Bulletin des médecins suisses 44/2013 - Schweizerische Ärztezeitung

Point de vueTRIBUNEExpériences d’une assurance-maladie avec l’art. 71 a/b OAMal et MediScoreMédicaments Off-label useBeat Seiler a , Robert Fries b ,Hanspeter Honegger ca Dr, médecin-conseil en chefde Helsana Groupeb Dr, médecin-conseilde Helsana Groupec Prof. Dr, médecin spécialisteen oncologie/hématologie,FMHCorrespondance:Dr Beat SeilerMédecin-conseil en chef deHelsana GroupeZürichstrasse 130CH-8081 ZurichTél. 043 340 62 24vad.beat.seiler[at]helsana.chEn 2011, les médecins-conseils de Helsana ont développéMediScore, un modèle d’évaluation du bénéfice des médicaments.Depuis 2012, toutes les demandes selon l’art.71 a/b OAMal sont désormais systématiquement évaluéesà l’aide de MediScore. L’analyse des statistiques 2012 deHelsana montre que les résultats sont applicables en pratiqueet que les assurés ont ainsi rapidement accès à destraitements innovants et acceptables d’un point de vueéthique. L’affectation à une catégorie de bénéfices permetde déduire un modèle de remboursement échelonné. Lesmédicaments anticancéreux ne représentent que 30 % desdemandes selon l’art. 71, mais génèrent la quote-part defrais la plus importante. L’autorisation administrativedoit être améliorée pour que les indications fréquentespuissent être enregistrées rapidement dans la LS. MediScorefait aujourd’hui partie intégrante d’une solution telle quela conseille la Société Suisse des médecins-conseils etmédecins d’assurances (SSMC).MediScore repose surl’evidence-based medicine.ContexteFin 2011, les médecins-conseils de Helsana ont commencéà examiner systématiquement les demandesde traitements médicamenteux en dehors de l’autorisationrégulière avec la grille de MediScore [1]. Lemédecin-conseil est au cœur de l’art. 71 a/b OAMal.C’est à lui qu’il appartient de décider s’il faut s’attendreà un bénéfice thérapeutique important au caspar cas. Pour cette évaluation, il a besoin de donnéesrelatives à l’efficacité d’un médicament qu’il trouvedans des études et d’informations sur la situation cliniquefournies par le médecin traitant. Le modèle deMediScore autorise une évaluation simple et rapidede l’effet d’un médicament dans le collectif étudié.Le médecin-conseil peut déterminer le bénéfice thérapeutiqueescompté selon l’adéquation du cas individuelavec le collectif étudié.Le modèle MediScore a été présenté publiquementà plusieurs reprises [2] et il est aujourd’huiconsultable sur le site Internet de la SSMC [1]. Lagrande inconnue est de savoir si un tel modèle debénéfice fonctionne en pratique. Helsana est le premierassureur important à pouvoir présenter unestatistique relative à l’art. 71 datant de 2012, qui sefonde sur l’évaluation systématique du bénéfice avecMediScore.MediScoreLa gestion de la problématique des médicamentsorphelins et hors étiquette en termes de bénéfices etde tarification n’a pas encore été résolue de manièresatisfaisante en Suisse, mais aussi dans le monde [4].MediScore permet certes de catégoriser l’importancedu bénéfice et d’en déduire une rétribution financière,mais il n’y a pas en Suisse d’obligation detravailler avec un modèle. Il en résulte des inégalitésde traitement, comme celle dénoncée par la Liguecontre le cancer. MediScore qui fait partie de la solutionSSMC depuis janvier 2013 [1] est un instrumentfiable permettant de gérer ce problème pour que lespatients concernés bénéficient de traitements innovantset acceptables au plan éthique dans un systèmede santé social. La catégorisation selon l’importancedu bénéfice permet à l’assureur de déduire unremboursement financier approprié, comme l’exigel’art. 71 a/b OAMal.L’art. 71 a/b OAMal prévoit une bipartition. Lemédecin-conseil de l’assurance-maladie déterminel’importance du bénéfice et l’assurance en déduit leremboursement. L’acceptation du modèle par le corpsmédical et l’industrie pharmaceutique est nécessairepour la gestion au quotidien. Ce n’est possible queparce que MediScore est transparent et reproductible.Tous les paramètres d’étude importants ont parailleurs été intégrés dans le modèle. Les centainesd’applications attestent le réalisme des résultats.L’évaluation se fonde sur les principes de l’evidencebasedmedicine, parce que la meilleure preuve scientifiqueactuelle est utilisée en combinaison avec l’expériencepratique.Classification avec MediScoreLe Score-Rating d’une étude se réfère à l’efficacité dumédicament dans le collectif étudié. Le médecinconseildoit déterminer si la situation individuelledu patient est conforme à la situation dans le collectifétudié. Les informations fournies par le médecintraitant servent de base. L’expérience montre quedans plus de 90 % des demandes, le cas individuelcorrespond au collectif étudié et que la classificationdes études représente donc aussi la classification dubénéfice. Si la situation individuelle du patient diffèrefortement de la situation décrite du collectif étudié,le médecin-conseil doit décider si une correctionEditores Medicorum HelveticorumBulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 441680