110 Jahre Zahnarztausbildung in Jena - Zahnärzte in Thüringen

tzb 04|2003KIG kein Fremdwort mehr für ZahnärzteKieferorthopädische Indikationsgruppen seit über einem Jahr in KraftKZV15Erfurt (tzb). Seit dem 1. Januar 2002sind neue Kieferorthopädie-Richtlinien inKraft (das tzb berichtete). Der Bundesausschussder Zahnärzte und Krankenkassenhatte diese am 17. August 2001 beschlossen.Die Änderungen sind das Ergebnis mehrjährigerBeratungen. Darin haben sich dieVertreter der Zahnärzte und die Vertreter derKrankenkassen auf Regelungen verständigt,mit denen besser als in der Vergangenheitsichergestellt wird, dass die KrankenkassenKosten nur noch für die Behandlung solcherKiefer- oder Zahnfehlstellungen übernehmen,die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmenerheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigendrohen.Bereits 1993 wurde ein Indikationssystemin die Richtlinien aufgenommen, das zumZiel hatte, die Fehlstellungen zu ermitteln,deren Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichenVersorgung gehört und wofür dieKrankenkassen nicht leistungspflichtig sind.Damals sind die KZBV und die Spitzenverbändeder Krankenkasse davon ausgegangen,dass circa 10 Prozent der Fälle aus demLeistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungausgenommen werden. In derFolgezeit hat sich jedoch ergeben, dassdiese Erwartung nicht eingetreten ist. Einerder wesentlichen Gründe hierfür war, dassdas alte Indikationssystem es nicht ausreichendermöglichte, Fehlstellungen mit erheblichenBeeinträchtigungen von solchenmit unerheblichen Beeinträchtigungen voneinanderabzugrenzen. Bereits 1998wurden Verhandlungen mit dem Ziel aufgenommen,ein neues, objektiveres Abgrenzungssystemeinzuführen. Der Gesetzgeberänderte parallel zu den laufenden Verhandlungenmit den Spitzenverbänden derKrankenkassen ab 1. Januar 2000 den§ 29 Abs. 4 des SGB V und verpflichteteden Bundesausschuss, in den Richtlinien„befundbezogen die objektiv überprüfbarenIndikationsgruppen“ zu bestimmen, beidenen Kiefer- oder Zahnfehlstellungen miterheblichen Beeinträchtigungen vorliegenoder bei denen solche Beeinträchtigungendrohen.Bei den Beratungen wurde auf den internationalenIOTN-Index (Index of OrthodonticTreatment Need/Index für kieferorthopädischeBehandlung) zurückgegriffen, mitdem der Grad des Behandlungsbedarfesbefundbezogen ermittelt wird. Aus demIOTN-Index wurden die kieferorthopädischenIndikationsgruppen (KIG) abgeleitet. DasKIG-System berücksichtigt die Besonderheitender Kieferorthopädie in Deutschland.Es wurde im Hinblick auf seine Auswirkungenund seine Anwendbarkeit durch Untersuchungvon rund 400 Kindern in zweiRegionen des Bundesgebiets überprüft. VomKIG-System erwarten KZBV und Spitzenverbändeder Krankenkassen gleichermaßeneine eindeutigere Abgrenzung der Fälle, indenen eine Leistungspflicht der Krankenkassenbesteht von denen, deren Behandlungnicht zu Lasten der Krankenkasse geht.Das KIG-System unterteilt die kieferorthopädischenIndikationsgruppen in fünf Behandlungsbedarfsgrade,die nach dem klinischenBefund und dem Ausmaß der Behandlungsbedürftigkeitunterschieden werden.Eine Leistungspflicht der Krankenkassenbesteht bei Vorliegen der Grade 3, 4 und 5.Keine Leistungspflicht der Krankenkassebesteht bei Vorliegen der Grade 1 und 2.Die Einstufung einer Fehlstellung in dieGrade 1 und 2 bedeutet allerdings kein Urteilüber die medizinische Indikation einer Behandlung.Auch bei Fehlstellungen derGrade 1 und 2 können Funktionsbeeinträchtigungenvorliegen, die allerdings nicht alserheblich anzusehen sind. Ob eine solcheFehlstellung kieferorthopädisch behandeltwerden soll, muss zwischen Patient, Patientenelternund Zahnarzt geklärt werden.In diesem Fall ist ein privater Behandlungsvertragzu schließen.Die Feststellung des Behandlungsbedarfsgradeserfolgt aufgrund einer klinischenUntersuchung des Patienten anhand derKieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG).Bei dieser klinischen Untersuchung sind inder Regel keine weiteren diagnostischenLeistungen erforderlich (siehe Abschnitt B,Nummer 3, Satz 4 der KfO-Richtlinien).Diese Neuregelung präzisiert für die klinischeUntersuchung den Umfang der notwendigendiagnostischen Leistungen. Die klinischeUntersuchung und gegebenenfalls in Ausnahmefällendie diagnostischen Leistungenzur Überprüfung der Behandlungsbedürftigkeitsind Bestandteil der vertragszahnärztlichenVersorgung und daher nach demBEMA (in der Regel Nr. 01) abzurechnen.Stellt der Zahnarzt Fehlstellungen der Grade3, 4 oder 5 fest, erstellt er einen GKV-Behandlungsplan, in dem das Ergebnis derUntersuchung (Indikationsgruppe, Behandlungsbedarfsgrad)einzutragen ist. Welchediagnostischen Leistungen für die Behandlungsplanungerforderlich sind, ist inAbschnitt B Nummer 6 und 7 festgelegt. DerKfO-Behandlungsplan ist den Krankenkassennach den bisher vertraglich vereinbartenVerfahren zur Entscheidung über die Kostenübernahmevorzulegen. Neu ist, dass dieKZV eine Ausfertigung des Behandlungsplaneserhält.Sofern festgestellt wird, dass eine kieferorthopädischeBehandlung nach dem KIG-System zur vertragszahnärztlichen Versorgunggehört, geht die Behandlung einschließlicheiner eventuellen Verlängerung bis zumEnde der Behandlung zu Lasten der Krankenkasse.Das KIG-System findet also dannbeim Verlängerungsantrag keine Anwendung.Das gilt auch bei einer Therapieänderung.Stellt der Zahnarzt Fehlstellungen der Grade1 oder 2 fest, so teilt er dies dem Patientenschriftlich mit (Mustermitteilung). Hierbei istdas Ergebnis der Untersuchung (Indikationsgruppe,Behandlungsbedarfsgrad) ebenfallszu vermerken. Die Krankenkasse und diezuständige KZV erhalten jeweils auch zusätzlicheine Ausfertigung dieser Mitteilung.Die Krankenkasse hat die Möglichkeit, einenVertragsgutachter zu beauftragen, dazu Stellungzu nehmen, ob er den festgestelltenBehandlungsbedarfsgrad befürwortet. Sofernfestgestellt wird, dass eine kieferorthopädischeBehandlung nicht zur vertragszahnärztlichenVersorgung gehört, sichaber im Laufe der Zeit eine Verschlimmerungder Funktionsbeeinträchtigung durch dieKiefer- oder Zahnfehlstellung ergibt, so istanhand des KIG-Systems erneut zu überprüfen,ob die Behandlung zur vertragszahnärztlichenVersorgung gehört. Wird dabei danneine Fehlstellung der Grade 3, 4 oder 5 fest-