<br />
SHT!<br />
Traumaursachen<br />
~80% Verkehr<br />
10% Haushalt<br />
Risikofaktoren: Männer. Jugend / frühes<br />
Erwachsenenalter , Alter<br />
Glasgow-Coma-Scale<br />
Punkte Augen öffnen Sprache Motorik<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
- - Befolgt<br />
aufforderungen<br />
- Orientiert Gezielte<br />
schmerzabwehr<br />
Spontan Desorientier Ungezielte<br />
schmerzabwehr<br />
Auf ansprache Inadäquat,<br />
wortsalat<br />
Auf schmerzreiz Unverständl<br />
laute<br />
1 Kein Keine kein<br />
Beugesynergismen<br />
Strecksynergismen<br />
Outcome<br />
abhängig vom initialen GCS und vom Ausmaß<br />
der substanziellen Verletzung<br />
Einteilung SHT<br />
– leichtes – GCS 13-15<br />
– mittelschweres – GCS 9-12<br />
– schweres – GCS 3-8<br />
Therapie SHT<br />
– sekundäre Hirnschädigungen vermeiden<br />
(Hypoxie, Hirndruck u.a.)<br />
Maßnahmen am Unfallort<br />
– Atemwege freihalten<br />
– ggf intubation u beatmung<br />
– Kreislaufstabilisierung<br />
– Versorgung stark blutender Wunden<br />
– Immobilisation der HWS<br />
=> Sicherung O2-Versorgung Gehirn geht vor<br />
Lagerung beim SHT<br />
– Oberkörperhochlagerung 15°-30°<br />
– Ungehinderter zerebrovenöser Abfluß<br />
Hauptproblem, venen sind schnell mal<br />
abgepresst z.B. Krawatte<br />
– cave: Abknicken des Kopfes<br />
– Enge Halsverbände<br />
– zervikale Hämatome<br />
Begleitaspekte<br />
– Unterkühlung<br />
– Alkohol, Drogen , (Dauer)medikation<br />
– Fremdeinwirkung<br />
– kardiale Vorerkrankungen (Synkopen)<br />
– Stoffwechselerkrankung<br />
– frühere Erkrankungen und OP's<br />
36 istgut.net
Therapie leichtes SHT<br />
– stationäre Beobachtung 24-48h<br />
– symptomatische Therapie bei Beschwerden<br />
– bei kindern überwachung mit<br />
kreislaufmonitoring (v.a. Im schlaf)<br />
Intrazerebraler Druck<br />
sinkt bei:<br />
– O2-Zufuhr<br />
– Hyperventilation (nicht CO2 unter 30, sonst<br />
sinkt wieder hirndurchblutung<br />
– Sedierung<br />
– Oberkörperhochlagerung<br />
– Hypertone Lösungen<br />
steigt bei:<br />
– Hypoxie<br />
– Hypoventilation (CO2-Anstieg)<br />
– Husten, Pressen, Unruhe<br />
– Kopf Tief-Lagerung (30grad)<br />
– Hypertonie<br />
– (Hypervolämie)<br />
operative Möglichkeiten<br />
– Ausräumung blutung / kontusion<br />
– Anlage einer externen Liquordrainage<br />
– Anlage einer Meßsonde<br />
– Dekompressionskraniektomie (Trepanation)<br />
Prävention<br />
– defensives Verkehrsverhalten<br />
– Gurt<br />
– Helme<br />
– Airbags<br />
Urologische Notfälle<br />
Vorbemerkung: grundsätze jeder ambulanten<br />
Behandlung sind:<br />
– keine Ferndiagnosen stellen (Telefon)!<br />
– Patienten selbst ansehen<br />
– keine Fremddiagnosen kritiklos übernehmen<br />
– jeden Patienten ernst nehmen<br />
– lückenlose Dokumentation (nicht<br />
dokumentiert ist nicht gemacht)<br />
Untergruppen<br />
– primäre Organerkrankungen<br />
– Traumatologie<br />
– sekundäre Beteiligung des Urogenitaltraktes<br />
sekundäre Beteiligung Urogenitaltrakt<br />
– Anurie<br />
– Makrohämaturie<br />
– Priapismus<br />
– ...<br />
– alles sekundär auslösbar<br />
Untersuchungsgang<br />
– Eigen – und Fremdanamnese<br />
– KU<br />
– Urin- , Laborbefunde (S-Kreatinin, Hb,<br />
Leukos, CRP)<br />
– Ultraschalluntersuchung (ggf FKDS)<br />
– sonst. Bildgebung (Röntgen / MRT)<br />
Steindiathese – Koliken<br />
– akutes, heftiges Schmerzereignis<br />
– wellen- bzw wehenförmig<br />
– Übelkeit, Erbrechen, Kollaps / Synkope<br />
– Meteorismus, paralytischer Ileus<br />
– Schmerzausstrahlung in Leiste / äußeres<br />
Genitale<br />
– Pollakisurie<br />
– motorisch unruhiger Patient<br />
Diagnosestellung<br />
– Anamnese (frühere Episoden) – Rezidiv die<br />
Regel<br />
– U-Status : Mikrohämaturie!<br />
– Labor: S-Kreatinin, Leukos, CRP<br />
– Sono: Harntransportstörung, Steine<br />
– Abdomen-Leeraufnahme (Cave: HS, Leer-<br />
CT)<br />
Therapie<br />
– Spasmoanalgesie (Novalgin / Buscopan)<br />
– (Antibiose)<br />
– Ggf Entlastung (Harnleiterverweilschiene,<br />
perkutane Nephrostomie)<br />
Urosepsis<br />
– Infekt durch gramnegative Enterobakterien<br />
– Prädisposition bei abwehrgeschwächten<br />
Patienten (diab mel, Immunsuppression,<br />
TBC, Zytostatika)<br />
– hohe Morbidität (bis 20%)<br />
– Intensivtherapie erforderlich<br />
– Sanierung des Herdes (Drainage)<br />
– Antibiose<br />
37 istgut.net
– Leukos, CRP, Gerinnung/Thrombos<br />
Akuter Harnverhalt (Ischurie)<br />
– Anamnese (Miktion!)<br />
– plötzl einsetzend<br />
– motorisch unruhiger patient<br />
– keine Harntransportstörung<br />
– labor unauffällig<br />
– einmalkatheterismus<br />
– extreme Beeinträchtigung<br />
– Untersuchung<br />
– Sonographie<br />
– fraktionierte Entlastung,<br />
Einmalkatheterismus gerechtfertigt<br />
– Diagnostik im Intervall<br />
chronischer Harnverhalt<br />
da merkt man fast nichts davon<br />
Problem : oft schon Harntransportstörungen<br />
beidseits, oder sogar „Niereninsuffizienz“ (also<br />
dick hohes Krea, aber reversibel)<br />
Therapie: Entlastung über Suprapubischen<br />
Katheter<br />
problem: nach Entlastung kommt es zur<br />
Ausschwemmung unkonzentrierten Harns mit<br />
starken Elyt-Verlusten, also dabehalten und<br />
Bilanzierung<br />
Anurie<br />
– prärenal vs intrarenal vs postrenal<br />
(urologisch)<br />
– sono: leere harnblase<br />
– postrenal durch (beidseitige) Obstruktion<br />
– retroperitoneale Fibrose<br />
– Urolithiasis / 'Uratverstopfung'<br />
– dekompensierte Ureterabgangsstenosen<br />
– Blutkoagel / Tumor<br />
– Iatrogen<br />
Makrohämaturie / Blasentamponade<br />
– Infekt<br />
– Tumor (muss immer ausgeschlossen<br />
werden)<br />
– Iatrogen<br />
– Gefäßerkrankung<br />
– Endometriose<br />
– Prostatavene<br />
– Labor (Hb!) / Sono<br />
– Tamponadenevakuation (Katheterismus,<br />
Zystoskopschaft)<br />
– Dauerspülung (Eiswasser, Hämalaun )<br />
– Antibiose<br />
– weitere Diagnostik (immer Zystoskopie)<br />
– Therapie der Grunderkrankung<br />
akutes Skrotum<br />
– Hodentorsion<br />
– Epididymitis<br />
– Hydatidentorsion<br />
– (Orchitis, Hodentumor , inkarzerierte<br />
Hernie, akute Hydrozele / Varikozele,<br />
Hodenruptur)<br />
Hodentorsion akut: hochstand , quer hängen,<br />
leichte schwellung ohne skrotale fältelung<br />
meist einseitig (dann gute vgl-möglichkeit), aber<br />
geht auch beids.!<br />
Keine Schmerzlinderung bei Anheben (Prehn)<br />
junger Patient, plötzl. Einsetzen , extremer<br />
Schmerz, breitbeiniger Gang, Synkopal<br />
Klinik! Urinstatus, Labor, sono, Duplex<br />
im Zweifelsfall: operative Freilegung , so schnell<br />
wie möglich ; pexie der Gegenseite<br />
akute Epididymitis<br />
– kardinalzeichen Entzündung<br />
– eher prothrahierte Entwicklung<br />
– HWI<br />
– Leukos , CRP erhöht<br />
– Erleichterung durch anheben (Prehn)<br />
– Klinik! , Urinstatus, Labor, Sono<br />
Behandlung<br />
– Antibiose<br />
– Antiphlogistika<br />
– Hochlagern, Kühlen<br />
– bei Restharn: suprapubische Harnableitung<br />
– Blutegel („aufn Sack setzen, 3 tage später<br />
wieder faltig und gut“)<br />
– Ablatio<br />
Paraphimose<br />
– Relative oder absolute Phimose als<br />
Grunderkrankung<br />
– Therapie : Versuch der Reposition, falls<br />
frustran => dorsale Incision<br />
– ggf. circumcision im Intervall<br />
Balanoposthitis (Entzündung des<br />
38 istgut.net
Vorhautraumes)<br />
– Relative oder absolute Phimose als<br />
Grunderkrankung<br />
– Therapie : Drainage und Spülung , Antibiose<br />
– Circumcision im Intervall<br />
Priapismus<br />
länger als 2h anhaltende, schmerzahfte<br />
dauererektion ohne sexuelle erregung, welche<br />
nicht durch die applikation vasoaktive,r<br />
intrakavernöser substanzen ausgelöst wurde<br />
wird nicht innheralb von 12h therapeutisch<br />
eingegriffen, muss mit einer dauerhaften<br />
erektionsstörung gerechnet werden<br />
in mehr als 90% der fälle ist ein alleiniges<br />
konservatives vorgehen ausreichend<br />
abzugrenzen: prolongierte erektion: durch<br />
intrakavernöse injektion vasoaktiver substanzen<br />
ausgelöst ( oder viagra)<br />
– punktion corpora cavernosa<br />
– intrakarvernöse applikation alphaadrenerger<br />
substnazen<br />
– shuntoperation<br />
– peniskompression und kühlung<br />
– angiographie u embolisation<br />
– analgesie<br />
Nekrotisierende Fasziitis<br />
Fournier'sche Ganggrän: Hoden fault ab, breitet<br />
sich rasend schnell aus (vgl Gasbrand),<br />
Therapie: alles sichtbar infizierte muss<br />
abgeschnitt werd!<br />
Deswegen seltsame kleine befunde<br />
kontrolliern!<br />
Häufig diabetiker oder abwehrgeschwächt<br />
das unterhautfettgewebe zerfließt förmlich und<br />
stinkt gewaltig<br />
tut übehaupt nicht weh<br />
Traumatologie – Statistik<br />
– Beteiligung des Urogenitaltraktes in 3-17%<br />
der Unfälle<br />
– >50% im Rahmen von Polytraumen<br />
– Letalität der Harntraktverletzung 1,2%<br />
Trauma – Pathomechanismen<br />
– offene Verletzung (Stich /Schuß / Pfählung)<br />
– Stumpfe Traumen (Berstung /<br />
Deacceleration)<br />
– Sekundärverletzungen (Beckenring-/<br />
Rippenfraktur)<br />
Nierentrauma- Symptomatik<br />
– Prellmarken, Rippenfraktur<br />
– Hämaturie (Mikro / Makro / Fehlend!)<br />
– Flankenschmerzen, Koliken<br />
– Schock , Peritonismus<br />
– => Sono / CT<br />
für klausur: eine Hämaturie kann auch fehlen!<br />
Kann auch kein tropfen blut im urin erscheinen<br />
ob wohl der mensch mit blut volläuft im<br />
retroperitoneum<br />
Nierentrauma-Therapie<br />
Grad I-II-III (Prävalenz 75%-20%-5%)<br />
konservativ – konservativ / OP – OP<br />
=> Konservativtherapie auf dem Vormarsch<br />
wenn man das Retroperitoneum aufmacht wird<br />
jede Grad II eine Grad III – keine<br />
Selbsttamponade mehr<br />
Uretertrauma<br />
– Selten (
– Hämaturie<br />
– Harnverhalt<br />
– peritonitische Reizung<br />
– hochstehende Prostata / Leere Loge (Finger<br />
in Bobbes, es ist vorne genau so wie hinten)<br />
– retrogrades Urethrozystogramm<br />
Harnröhrenverletzungen<br />
– Beckenringfrakturen (70%!)<br />
– Symphysensprengung<br />
– Straddle-Trauma (Hochspringen)<br />
– Fremdkörper<br />
Symptomatik<br />
– Blutung aus der Urethra<br />
– Harnverhalt<br />
– Infra-/Supradiaphragmales Hämatom<br />
– Retrogrades Urethrogramm<br />
– KEIN BLINDER KATHETERISMUS<br />
Bild: Unterschied infra- /supradiaphragmaler<br />
Harnröhrenabriss: Einblutung in Hoden&Penis<br />
(Skrotalhämatom) / kleines Becken (von aussen<br />
nicht sichtbar: v.a. Bei Beckenringverletzungen)<br />
Therapie:<br />
– suprapubicher Katheter als Primärversorgung<br />
– operative Versorgung (primary<br />
Realignement)<br />
– sekundäre Versorgung (>3 Monate)<br />
Penisverletzungen<br />
– stumpfes Trauma (Quetschung / Ablederung )<br />
– Penetrierende erletzungen (Hundebiß)<br />
– Frenulumeinriß<br />
– Penisfraktur (tritt natürlich nur bei<br />
erigiertem Penis auf)<br />
– Autoerotische Handlungen<br />
Symptomatik<br />
– Hämatom<br />
– Penisdeviation<br />
– Cavernosogramm (röntgen vom penis,<br />
kontrastmittel in schwellkörper, bei kmaustritt<br />
aufmachen und leck nähen)<br />
– Ggf. Urethrogramm<br />
Hodenverletzungen<br />
– offene Verletzungen (Zweiradfahrer)<br />
– stumpfe Traumen (Sportverletzungen)<br />
– penetrierende Verletzungen (Arbeitsunfälle)<br />
Penisfraktur<br />
– Ruptur der Schwellkörperfascie mit<br />
Blutaustritt ins s.c. Gewebe<br />
– klinisch meist Fasciendefekt palpabel<br />
– spezielle diag: Cavernosogramm<br />
– Therapie: sofortige Freilegung und Naht des<br />
Defektes<br />
– Komplikationen : Impotenz, Penisdeviation,<br />
Cavernitis<br />
Gewisse Ähnlichkeiten mit der<br />
Urologie-vorlesung vom 9.11. sind<br />
rein zufälliger Natur !<br />
Deswegen liebe ich<br />
Ringvorlesungen...<br />
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