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16 PRAXIS Blutdrucksenkung Demenz eff ektiv vorbeugen von Professor Dr. med. Dr. h.c. E. Bernd Ringelstein und Privatdozent Dr. med. Thomas Duning Unbehandelter Bluthochdruck und auch ein schlecht eingestellter Blutdruck beeinträchtigen die geistige Leistungsfähigkeit und begünstigen die Entstehung einer Demenz. Die effektive Senkung eines zu hohen Blutdrucks reduziert auch das Risiko, an Demenz zu erkranken. Ein chronisch zu hoher Blutdruck schädigt die Organe des Körpers. Das betrifft so genannte Endorgane wie die Niere und das Herz ebenso wie das Gehirn. Auch ein extrem niedriger Blutdruck schädigt die Organe. Doch entgegen landläufi ger Meinung spielt die Schädigung durch einen sehr niedrigen Blutdruck fast keine Rolle. Denn dieses kommt äußerst selten vor und betrifft in aller Regel nur über 80-Jährige. Dagegen führt ein krankhaft erhöhter Blutdruck zu einer chronischen und fortschreitenden Beeinträchtigung der Hirnleistung. Die geistigen Leistungseinbußen werden wahrscheinlich durch Schäden an den kleinsten Gehirnarterien verursacht. Die Folgen dieser Schädigung können zum Beispiel in der Kernspintomographie des Gehirns sichtbar gemacht werden: Sie sind zu erkennen an kleinen Hirninfarkten und an weniger stark ausgeprägten Schäden der großen Leitungsbahnen des Gehirns (so genannte ischämische Leukenzephalopathie). Der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und geistiger Leistungseinbuße lässt sich am besten über das Auftreten stummer Hirninfarkte erklären, wie die Wissenschaftlerin Sarah E. Vermeer 2002 in einem Artikel in der Fachzeitschrift Stroke schreibt. Blutdrucksenker halbieren Demenzrisiko Eine Behandlung des Bluthochdrucks mit Antihypertensiva (statt Scheinmedikament) kann das Risiko für Demenz um mehr als 50 Prozent senken. Demenzen pro 100 Patienten 8 6 4 2 Scheinmedikament Antihypertensiva 0 0 2 4 6 8 Jahre nach Beginn der antihypertensiven Behandlung Forette et al. Syst Eur Trial, Arch Int Med 2002 55 % P < 0,001 Die 5 Jahre dauerndeBehandlung von 1000 Patienten mit Bluthochdruck kann 20 Fälle von Demenz verhindern. Bluthochdruck ist eine Volksseuche Der krankhaft erhöhte Blutdruck ist eine Volksseuche geworden – das ist die schlechte Nachricht. Die gute Nachricht: Bluthochdruck kann heute durch exzellent wirksame und nebenwirkungsarme oder -freie Medikamente sehr gut und erfolgreich behandelt werden. Der normale Blutdruck bei einer Selbstmessung sollte systolisch unter 135 mm Hg und diastolisch unter 85 mm Hg liegen. Blutdruckwerte von 120 / 70 mm Hg sind ausgezeichnet. Bluthochdruck begünstigt geistige Funktionsstörungen, das haben zahlreiche so genannte Beobachtungsstudien zwischen 1993 und 2008 gezeigt, bei denen die Teilnehmer über viele Jahre immer wieder untersucht wurden. Die Ergebnisse dieser Studien haben übereinstimmend gezeigt, dass das Risiko einer kognitiven Störung oder gar einer Demenz durch Bluthochdruck um das 2 bis 5fache erhöht wird. Noch weiter gingen die Ergebnisse einer neueren Bevölkerungsstudie der Universitätsklinik Münster, die 2008 von Professor Dr. Stefan Knecht und anderen in der Fachzeitschrift Hypertension 2008 publiziert wurde. Sie zeigte, dass bereits ein grenzwertig hoher Blutdruck, also obere Blutdruckwerte zwischen 130 und 140 mm Hg, mit einer messbaren Leistungseinbuße kognitiver Funktionen einhergeht. Risiko halbiert In den Jahren 2002 bis 2011 wurden mehrere so genannte Interventionsstudien veröffentlicht. Die Studienteilnehmer waren Hypertoniker, bei denen der Effekt einer gezielten Blutdrucksenkung auf die geistige Leistungsfähigkeit und die Entwicklung einer Demenz untersucht wurde. Unter anderem wurde auch berücksichtigt, wie schnell die Demenz voran schreitet. Die so genannte PROGRESS-Studie war von diesen Studien die erste, die den Effekt eines zu hohen Blutdrucks auf die geistigen Fähigkeiten belegte. Sie konnte im Wesentlichen zeigen,
DRUCKPUNKT • Ausgabe 2/2011 dass kognitiv gesunde Hypertoniker, die eine blutdrucksenkende Kombinationstherapie aus einem ACE-Hemmer mit einem Diuretikum erhielten, auch weiterhin geistig fi t bleiben. Den stärksten positiven Effekt zeigte eine weitere medizinische Studie: Die so genannte Syst-Eur-Study Extension, veröffentlicht von Françoise Forette und anderen in der Fachzeitschrift Archives of Internal Medicine 2002. Nach knapp vierjähriger Beobachtung war das Auftreten von Demenzen bei der Teilnehmergruppe, deren Bluthochdruck konsequent behandelt wurde, auf die Hälfte reduziert (siehe Abbildung S. 16). Dabei bestand die Behandlung aus einem Kalziumantagonisten mit einem ACE-Hemmer sowie bei Bedarf einem Diuretikum. Jedoch konnten nicht alle Studien nachweisen, dass Blutdrucksenkung vor dem Verlust geistiger Fähigkeiten schützt. Doch dafür gab es zum Teil nachvollziehbare Gründe: In der viel beachteten HY- VET-COG-Studie war die Beobachtungszeit nicht lang genug, sie ging nur über zwei Jahre. Doch in dieser Zeit zeigte sich ein starker Trend zu weniger Demenzfällen in der Gruppe, in der bei den Teilnehmern der zu hohe Blutdruck medikamentös gesenkt wurde. Die größte Studie ohne Effekt war die ONTARGET & TRANSCEND-Studie. Sie konnte keinen Einfl uss einer Blutdruck senkenden medikamentösen Therapie mit ACE-Hemmer, einem Sartan oder einer Kombination aus beiden nachweisen. Jedoch blieben bei den Patienten mit den niedrigsten oberen (systolischen) Blutdruckwerten die geistigen Funktionen am besten erhalten. Vergleichbare Risikofaktoren Zwei neuere Untersuchungen sind ebenfalls aufschlussreich. Eine französische Arbeitsgruppe (veröffentlicht von Yan Deschaintre und anderen in der Fachzeitschrift Neurology 2009) untersuchte über 300 Alzheimer-Patienten im Langzeitverlauf. Sie beobachteten bei den demenzkranken Patienten den Verlauf der Erkrankung in Abhängigkeit von der Behandlung ihrer Risikofaktoren für Herz- Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Rauchen, Zuckerkrankheit und Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). In der Gruppe, in der die Risikofaktoren unbehandelt blieben, kam es über einen Verlauf von 2,5 Jahren zu einem rasanten Abfall der geistigen Leistung. Sehr viel besser schnitten die Patienten ab, deren Risikofaktoren konsequent und ausnahmslos behandelt worden waren. Es gibt also starke Hinweise, dass ein erhöhter Blutdruck auch die spezifi sche Hirnschädigung verstärkt, die der Alzheimer-Demenz Risikofaktor für Alzheimer zugrunde liegt wie der Wissenschaftler Costantino Iadecola 2010 in der Zeitschrift Acta Neuropathologica bestätigt. Wahrscheinlich ist derzeit die konsequente Behandlung der Risikofaktoren für Herz-Kreislauf- Erkrankungen der effektivste Weg, einer späteren geistigen Leistungseinschränkung oder gar einer Demenz vorzubeugen. Dafür sprechen auch die Daten einer weiteren Studie, der so genannten Honolulu-Asia Aging Study, wie 2001 Rita Peila und andere in der Zeitschrift Stroke berichten. Im Rahmen dieser Studie wurden mehrere Tausend Amerikaner japanischer Abstammung 26 Jahre lang beobachtet. Je nach Wunsch der Patienten sind deren Risikofaktoren entweder behandelt worden oder auch nicht. Dabei wurde neben dem Blutdruck auch der Alzheimer-Risikofaktor ApoE ɛ4 gemessen (siehe Kasten). Patienten mit einem Blutdruck über 160 mm Hg und dem Alzheimer-Risikofaktor ApoE ɛ4 hatten in der oben genannten Studie ein 13fach erhöhtes Risiko, nach 26 Jahren an einer Demenz zu erkranken. Dieses Risiko konnte durch die systematische medikamentöse Senkung des erhöhten Blutdrucks um den Faktor 6,5 reduziert werden. Insgesamt sprechen eine Reihe von Studien dafür, dass es sich lohnt, früh und nachhaltig sowie in ausreichendem Maße den Blutdruck zu normalisieren, um die geistige Leistungsfähigkeit so lange wie möglich zu erhalten. Autoren › Professor Dr. med. Dr. h.c. E. Bernd Ringelstein ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie am Universitätsklinikum in Münster, Lehrstuhlinhaber an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster für das Fach Neurologie. › Privatdozent Dr. med. Thomas Duning ist Facharzt für Neurologie und Oberarzt in derselben Klinik. PRAXIS Das Eiweiß Apolipoprotein E (ApoE) ist am Transport, der Ablagerung und der Verstoffwechselung von Cholesterin beteiligt. Es tritt in drei Varianten (Allelen) auf: ɛ2, ɛ3 und ɛ4. Jeder Mensch hat zwei Varianten geerbt, je eine von der Mutter und eine vom Vater. Die ɛ4-Varianten erhöhen das persönliche Risiko, später an Alzheimer zu erkranken. Eine ɛ4-Variante führt aber nicht zwingend zur Entstehung der Erkrankung. 17
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