Bulletin des médecins suisses 44/2013 - Schweizerische Ärztezeitung

Point de vueTRIBUNETableau 1Classification.Catégorie Points de score Paiement par l’assurance-maladie RemarquesA 20–27 OuiB 13–19 OuiC 6–12 Non Oui, si essai thérapeutiqueréussiD 0–5 Nonde la classification du bénéfice est indiquée. Dans ledoute, il optera pour la catégorie C.Dans les situations orphelines, telles que les maladiesorphelines ou les indications orphelines, il n’ya pas toujours d’essai clinique randomisé (ECR) et lespoints de score obtenus sont souvent insuffisantspour indiquer une grande efficacité. Si seul un résultatd’étude inférieur est attesté, mais qu’il y a de fortsindices d’un important bénéfice éventuel dans uncas particulier, nous recommandons un essai thérapeutiquepour des raisons éthiques (catégorie C).L’assurance-maladie ne peut certes pas prendre encharge ces coûts, mais des accords avec les sociétéscontacté. Dans les cas d’étude difficiles, le classementa été vérifié par un deuxième médecin-conseil.Lors de l’évaluation des essais thérapeutiques de lacatégorie C, nous nous sommes appuyés sur les indicationsdes médecins traitants.Le tableau 2 montre les résultats de classificationdu bénéfice. Il montre également qu’un bénéfice importanta pu être attesté lors de l’évaluation initialedans 60 % des demandes (A et B). Un grand bénéficea ultérieurement été démontré dans 121 cas dans lecadre d’un essai thérapeutique sur la base de la catégorieC, de sorte qu’un grand bénéfice a globalementété confirmé dans 66 % des 1956 demandes en 2012.Dans 66% de toutes les demandes, un important bénéficethérapeutique a été attesté.pharmaceutiques qui fournissent les médicamentspour l’essai thérapeutique sont possibles. Il est rareque les assurés aient à supporter les coûts eux-mêmes.S’il s’avère au cours du traitement que celui-ci fonctionne,l’important bénéfice est démontré dans le casparticulier et l’assurance-maladie prend en charge lasuite du traitement.Statistique 2012 de HelsanaSur la base de MediScore, Helsana a procédé à uneévaluation des demandes de médicaments selonl’art. 71 a/b OAMal dans 1956 cas en 2012.Au plan méthodologique, nous avons fait ensorte que toutes les demandes soient évaluées au furet à mesure de leur réception sans sélection préalable.De nombreux cas ont pu être réglés par le biais d’uneliste de classification interne (base de données) pourles médicaments récurrents et leurs indications.Après vérification des conditions de l’art. 71 et rapprochementde la situation concrète du patient avecle collectif étudié, la classification de la base de donnéesa été utilisée et transmise à la gestion des prestationspour la garantie de prise en charge des coûts.Les cas en dehors du classement ont été notés selonles propres évaluations des études avec la meilleureétude. Dans le doute, le médecin traitant a étéLe tableau 3 montre que le grand nombre de demandes(70 %) concerne le domaine hors oncologie.21 % des demandes concernent l’art. 71 b OAMal.Il n’y a pas de fixation des prix par les autorités dansce domaine.Il est flagrant dans le tableau 4 que des cas nettementplus nombreux sont rejetés en dehors de l’oncologie.Cela s’explique par le fait que ce n’est pas tantle risque vital qui importe en dehors de l’oncologieque l’atteinte grave et chronique. Or il manque à cejour une définition de ce qu’est une atteinte grave etchronique au sens de l’art. 71 OAMal. Les premiersjugements rendus par les tribunaux indiquentqu’elle doit impliquer une restriction des activités dela vie courante (ADL) (5).Le tableau 5 montre que la plupart des médicamentsdu TOP 20 ne sont pas des médicaments anticancéreux.Nous pensons que les médicaments quisont très souvent réglés par le biais de l’art. 71 (rapportinférieur à 1:10) devraient être rapidement admisdans la liste des spécialités.Le tableau 6 montre que les coûts des médicamentsselon l’art. 71 concernent majoritairement lesmédicaments anticancéreux. Seules six préparationsdu TOP 20 sont des médicaments exclusivementnon anticancéreux.Editores Medicorum HelveticorumBulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 44 1681