110 Jahre Zahnarztausbildung in Jena - Zahnärzte in Thüringen

36 Recht tzb 04|2003Zulassungsentzug nach AbrechnungsbetrugSozialgericht in Sachsen-Anhalt bestätigte AusschussentscheidungVon Meike Gorski-GoebelDas Sozialgericht Magdeburg bestätigtedurch ein Urteil vom 28. August 2002 denEntzug der Zulassung einer Vertragszahnärztinwegen fortgesetzten Abrechnungsbetruges.Der FallDie Klägerin ist seit März 1991 als niedergelasseneVertragszahnärztin tätig. Übermehrere Jahre beobachtete die KZV ein weitüberdurchschnittliches Abrechnungsvolumenbei der Klägerin. So wurden durch die Klägerinim Jahr 1996 und 1997 jeweils circa1,5 Millionen DM über die KZV zur Abrechnunggebracht. 1996 betrug der Anteil derkonservierend-chirurgischen Leistungen amAbrechnungsvolumen circa 1 Million DM(entspricht rund 511 000 Euro). Im Mai 1997führte die KZV aufgrund dieser Feststellungenein kollegiales Gespräch mit der Zahnärztin,in welchem die Ursachen für diehohen Abrechnungswerte gefunden werdensollten. Ab dem Jahr 1998 war ein Umsatzrückgangzu verzeichnen, wobei dieser nochimmer weit überdurchschnittlich bei circa800 000 DM (409 033 €) pro Jahr lag. ImMai 1998 erstattete die KZV Strafanzeige gegendie Vertragszahnärztin. Die KZV begründeteihre Anzeige damit, dass sie aufgrundder vorliegenden Statistiken den Verdachtdes Betruges im Hinblick auf die Abrechnungvon Füllungen und Fissurenversiegelungenhabe. Da auch eine grundlegende Änderungdes Abrechnungsverhaltens durch die Klägerinnicht feststellbar war, beantragte die KZVim Jahr 2000 beim Zulassungsausschussden Entzug der Zulassung der Klägerin.Aufgrund eines Gutachtens, das die Staatsanwaltschafterstellen ließ, entzog der Zulassungsausschussder Klägerin wegen fortgesetzterFalschabrechnung die Zulassung. DasGutachten stellte u. a. anhand von durchgeführtenUntersuchungen bei 68 Patientender Klägerin fest, dass von der Klägerin Leistungenabgerechnet wurden, die sie tatsächlichnicht erbracht hat. Gegen den Beschlussdes Zulassungsausschusses legte die KlägerinWiderspruch ein. Da dieser erfolglosblieb, zog sie vor das Sozialgericht.Die EntscheidungDas Sozialgericht Magdeburg bestätigte dieEntscheidung des beklagten Zulassungsberufungsausschussesvoll umfänglich. Esist zu der Überzeugung gelangt, „dass dieKlägerin gegen die Pflicht zur korrekten undpeinlich genauen Abrechnung der von ihrerbrachten Leistungen verstoßen hat. EinVerstoß gegen diese Pflicht liegt immer dannvor, wenn nicht oder nicht vollständig erbrachteLeistungen oder aber erbrachte Leistungenfehlerhaft gegenüber der KZV abgerechnetwerden (BSGE 73, 234, 235).Die Klägerin hat Füllungen und Fissurenversiegelungenentweder nicht in dem Umfangerbracht, wie sie sie gegenüber derBeigeladenen (der KZV – Anmerkung derVerfasserin) abgerechnet hat, bzw. diesein zu kurzen Abständen wiederholt oder nichtgemäß den zahnärztlichen Richtlinien ausgeführt.“Anhand des bereits erwähntenGutachtens steht dies für das Gericht fest.Neben der festgestellten Falschabrechnunghält das Gericht das Abrechnungsvolumender Klägerin insgesamt unter der Berücksichtigungder wöchentlichen Arbeitszeit fürnicht nachvollziehbar. Hierbei geht es davonaus, dass die Klägerin anhand der vorliegendenUnterlagen bestenfalls in einemdurchschnittlichen Maß Überstunden erbrachthat. Wie sie in diesem Zeitumfang dievierfache Umsatzmenge eines durchschnittlichabrechnenden Zahnarztes erbringt, istnicht verständlich. Geht man weiter davonaus, dass der Patientenstamm der Klägerinkeine Praxisbesonderheiten begründet, soerscheint schlüssig, dass es bei einem jährlichenPatientenaufkommen von mehr als6000 Fällen pro Jahr als gesichert geltendarf, dass die von der Klägerin abgerechnetenLeistungen nicht oder nicht vollständigerbracht wurden bzw. erbrachte Leistungenfehlerhaft abgerechnet wurden.Neben der Feststellung der Falschabrechnunghatte das Gericht außerdem zu prüfen,ob der Entzug der Zulassung als Maßnahmeverhältnismäßig war. Es stellt sich die Frage,ob eine mildere Maßnahme, z. B. ein durchein Disziplinarverfahren zeitlich begrenzterZulassungsentzug ausreichend gewesenwäre, um die vom Vertragszahnarzt ausgehendeStörung des vertragszahnärztlichenVersorgungssystems beheben zu können.Verhältnismäßigkeitdes EntzugsHier kommt das Gericht zu dem Ergebnis,dass die in erheblichem Umfang erbrachtenFalschabrechnungen in der Zeit ab 1996einen gröblichen Pflichtverstoß darstellen.Da ein derartiger Pflichtverstoß das Vertrauensverhältniszwischen dem Vertragszahnarztund der KZV sowie den Krankenkassenerheblich stört, ist die Durchführungeiner Disziplinarmaßnahme nicht geboten.Dies begründet das Gericht insbesonderedamit, dass die Vertragszahnärztin nach demEnde der Disziplinarmaßnahme ohne weiterePrüfung durch die Zulassungsgremien wiederhätte vertragszahnärztlich tätig werdenkönnen. Zu einem anderen Ergebnis könnteman nur dann kommen, wenn man zugunstender Klägerin ein Wohlverhalten bzw. einkorrektes Verhalten nach der Entscheidungüber die Zulassungsentziehung hätte feststellenkönnen. Ein Wohlverhalten des Arztes istz. B. dann anzunehmen, wenn er sich für dierasche Wiedergutmachung des Schadenseinsetzt bzw. uneigennützige Mithilfe bei derAufklärung leistet (BSGE 43, 254). In diesemSinne ist die Klägerin jedoch nicht tätiggeworden. Der Entzug der Zulassung wurdedaher bestätigt. Das Urteil ist noch nichtrechtskräftig.FazitDie Vertragszahnärztin hatte in diesem Fallmoniert, dass nicht zunächst durch Wirtschaftlichkeitsprüfungenoder Disziplinarmaßnahmengegen sie vorgegangen wordenist. Aufgrund der Entscheidung des Gerichtsist jedoch davon auszugehen, dass nach Abwägungaller Umstände nicht in jedem Falleine Wirtschaftlichkeitsprüfung oder Disziplinarmaßnahmeeinem Zulassungsentzugvorangehen muss.Aktenzeichen: S 17 KA 518/00Quelle: Zahnärzteblatt Sachsen 2/2003