MBZ Ausgabe 06/2009 - Zahnärztekammer Berlin

s ta n d E s p o l i t i K
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Der Prothetikeinigungsausschuss –
schon wieder etwas Neues?
Ja, denn seit dem 01.01.2008 sind die
Prüfgremien in der KZV durch Gesetzesbeschluss umstrukturiert
worden. Da die neue Prüfungsstelle seitdem nicht
mehr paritätisch besetzt ist, musste ein neues Gremium ins
Leben gerufen werden: Der bis dahin in Berlin unbekannte
Prothetikeinigungsausschuss – der PEA. Welche Auswirkungen
dies für Sie haben wird, soll im Folgenden dargestellt
werden.
Zunächst zwei grundsätzliche nmerkungen:
Der PEA bearbeitet ausschließlich ZE­Fälle die Primärkassen
betreffend! Bei den Ersatzkassen ist vertraglich geregelt,
dass im Falle von Mängeln am Zahnersatz bereits
nach dem Gutachten bzw. Obergutachten und gescheiterten
Schlichtungsbemühungen ein rechtsmittelfähiger Bescheid
durch die KZV zu erlassen ist.
Nach wie vor gibt es in der KZV die Schlichtungsstelle,
in der der Versuch unternommen wird, strittige Fälle zwischen
Patient, Krankenkasse und Zahnarzt einer Einigung
zuzuführen. Die überwiegende Zahl der Fälle wird
durch die Schlichtungsbemühungen des Referatsleiters,
Dr. Horst Freigang, zusammen mit seiner Abteilung gelöst.
Im Jahr 2007 waren es 862, 2008 waren dies 702
Fälle. Diese Fälle wurden übrigens mit einer Erfolgsquote
von über 95 % bearbeitet! Erst wenn die Bemühungen der
Schlichtungsstelle keinen Erfolg zeigen, kommt der PEA
zum Zuge. Der PEA ist also eine der Schlichtung übergeordnete
Stelle.
Schon 2001 legte das Bundessozialgericht fest, dass die
Kompetenz der Prothetik­Einigungsausschüsse (PEA) auf
Mängel der prothetischen Versorgung selbst beschränkt ist.
Die Krankenkasse kann bei prothetischen Leistungen innerhalb
von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung
Mängelansprüche für den Patienten geltend machen.
Dies erfolgt auf der Basis von Mängelgutachten bzw. Obergutachten.
Sinn und Zweck des PEA ist der Einigungsversuch zwischen
den Beteiligten, d. h. der Kasse, bei der der Patient
versichert ist und dem Zahnarzt. Der Patient nimmt an
diesem Verfahren nicht persönlich teil. Scheitert der Einigungsversuch,
wird durch Beschluss entschieden.
Dr. Jörg-Peter Husemann
MBZ Heft 6 2009
Der Prothetik-
Einigungsausschuss –
Die Regularien
Das nähere Procedere zum Verfahren des PEA
in der KZV wird in einer gemeinsamen Vereinbarung der Krankenkassenverbände
mit der KZV vom 11.11.2008 geregelt. Demnach
können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse gegen die Stellungnahme
der Gutachterkommission zu Planungsgutachten, Mängelgutachten
oder Kostenfestsetzungen innerhalb von einem Monat
nach Zugang der Stellungnahme der Obergutachterkommission
Einspruch einlegen.
In der Regel ist es aber der Zahnarzt, der das (Ober­)gutachten
nicht akzeptiert.
In jeden Fall beginnt dann das Schlichtungsverfahren, und erst
wenn dieses gescheitert ist, wird der PEA eingeschaltet!
Der PEA stellt dann fest, ob die geltend gemachten Ansprüche der
Krankenkasse/des Zahnarztes begründet sind. Ist dies der Fall, so
setzt er den Betrag fest, den der Zahnarzt der Krankenkasse zu
erstatten hat oder befreit den Zahnarzt von seiner Zahlungspflicht.
Der Zahnarzt wird zu dieser Sitzung beigeladen, um ihm die Möglichkeit
zu geben, nochmals seine Sicht der Dinge darzustellen.
Der PEA entscheidet in seinen nicht­öffentlichen Sitzungen jeweils
mit Stimmenmehrheit, bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme
des Vorsitzenden, Stimmenthaltungen sind unzulässig.
Gegen die Entscheidung des PEA ist binnen eines Monats nach
ihrer Bekanntgabe Widerspruch beim Prothetik­Widerspruchsausschuss
(PWA) möglich. Das Verfahren vor dem PWA verläuft
analog zum Verfahren vor dem PEA. Gegen die Entscheidung des
PWA ist binnen eines Monats nach ihrer Bekanntgabe die Klage
vor dem Sozialgericht Berlin zulässig.
Der Prothetik­Einigungsausschuss und der Prothetik­Widerspruchsausschuss
bestehen aus jeweils zwei Vertretern der KZV
Berlin sowie zwei Vertretern der Krankenkassenverbände. Ein
Vertreter der Krankenkassenverbände gehört dem Verband derjenigen
Kasse an, bei der der Patient versichert ist.
Kosten für das Verfahren vor dem PEA sowie dem PWA werden
nicht erhoben, die Beteiligten tragen die Kosten ihrer Teilnahme
selbst. Erstattungsbeträge soweit sie zu Lasten des Vertragszahnarztes
erfolgen, werden von der KZV Berlin bei der nächsten
Honorarabrechnung verrechnet.