De kwaliteit van Sportrevalidatie modellen

De kwaliteit van Sportrevalidatiemodellen:Nationaal & InternationaalBeroepsopdracht door:Alissa MaliKevin SchoutenNadia van DijkSaskia DrijverInterne begeleider:Rolf HooglandExterne begeleider en opdrachtgever:Michel Edelaar, Heliomare arbeidsintegratieHogeschool van Amsterdam, opleiding Fysiotherapie 2011

Inhoudsopgaveopdrachtgever: Michel Edelaarcoach: Rolf HooglandVoorwoord 3Hoofdstuk 1. Inleiding 4Hoofdstuk 2. Methode 6Hoofdstuk 3. Resultaten nationaal 113.1 Methodiek Aeroob revalidatie systeem 163.2 Methodiek Graded Activity nationaal 193.3 Methodiek Knierevalidatie 243.4 Methodiek Kracht revalidatie systeem 293.5 Methodiek Belasting- Belastbaarheidmodel 323.6 Methodiek Physical Rehabilitation Training 343.7 Methodiek Rehaboom 383.8 Methodiek Revalidatiecirkels 423.9 Methodiek T-LOR 56Hoofdstuk 4. Resultaten internationaal 584.1 Methodiek Barcelona model 624.2 Methodiek DAPRE model 654.3 Methodiek Golf rehabilitation model 684.4 Methodiek Graded activity 724.5 Methodiek Injury risk model 744.6 Methodiek Movement continuüm theory 784.7 Methodiek Optimum performance training 804.8 Methodiek Panjabi 844.9 Methodiek Return-to-Play in sport: a decision based model 874.10 Methodiek UEFA model 91Hoofdstuk 5. Conclusie 94Hoofdstuk 6. Discussie 95Hoofdstuk 7. Samenvatting 97Hoofdstuk 8: Verantwoording 98Referentielijst 992

Voorwoordopdrachtgever: Michel Edelaarcoach: Rolf HooglandVoor u ligt de beroepsopdracht welke het resultaat is van een literatuuronderzoek naar dewetenschappelijke onderbouwing achter de sport revalidatie modellen. Dit literatuuronderzoek is gericht op zowel nationale als internationale modellen. Aan dit onderzoek is inde periode tussen januari 2011 en juni 2011 gewerkt. Deze scriptie is geschreven terafronding van de studie fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. De opdracht isaangereikt door revalidatiecentrum Heliomare Arbeidsintegratie.Graag willen wij de personen en instanties buiten de werkgroep bedanken voor alle steun.In het bijzonder gaat onze dank nog uit naar Michel Edelaar, de externe opdrachtgever. Wijwillen hem bedanken voor de tijd, de energie en de aandacht die hij aan dit projectgeschonken heeft.Daarnaast willen wij Rolf Hoogland, de interne begeleider nog bedanken voor zijn tijd, deinzet en goede sturing in het proces.Met dit product hopen wij als werkgroep een deur te hebben geopend met betrekking tot hetEvidence Based Practice handelen binnen de fysiotherapie.Alissa MaliKevin SchoutenNadia van DijkSaskia Drijver3

Hoofdstuk 1. InleidingOpdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandSportletsels komen frequent voor in de (top)sport. In Nederland lopen sporters jaarlijks 3,6miljoen sportletsels op. 59 procent van deze letsels ontstaan bij sporters die sporten ingeorganiseerd verband. De fysiotherapeut ziet 700.000 sportletsels per jaar, wat zich uit in4.900.000 behandelingen. Deze behandelingen kunnen plaatsvinden in sportinstellingen,fitnesscentra, fysiosportcentra, fysiotherapiepraktijken, gespecialiseerde sportmedischecentra en revalidatiecentra. 53,54Binnen de ontwikkeling van de fysiotherapie zien we dat de laatste jaren tientallenfysiotherapeutische werkmodellen zijn ontstaan voor het behandelen van (sport)letsel. Hetdoel van deze werkmodellen is vaak een eenduidige richtlijn en behandelingswijze te creërenvoor de behandelend therapeut, met het liefst hierbij een duidelijke Evidence basedondersteuning. Evidence based practice, ook wel afgekort als EBP, staat voor het kiezen vaneen handeling gebaseerd op de meest recente en best beschikbare inzichten vanuit dewetenschappelijke literatuur. Hierbij speelt de toestand en voorkeur van de patiënt en deervaring van de fysiotherapeut een grote rol. Het is een begrip dat de laatste jaren binnen defysiotherapie een enorme opmars heeft gemaakt. EBP is een principe dat in de theorie ergduidelijk en eenduidig beschreven kan worden maar in de praktijk vaak toch nog wisselendegedachten en meningen oproept. De EBP zoals theoretische beschreven acht dedoelmatigheid en doelgerichtheid binnen de fysiotherapie te verhogen. Echter de EBPbinnen de fysiotherapiepraktijk blijkt vaak niet zo eenvoudig toe te passen als ogenschijnlijklijkt. Diverse werkmodellen binnen de fysiotherapie lijken de laatste jaren een reputatie tehebben gekregen met bij voorbaat al het stempel EBP goedgekeurd. De fysiotherapeutischewerkmodellen kennen vaak een duidelijke opbouw en logica die de fysiotherapeutaanspreekt en daarnaast wordt geregeld het werkmodel van een goede promotie voorzien.Deze ontwikkeling binnen de fysiotherapie is op zichzelf een goede en zeer zeker geenkwalijke ontwikkeling. Het EBP onderwerp binnen de fysiotherapie, en dan specifiek binnende fysiotherapeutische werkmodellen, is hiermee echter nog niet afgerond en afgesloten. 81Als we kijken naar het ontstaan van de fysiotherapeutische werkmodellen zowel in hetwerkveld nationaal als in het werkveld internationaal, beschreven in deze beroepsopdracht,dan zien we met betrekking tot de EBP ontwikkeling binnen de fysiotherapie, een duidelijkeovereenkomst, namelijk de volgende; Alle bestaande fysiotherapeutische werkmodellenontstaan uit de praktijk en hiermee uit de praktische ervaring. Een fysiotherapeutischwerkmodel ontstaat op basis van persoonlijke ervaring en kennis. Hierbij wordt in devervolgfasen van de ontwikkeling van het model ondersteuning van de literatuur bij gezocht.Wat zegt deze uitkomst nu over een fysiotherapeutisch werkmodel in relatie tot de EBP? Enwelke wetenschappelijke ondersteuning bestaat er nu daadwerkelijk bij de bestaandefysiotherapeutische werkmodellen? In deze beroepsopdracht wordt getracht op deze vrageneen antwoord te geven.Bij dit literatuuronderzoek is de volgende probleemstelling gevormd:De laatste jaren zijn er diverse (sport)revalidatiemodellen ontwikkeld zowel nationaalals internationaal. Er bestaat onduidelijkheid over de grootte van dit aanbod en dewetenschappelijke onderbouwing achter de diverse (sport)revalidatie modellen.4

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHet doel van deze literatuurstudie op de lange termijn is het aanzetten van de beroepsgroeptot het verder onderzoeken van de gevonden (sport)revalidatiemodellen, zodat er duidelijkwordt welke modellen een goede onderbouwing en evidentie bevatten en het effect ervanwordt gemeten.5

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHoofdstuk 2. MethodeVraagstellingDe werkgroep concludeerde tijdens het ontwikkelen van de klinische vraagstelling, dat dePICO-methode geen toepasbare methode is voor het opstellen van een klinische vraag bij ditonderzoek. De PICO- methode vraagt een vergelijking tussen verschillende interventies, hetis echter niet mogelijk in deze klinische vraagstelling een vergelijking op te stellen tussen demodellen. De diverse sport revalidatie modellen zijn immers voor verschillende doelgroepenen beperkingen geschreven en hanteren diverse behandelprincipes en -plannen. Dewerkgroep heeft hierop vervolgens gekozen voor de volgende klinische vraagstelling,opgebouwd volgens het SMART principe: “Wat is het aanbod en de mate vanwetenschappelijke onderbouwing van fysiotherapeutische werkmodellen, binnen desportfysiotherapie nationaal en internationaal, die zijn ontstaan binnen de periode vanaf1990?”DefinitieSMART vraagstellingen: SMART vraagstellingen zijn opgericht om duidelijk een kader weerte geven van de resultaten die bereikt dienen te worden. SMART staat voor: specifiek,meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdgebonden. Deze termen zijn een richtlijn voor hetopstellen van de vraagstelling om zo tot de beste zoekuitkomst te komen.Werkstrategie1. Zoeken en selecteren van literatuur.2. Beoordelen op relevantie en bruikbaarheid van literatuur.3. Beoordelen op evidentie van literatuur en uitwerking van model.1. Zoeken en selecteren van literatuur.Voorafgaand aan het onderzoek zijn de volgende in- en exclusiecriteria opgesteld:InclusiecriteriaExclusiecriteria Modellen die vanaf 1990 zijn ontwikkeld Modellen die voor 1990 zijn ontwikkeld Modellen enkel gericht op desportrevalidatie Modellen zonder enige toepasbaarheidbinnen de sportrevalidatieInterventie enkel door de disciplinefysiotherapieDuur- en spelsporten, individuele enteamsportenEngels-, Nederlands- en DuitstaligeliteratuurInterventie uitgevoerd door een disciplineanders dan fysiotherapieDenksportenLiteratuur anders dan Engels-,Nederlands- en Duitstalige literatuur Volwassen > 18 jaar Kinderen < 18 jaar Patiënt heeft klachten enkel aan het Niet bewegingsapparaat gerelateerdebewegingsapparaatklachten6

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandDe werkgroep heeft de in- en exclusiecriteria gedurende het proces aangepast. In de criteriawerd namelijk gesproken van de inclusiecriteria “sportrevalidatiemodellen”. De werkgroepheeft echter na de zoekactie, waarbij bleek dat slechts enkele sportrevalidatiemodellenwerden gevonden, meerdere modellen in het onderzoek geïncludeerd die niet specifiek voorde sportrevalidatie zijn ontworpen. De geïncludeerde modellen kunnen allen echter welworden toegepast in de sportrevalidatie. Ook heeft de werkgroep ervoor gekozen bij deinclusie- en exclusiecriteria, klachten aan het bewegingsapparaat toe te voegen. Hierdoorkonden de hierboven genoemde geïncludeerde modellen beoordeeld worden opbruikbaarheid.ZoekstrategieIn de volgende bibliografische computerbestanden werd gezocht naar relevantewetenschappelijke literatuur: Pubmed, Picarta, Science direct, Cochrane library, Cinahl en inde vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum. Echter na het invoeren van de diversekeywords in de databanken van Cinahl en de vakbibliotheek van Bohn en Stafleu vanLoghum zijn geen bruikbare gegevens gevonden. Om deze reden zijn deze laatste tweedatabanken uitgesloten. Naast de geraadpleegde databanken is er in de universiteitbibliotheken van Amsterdam en Utrecht gezocht in diverse literatuur waaronder allejaargangen van het tijdschrift Sportgericht, vanaf 1990. Naast deze handsearch methode iscontact gelegd met diverse experts in de sportfysiotherapie.ZoektermenIn het zoeken binnen de bibliografische computerbestanden werden de volgende keywordsgehanteerd in diverse combinaties: rehabilitation, sport, model, physiotherapy, models,physical therapy, guidelines, protocols, training, algorithm, developments, best practice,abilities, expertise, system, length, strenght, speed, coördinaton, treatment, muscles, Dutch,Netherlands, Europe, adults, health, prevention, evidence based. (Zie figuur 1 en 2)Naar aanleiding van de zoekactie in de bibliografische computerbestanden, en daarnaastmiddels diverse experts werd een selectie gemaakt op de titel en het abstract. De gevondenliteratuur moest aan de eerder beschreven in- en exclusiecriteria voldoen.2. Selecteren op relevantie en bruikbaarheid van literatuurNa het includeren van literatuur op de titel en abstract werd in de vervolg stap bekeken uitwelk land de auteur afkomstig was, dit om een onderscheid te maken tussen de nationaleen internationale modellen. Verder werd er gekeken naar de beschikbaarheid van het Fulltextdocument, de beschikbare informatie en de inhoud. Naar aanleiding van dezebeoordeling werden enkele artikelen nog geëxcludeerd uit het onderzoek.3. Beoordelen op evidentie van literatuur, uitwerking van de modellenDe werkgroep heeft de onderbouwing van de modellen onderzocht waarbij is gekeken naarde gebruikte literatuur betreffende het model. De verwezen literatuur is vervolgens binnen demodellen onderzocht op de mate van wetenschappelijke onderbouwing. Daarnaast is permodel een uitwerking gemaakt waarin het ontstaan, de opbouw, kenmerken, zoekstrategieen wetenschappelijke onderbouwing werden beschreven. Deze uitwerking is gemaakt opbasis van de gevonden informatie uit de diverse bibliografische computerbestanden en de7

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandliteratuur, gevonden middels handsearch of via de auteur/expert. De beschrijvingen van demodellen zijn verwerkt in een tabel.Beoordelen van de wetenschappelijke onderbouwingDe bewijskracht van de mate van wetenschappelijk onderbouwing binnen het model isingedeeld op basis van landelijke afspraken van de Evidence Based RichtlijnOntwikkeling(EBRO) van de KNGF. De indeling maakt onderscheid tussen het aantalgebruikte systematische reviews(RCT‟s), (niet-) vergelijkend onderzoek en de mening vandeskundigen. (figuur 2.1, 2.2) Op deze wijze kon de werkgroep onderscheid maken tussende verschillende evidentieniveaus in de modellen. Het is echter niet mogelijk om eenkwaliteitsbeoordeling/indeling te maken van een model. Over dit laatste onderwerp wordtmeer beschreven in het hoofdstuk discussie.Figuur 2.1. Evidentieniveau1 één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoeken van kwaliteits-niveau A2.2 ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken vankwaliteitsniveau B.3 één onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B of meerdere onderzoeken vankwaliteitsniveau C.4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.Figuur 2.2. KwaliteitsniveausA1Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveaubevatten, waarbij de resultaten van de afzonderlijke studies consistent zijn.A2BCDGerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek (RCT) van goedemethodologische kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerdetrials) van voldoende omvang en consistentie.Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek (RCT) van matige kwaliteitof onvoldoende omvang; ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd,vergelijkend cohort onderzoek, patiënt controleonderzoek).Niet vergelijkend onderzoek.Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.8

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFiguur 2.3 Zoekstrategie nationaalRehabilitationAlgorithmDutchORORORSportDevelopmentsNetherlandsORORORModelBest practiceEuropeORORORPhysiotherapyAbilitiesAdultsORORORModelsANDExpertiseANDHealthORORORPhysicalSystemPreventiontherapyORORORLengthEvidence BasedGuidelinesORORProtocolsORTrainingStrengthORSpeedORCoordinationORTreatmentORMuscles9

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFiguur 2.4 Zoekstrategie internationaalORRehabilitationAlgorithmEuropeORORORSportDevelopmentsAdultsORORORModelBest practiceHealthORORORPhysiotherapyAbilitiesPreventionORORORModelsExpertiseEvidence BasedORANDORANDORPhysicalSystemGolftherapyORORORLengthSoccerGuidelinesORORORProtocolsORTrainingStrengthORSpeedORBaseballORBasketballORCoordinationTennisORTreatmentORMuscles10

Hoofdstuk 3. Resultaten nationaalOpdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHet zoeken in Pubmed leverde 3465 mogelijke relevantie referenties op. De aanvullendezoekacties (bibliografische computerbestanden, experts en handsearch) leverde in totaal 678extra referenties op. Na het bestuderen van de titel en het abstract bleven nog 11 potentieelrelevante modellen over, waarvan er 4 afvielen na het bestuderen van de volledige tekst.Uiteindelijk zijn 8 publicaties geschikte bevonden voor inclusie. (figuur 3.0 flowchart)Geëxcludeerde modellenMushroom model 20Het Mushroom model werd beschreven door Bart Dikkenboer in 1997. Het Mushroom modelbleek na contact met de auteur geen model maar een weergave van een theoretischeconcept. Om deze reden werd dit model geëxcludeerd.Zes fasen-model 80Het zes fasen model werd beschreven door Sackett in 1999. Het zes fasen model bleek nahet bestuderen van de volledige tekst een internationaal model. Om deze reden werd ditmodel geëxcludeerd.HaReboom 82De HaReboom werd beschreven door Schutten in 2009. De HaReboom bleek na hetbestuderen van de volledige tekst geen model maar enkel een artikel. Om deze reden werddit model geëxcludeerd.Graded Activity 28Het Graded Activity werd beschreven door Engers in 2009. Het Graded activity bleek na hetbestuderen van de volledige tekst een internationaal model. Om deze reden werd dit modelgeëxcludeerd uit de zoekresultaten van nationaal. Dit model is overgedragen naar de groepinternationaal.StudiekarakterisitiekenFiguur 3.1 toont de studiekarakterisitieken van de geïncludeerde modellen. Na het invoerenvan de zoekstrategie in de diverse bibliografische computerbestanden bleek het aanbod vande sportrevalidatie modellen op nationaal gebied beperkt. Om deze reden zijn degeïncludeerde modellen niet allemaal specifiek sportrevalidatie modellen. De geïncludeerdemodellen zijn echter wel toepasbaar in de sportrevalidatie. De geïncludeerde modellen zijnniet gevonden in de bibliografische computerbestanden. De geïncludeerde modellen zijn methulp van experts en handsearch bij elkaar gebracht. In het onderzoek vormde de mate vanwetenschappelijke onderbouwing op basis van de landelijke richtlijnen EBRO/CBO debelangrijkste uitkomstmaat.Methodologische kenmerkenDe werkgroep heeft zich in het beoordelen van de wetenschappelijke onderbouwing van hetmodel gehouden aan de landelijke richtlijnen volgens het EBRO/CBO. Er is benaderinggeweest van een externe beoordelaar op de methode van de wetenschappelijkebeoordeling van de modellen. Op de geïncludeerde modellen als geheel, bleek geenaanwezigheid te zijn van wetenschappelijke bewijskracht middels een systematische reviewof twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. Daarnaast bleek er ook geensprake te zijn van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van11

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandkwaliteitsniveau B. Alle modellen zijn als geheel gescoord op de laagst methodologischekwaliteit niveau 4. Bij zes modellen zijn de losse elementen binnen de modellen wel opevidentieniveau 1 wetenschappelijk onderbouwt (Figuur 2.1 en 2.2)12

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFIGUUR 3.0 Flowchart NationaalResultaten: N= 4143Pubmed (n=3465)Picarta (n=309)Experts (n=19)Science direct (n=100)Cochrane library (n=236)Cinahl (n=0)Handsearch (n=14)Geëxcludeerd op titel:n= 4125Geëxcludeerd op abstract:n= 6Full tekst publicaties n= 12Geëxcludeerd:n= 4Geïncludeerd n=91. Aëroob Revalidatie Systeem2. Graded Activity nationaal3. Knierevalidatie4. Kracht Revalidatie Systeem5. MDBB-model6. PRT-systeem7. Rehaboom8. Revalidatiecirkels9. T-Lor13

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandModel Auteur Taal Uitgangspunten model Doelgroep Trainbare grootheid WetenschappelijkeonderbouwingAëroobrevalidatiesystemGoolberg NL Functioneel model; een praktische methodiek(2006) 11,12 om diverse (duur)trainingsmethoden in eenmethodische opbouw te zetten.De sporter en patiënt meteen verminderdebelastbaarheid dooruithoudingsvermogen.Uithoudingsvermogen. Niveau 4Graded activitynationaalEdelaar NL Biomechanisch werkmodel. Stapsgewijze(2005) 28 opbouw van biomechanische belasting.Sporter of patiënt metwerkgerelateerde of ADLproblematiek.Biomechanische belastbaarheid. Niveau 4KnierevalidatieRondhuis NL Functioneel model; Een in stappen(1997) 76 beschreven praktische uitleg bij het revaliderenvan knieletsel.Patiënten met knieletsel. Kracht, coördinatie, stabiliteit. Niveau 4KRS systeemGoolberg NL Functioneel model; binnen de (sport)revalidatie(2005) 32,36 een praktische hulpmiddel bij geprotocolleerdekrachttraining.Geblesseerde sporter enpatiënt met ADLgerelateerdeklachten*.Kracht. Niveau 4MDBB modelHagenaars NL Vakfilosofisch model; stappenplan/richtlijn voor(1996) 8 diagnostiek en behandeling.Patiënt met gezondheidsproblemen*.De lichamelijke, psychische en socialefactoren van de patiënt.Niveau 4PhysicalRehabilisationtrainingWingerden NL Functioneel model; gericht op de actieve(1992) 92 revalidatie en gebaseerd op de fysiologischestappen van het weefselherstel.Sporters, ADL-Patiënten.Functionele adaptatie, belasting enbelastbaarheid van het bindweefsel.Niveau 4RehaboomGoolberg(2005) 34 NL Functioneel model; binnen de (sport)revalidatie een praktische hulpmiddel bijgeprotocolleerd trainen binnen degrondmotorische eigenschappen.Geblesseerde sporter,ADL-patienten.Snelheid, kracht en uithoudingsvermogen.Er wordt uitgegaan van degrond-motorische eigenschappenLenigheid en stabiliteit.Niveau 3/4RevalidatiecirkelsBant et al. NL Denkmodel: Een in cirkels beschreven(2003) 5 praktische richtlijn bij het revalideren van acuutletsel.Patiënten met acuutletsel.Snelheid, kracht uithoudingsvermogen,lenigheid en stabiliteit.Niveau 414

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandT-LORLeenders(2010) 55 NL Conceptueel model, trainen van evolutionairebasisvaardigheden of bewegingspatronen metbehulp van differential learing. Ook toepasbaarals preventief model.Geblesseerde sporter,onderste extremiteit enrug.Coördinatie (neuronale subsystemen). Niveau 4Figuur 3.1 Studiekarakteristieken15

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland3.1 Methodiek Aëroob Revalidatie Systeem(ARS) 11,12Goolberg(2006)Ontstaan van het modelHet ARS model is een praktische methodiek om diverse (duur) trainingsmethoden in eenmethodische opbouw te zetten. In deze opbouw kunnen zowel patiënten als sporters belastworden. Iedere vorm van belastbaarheid kan verwerkt worden binnen de methodiek. Demethodiek is in 2006 vanuit klinische expertise beschreven door Toine van de Goolberg.Opbouw van het modelOp basis van de maximale hartfrequentie(HFmax) en de anaërobe drempel worden binnende methodiek van het ARS de verschillende (duur)trainingsmethoden opgebouwd. Hethartfrequentiediagram is de basis van de methodiek (Figuur 3.2) In de methodiek berekendde maximale hartfrequentie de trainingsmethode en intensiteit van de training. Uit diverseliteratuur is gebleken dat het meten van de maximale hartfrequentie de voorkeur heeft in hettrainen van het duur uithoudingsvermogen. Binnen de methodiek ARS wordt de formule vanTanaka aanbevolen: Hfmax = 208 – (0,7 x leeftijd) 85In het opstellen van de trainingsmethode en intensiteit wordt een geleidelijke opbouwgehanteerd. De volgende vier trainingsvormen worden gehanteerd binnen het ARS:wandelen, briskwalken, joggen en hardlopen. Binnen de methodiek is gekozen voor dezeopbouw, omdat deze opbouw in combinatie met de diverse try-outs eraan bijdraagt datiedere behandeling een test op zichzelf is. 35 Op deze manier kan de belastbaarheid op eenveilige en gestructureerde wijze worden opgebouwd. De methodiek beschrijft dat het gebruikvan deze opbouw in belastbaarheid, patiënten met een chronische indicatie of lagebelastbaarheid erg goed kan begeleiden. In de methodiek van het ARS is er op basis van deinternationale trainingsliteratuur voor gekozen, uit te gaan van een percentage van deintensiteit van de anaerobe drempel.Uitgangspunten van het modelDe Aërobe drempel binnen het ARS kent een lineaire opbouw in belasting, van herstelduur(HD) naar tempoduur (de intensiteit op de anaerobe drempel) De verhouding tussen hetverschil in intensiteit met de anaërobe drempel en tempo wordt in figuur 3.3 weergegeven.Indien een patiënt aan het eind van de pauze binnen de training niet voldoende hersteld isdan geeft dit aan dat de anaërobe drempel bereikt is en mogelijk zelfs overschreden.In het ARS wordt aangegeven dat binnen de praktijk de ondergrens van de aërobe drempelvoor de aërobe training, maximaal 30% procent onder de maximale hartfrequentie of 20%onder de aërobe drempel mag liggen. Binnen de methodiek wordt aangegeven dat gebruikvan deze regels erg goed toepasbaar is bij het opstarten van een trainingsprogramma.Try-outsBinnen het ARS wordt aangegeven dat de individuele trainingsintensiteit van grote waardeis. Om deze reden wordt binnen de methodiek van de ARS aanbevolen de herstelpols vastte leggen. De herstelpols wordt vastgelegd door de hartfrequentie zowel aan het eind van debelastingoefening als aan het eind van de rustpauze te meten. Het verschil tussen dehartfrequentie aan het eind van de belastingoefeningen en de hartfrequentie aan het eindvan de rustpauze is de herstelpols. Binnen de methodiek staan normen beschreven metbetrekking tot de herstelpols. Deze normen zijn geheel gebaseerd op klinische ervaring. Inde methodiek wordt aangegeven dat de herstelpols duidelijke informatie verschaft metbetrekking tot herstel en intensiteit van de belastingsoefeningen. Hoe kleiner de herstelpols16

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandis, hoe minder de patiënt is hersteld van de belasting. De herstelpols in combinatie met desnelheid in uitvoer geeft een goede indicatie van de belastbaarheid van de patiënt. Naastdeze metingen wordt binnen het ARS aangegeven de pols direct na afloop van de belastingvast te leggen. De belastingpols kan vervolgens worden gekoppeld met de borgschaal van 6-20. De ervaren belasting wordt hiermee vastgelegd. In het ARS zou de score op deBorgschaal middels eerder genoemde metingen tussen de 12 en 16 moeten liggen. In figuur3.3 wordt een opbouw gegeven van een gestructureerde opbouw in try-outs binnen demethodiek. In de tabel staat een geleidelijk opbouw in looptempo op een afstand van 50meter weergegeven. De vorm van training wordt aangepast of beëindigd indien de patiënttechnisch en coördinatief niet goed loopt of wanneer de patiënt na de tweede stap in deopbouw, de belasting niet meer aan kan.In de methodiek staan globale normen aangegeven voor de loopsnelheid en voor depatiëntgroepen. Deze normen zijn in geheel gebaseerd op klinische ervaring.Praktische toepassing van het ARSIn de methodiek van het ARS staat beschreven dat het ARS goed toepasbaar is opchronische patiënten en patiënten die laag belastbaar zijn. Zoals eerder al beschreven kenthet ARS een geleidelijke opbouw van de training zowel in intensiteit als duur. Het ARS kannaast de vormen wandelen, briskwalken, joggen en hardlopen ook toegepast worden insporten als roeien en fietsen. Naast het verhogen van de belastbaarheid richt de methodiekvan het ARS zich, indien nodig, op de volgende doelstellingen: opnieuw plezier krijgen inbewegen, het leren kennen van de fysieke grenzen, afname van gezondheidsrisico‟s,afname van gewicht en vetpercentage.Wetenschappelijke onderbouwing 24,34,35,50,85De methodiek van het ARS is zoals eerder beschreven gebaseerd op de maximalehartfrequentie. In het model wordt middels sterke wetenschappelijk literatuur duidelijk eenaanbeveling gegeven met betrekking tot het meten van de maximale hartfrequentie. In hetmodel worden echter niet de normen van de maximale hartfrequentie wetenschappelijkonderbouwd, waardoor het gebruik van de maximale hartfrequentie binnen het model nietwetenschappelijk onderbouwd is. De methodiek van het ARS wordt middels de classificatiezoals gebruikt in de KNGF richtlijnen door de werkgroep (zie methode) geclassificeerd opniveau 4. Dit omdat de methodiek van het ARS als geheel niet wetenschappelijk onderbouwdis en de losse elementen binnen het ARS dus op basis van deskundigheid zijn gerangschikt.17

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFiguur 3.2 Hartfrequentie diagramFiguur 3.3 opbouw in intensiteit18

3.2 Graded Activity, biomechanisch werkmodel 28Edelaar (2005)Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOntstaan van het modelHet biomechanische werkmodel Graded Activity is ontstaan in de vraag naar een werkmodelwaarbij verschillende aspecten van Graded Activity terugkomen. Het wordt beschreven ineen reeks artikelen in sportgericht in 2005. 28De eerste oorsprong van Graded activity ligt in 1976, van de psycholoog Wilbert Fordyce, dieeen boek schreef over de rol van omgevingsfactoren voor pijn en pijngedrag. Detrainingsvorm die hij introduceerde (operante conditionering) is gebaseerd op het feit datgedrag dat door iets aangenaams wordt gevolgd, herhaald zal worden. Daarnaast zal gedragmet onaangename gevolgen vermeden worden(model van Loeser). Dit zette Lindström aanhet denken. Zij ontwikkelde dan ook in 1992 de trainingsmethode genaamd Graded activity.Op basis van deze trainingsmethode, in combinatie met divers onderzoek naarbiomechanische belasting van de (lage) rug en graduele toenemende belasting en exposureis dit werkmodel ontwikkeld. In het internationale Graded Activity model is namelijk geeninvulling gegeven aan de fysieke trainingscomponent, hier gaat dit biomechanischewerkmodel echter wel op in. Door middel van een veilig en graduele fysieke belasting diegepaard gaat met de Graded Activity principes en gedragsmatige handelingswijze geeft hetbiomechanische werkmodel een mogelijk invulling van de fysieke trainingscomponent weer.Biomechanica betekenis:Het bestuderen van bewegingen van voorwerpen in de natuurkunde. De invloed vankrachten op het voorwerp wordt berekend.Opbouw van het modelHet Graded Activity werkmodel omvat een stapsgewijze opbouw in belasting van het lichaamgecombineerd met een gedragsmatige aanpak. Het biomechanische werkmodel omvat eenfasenmodel gericht op sporters, mensen met arbeidsgerelateerde klachten of beperking inhet ADL.Het behandeltraject begint met het uitvoeren van uitgangsconditietesten, waarbij er een zomaximaal mogelijke uitvoering van de oefeningen wordt gevraagd van de patiënt binnen zijneigen mogelijkheden. De mate van pijn is tijdens deze testen in tegenstelling tot debehandeling wel belangrijk. Er wordt aandacht besteed aan de bewegingen, houdingen enfysieke belastingen die tijdens het werk veel voorkomen. Hierbij wordt gelet welke van dezeonderdelen als angstig en/of belastend worden ervaren. Tijdens de eerste training zal detrainingsbelasting lager liggen dan het beginniveau, namelijk 70% hiervan. Door deze lagebelasting krijgt de patiënt meer vertrouwen in zijn kunnen. Deze belasting wordt perbehandeling wel steeds een stap hoger.Het model gericht op de fysieke biomechanische belasting is opgebouwd uit vijf hoofdfasen(zie figuur 3.4). Waar echter snel nog eens acht extra subfasen aan toe kunnen wordengevoegd. Dit is op basis van het niveau van de sporter/patiënt. In de beginfase wordt er zodicht mogelijk bij het lichaam bewogen, wat zich uitbreidt naar driedimensionale bewegingen.Deze biomechanische fasen zijn gekoppeld aan de eindtermen van de patiënt op sport, werk19

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandof ADL niveau/ handelingen. De bewegingen, houdingen en structuren waar erbewegingsangst of onzekerheid is zullen in de betreffende fasen speciale aandacht krijgen.Het gedragsmatig beïnvloeden en daarmee meer vertrouwen te creëren bij de patiënt staatdaarin centraal.Fase één (Lineaire compressie): in deze fase wordt met de zwaartekracht meebewogen, ookkan er in neutrale ruglig geoefend worden. De rugbelasting is gericht op (romp)stabiliteit,vertrouwen krijgen in het eigen presteren en het wennen aan de trainingsbelasting door zomin mogelijk belastende houdingen en bewegingen uit te laten voeren. Oefeningen wordenin het frontale vlak met een sagitale as toegepast.Fase twee (stabilisatie rotatie): langzaam opbouwen van de trainingsbelasting door middelvan positie- en gewichtsveranderingen, asymmetrische trainingsbelasting en/of afwisselendebewegingen van de oefeningen uit de eerste fase. Vertrouwen in het eigen presteren gerichtop (romp)stabiliteit is het doel van deze fase. Oefeningen worden in het frontale vlak met eensagitale as toegepast.Fase drie (flexie extensie): rompflexie en trainingsintensiteit worden hier gradueel verhoogd.Door dit in verschillende functionele houdingen toe te passen zal het vertrouwen in eigenprestatie toenemen. De buiging en strekking van de romp zal gerelateerd aan dearbeidsfunctie worden uitgevoerd. Oefeningen worden in het sagitale vlak met een frontaleas toegepast.Fase vier (rotatie): romprotatie en trainingsintensiteit worden hier gradueel verhoogd. Dit zalwederom toegepast worden in functionele houdingen. Oefeningen worden in het horizontalevlak om een sagitale as toegepast.Fase vijf (alle 3D bewegingen): gerelateerd aan de arbeidsfunctie, ADL en hobby‟s wordenverschillende driedimensionale bewegingen en houdingen uitgevoerd. Oefeningen worden inalle vlakken en assen uitgevoerd (alle bewegingsrichtingen).Per fase kan de trainingsintensiteit worden verhoogd, door middel herhalingen, serie en ofherhalingspauzes, stabilisatiecomponenten, ROM, extra gewicht en snelheidsveranderingenmet het doel dat de patiënt vertrouwen krijgt in zijn eigen prestatie.Extra stabiliteitsfase: nadruk op asymmetrische belasting. Stabiliteit en coördinatie. Deze kanna de derde, vierde en vijfde fase worden toegepast.Uitgangspunten van het modelHet model kan afhankelijk van de doelgroep, trainingssituatie en mogelijkheden binnendiverse trainingsvormen toegepast worden. Wel moet per fase rekening gehouden worden.Verschillende trainingsvormen zijn:- fitnesstraining met gebruik van vaste machines. Geschikt voor: stabiliteit opbouwen,gecontroleerde wijze spierkracht en ROM vergroten en vertrouwen hervinden. Vooralde gedragsmatige component heeft de grootste invloed.- training met gebruik van vrije gewichten (losse materialen). Geschikt voor het trainenvan intra- en intermusculaire coördinatie tussen verschillende spiergroepen(synchronisatie). Er kan in een open keten getraind worden. Door de grote verstoringvan de homeostase is deze training goed toepasbaar voor actieve stabiliteitstraining.Deze training heeft een grote overeenkomst met het revalidatiedoel. In deze trainingzal het creëren van vertrouwen een grote rol spelen.- functionele arbeidstraining. De eisen van de sport/ arbeidsfunctie kunnen hierbijworden getraind, sport en/of arbeidstaken worden gesimuleerd. Er wordt o.a20

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandgeoefend met specifieke handelingen binnen de sport en/of arbeidsfunctie zoalstrekken duwen en tillen. Dit kan in een circuitvorm. Op basis van een aëroobanaëroob training. Het creëren van vertrouwen zal in deze training een grote rolspelen.- zaaltraining. Waar het plezier en interesse in bewegen wordt gestimuleerd.Spelvormen worden hier toepast. Dit zal worden toegepast in de fase waarin menzich bevindt. De gedragsmatige component wordt hiermee beïnvloed. In deze trainingzal het creëren van vertrouwen een grote rol spelen.- hydrotraining. Het vertrouwen in het bewegen kan hier goed verbeterd worden. Doorhet gebruik van de weerstand van het water kan er getraind worden. Ontspanning,plezier en het trainen van coördinatie staan hier centraal. Dit zal worden toegepast inde fase waarin men zich bevindt. De gedragsmatige component wordt hiermeebeïnvloed. Het creëren van vertrouwen zal in deze training een grote rol spelen.Belangrijk van deze oefenvormen is de transfer van training naar de arbeids-, ADL- ensportfase. De training en de eindsituatie moeten in de ideale situatie zo dicht mogelijk bijelkaar liggen. Het doel van deze training is dan ook werkhervatting of terugkeren naar desport.De verschillende aspecten van Graded activity die terugkomen in dit model zijn: fysiologischebelasting, gedragsfactoren, biomechanische belasting en bewegingsangst.Doelen van het model:- kennis vergroten over de aandoening en hun eigen belastbaarheid in relatie tot debelasting.- het pijngedrag verminderen- activiteitenniveau vergroten- werkhervatting- verantwoording en zelfredzaamheid bevorderenGraded activity in de sportBinnen de sportrevalidatie zal Graded activity toegepast worden door middel van snelheid enspecifieke spiercontractie te trainen. Snelle bewegingsovergangen van excentrische naarconcentrische contracties, cyclische explosieve kracht en excentrisch remmen zijnvoorbeelden van oefenvormen die hierbij gebruikt kunnen worden.Operante conditionering is een van de gedachtes die een basis is voor de Graded Activity.Dit is gebaseerd op het feit dat gedrag dat door iets aangenaams wordt gevolgd, herhaaldzal worden. Daarnaast zal gedrag met onaangename gevolgen vermeden worden.Wetenschappelijke onderbouwing van het model: 28,10Het model is ontwikkeld op basis van verschillende onderzoeken naar biomechanischebelasting van de (lage) rug. Ook het Graded Activity component is onderbouwd metverschillende onderzoeken. Het beschreven biomechanische werkmodel is echter niet alsgeheel onderzocht of onderbouwd. Het Graded Activity model wordt middels de classificatiezoals gebruikt in de KNGF richtlijnen door de werkgroep (zie methode) geclassificeerd opniveau 4. Dit omdat de methodiek van het Graded Activity model als geheel niet21

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandwetenschappelijk onderbouwd is. De losse elementen binnen het Graded Activity model zijnop basis van deskundigheid gerangschikt.22

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandNaam fase Lineaire compressie Stabilisatie rotatie Flexi/ extensie Rotatie Rotatie, flexi, extensieKenmerkenOefeningen in het frontalevlak, met een sagitale as.Het frontale vlak met eensagitale as enasymmetrische belasting.Oefeningen in het sagitalevlak met een frontale as.Oefeningen in hethorizontale vlak om eensagitale as.Oefeningen in allebewegingsrichtingen(vlakken enassen)BelastingenBiomechanisch minstbelastende houdingen enbewegingen zoals in ruglig,staan en zijlig.In deze fase worden deoefeningen uit de eerstefase nogmaals gevraagdechter met het verschil datze assymetrische wordenuitgevoerd, of met ongelijkegewichtsverdeling.De nadruk ligt op hetbuigen en strekken van deromp.De nadruk ligt opdraaibewegingen van deromp.De laatste fase vangecombineerde bewegingen vanbuigen, draaien en zijwaartsebeweging.BewegingsuitslagenNormale bewegingsuitslagnastreven met de juisteuitvoering.Normale bewegingsuitslagnastreven met de juisteuitvoering.Van kleinerebewegingsuitslagen naargroterebewegingsuitslagen.Van kleinerebewegingsuitslagen naargroterebewegingsuitslagen.Van kleinere bewegingsuitslagennaar grotere bewegingsuitslagen.Intensiteit enbijbehorendetrainingsvormenVan licht naar zwaar.- Fitness training- Halter training- Zaal training- Functionele training- Hydrotraining- arbeidVan licht naar zwaar.- Fitness training- Halter training- Zaal training- Functionele training- Hydrotraining- arbeidVan licht naar zwaar.- Fitness training- Halter training- Zaal training- Functioneletraining- Hydrotraining- arbeidVan licht naar zwaar.- Fitness training- Halter training- Zaal training- Functioneletraining- Hydrotraining- arbeidVan licht naar zwaar.- Fitness training- Halter training- Zaal training- Functionele training- Hydrotraining- arbeidFiguur 3.4 Biomechanisch werkmodel23

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland3.3 Knierevalidatie 76Rondhuis(1997)Ontstaan van het modelHet model knierevalidatie van Gerard Rondhuis is een theoretische beschrijving met hierbijeen hanteerbare praktische uitwerking. Het is ontstaan vanuit de praktijkervaring en bestaatgedeeltelijk uit samengesteld bewijs. In het ontstaan van het model is naast de klinischeexpertise van Rondhuis in 1996 een zo goed als vergelijkende methodiek geschreven doorde Amerikaanse orthopeed Scott Dye. 83Opbouw van het modelBinnen de methodiek van de knierevalidatie worden kniebelastende sporten en arbeidverdeeld in vier verschillende type belasting:- Kniebelasting met rotatie en contact ( voetbal, hockey)- Kniebelasting met rotaties zonder contact (volleybal, tennis)- Kniebelasting zonder rotaties(fietsen, hardlopen)- Geen kniebelasting (schaken)Binnen de methodiek van de knierevalidatie wordt bovenstaande indeling gehanteerd bij hetvormen van de herstelprognose. De activiteit bepaald hier de voorwaarden die nodig zijn omterug te komen op de oude functie en dus de duur van het revalidatieprogramma.In de methodiek van de knierevalidatie wordt uitgegaan van het belastings- enbelastbaarheids model (Bernards e.a. 1994) Dit model heeft de volgende uitgangspunten dievan waarde zijn in de opbouw van de methodiek van de knierevalidatie:- De functie van de knie bepaald de vorm van training en andersom.- De belastbaarheid is in het revalidatieproces niet constant maar veranderd op basis vanaanpassingsprocessen (omgeving, patiënt)- De belasting van de patiënt voor de schade bepaalt de kwaliteit van het weefsel, deorganen en de orgaansystemen. De schade van de patiënt ontstaat doordat de belastinghoger is dan de belastbaarheid van de patiënt.- Binnen de methodiek wordt altijd gestreefd naar 100% functieherstel.- Fysiotherapeutische begeleiding is tot volledig herstel genoodzaakt. De knie blijft inbepaalde situaties altijd minder belastbaar.Uitgangspunten van het modelZoals eerder al besproken wordt in de methodiek van de knierevalidatie uitgegaan van hetbelasting- en belastbaarheidsmodel. Op basis van het belasting- en belastbaarheidsmodeldient de fysiotherapeut binnen het knierevalidatie traject zichzelf steeds af te vragen of ersprake is van een positieve relatie tussen de functiestoornissen en functieoefeningen. Defunctieoefeningen dienen de genezing te stimuleren.Belastingoefeningen (spierversterkende- , mobiliserende- en coördinatieoefeningen)De oefeningen binnen de methodiek van de knierevalidatie dienen te voldoen aan devolgende twee voorwaarden:1. Het beschadigde weefsel dient direct functioneel belast te worden. Op deze manier dientde lokale stofwisseling gestimuleerd te worden.2. De lokale stofwisseling mag niet worden verstoord. Er mag geen sprake zijn vanoverbelasting van het beschadigde weefsel. De grens van overbelasting moet worden bereiktmaar mag niet worden overschreden.24

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandDe vindingrijkheid van de behandelaar en inzicht in dosering van de patiënt (dat in de tijdmoet worden aangeleerd) zijn in de mate van resultaat sterk bepalend.Dosering van de oefeningenDe dosering van de belastingsoefeningen wordt bepaald middels de criteria: pijn, zwelling,crepitaties en bewegingsverloop. De volgorde van deze vier criteria geeft de mate vaninvloed aan op het aanpassen van de dosering.PijnDe dosering van de oefeningen dient aangepast te worden indien er sprake is van directoptredende pijn tijdens de oefeningen en napijn na de oefening. De in te schatten grens vande overbelasting mag niet overschreden worden. De patiënt en behandelaar bepalen dezegrens op basis van doseringsinzicht.ZwellingZwelling bestaat binnen de methodiek uit twee verschillende vormen namelijk de acute lokalezwelling en de intra-articulaire zwelling. Acute lokale zwelling geeft aan dat de belasting tehoog is geweest en de dosering moet worden aangepast. Een intra-articulaire zwelling isvaak moeilijk te bepalen, het heeft een invloed op het gehele functiesysteem van de knie.Het doseringsinzicht van de patiënt is hier van belang en de oefening zal in dosering moetenworden aangepast. Binnen de methodiek knierevalidatie wordt niets beschreven over deomvang van de zwelling.CrepitatiesCrepitaties zijn niet altijd een teken van overbelasting. De dosering van de oefeningendienen bij crepitaties alleen aangepast te worden als ze in relatie staan tot pijn of verstoringvan het bewegingsverloop.BewegingsverloopIn het uitvoeren van de belastingsoefeningen mag geen sprake zijn van compensatie. Deoefening dient coördinatief goed uitgevoerd te worden en ook mag de belasting in kracht nietoverschreden worden.Opbouw van elementen binnen de knierevalidatie(Figuur 3.5,3.6)OntstekingsfaseDe ontsteking dient behandeld te worden middels elevatie, ijs, compressie, TranscutaneElectrical Nerve Stimulation (TENS) en indien nodig ontstekingsremmers. Vervolgens kanworden overgegaan naar functioneel oefenen. Na de ontstekingsfase dient gestart te wordenmet een passief niet belastend bewegingsprogramma. Op tijd starten met eenbewegingsprogramma kan negatieve veranderingen in het weefsel voorkomen.MobiliteitPassief mobiliserenBij maximale actieve ROM kan begonnen worden met passieve ROM oefeningen. Hetmobiliseren start in het patellofemoraal gewricht en mag uitgevoerd worden in allebewegingsrichtingen. Naast het passief mobiliseren kan de patella retinaculum wordengericht. De behandelaar leert de patiënt zelf de mobilisatie technieken toe te passen.Actief mobiliserenHet actief mobiliseren kan zo vroeg mogelijk worden gestart op geleide van pijn. Onderbegeleiding kan actief oefenen erg effectief zijn omdat dit de patiënt motiveert. Binnen hetactief mobiliseren moet goed gelet worden op het mogelijk ontstaan van ontsteking in deknie.25

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandKrachtDe kracht binnen de methodiek van de knierevalidatie s is zo goed als gelijk aan de krachtzoals gehanteerd wordt binnen de rehaboom . De opbouw is van licht naar complex. Dekrachtoefeningen starten met open keten oefeningen, gericht op de quadriceps. Deoefeningen in gesloten keten starten op het moment dat de knie volledig belast mag worden.De kracht wordt nu getraind op volledige ROM en op de volledige spiergroep. Na hetinbrengen van de gesloten keten oefeningen kan een combinatie worden gevormd van eenprogramma waarin open en gesloten keten oefeningen worden uitgevoerd. Op deze manierkan gezorgd worden voor het meest optimale resultaat van krachtstoename in de gewenstespiergroep. Bij voldoende kracht in de quadriceps en het bereiken van volledige extensie kanworden gestart met het oefenen met extra gewichten. Hier moet rekeningen gehoudenworden met de betrokkenheid van andere gewrichten.CoördinatieBij toename van kracht kan gestart worden met oefeningen gericht op de coördinatie.De kracht dient eerst op orde te zijn omdat binnen de methodiek van knierrevalidatie eentweedeling bestaat binnen het element coördinatie namelijk; intermusculaire enintramusculaire coördinatie. De intermusculaire coördinatie is de onderlinge samenwerkingvan spieren. De intramusculaire coördinatie is de samenwerking van de spier of spiergroepdoor een centrale regeling (prikkelsystemen) (Irrgang 1993; Johansson e.a. 1991) Invloed enop de prikkels worden binnen het onderdeel coördinatie bewust door de behandelaargegeven om veranderingen te veroorzaken binnen het uitvoeren van de techniek. Decoördinatieoefeningen kunnen goed in deelbewegingen worden aangeleerd en ook isfeedback van grote waarde in het aanpassen van de bewegingstechniek. Naast dit allesdient de oefenstof gevarieerd te zijn en de doelen realistische in relatie tot het belasting enbelastbaarheidsmodel.UithoudingsvermogenDe training van het cardiovasculair en spieruithoudingsvermogen start wanneer ROM, krachten coördinatie aan het toenemen zijn. Voor het beëindigen van het revalidatieproces kangebruik worden gemaakt van isokinetische hulpmiddelen (oefenapparatuur)Wetenschappelijke onderbouwing achter het model 94,96De methodiek van de knierevalidatie is geheel gebaseerd op klinische expertise. Voor hetmodel bestaat nauwelijks evidentie. In de losse elementen binnen de methodiek van deknierevalidatie wordt gedeeltelijk verwezen naar ondersteunende literatuur. Dit zijn devolgende losse elementen; mobiliteit, kracht, coördinatie en belastbaarheid. De waarde vandeze verwijzingen naar ondersteunende literatuur is mager. De vorming vanbelastingsvariabelen binnen de principes van de knierevalidatie worden gebaseerd op hetdoseringsinzicht van de patiënt en op de vindingrijkheid van de behandelaar. Het geheel vande methodiek van de knierevalidatie is dus niet onderbouwd en middels de classificatie opbasis van de landelijke richtlijnen CBO/EBRO, wordt het model geclassificeerd op niveau 4.26

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFiguur 3.5. Opbouw Knierevalidatie27

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandGewicht verplaatsing met feedbackGewicht verplaatsing zonder feedbackBilateraal minisquats met feedbackBilateraal minisquats zonder feedbackBilateraal minisquats tegen de muur met gewichten in de handenLunge met feedbackLunge zonder feedbackLunge tegen de muurLunge tegen de muur met gewichtenBilateraal minisquat met een halterLunge met een halterGeleidelijk verhogen van de intensiteit van het gewicht, snelheid en de oefeningFiguur 3.6 Opbouw in intensiteit28

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland3.4 Methodiek Kracht revalidatie systeem 25,34Goolberg(2005)Ontstaan van het modelHet kracht revalidatie systeem (KRS) is een model ontworpen door Toine van de Goolberg.Het is een systeem voor de opbouw van basiskracht van het gehele lichaam. Het is tevenstoepasbaar binnen de re-integratie en recondition. Het systeem is ten behoeve van depatiënten zowel in het algemeen dagelijks leven(ADL) als in de sport. Het KRS is ontwikkeldomdat bleek dat de reguliere methoden van kracht niet meer toepasbaar waren op dedagelijkse patiënt. Het werken met het een herhalingsmaximum(1RM) werd volgens Toinevan de Goolberg niet meer als veilig en specifiek beschouwd.Opbouw van het modelHet KRS kent tien verschillende vormen die mogelijk relevant zijn voor depatiënt/geblesseerde sporter(figuur 3.7) Tijdens het revalidatieproces wordt op basis van degestelde eisen een keuze gemaakt uit de tien verschillende verschijningsvormen binnen hetKRS. In het KRS wordt de belasting bepaald door het aantal correct uitgevoerdeherhalingen. Het een herhalingsmaximum speelt in dit proces geen enkele rol. Alleen bij hetrevalideren van wedstrijdgerichte sporters kan het volgens het KRS van belang zijn om tewerken met maximale belasting. Dit dan wel enkel en alleen bij een status van completefitheid.Uitgangspunten van het modelBelastingsvariabelen binnen het KRSIn het KRS systeem wordt gebruik gemaakt van een vijftal belastingsvariabelen om eenjuiste keuze te maken uit de diverse vormen binnen de KRS. De volgende feedbackbelastingsvariabelen worden binnen het model gehanteerd namelijk; pijn, coördinatie, ritme,omvang (series x herhalingen) en kilogrammen. Indien de patiënt al deze variabelenbeheerst, is het tijd om de volgende stap te maken binnen de KRS of de revalidatie tebeëindigen.Pijn als belastingsvariabel binnen het KRSPijn is binnen het oefenen van de KRS enkel toegestaan als het een gevolg is vanmotorische acties. In het KRS wordt pijn middels een ontworpen richtlijn ingedeeld. Er maggeen sprake zijn van scherpe pijn met een uitstralend karakter en de pijn mag geennegatieve invloed hebben op de uitvoer van de oefening. De mate van pijn wordt in hetsysteem bepaald door gebruik te maken van een schaal of ook wel A-delta concept metdaarin 0 (pijnvrij/neutraal) t/m 10 (hevige pijn,dus volledig onbelastbaar) Binnen de schaalmag tot aan pijngrens drie worden getraind mits deze pijn direct verdwijnt na het beëindigenvan de oefenreeks. Aan deze meting worden de onderdelen gewicht, snelheid en range ofmotion gekoppeld. De oefening is niet toelaatbaar indien er een gestoorde coördinatieontstaat binnen de gekoppelde drie onderdelen gewicht, snelheid of range of motion. Als tengevolg van de training de dag er na de klacht is toegenomen dan wordt er van uitgegaan datde patiënt overbelast is en wordt het programma direct gewijzigd of indien nodig tijdelijkonderbroken. De kans op grote schade wordt beperkt door de kleine graduele stappen diegemaakt worden binnen het systeem(figuur 3.8)Bepalen van het maximum van de belastingsvariabelenHet maximum van de belastingsvariabelen wordt binnen de methodiek van de rehaboombepaald door de volgende factoren: geslacht; leeftijd; soort sport; soort werk/ ADL;29

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandtrainingsleeftijd; krachttraining ervaring; soort letsel; lichaamsbouw/aanleg kracht;spiervezeltypering. De criteria voor het bepalen van het maximaal aantal herhalingen zijncoördinatie, ritme en range of motion.Beëindiging van de KRS revalidatieHet KRS onderdeel wordt afgesloten indien er gedurende twee achtereenvolgendetrainingen geen aanpassingen van het gewicht worden doorgevoerd. Afhankelijk van deanalyse wordt overgegaan naar de volgende stap binnen het KRS of wordt hetrevalidatieproces beëindigd.Wetenschappelijke onderbouwing achter het model 25,34,29,31,32,44Het KRS model onderbouwt duidelijk de losse elementen binnen het schema.In de wetenschappelijke onderbouwing zijn beschrijvingen van gerandomiseerdevergelijkende onderzoeken opgenomen van goede methodologische kwaliteit, van voldoendeomvang en consistentie. De methodiek van het KRS als een geheel is niet wetenschappelijkonderzocht en beoordeeld, en hiermee dus niet wetenschappelijk onderbouwd.De methodiek van het kracht revalidatiesysteem wordt middels de classificatie zoals gebruiktin de KNGF richtlijnen door de werkgroep (zie methode) geclassificeerd op niveau 4. Ditomdat de methodiek van het kracht revalidatie systeem als geheel niet wetenschappelijkonderbouwd is en de losse elementen binnen het kracht revalidatie systeem dus op basisvan deskundigheid zijn gerangschikt.30

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandfiguur 3.7 KRS verschijningsvormenfiguur 3.8 Opbouw van het KRS31

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland3.5 Methodiek Meerdimensionaal Belasting-Belastbaarheidsmodel37,38,39Hagenaars et al.(1996)Ontstaan van het modelIn de jaren zeventig werd er voor het eerst gesproken over een biopsychosociaal model, wateen combinatie is van het biomedische en psychosociale model. De medische wereld had opdat moment behoefte aan een vast patroon en zekerheid over de effecten van eenbehandeling. In de jaren tachtig begon de gezondheidszorg meer volgens dit model tewerken. Dit was een voorbode op het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel(MDBB-model). Het meerdimensionaal verwijst dan ook naar de combinatie van hetbiomedische- en psychosociale model. 62 Het biomedische model wordt ook wel het „garagemodel‟genoemd, omdat de fysiotherapeut in dit concept de rol heeft van een „monteur‟. Hijmoet kennis hebben van anatomie, biologie, pathologie, mechanische vaardigheden enklinische manifestaties van aandoeningen en maakt gebruik van standaard procedures enrichtlijnen. De aandoening staat centraal, de persoon speelt in het probleem geen essentiëlerol. Lichaam en geest worden gescheiden.Het psychosociale model is holistisch, waarin lichaam en geest niet te scheiden zijn, hooguitonderscheiden. De fysiotherapeut is in dit concept de „coach‟. Hij moet kennis hebben vanpsychologie, sociologie en didactiek en maakt gebruik van sociale vaardigheden om depersoon te begeleiden, informeren en adviseren. De persoon staat centraal en is “gezond”(los gezien van het feit dat hij/zij een aandoening heeft) op basis van zijn tevredenheid tenaanzien van de kwaliteit van leven.Opbouw van het modelHet model omvat een duidelijk patroon voor het methodisch handelen van de fysiotherapeut.Hierdoor kan de fysiotherapeut een beter beeld krijgen van onder andere de aard van hetgezondheidsprobleem van de patiënt. Deze gezondheidsproblemen worden bekeken oplichamelijk, geestelijk en sociaal niveau. Hiernaast wordt de fysiotherapeut aangezet tot hetevalueren van de behandeling ten opzichte van de patiënt, zichzelf, collegae, anderedisciplines en zorginstanties.Dit model is geschreven voor een brede groep patiënten met verschillendegezondheidsproblemen. Het is vooral gericht op de benaderingswijze/handelingswijze van defysiotherapeut.Uitgangspunten van het modelHet MDBB-model werd voor het eerst gepubliceerd in 1996 en is ontwikkeld door L.H.A.Hagenaars, A.T.M. Bernards, R.A.B. Oostendorp en J.M. Bos. Na deze publicatie zijn ermeerdere discussies geweest tussen de oprichters van het model en critici en gebruikers vanhet model, waardoor deze meerdere malen is aangepast is tot wat hij nu is. 39 In detussenliggende jaren is het model van een conceptueel gezondheidsmodel omgebouwd toteen vakfilosofisch model. in de laatst gepubliceerde versie uit 2006. 38Het MDBB-model is een vakfilosofisch model. Wat betekent dat er in dit model getrachtwordt de filosofie (kentheoretische, antropologische en systematische-wijsgerigevraagstellingen) in verband te leggen met de praktijk (vakwetenschappelijke ontwikkelingenen klinische praktijk). Dit wordt in het model beschreven in vier niveaus: het alledaagseniveau, klinische niveau, vakwetenschappelijk niveau en vakfilosofisch niveau.Definitie:Kentheoretisch: een filosofie naar het begrip “kennis”. Het onderzoekt op welke wijze kennistot stand komt.Antropologie: de kennis over de mens op het gebied van biologie, taalkunde en socialeeigenschappen.32

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandSystematische-wijsgerige: filosofisch, systematisch denken.Wetenschappelijke onderbouwing:Het MDBB model is door middel van verschillende literatuur theoretisch onderbouwd. Hetmodel zelf is niet toetsbaar in de wetenschap, wel is de bruikbaarheid vastgesteld inverschillende literatuur. Het MDBB-model wordt middels de classificatie zoals gebruikt in deKNGF richtlijnen door de werkgroep (zie methode) geclassificeerd op niveau 4. Dit omdat demethodiek van het MDBB-model als geheel niet wetenschappelijk onderbouwd is. Dedenkwijze achter het MDBB-model is wel onderbouwd met verschillende literatuur.33

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland3.6 Methodiek Physical Rehabilitation Training 45,46van Wingerden (1992)Ontstaan van de methodiekHet International Academy for Sportscience (IAS) ontwikkelde deze methode in de jarennegentig onder leiding van Bert van Wingerden. In 1992 is de opleiding van de specialisatiein Nederland van start gegaan. 45,46Opbouw van de methodiekPhysical Rehabilitation Training (PRT) is een behandelmethode die gericht is op functioneletraining 95 op gebaseerd op de fysiologie (fasen van wondgenezing, belastbaarheid vanweefsel en trainingsprincipes) van het menselijk lichaam. Kennis van deze fysiologie is nodigom deze methode toe te passen. Per fase van wondgenezing en soort letsel is een specialeaanpak nodig en zal er verschillende informatie worden gegeven aan de sporter.Alvorens er met de therapie gestart wordt, zal er een intake worden gedaan. Deze omvateen anamnese en een „try-out‟. Tijdens deze „try-out‟ wordt gekeken naar de functionelebeperking. De patiënt zal oefeningen uitvoeren waarin persoonlijke en functionele situatiesvan het alledaags leven van de patiënt zullen terugkomen (werk/sport/hobby). De uitvoeringvan deze oefeningen met betrekking tot kwaliteit (hoe wordt het uitgevoerd), kwantiteit (hoelang wordt de oefening volgehouden) en compensatiemechanismen wordt beoordeeld. Hetmodel is zeer geschikt voor het bepalen van belasting zonder de maximale kracht van depatiënt te weten. Er zal geen gestandaardiseerd fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoekplaatsvinden. Het is om deze reden belangrijk middels een goede complete anamnesegegevens te verkrijgen (mede door middel van een vragenlijst). Op basis van dezebevindingen zal een behandelplan worden opgesteld waarin het verbeteren van dealgemene, specifieke en functionele belastbaarheid centraal staat. 95Naar aanleiding van deze „try-out‟ zal begonnen worden met de training. Het PRT-systeemomvat een programma (geschreven door Bert van Wingerden en Toine van de Goolberg),wat in de proliferatiefase en remodelleringsfase van de revalidatiefase wordt gebruikt. In hettabel hieronder wordt deze getoond. In dit tabel (figuur 3.9) staat de letters A tot en met G.Voor een optimaal trainingsresultaat moeten deze letters ook van A tot en met G gevolgdworden. Deze letters staan immers voor een trainingsniveau. 92De letters A tot en met C zijn vooral te gebruiken in de proliferatiefase. Hier wordt gebruikgemaakt van aërobe training, in verband met de verminderde belastbaarheid van hetspierweefsel na letsel.- PRT systeem A = kracht uithoudingsvermogen (aëroob)- PRT systeem B = intensief uithoudingsvermogen- PRT systeem C = intensief uithoudingsvermogenLetter D wordt gebruikt in de fase van proliferatiefase naar remodelleringsfase.- PRT systeem D = bodybuildingsmethodeLetters E tot en met G worden vooral in de sportspecifieke fase gebruikt, deremodelleringsfase. Als er progressie is opgetreden aan het eind van de revalidatie, kunnende percentages met de normale trainingsprincipes overeenkomen. Bijvoorbeeld de 1RMmethode.- PRT systeem E = maximale krachttraining, recrutering I- PRT systeem F = maximale krachttraining, recrutering II34

- PRT systeem G = 1RM of supramaximaalmethode, recrutering IIIOpdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandEen gelijkmatige toename van belasting en een afname van het aantal herhalingen wordt inhet tabel gezien. Als op een niveau de vooruitgang stabiliseert, zal het volgende niveaugestart worden. Deze stabilisatie wordt herkend aan als het gewicht en aantal herhalingentussen de tweede en vierde serie niet meer verandert.Er wordt gewerkt met het aantal juiste uitvoeringen van een oefening en het gewicht datdaarbij hoort. Als er een hoog aantal juist uitgevoerde oefeningen gedaan wordt, kan hetgewicht verhoogd worden. Het aantal herhalingen mag niet hoger worden dan 40 en perniveau wordt er in het tabel aangegeven welk aantal herhalingen er moet wordengehanteerd. 92Een oefening wordt altijd uitgevoerd in vier series. Van de weerstand die gevonden is in de„try-out‟, wordt in de eerste serie 50% (of laagst mogelijke gewicht) van de weerstandaangeboden. Deze eerste serie is dan ook om gewend te raken met de oefening. Dezeweerstand zal in de tweede fase 100% bevatten. De weerstand in de derde serie, wordtbepaald door het aantal herhalingen in de tweede serie. Daaropvolgend zal het aantalherhalingen van de vierde serie ook bepaald worden door het aantal herhalingen in de derdeserie. Het gewicht waarmee de volgende dag geoefend zal worden, is afhankelijk van deherhalingen van de vierde serie.Uitgangspunten van de methodiek“Het hoofddoel van het revalidatie programma zou moeten zijn: het creëren van eenomgeving, waarin de verschillende processen die samenhangen met de wondgenezingplaats kunnen vinden en waar inhiberende en negatieve factoren geweerd worden.” 92Het gebruik van vrije gewichten heeft als voordeel dat de oefening gelijk in het dagelijksleven toegepast kan worden. Daarnaast wordt in tegenstelling tot een training met machinesbij het trainen met vrije gewichten een synchronisatie gevraagd van de spieren 42 . Bert vanWingerden beschrijft hoe niet alleen de armspieren tijdens het tillen van een voorwerpmoeten functioneren. Tijdens deze taak zorgen de schouder- en rugmusculatuur voor deactieve stabiliteit die noodzakelijk is voor deze beweging. De benen (onderste extremiteit)vormen de basis voor de stabiliteit, hierop volgend kan de rug-musculatuur functioneren alsactieve stabilisator. Er is dus een continue samenspel tussen spiergroepen, motoriek ensensoriek. Trainen met vrije gewichten heeft hierin een grote mogelijkheid tot versterking.Er wordt tijdens de revalidatie ook veel aandacht besteed aan conditionele aspecten, onderandere de belastbaarheid van de verschillende structuren (pezen, spieren, botten).Coördinatieve aspecten staan de hele trainingsperiode op de voorgrond. De patiënt moetalvorens hij met de vrije gewichten gaat trainen de oefening goed uit kunnen voeren. Mochter sprake zijn van onvoldoende spiercontrole, dan kan het zijn dat structuren (specifiekebelastbaarheid) een te hoge belasting moeten verwerken wat kan leiden tot beschadiging.Coördinatie is daarnaast van groot belang voor het trainen van krachtuithoudingsvermogen.De overgang naar de specifieke taken uit het dagelijkse leven (ADL) zoals werk, sport ofhobby zal zo effectiever worden.Tijdens het beoefenen van de PRT-methode wordt er van de patiënt/sporter een actievehouding verwacht 30,42 . Deze zal namelijk zelf actief prikkels moeten gaan verzorgen dienoodzakelijk zijn voor verscheidene adaptatiesystemen in zijn lichaam die een positief effecthebben op de revalidatie. Hij moet zelfstandig gaan trainen. Ook zal hij ervan op de hoogtezijn dat de behandeling van de fysiotherapeut (30 minuten) niet het eindeffect van derevalidatie bepaalt. De belastbaarheid wordt positief beïnvloed door actieve maatregelen alsbewegen, trainen, gedragsveranderingen in eetpatroon en activiteit. Revalidatie wordt35

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandbeschreven als een actief proces, de motivatie van de patiënt om te herstellen speelt dehoofdrol hierin. 61Ook de fysiotherapeut afstand moeten nemen van de rol van "genezer" en "therapeut". Dezemoet immers de rol van begeleider op zich nemen tijdens het proces. Mocht het nodig zijnkan de fysiotherapeut wel passieve therapie (manuele verrichtingen) toepassen, dit kan nietde belastbaarheid bepalen, maar kunnen wel een mogelijkheid zijn om de therapie te starten.Definities:- Met algemene belastbaarheid wordt de cardiovasculaire conditie van de patiënt bedoeld.Deze conditie is belangrijk voor het uitvoeren van de functionele taken (werk/sport/hobby).Daarnaast is het herstel na deze taak afhankelijk van deze conditie.- Specifieke belastbaarheid heeft betrekking op de pezen, botten, spieren enimmuunsysteem. Oftewel op de structuren die betrekking hebben op het bewegingsapparaat.Naar aanleiding van de functionele analyse van de patiënt tijdens de „try-out‟ zal dezegetraind worden op zijn beperkingen/ onmogelijkheden tijdens een beweging/taak. Doormiddel van functionele prikkels (training) zullen de structuren een verhoogde belastbaarheidontwikkelen.- Functionele belastbaarheid is een combinatie van de algemene en specifiekebelastbaarheid. Hierin wordt deze belastbaarheid gebruikt in een functionele taak. Dezebelastbaarheid is dan ook te trainen in een taakspecifieke context. De training zal zichrichten op de taak waarin een beperking wordt gevonden. Als het traplopen een beperking is,zal dit worden getraind. De gegeven oefening moet de patiënt ook in het dagelijks levenkunnen toepassen. Als het traplopen beperkt is, zal de training op een step op trapplaatsvinden. Tijdens deze training kan er gebruik gemaakt worden van vrije gewichten 95 .- Vrije gewichten zijn gewichten die in los in de ruimte bewogen kunnen worden, zondergefixeerd bewegingsverloop. Hieronder worden dumbells, barbells, banken, eigenlichaamsgewicht of het gewicht van iemand anders verstaan.- Adaptatiesystemen zijn systemen die het menselijk lichaam aanpassen op een verhoogdeprikkel 47 . Oftwel de belastbaarheid aanpassen op de belasting. Het gedoseerd belasten vanons lichaam zo een aanpassing te forceren kent men ook wel als sportieve training 55 .Wetenschappelijke onderbouwing van de methodiekHet gebruik van vrije gewichten en trainingsprincipes (overload, supercompensatie,specifieke adaptatie etc.) zijn goed onderbouwd 93 . De basis van bindweefselherstel isonderbouwd door de fysiologie 92 . Het model in het geheel is niet wetenschappelijkonderzocht. Het PRT-systeem wordt dan ook volgens het kwaliteitsniveau 4 gerangschikt(zie methode voor classificatie KNGF). De losse onderdelen van het PRT-systeem zijn opbasis van de deskundigheid van een professional gerangschikt en niet wetenschappelijkonderbouwd.36

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHerhalingen A B C D E F G1-2 -30% -25% -20% -15% -10% -5% -3-4 -25% -20% -15% -10% -5% - +5%5-7 -20% -15% -10% -5% - +5% +10%8-12 -15% -10% -5% - +5% +10% +15%13-20 -10% -5% - +5% +10% +15% +20%21-30 -5% - +5% +10% +15% +20% +25%31-40 - +5% +10% +15%41-45 +5% +10% +15%>45 +10% +15%Figuur 3.9 “Het PRT-systeem“ van Bert van Wingerden en Toine van de Goolberg37

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland3.7 De rehaboom methodiek 32,33,34Goolberg (2003)Ontstaan van het modelDe rehaboom is een functioneel model ontstaan in de begin jaren negentig. Het is ontstaanvanuit de praktijkervaring en de gevonden literatuur onderbouwing per element van dezemethodiek. Het model zoals vandaag de dag gehanteerd wordt is ontwikkeld door Toine vande Goolberg. Het model bestond in eerste instantie uit twee afzonderlijke stroomschema‟snamelijk een voor de onderste en een voor de bovenste extremiteit. De ontwikkeling binnenhet model van twee stroomschema‟s naar een gezamenlijk stroomschema, namelijk deuiteindelijke rehaboom (Fguur 3.10), is in de tijd tot stand gekomen op basis vanpraktijkervaringen en wetenschappelijk onderzoek. Na het ontstaan van het model op basisvan klinische expertise is bij de losse elementen binnen het model een onderbouwinggevonden die goed overeenkomt met de kracht en kenmerken van het model.De opbouw van het schema bestaat uit de drie grondmotorische basiseigenschappen:kracht, snelheid en uithoudingsvermogen. In het model wordt principieel uitgegaan van deaanwezigheid van de grondmotorische eigenschappen coördinatie en lenigheid (figuur 3.10)De patiënt doorloopt de rehaboom middels het omhoog klimmen in de boom bij horizontalebalans in het schema( figuur 3.10) Het schema kent een opbouw waarbij stabilisatiegedurende het revalidatieproces gewaarborgd wordt binnen de transfers van de vijfmotorische grondeigenschappen. Anders gezegd, De geblesseerde patiënt en/of sportermag pas belasten in de actieve revalidatie als er stabilisatie is binnen de optimale specifiekerange of motion en er technisch correct wordt bewogen. Dit sluit risico's op hernieuwdeschade grotendeels uit omdat het verhogen van de belasting binnen het revalidatieprocesbestaat uit kleine en graduele componenten. Het stroomschema geeft verder middels degraduale stappen aan of de patiënt voldoende hersteld is om de revalidatie te beëindigendan wel voort te zetten.Uitgangspunten van het modelIn de eerste fase van het model worden de diagnose en de daarbij fysiotherapeutischetechnieken gekozen op basis van specialistenwerk. De hersteltrainer maakt een(sport)analyse waaruit blijkt aan welke eisen de patiënt of sporter uiteindelijk moet voldoen.Op deze manier wordt getracht specifiek te werken om de gewenste belastbaarheid terug tewinnen. In de eerste fase van de revalidatie ligt het accent voornamelijk op herstel enwondgenezing door het trainen van de coördinatie, stabiliteit en het vergroten van de aerobecapaciteit.De actieve revalidatie start vanaf het begrip stabiliteit. De revalidatie start in eerste instantiemet een lage intensiteit op elke motorische grondeigenschap, hoe verder de patiënt/sporterin de revalidatie vooruitgang boekt, hoe zwaarder en complexer de intensiteit binnen degrond motorische eigenschappen wordt.Kracht binnen de rehaboomDe krachtopbouw binnen de rehaboom start met coördinatie. Na dit onderdeel wordt ditverlegd naar krachtuithoudingsvermogen en eindigt het in maximale en explosieve kracht.De overgang van stabiliteit naar kracht wordt pas gemaakt op het moment dat depatiënt/sporter alle primaire oefeningen voor de sport beheerst. De opbouw van krachtbinnen de rehaboom is mede gebaseerd op een door Hass et al in 2001 beschrevenliteratuurstudie van experimentele studies en op een vergelijkend onderzoek van Rhea et al2003. 40,78 Naast deze wetenschappelijke onderbouwing is de opbouw van kracht binnen derehaboom gebaseerd op praktische kennis, diverse literatuur en klinische expertise.38

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandUithoudingsvermogen binnen de rehaboom 22,23,24Het uithoudingsvermogen binnen de rehaboom is uitsluitend gebaseerd op een toename inintensiteit. Met behulp van diverse try-outs met als norm de A-deltapijn worden detrainingsprogramma‟s protocollair uitgevoerd. Binnen de rehaboom is energie onderverdeeldin aëroob (zuurstofsysteem) en anaëroob( zonder zuurstof). Het anaërobe systeem bestaatuit een alactisch- en lactisch systeem. Binnen de rehaboom bestaan zes verschillendevormen van uithoudingsvermogen; aërobe capaciteit, aërobe vermogen, lactische capaciteit,lactische vermogen, alactische capaciteit en alactische vermogen. In de rehaboom wordtonder andere gewerkt met behulp van de VIAD test. 35 Deze test geeft een inzicht in hetaeroob functioneren door middel van een geprotocolleerde tempoduurtraining. De VIAD testgeeft geen absolute waarden aan, bij regelmatig gebruik is het in staat een duidelijkeindicatie te geven van de opbouw in de basisconditie.Het meten van het uithoudingsvermogen binnen de rehaboom is als los element geheelwetenschappelijk goed onderbouwd.Definities:A-delta pijn: De oefening moet coördinatief goed worden uitgevoerd, de pijn mag op de een schaalvan tien, maximaal niveau drie bereiken. De pijn mag nooit scherp zijn en er mag geen reactie in de24 uur na de behandeling optreden.Anaërobe alactische vermogen: Het zo snel mogelijk aanwenden van de fosfaatpool en dehoeveelheid Adenosine trifosfaat (ATP) die we per minuut kunnen afbreken. Dit zonder lactaat enmelkzuur.Anaërobe lactische vermogen: Het zo snel mogelijk gebruik maken zonder dat er zuurstof aan te paskomt. Dit met vorming van melkzuur.Snelheid binnen de rehaboomDe oefenstof binnen de snelheidstraining is didactische gerangschikt. Het start metcoördinatie en bouwt op naar acyclische training met uitloop naar cyclische lange sprints. Desnelheid binnen de rehaboom eindigt met complextraining(gericht op de wedstrijdsituatie meteen variabele snelheid in open en gesloten keten) De opbouw in intensiteit is van eenvoudignaar complex, dit om de risico‟s op recidiverend letsel gering te houden. Het elementsnelheid binnen de rehaboom is als los element in het geheel wetenschappelijk goedonderbouwd. 1,18 De stappen in opbouw van de elementen snelheid staan gedurende hetproces echter niet beschreven.ComplexmethodeDe complexmethode traint deels goed het explosieve vermogen van de patiënt/sporter endient daarnaast als feedbackmethode van de aangedane structuren. De complexmethodegeeft een goed beeld van de belastbaarheid van de patiënt/sporter. Middels decomplexmethode kan beoordeeld worden of de patiënt/sporter de volgende stap binnen derehaboom kan nemen.Het sportrevalidatie traject eindigt zodra er sprake is van sporthervatting op het hoogsthaalbare niveau. Niet altijd is het oude niveau haalbaar en geregeld wordt een hoger niveaubehaald dan voor de blessure.Wetenschappelijke onderbouwing achter het model 1,18,35,40,78De rehaboom onderbouwt duidelijk de afzonderlijke elementen binnen het stroomschema.Het beschrijft de losse elementen binnen de rehaboom en kent samen meer dan een tweeonafhankelijke onderzoeken met dezelfde uitslag. In de artikelen zijn beschrijvingen vangerandomiseerde vergelijkende onderzoeken opgenomen van goede methodologischekwaliteit, van voldoende omvang en consistentie. In het model is ten minste 90% van de39

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandonderdelen onderbouwd met sterk wetenschappelijk onderzoek. Het model als geheel is nietonderzocht en hiermee dus niet wetenschappelijk onderbouwd.De Rehaboom methodiek wordt middels de classificatie zoals gebruikt in de KNGF richtlijnendoor de werkgroep geclassificeerd op niveau 4. Dit omdat de methodiek van de rehaboomals geheel niet wetenschappelijk onderbouwd is en de losse elementen binnen de rehaboomdus op basis van deskundigheid zijn gerangschikt.40

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFiguur 3.10 Schema rehaboom41

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland3.8 Methodiek revalidatiecirkels 5,6Bant (2003)Ontstaan van het modelHet model revalidatiecirkels is ontstaan omdat binnen de sportfysiotherapie een probleemontstond in het trainen van de motorische grondeigenschappen. In eerste instantieontstonden er werkmodellen voor de grondmotorische eigenschappen kracht,uithoudingsvermogen en snelheid. De cirkels bij deze grondmotorische eigenschappenwerden oorspronkelijk ontworpen door Sjef Swinkels. De cirkels bij deze grondmotorischeeigenschappen werden vervolgens verder uitgewerkt door Toine van de Goolberg, waaropdeze ze vormde tot de uiteindelijke rehaboom. Het European Sports Physiotherapy (ESP)opgericht door Harald Bant en Robert van den Berg cirkels coördinatie en mobiliteitvervolgens in twee verschillende denkmodellen weten te verwerken. Samen met de drie albestaande cirkels kracht, uithoudingsvermogen en snelheid welke door Robert van den Bergzijn gemodificeerd vormden ze de revalidatiecirkels. Harald Bant, een van de auteurs van derevalidatiecirkels verklaart dat de kracht van het denkmodel de eenvoud in de klinischetoepassing is. Iedere fysiotherapeut kan met de aangeboden methodiek aan de gang, dezemethodiek kan continu worden aangepast aan de gevraagde sportrevalidatie.Opbouw van het modelDe revalidatiecirkels vormen een fysiotherapeutisch denkmodel. Het denkmodel is gericht opde patiënt met een acute sportblessure. De verschillende revalidatiecirkels zijn opgebouwdvanuit de vijf grondmotorische eigenschappen; coördinatie, snelheid, uithoudingsvermogen,kracht en mobiliteit (figuur 3.11) In de revalidatiecirkels is het uitgangspunt dat er aan heteinde van de revalidatie zo functioneel mogelijk getraind moet worden. Binnen derevalidatiecirkels wordt steeds de meest relevante trainingsprikkel gekozen. De meestrelevante trainingsprikkel wordt gekozen op basis van de belastbaarheid van de patiënt. Inde revalidatie cirkels staat de patiënt met de betreffende bewegingshandeling geplaatst in decontext van het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel centraal.De verschillende revalidatiecirkels bestaan onderling uit meerdere cirkels. Deze cirkelsbeschrijven de verschillende revalidatiemethoden. In het revalidatieproces is het niet altijdgenoodzaakt alle revalidatiecirkels te doorlopen. Het aantal cirkels dat wordt doorlopen isgebaseerd op het doel van de patiënt, de huidige belastbaarheid van de patiënt, deaangedane structuur en de manier waarop de patiënt reageert op desportfysiotherapeutische interventie.Uitgangspunten van het modelhet wondgenezingsprocesDe revalidatiecirkels zijn gebaseerd op de bindweefselfysiologie. Een centrale plaats in debindweefselfysiologie speelt het wondgenezingsproces. Het wondgenezingsproces kent tweeverschillende herstelprocessen; regeneratie en reparatie van het bindweefsel. Regeneratie iseen vorm van genezing die tot structurele en functionele gevolgen in het weefsel leidt(Lazarus1992). Reparatie daarentegen leidt tot het vervangen van het beschadigde weefseldoor littekenweefsel. De mate van littekenweefsel is afhankelijk van het verloop van hetgenezingsproces en de mate van mechanische stimuli op het beschadigde weefsel. De42

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandfysiotherapeut speelt tijdens de verschillende fasen van de wondgenezing een belangrijkerol. De fysiotherapeut zorgt voor fysieke stimuli, die zorgt voor een verminderdelittekenvorming en een betere afstemming van bindweefsel in trekrichting (Lazarus 1992)Om inzicht te krijgen in de mechanische stimuli die fysiotherapeuten kunnen geven vindt ereerst uitleg plaats van de stress-strain curve. De stress-strain curve (figuur 3.12) is eenbeschrijving van de mechanische en fysische eigenschappen van het bindweefsel(Matthijs2003) In de stress-strain curve wordt omvang van de last van het bindweefsel in relatie tot deomvang van de vervorming vermeld. Het geeft dus een uitslag en verhouding tussen rangeof motion (x-as) en de rekspanning van het bindweefsel (y-as) (figuur 3.12) De stress-straincurve is mede de fysiologische basis om de verschillende revalidatiemethoden binnen derevalidatiecirkels te verantwoorden. Alle revalidatiecirkels zijn mede terug te leiden op deprincipes van deze curve.Stress-strain curve (curve van Viidik 1973)De stress-strain curve(Figuur 3.12) geeft in het model revalidatiecirkels een verklaring metbetrekking tot de belastbaarheid van het collagene weefsel ten opzichte van de motorischeeigenschap range of motion (ROM) Naast deze verklaring wordt de stress-strain curve in hetmodel revalidatiecirkels gebruikt voor de verklaring van de visco-elastische eigenschappenvan het bindweefsel. De visco-elastische eigenschappen geven het gedrag weer vanbelasting op bindweefsel. Er bestaat een onderscheid tussen elastische, visco-elastische enplastische eigenschappen binnen de reactie van het bindweefsel tijdens en na fysieke stress(Viidik 1973) De elasticiteit beschrijft hierin de snelle terugkeer van bindweefsel naar deoriginele lengte na een belasting (Chaffin 1991) Van visco-elasticiteit spreekt men wanneerhet bindweefsel na belasting te traag is om naar zijn normale lengte terug te keren(Bogduk1997), en van plasticiteit wordt gesproken wanneer het bindweefsel niet volledig terugkeertnaar de oorspronkelijke lengte(Brink 2000) Binnen de revalidatiecirkels worden vierverschillende fysische eigenschappen beschreven; elastische deformatie, plastischedeformatie, creep, stress relaxation en strain rate dependance. Elastische deformatie wilzeggen dat bindweefsel na belasting weer naar de originele vorm keert(Wright en Lee 2000)Met creep wordt het adaptieve proces bedoeld dat optreedt wanneer het bindweefsel wordtblootgesteld aan een constante belasting(Woo 1994, Neumann 2002) Spanningsrelaxatiebetekent dat tijdens belasting veel stress op het bindweefsel komt en deze stress op denduur ontspanning veroorzaakt in het bindweefsel en strain rate dependance beschrijft dat bijsnelle belasting van het bindweefsel de Range of Motion (ROM) en belastbaarheid.De invloed van de stress-strain curve binnen de revalidatiecirkels is groot. Op basis vanzowel de fysische als de mechanische eigenschappen van het bindweefsel kunnen derevalidatiecirkels en de daarbij behorende revalidatiemethoden vanuit fysiologischperspectief worden verklaard. Op het vlak van de grondmotorische eigenschapuithoudingsvermogen kunnen alle vormen van anaeroob alactische en lactischetrainingsvormen worden toegevoegd. In het model komt duidelijk naar voren dat demotorische grondeigenschappen als gezamenlijk gebruikt dienen te worden.2. Patiënt gecentreerd revaliderenDe revalidatiecirkels leggen in de eerste fase de nadruk op de „persoon‟; de persoon staatcentraal, in de literatuur beschreven als patiënt gecentreerd behandelen (kenmerken staanbeschreven in het boek). Op deze manier wil het model tot een training komen met de43

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandpatiënt, waarbij rekening wordt gehouden met de mogelijke gedragsveranderingen in de tijd.(Michie 2003) Tijdens het tot stand komen van de training van de patiënt wordt rekeninggehouden met de volgende onderdelen: de bewegingstechniek, tactiek, mentaliteit enconditie van de patiënt. De hiervoor genoemde onderdelen zijn gebaseerd op een citaat vanMcWhinney 2000, blz. 1087, „Verzoek de arts om in de wereld van de patiënt te treden, omzo de ziekte door de ogen van de patiënt te zien‟. Naast dit alles wordt binnen derevalidatiecirkels gebruik gemaakt van de verschillende dimensies beschreven door Mead enBower (2000) Deze verschillende dimensies richten zich op de relatie tussen defysiotherapeut en de patiënt, als gelijkwaardig.Revalidatiecirkel mobiliteitDe revalidatiecirkel mobiliteit bestaat uit de zeven cirkels in relatie tot de stress-strain curve.De revalidatiecirkel mobiliteit richt zich op de vervorming van het bindweefsel. Binnen decirkel wordt rekening gehouden met de temperatuur, intensiteit, belasting en duur van debelasting (Magee 2007) Voor de optimale temperatuur binnen de revalidatiecirkel wordtuitgegaan van een temperatuur van het bindweefsel van 39-45 graden, deze temperatuurveroorzaakt een snellere en grotere vervorming van het bindweefsel(Lehmann 1971) In decirkel mobiliteit staan richtlijnen beschreven met betrekking tot de belastingsvariabelen percirkel. Deze richtlijnen zijn op basis van klinische ervaring ontstaan.Cirkel 1. Elastische vervorming voetregioMet de elastische vervorming van het bindweefsel en de mechanische eigenschap van hetbindweefsel, wordt bedoeld dat het bindweefsel onmiddellijk na een mechanische belastingweer naar de oorspronkelijk lengte terugkeert. Deze vervorming van het bindweefsel ligt inde eerste fase binnen de stress-strain curve. De revalidatiemethode elastische vervormingwordt in het begin van de proliferatiefase gestart. Binnen het trainen binnen de voetregiowordt met name door middel van dynamische oefenen met een geringe bewegingsuitslaggetraind. Deze oefeningen dienen zonder compensatie uitgevoerd te worden, de kwaliteitvan de oefeningen staat voorop. In het beoordelen van de kwaliteit wordt verder rekeninggehouden met aanwezigheid van pijn, vermoeidheid, bewegingsangst. Dezerevalidatiemethode wordt door de (sport)fysiotherapeut op iedere patiënt persoonlijkeaangepast. Bij mensen waarbij deze revalidatiemethode niet het gewenste effect oplevert,wordt direct overgegaan naar de tweede cirkel binnen de revalidatiecirkel mobiliteit.Cirkel 2. Elastische vervorming lineaire regioDeze cirkel is op dezelfde principes als cirkel 1 gebaseerd. De oefeningen zijn gebaseerd ophet bereiken van een volledige actieve bewegingsuitslag. In deze cirkel vinden voorallangzame vervormingen van het bindweefsel plaats. Het bereiken van de volledige actievebewegingsuitslag zorgt ervoor dat de nieuwe collagene vezels die gevormd zijn na het acuteletsel zich aanpassen in de juiste trekrichting(Matheson 1989) Daarnaast zorgt het voor eeneerste toename in coördinatie en kracht.Cirkel 3. Plastische vervormingBij een nog bestaand tekort binnen de volledige actieve bewegingsuitslag, kan deze cirkeluitgevoerd worden in de volledige passieve ROM(Magee 2007) In deze cirkel vindt nietalleen plastische, maar ook langzame elastische vervorming plaats. Het grote verschil metelastische vervorming in de lineaire voetregio is dat hier de integriteit van het bindweefsel44

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandwordt aangevallen en dit een verstoring van de homeostase veroorzaakt. Binnen de cirkelwordt aangegeven dat het voordeel hiervan is dat de mobilteit van het weefsel toeneemt(Leadbetter 1990) Deze vorm van trainen wordt toegepast bij een tekort aan mobiliteit in depassieve bewegingsuitslag en bij de alle fasen in het bindweefsel proces, vooral in deremodelleringsfasen.Cirkel. 4 Creep/stress relaxationIn deze cirkel wordt beschreven dat bij mechanische belasting van het weefsel debelastbaarheid van het weefsel verlaagt(Matthijs 2003) Deze vorm van belasting vindt plaatsin het midden en einde van de passieve rekregio plaats. De stress-strain curve geeft in dezefase aan dat de vorm van belasting een grotere vervorming teweegbrengt dan in de lineairevoetregio, en dat hier de belastbaarheid op het collagene bindweefsel verminderd wordt. Ditveroorzaakt veel aanvallen op het collagene weefsel dat tot verlenging van het weefsel leidt.Het realiseren van deze bindweefselfysiologische reactie wordt vooral gerealiseerd door hetgebruik van hulpmiddelen zoals bracesCirkel 5. Strain rate dependence voetregioDeze cirkel is gebaseerd op het gedrag van bindweefsel bij toename in de belastingsnelheid(Taylor 1990) Bij een snelle belasting reageert het bindweefsel met een proportioneleweerstand. De bewegingsuitslag van het collagene bindweefsel neemt hier af. (stress-straincurve verschuift naar links) Deze verandering in combinatie met verandering van hetbindweefsel zorgt voor een verhoogde verlenging bij snelle bewegingen. Deze vorm vantraining is vooral toepasbaar in de remodelleringsfasen en het begin van de organisatiefase.Deze vorm mag zowel passiefs als actief uitgevoerd worden.Cirkel 6. Strain rate dependence lineaire regioDeze cirkel is gebaseerd op hetzelfde principe(Taylor 1990) uit cirkel 5. Het verschil binnendeze cirkel is dat bij deze cirkel tijdens de uitvoer van snelle bewegingen een volledigeactieve ROM wordt gevraagd. Belangrijk in deze training is dat de bewegingsuitslaggeleidelijk aan wordt uitgebreid en dit zorgt voor een snelle uitbreiding en verlenging van hetbindweefsel.Cirkel 7. Specifieke trainingDeze cirkel omvat een functionele training specifiek op de patiënt. De eigenschappen vandeze training zijn gebaseerd op: doel, taakomgeving, bewegingsverloop(coördinatie),beweginguitslag(mobiliteit) contractie mechanismen(kracht)energiesystemen(uithoudingsvermogen) en sportspecifieke bewegingshandelingen en totslot de omgeving.Revalidatie cirkel coördinatieDit is gebaseerd op het principe dat het neuromusculaire systeem verantwoordelijk is voorhet aanleren, controleren en aanpassen van bewegingen(Hafelinger 2002, Magee 2007) Dedrie belangrijkste onderdelen binnen deze cirkel zijn de cortex, hersenstam en hetruggenmerg. Binnen de cirkel wordt gebruik gemaakt van twee verschillende strategieën:Closed –loop-strategie en de Open-loop-strategie(Hodges 2003) De Closed-loop-strategie iseen strategie waarbij zowel met interne als externe feedback wordt gewerkt. De(sport)fysiotherapeut moet overwegen rekening te houden met de uitvoer van de oefeningen(zo functioneel mogelijk) De open-loop-strategie houdt in dat de uitvoer geen belangrijke rol45

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandspeelt in het uitvoeren van de beweging. In de cirkel coördinatie staan richtlijnen beschrevenmet betrekking tot de belastingsvariabelen per cirkel. Deze richtlijnen zijn op basis vanklinische ervaring ontstaan.Cirkel 0. Training corticale voetregioDeze cirkel is gebaseerd op het invloed van het lichaam in de ruimte (kandel 2000) Voor derevalidatiemethode betekent dit dat de patiënt in de eerste fase de beweging correct leert uitte voeren. Vervolgens dient over te worden gegaan naar het trainen van de coördinatie. Hettrainen van de coördinatie wordt beëindigd of aangepast indien de patiënt de oefeningen nietmet de juiste uitgangshouding uitvoert en er sprake is van motorische compensatiegedrag.(O‟Sullivan 2005) Bij beide strategieën mag sprake zijn van een beperking in de coördinatie.De (sport) fysiotherapeut dient verkeerde bewegingsstrategieën te corrigeren en de patiëntde juiste bewegingsstrategieën aan te leren. In de cirkel wordt verwezen naar „unterteilungder muskeln in stabilisatioren und mobilisatoren; (O‟Sullivan 2000) Dit is een functioneleclassificering voor het indelen van de invloed van de musculatuur binnen de coördinatie.Cirkel 1. Training corticaal voetregioBinnen deze cirkel wordt gestart met isometrisch trainen. De nadruk ligt in deze cirkel zowelop het trainen van de lokale musculatuur als op het trainen van de statische posities van despiergroepen. Bij het beoordelen van de uitvoer kan gebruikt worden gemaakt van devolgende kwaliteitsindicatoren: Startniveau van de patiënt, bewegingsritme,bewegingsverloop, bewegingsomvang, Wat voelt de sporter en hoe reëel zijn dezegevoelens?, is er vertrouwen in herstel, is er sprake van angst? Daarnaast wordt gekekennaar het non-verbale gedrag van de patiënt en de pijn die de patiënt voelt. Dit laatsteonderdeel is gebaseerd op de inzichten dat pijn invloed zowel invloed heeft op de lokalemusculatuur(Hodges 2001)Cirkel 2. Training corticaal lineaire bereikBinnen de revalidatiecirkel lineaire bereik wordt aanbevolen te trainen met underloadedweight Met ubderloaded weight wordt bedoeld dat het gewicht tijdens het uitvoeren van deoefening niet de beperkende factor mag zijn. Wanneer een beweging op basis van deobjectieve en subjectieve kwaliteitscriteria juist wordt uitgevoerd, kan de keuze wordengemaakt het gewicht te verhogen. Op deze manier kan met een geleidelijke opbouw eenjuiste bewegingsuitvoer (zonder compensatiegedrag) worden bereikt binnen de volledigeactieve r ROM. Deze revalidatiemethode kan zowel in de proliferatiefase als in de productieen remodeleringsfase worden toegepast.Cirkel 3. Training hersenstamDeze cirkel is gebaseerd op de invloed van de hersenstam op het bewegingspatroon.(Magee2007, Delforge 2002) De nadruk ligt op het bewust uitvoeren en (opnieuw) aanleren vanbewegingen, die voor het letsel automatisme waren. Anders dan in de voorgaande cirkels ligthet accent binnen de cirkel op het beheersen van balans en lichaamshouding tijdens hetuitvoeren van de oefening. Binnen de training kan variatie worden aangebracht om depatiënt scherp te stellen en constant te laten aanpassen op de omgeving. Bij de eerste driecirkels binnen de revalidatiecirkel coordinatie wordt verwacht dat alle oefeningen uitgevoerdkunnen worden met vrije gewichten voor de onderste en bovenste extremiteit.46

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandCirkel 4. Training spinale voetregioDeze cirkel is gebaseerd op de functie van het ruggenmerg namelijk het coördineren van allewillekeurige bewegingen en houdingen(Amaral 2000) Daarnaast is het ruggenmergverantwoordelijk voor het voorkomen van schade aan het bindweefsel door mechanischebelasting. Tijdens deze training wordt gebruik gemaakt van de invloed van reflexen. Er wordtgetracht een reflexsituatie te creëren die dicht ligt bij de training van de snelheid en hetuitvoeren van de oefening.Cirkel 5. Training in spinale lineaire regioDeze cirkel is binnen de training in het ruggenmerg een vervolg op cirkel 4. Deze cirkel isgebaseerd op hetzelfde principe als cirkel 4. De oefeningen binnen de cirkel spinale lineaireregio zijn gericht op een snelle uitvoer en bewegingsverloop en daarnaast op het uitvoerenvan eenvoudige bewegingen in de onderste extremiteit. In de cirkel wordt beschreven dateen toename van de bewegingsomvang een toename van de trekbelasting op hetbindweefsel veroorzaakt. Tijdens het vergroten van de bewegingsomvang neemt de snelheidin uitvoering van de beweging toe. In deze training gaat het niet om het bereiken van demaximale snelheid. De training kent een geleidelijk opbouw in snelheid en omvang van debeweging.Cirkel 6. Specifieke trainingDeze cirkel omvat net als de revalidatiecirkel mobiliteit een functionele training specifiek opde patiënt. De eigenschappen van deze training zijn gebaseerd op: doel, taakomgeving,bewegingsverloop(coördinatie), bewegingsuitslag(mobiliteit) contractie mechanismen(kracht)energiesystemen(uithoudingsvermogen) en sportspecifieke bewegingshandelingen en totslot het milieu. Binnen de cirkel worden twee aanbevelingen gedaan met betrekking totzogeheten imitatie oefeningen en kracht- imitatie oefeningen. Dit zijn oefeningen waarbij deuitvoering minder snel en minder zwaar is dan in de realiteit.Cirkel 7. Agility trainingAgility training is een specifieke training onder algemene vermoeidheidsomstandigheden.Binnen deze cirkel wordt dus getraind onder omstandigheden die niet optimaal zijn. Depatiënt zal tijdens deze training vermoeidheid en uitputting ervaren. Dit zorgt ervoor dat depatiënt in niet- sportspecifieke energiesystemen vermoeid raakt. Dit alles om debelastbaarheid van de patiënt te verhogen.Cirkel 8. ShapingShaping houdt in dat de sport-specifieke coördinatieve vaardigheiden in de training ookaanwezig moeten zijn tijdens uitputting. In deze training wordt dus getraind naaruitputtingsverschijnselen. Binnen de shaping maar ook binnen de agility training is hetmoment van uitbreiding van de training van cruciaal belang.Revalidatiecirkel uithoudingsvermogenBinnen de cirkel uithoudingsvermogen zijn zeven cirkels. Deze cirkels zijn gebaseerd op deenergiesystemen aëroob en anaëroob, waarbij anaëroob onderverdeeld wordt in lactisch enalactisch. Binnen de cirkel zijn de volgende doelstellingen gesteld: verhogen van de fysiekeen mentale belastbaarheid, verkrijgen van constant een snelle actie en reactie bij de sport,verminderen van het risico op het krijgen van een letsel en tot slot het verkrijgen van een47

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandmeer stabiele gezondheid.In de cirkel wordt gesteld dat de eerste fysieke belasting doorgaans het best in deproliferatiefase kan worden gestart. De cirkel is gebaseerd op de definitie van de termuithoudingsvermogen, namelijk dat uithoudingsvermogen de psycho-fysieke weerstandtegen vermoeidheid is. (Weineck 2007) Onder psychische weerstand wordt de psychische(stress) weerstand tegen vermoeidheid verstaan. Onder fysieke weerstand wordt deweerstand tegen vermoeidheid door middel van de individuele subsystemen bedoeld. Binnende cirkel wordt een onderscheid gemaakt in verschillende vormen van uithoudingsvermogen.Van lokaal uithoudingsvermogen wordt gesproken wanneer minder van een zesde van despieren actief is, van algemeen uithoudingsvermogen wordt gesproken wanneer meer daneen zesde van de spieren actief is. De vormen worden ook verdeeld binnen de verschillendeenergiesystemen (anaëroob (lactisch, alactisch) en aëroob) Deze verdeling baseert zich opde duur van de belasting. Kort uithoudingsvermogen houdt in de cirkel in een duur van 35seconde tot 2 minuten. Een middellang uithoudingsvermogen houdt in een duur van 2-10minuten en een lang uithoudingsvermogen houdt in een duur van 10 minuten. Deze laatsteverdeling gebaseerd op de energiesystemen waarbij zowel vermogenstraining alscapaciteitstraining een grote rol spelen, is de rode draad binnen de revalidatiecirkel. In decirkel wordt onder vermogenstraining verstaan een training met een hoge intensiteit, lageomvang en met lange pauzes.Onder capaciteitstraining wordt verstaan een grote omvang,lage intensiteit en korte pauzes. De volgorde van cirkels is gebaseerd op de fasen binnen dewondgenezing. In de cirkels wordt de juiste intensiteit bepaald op de snelste tijd in uitvoervan de patiënt, de maximale zuurstofopname, lactaat waarden en hartfrequentie.Cirkel 1. VetverbrandingDeze cirkel baseert zich op de positieve uitwerkingen van vetverbranding opuithoudingsvermogen beschreven door Weineck 2007 en Liesen 1983. Bij de start van detraining wordt de intensiteit en belasting specifiek aangepast op de patiënt. De intensiteitwordt gebaseerd op een percentage(in eerste instantie 85%) van de drempelwaarde van hetanaerobe systeem. De anaerobe drempel is de grens waar lactaatproductie en afschaffingelkaar compenseren(mader et al. 1976) In het aanpassen van de training gaat het vergrotenvan de duur voor het vergroten van de intensiteit.Cirkel 2. Aërobe capaciteitDeze cirkel richt zich op het vergroten van glycogeen in spieren en lever(Weineck 2007) Indeze cirkel moet het trainen van lokale kracht-uithoudingsvermogen gekoppeld worden metde aërobe capaciteit. In de cirkel wordt aanbevolen te trainen op 90 of 95% van dedrempelwaarde van het anaerobe systeem met een omvang van 60-90 minuten. (schema 3)Cirkel 3. Aerobe vermogenDeze cirkel is gebaseerd op de koolhydraat stofwisseling tijdens het sporten, waarbij deintensiteit gelijk ligt tot de anaerobe drempelwaarde. In de cirkel wordt duurtraining entempotraining aanbevolen. De snelle duurloop heeft hier een waarde van tenminste 95% vande anaerobe drempel. De duur van de training wordt binnen de cirkel verdeeld in tweecategorieën, een voor de explosieve sporter (duur 20-30 minuten) en een voor de sporterwaarbij het uithoudingsvermogen een belangrijke rol speelt (duur 45-60 minuten) Tussen detrainingen zit tenminste 48 uur, dit om de glycogeen voorraden weer aan te vullen.48

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandCirkel 4. Anaerobe lactische capaciteitDeze cirkel richt zich op het verbeteren van de stofwisseling van de anaerobe glycolyse in despieren. Binnen de cirkel wordt verklaard dat gevolg hierbij is dat na verbranding op dezemanier het eindresultaat ATP en lactaat is. Wanneer ATP wordt vrijgemaakt, betekend ditmeer energie voor de patiënt en een langere mogelijkheid in duur van de training. Daarnaastzorgt intervaltraining voor een goede regulatie hart-bloedsomloop ( Weineck 2007) Binnende cirkel wordt op basis van het hiervoor genoemde, intervaltraining gehanteerd. DeIntervaltraining wordt onderverdeeld in een uitgebreide en intensieve training. De uitgebreidetraining is een training met een grote omvang en een lichte intensiteit. De intensieve trainingbestaat uit een kleine omvang en een hogere intensiteit. De trainingen wordengeclassificeerd op korte tijdsintervallen(15-60 seconde), middellange tijdsintervallen(1-8minuten) en lange tijdsintervallen (8-15 minuten) (Harre 1979)Bij de middellange en lage tijdsinterval wordt een combinatie van training van het anaerobelactische capaciteit en aerobe vermogen gehanteerd. De pauzes binnen de intervaltrainingzijn lang genoeg (30 seconden tot 5 minuten) dat de hartfrequentie weer terug kan keren tot120-140 slagen per minuut (Hoff et al. 2006, Weineck 2006) De intervaltraining kan zowel tervoorbereiding van een wedstrijd als aan het eind van een revalidatie worden toegepast. Detraining kan maximaal twee tot drie keer per week worden uitgevoerd. De uitgebreide trainingligt op 105% van de anaërobe dempel en de intensieve training ligt op 110% van deanaërobe drempel.Cirkel 5. Anaërobe lactisch vermogenIn deze cirkel neemt de intensiteit van de training toe. De training richt zich nu op submaximaleprestaties van de patiënt. De training richt zich op het verbeteren van de lactaattolerantie van de patiënt, de stofwisselingsprocessen van de anaërobe lactische systemen,het verbeteren van de neuronmusculaire controle in sport specifieke bewegingen en hetvergroten van de activering en lijnsnelheid (Hoff et al. 2006) De intensiteit van de training is95-100% van de persoonlijk beste tijd van de patiënt in het uitvoeren van een (test)training.De duur bedraagt maximaal 40-45 seconden. Bij sporters die normaliter tijdens het sporteneen afstand afleggen van 1500 tot 10 kilometer kan de duur van de training verhoogdworden tot 3-5 minuten. Binnen de cirkel speelt de pauze een belangrijke rol. De pauze ligttussen de 2 en 45 minuten. In de pauze is er voldoende tijd om weer op energie te komen ende hartslag weer naar normale waarden te krijgen. De patiënt dient tijdens de pauze niet stilte gaan zitten maar te blijven bewegen op een rustig tempo.Cirkel 6. Anaërobe alactisch capaciteitDeze baseert zich op het opnieuw verhogen van de vrijgekomen energie (ATP) Binnen decirkel staat dat hierdoor verbetering optreedt binnen de sport specifieke neuromusculairecontrole (uitvoering van bewegingen) De musculatuur van het lichaam leert beter samen tewerken. Deze methode is voor de explosieve sporter en een contra-indicatie voor de sporterdie zich enkel richt op het uithoudingsvermogen. De sporter die zich richt op hetuithoudingsvermogen kan binnen de cirkel trainen met een maximale belasting van 10- 14seconden. De sporter mag hier in snelheid maximaal 10% verliezen. Bij meer verlies wordtniet meer binnen de alactische capaciteit gesport maar binnen het lactische vermogen (cirkel5)49

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandCirkel 7. Anaërobe alactisch vermogenDeze cirkel richt zich op het behalen van zo veel mogelijk ATP uit de energiesystemen. Detraining is nu gericht op maximale inspanning en maximale snelheid waarbij een verlies insnelheid van maximaal 5% mag optreden. De training van het anaëroob vermogen ligt hierintussen de 5-7%. De pauzes zijn van belang en bedragen gemiddeld tussen de series door 2-3 minuten en tussen de verschillende oefeningen 3-5 minuten. De training verbetert delooptechniek en de (samen)werking van de spieren.Revalidatiecirkel KrachtDe revalidatiecirkel kracht bestaat uit zeven cirkels. In de cirkel kracht wordt debelastingsintensiteit per individu ingesteld. De training is in deze cirkel in de eerste instantieniet sportspecifiek. De cirkel richt zich op de een krachttrainingspiramide (Figuur 3.13) Dekrachttrainingspiramide is gebaseerd op het één herhalingsmaximum (1RM) De piramidestart smal en eindigt breed, dit houdt in dat het aantal herhalingen in de tijd toeneemt.Middels deze opbouw van de piramide kan de intensiteit in de tijd per individu wordenaangepast. Het gebruik van de piramide is niet goed toepasbaar bij de sporter die zich richtop het uithoudingsvermogen, omdat de samenhang tussen sub-maximale kracht enmaximale kracht grote verschillen kent. In de piramide wordt een onderscheid gemaakttussen training en revalidatie. Bij training gaat het om trainingsmethoden die op verschillendeniveaus (spieren, zenuwcentrum) structurele veranderingen teweegbrengt. Bij revalidatiegaat het om het verbeteren van de belastbaarheid van beschadigd bindweefsel. Binnen hetonderdeel revalidatie wordt aanbevolen te werken middels individuele, tijdens de trainingvastgestelde waarden. Deze aanbeveling is gebaseerd op het kracht revalidatiesysteem(KRS) beschreven door van der Goolberg, 2004. De individuele waarden wordenvastgesteld op basis van een zogenaamd transfersysteem. Het transfersysteem(van denBerg 2005) richt zich op twee onderdelen namelijk het; verkrijgen van kilogrammen ensnelheid. De kilogrammen worden evenredig verhoogd bij toename van hetherhalingsmaximum, door het verhogen van de belastingsintensiteit vergroot de weerstand.Dit leidt tot een hogere anaërobe drempelwaarde. Bij het werven in snelheid wordtaanbevolen de snelheid van de beweging te verhogen door de snelle spiervezels intonus/(aan)spanning te verhogen en de trage spiervezels in tonus/(aan)spanning teverminderen. De tweedeling binnen het transfersysteem is gebaseerd op de drieuitgangspunten verhogingspotentie, snelheid en subjectieve en objectieve kwaliteitscriteria.Het onderdeel verhogingspotentie houdt hier in de instelling van de patiënt om kracht om tezetten in snelheid. De snelheid omvat het principe dat snelheid toeneemt bij afname van hettrainingsgewicht. Onder subjectieve en objectieve kwaliteitscriteria vallen vier principesnamelijk; het verhogen van de kilogrammen gaat middels excentrische training gebaseerd ophet KRS systeem, dit om een goede overgang van het verhogen van kilogrammen naar hetverhogen in snelheid te creëren. Een toename van snelkracht ontstaat door hetdaadwerkelijk omzetten van kracht in snelheid,door de patiënt. Het principe dat binnen detraining concentrische wordt versneld en excentrische wordt geremd. Tot slot het gebruik vanvoorrek en plyometrie (explosieve kracht)binnen de training.Cirkel 1. CoördinatieDe cirkel bereidt de krachttraining voor de optimale verbetering in belasting te creëren.Voorafgaand aan de training worden de specifieke spieren opgewarmd. De kwaliteitscriteria50

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandbeschreven binnen de revalidatiecirkel coördinatie gelden ook voor deze cirkel. Het grootsteverschil van de cirkel coördinatie in vergelijking tot de overige cirkels binnen derevalidatiecirkel kracht, is dat in deze cirkel binnen de training geen vermoeidheid van despieren optreedt.Cirkel 2. Kracht/uithoudingsvermogenDe cirkel richt zich op het lokale uithoudingsvermogen van de spieren. Om de gewensteeffecten te verkrijgen dient deze training tenminste 6-8 weken toegepast te worden op depatiënt. Binnen deze cirkel zijn in verhouding tot de eerder beschreven piramide vastewaarden gesteld met betrekking tot het bepalen van het optimale trainingsgewicht(Figuur3.13) Met gebruik van deze waarden kan binnen een test in uitvoer van 2-3 series hetindividuele gewenste gewicht worden bepaald. Zie figuur 3.13 voor de opbouw intrainingsgewicht.Cirkel 3 Extensieve rekruteringIn deze cirkel worden binnen de training alle spiervezels aangesproken. Binnen de cirkelstaat dat voor de patiënt die zich specifiek richten op het uithoudingsvermogen deze trainingoptimaal is.Cirkel 4. Intensieve rekruteringIn de cirkel treedt er een verandering binnen de uitvoering en herhalingen van deoefeningen. De intensiteit van de oefening neemt in deze cirkel toe, met hierbij een afnamevan het 1RM. De nadruk ligt hier op de excentrische fase binnen de oefening, omdat de spierin deze fase meer kracht heeft. De fysiotherapeut helpt de patiënt in de concentrische fasezodat de oefening in de excentrische fase de hele oefening lang goed uitgevoerd kanworden.Cirkel 5. SnelkrachtDeze cirkel is de eerste cirkel die valt binnen het eerder beschreven element revalidatie(verhoging van belastbaarheid van het bindweefsel) In deze cirkel wordt de opgebouwdekracht omgezet in snelheid. Binnen de training wordt een onderscheid gemaakt in de sporterop recreatieniveau en de prestatie gerichte sporter.Cirkel 6. Concentrisch versnellen, excentrisch remmenDe cirkel houdt in dat een snelle excentrisch beweging door een snelle concentrischebeweging wordt gevolgd en dat bij excentrisch remmen meer kracht wordt uitgeoefend op debindweefselstructuren dan bij concentrisch versnellen. Om deze reden wordt binnen detraining als eerst concentrisch versneld.DefinitieConcentrisch versnellen: De origo en insertie van de spier naderen elkaar snel.Excentrisch remmen: De origo en insertie van de spier verwijderen zich snel van elkaar.Cirkel 7. Voorrek en plyometrieBinnen de cirkel valt onder voorrek de oefening die niet sportspecifiek is en onder plyometriede oefening die wel sportspecifiek is. In de cirkel wordt het concentrische versnellen met hetexcentrische remmen gekoppeld. De overgangsfasen tussen de beide onderdelen dienen zokort mogelijk te zijn. De training legt de nadruk op de reactiesnelheid van de patiënt.51

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandRevalidatiecirkel snelheidDe revalidatiecirkel snelheid bestaat uit vijf cirkels. In deze revalidatiecirkel wordt hetbindweefsel volledig belast. De cirkel is gebaseerd op de afhankelijkheid van reksnelheid opsnelheid (Taylor 1990, Wingerden 1998) In de verwezen literatuur staat de reactie van hetbindweefsel op snelle bewegingen beschreven, namelijk dat op snelle bewegingen hetbindweefsel reageert met een proportionele toename in intensiteit. Binnen de cirkel wordtaangegeven dat voor het verkrijgen van een effectieve training er sprake moet zijn vanaanwezigheid van drie factoren namelijk; de patiënt dient voor de training een warming up tedoen, dit om de wrijving te verminderen en de elasticiteit te verbeteren. Daarnaast neemt degeleidingssnelheid van zenuwweefsel toe en de biochemische processen in despieren(Weineck 2007) De patiënt moet maximaal worden belast(anaërobe en aërobelactische systeem). Tot slot moet de patiënt de grondeigenschappen beweeglijkheid, krachten coördinatie goed kunnen toepassen in de training.Cirkel 1. Verwachting en motorische reactieDe cirkel is gebaseerd op het principe dat alle cognitieve processen (waarneming,verwachting, besluitvorming) en de reacties die hierop volgen met elkaar verbondenzijn(Zaciorskij 1992) Binnen het model wordt gebruik gemaakt van de zogehetenherhalingsmethoden. In deze methoden zijn de pauzes van grote waarden. De pauzesdienen pas te eindigen op het moment dat het hart-long systeem, de energiesystemen enstofwisselingssystemen weer volledig hersteld zijn. De training moet gestart worden met eensignaal en concentratie is de gehele oefening vereist(Hücklekemes 2002)Cirkel 2. VersnellenHet doel binnen deze cirkel is het bereiken van de maximale snelheid. Debelastingsintensiteit is maximaal. De cirkel wordt onderverdeeld in twee fasen: de intensieve- en extensieve versnellingsfase (Letzelter 2002) De intensieve fase richt zich op hetverkrijgen van maximale kracht en snelheid. De extensieve fase volgt na de intensieve faseen eindigt met het bereiken van de maximale kracht.Cirkel 3. Maximale snelheidDe cirkel richt zich op het bereiken van maximale snelheid in cyclische bewegingen met zomin mogelijk weerstand (Schiffer 1993) Voorbeelden van oefeningen zijn dribbelen,loopsprong en sprinten. In de training mag de looptechniek niet verminderen en de snelheidniet afnemen met meer dan 10%. De training kan met variabelen (vormen van training)sportspecifiek worden gemaakt.Cirkel 4. Snelheid/ uithoudingsvermogenDeze cirkel richt zich op het handhaven van de maximale snelheid (Schiffer 1993)Deze cirkel is met name gericht op het uithoudingsvermogen en minder op de explosievesport. De trainingen bij deze cirkel zijn gelijk aan de revalidatiecirkel uithoudingsvermogen.Cirkel 5. Specifieke trainingDeze cirkel richt zich op het functioneel trainen. De training wordt sportspecifiek uitgevoerden de training is specifiek op de patiënt en zijn of haar kwaliteiten ingesteld.52

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandWetenschappelijke onderbouwing 5De revalidatiecirkels zijn opgesteld op vaktheoretische basis. De revalidatiecirkels zijngebaseerd op de bindweefsel- en wondgenezingsfysiologie. Middels het rekken/vervormenvan bindweefsel dient herstel bereikt te worden. De methodiek van de revalidatiecirkels iseen handelingstheoretische methodiek dat per los element binnen de revalidatiecirkels eenduidelijke wetenschappelijke onderbouwing kent. In de revalidatiecirkels van Harald Bantwordt op praktisch gebied (de toepassing van de cirkels in de praktijk) diversebelastingsvariabelen aangereikt. Deze belastingsvariabelen zijn als afzonderlijke elementenwetenschappelijk onderbouwd. De revalidatiecirkels zijn in de praktijk niet wetenschappelijkonderbouwd en de revalidatiecirkels op vaktheoretische basis kennen als geheel geenonderbouwing.53

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFiguur 3.11 RevalidatiecirkelsFiguur 3.12 Stress strain curve54

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandToenamekilogrammenHHWHHHWHKRS 4: 8-15 Hhh hHKRS H 3: wsx 16-20 HKRSKRS 7: 1-2 HKRS 6: 3-4 HKRS 5: 5-7 HConcentrischeversnellingExcentrischeremmenToenamesnelheidSHHWHKRS 2: 21-30 HHHWHKRS 1: 10-15 HHHWHHerhalingen(H)VoorrekSnelheidPlyometrieFiguur 3.13 Krachtpiramide55

3.9 Methodiek T-LORLeenders (2010)Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOntstaan van het modelHet T-LOR concept is recentelijk ontstaan uit de praktijkervaring van Ton Leenders alstrainer en voedingspecialist in de topsport. Als gespecialiseerd krachttrainer bij verschillendesporten heeft hij ook differential learning de afgelopen jaren toegepast bij revaliderendesporters. Deze sporters waren gebaat bij dit concept, wanneer de reguliere revalidatie teweinig resultaat opleverde.Opbouw van het modelHet T-LOR concept is een revalidatiemethode welke is opgebouwd uit twee onderdelen, detraining en het lerend vermogen.Tijdens de training wordt er naar een evolutionaire basisvaardigheid toegewerkt. Onder deevolutionaire basisvaardigheden worden bijvoorbeeld lopen, springen, rennen en traplopenverstaan (oerbewegingen). Dit wordt door middel van krachttraining getraind. Depatiënt/sporter traint hierbij niet een oefening voor een bepaalde spiergroep, maar hij trainteen functie of techniek. Er wordt dus a-specifiek getraind, niet per spiergroep. Om die redenis training met vrije gewichten en sprongtraining een belangrijk onderdeel van dekrachttraining. Deze training betreft weinig verschillende oefeningen. Het kan echter ookmogelijk zijn dat de oefening erg complex is waarbij bijvoorbeeld alle gewrichten betrokkenzijn om een bepaalde taak/prestatie te verrichten. Daarnaast ligt er altijd accent opcoördinatie, lichaamsbalans en propriocepsis. Hierbij gaat het om de gewrichten in relatie totelkaar, een aansturinggerichte training. 56,57,58,59 Het systeem (het centraal zenuwstelsel en despieren) leert gewrichten samenwerken. Vanuit de psychologie en robotica (informatica) kentmen dit als embodied cognition. “De prestatie wordt bepaald door de efficiëntie van hetprogramma (vanuit het CZS: Hersenen, ruggenmerg) dat al die spieren aanstuurt”. 56Embodied cognition beschrijft dat cognitieve processen zoals denken, ophalen vanherinneringen, waarnemen en het begrijpen van taal worden beïnvloed door wat er zich in derest van het lichaam afspeelt. Amerikaanse psycholoog Art Glenberg: „onze gedachtenworden beperkt en beïnvloed door de kenmerken van ons lichaam. Wat je met je arm ofbeen doet is mede bepalend voor de manier waarop je waarneemt, denkt en onthoudt.‟ 51 Destructuren in het menselijk lichaam (spieren) hebben in deze theorie een lerendvermogen. 57,2Deze trainingsperiode is kort en functiegericht en als het doel is behaald zal het lerendvermogen getraind worden. Het doel is behaald als iemand bijvoorbeeld kan lopen, dit is eensimpele beweging (evolutionaire basisvaardigheid). De capaciteit van deze simpelebeweging wordt door middel van differential learning vergroot. De coördinatie entotaalbeweging worden getraind. Dit gebeurt door middel van het uitvoeren van eenafwijkend looppatroon. Achteruit lopen, overdreven knieflexie, overdreven extensie heup,variërende stapgrootte en snelheid zijn voorbeelden die gebruikt kunnen worden in ditlooppatroon. Dit wordt één of twee behandelingen toegepast, waarop vervolgens devolgende stap in de training wordt toegepast. De patiënt/sporter gaat bijvoorbeeld joggen56

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandtrainen. Als deze vaardigheid beheerst wordt kan er vervolgens aan “differential joggen”gedaan worden.Differential learning is een methode die door middel van het doorbreken van eenbewegingspatroon het lerend vermogen (de harde schijf) van de sporter verbetert. Daarnaastwordt er een chaotische omgeving gecreëerd. Het toevoegen van lawaai of een afwijkendeondergrond (op een harde ondergrond in plaats van een zachte turnmat) tijdens de training isdaar een voorbeeld van.Ook is het mogelijk om als toevoeging aan de reguliere training de omstandigheden teveranderen. Een sporter ontwikkelt over het algemeen een coördinatieve vernauwing(bandbreedte) door het aldoor herhalen van eenzelfde bewegingspatroon. Dit is ergmonotoon waardoor deze sporter kwetsbaar kan worden voor blessures. Door toevoegenvan differential learning zal de sporter gewend raken aan afwijkende externe prikkels(vergroten bandbreedte). Dit is in dit geval een blessure preventief trainingseffect.Uitgangspunten van het modelHet concept is vooral toepasbaar op letsel aan het bewegingsapparaat van de ondersteextremiteit en rug, aangezien het gericht is op de evolutionaire basisvaardigheden als lopen,springen en rennen.Er worden tijdens de training van het lerend vermogen geen problemen opgelost, maar juistaangeboden (chaos) trainingsstress. 7Er wordt krachttraining toegepast zonder apparaten (machines), oftewel met vrije gewichtengetraind. Door het gebruik van vrije gewichten is het mogelijk om naast het totaalbewegenook versnelling in de training toe te passen. Dit is een belangrijk onderdeel van dekrachttraining .56,57,58,59Voedingssupplementen worden in het model toegepast (mede door een andere expert) alsondersteuning van de revalidatie.Wetenschappelijke onderbouwingDifferential learning en de toegepaste manier van krachttraining zijn onderbouwd metverschillende wetenschappelijke onderzoeken. Het geheel van de T-LOR is nog nietonderzocht of in de praktijk onderbouwd. De losse onderdelen zijn op basis van de ervaringvan een deskundige gerangschikt. Op basis van deze informatie plaatst de werkgroep ditmodel in kwaliteitsniveau 4 van de kwaliteitsniveau op basis van de KNGF (zie methode).57

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHoofdstuk 4. Resultaten internationaalFIGUUR 4. Flowchart InternationaalResultaten: N= 3406Pubmed (n=3375)PEDro (n=8)Experts (n=19)Handsearch (n=14)Geëxcludeerd op titel:n= 3364Geëxcludeerd op abstract:n=20Full tekst publicaties n= 22Geëxcludeerd:n=12Geïncludeerd n=101. Golf rehabilitation model2. Union of Eurepean FootballAssociatons model (UEFA-model)3. Panjabi4. Return-to-play model6. Optimum performers training model(OPT-model)7. Injury Risk Model8. Daily Adjustable ProgressiveResistive exercise model (DAPremodel)9. Barcelona protocol10. Movement continuum theory11. Graded activity58

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandTabel internationaalModel Auteur Taal Uitgangspunten vanhetmodelDoelgroep Trainbare grootheid Wetenschappelijke onderbouwingClinical PracticeGuide for muscularinjuries.Epidemiology,diagnosis,treatment andprevention(Barcelona)Rodas G. et. Al.(2009) 79 Engels Blessures vanmusculatuur van deonderste extremiteit.Betreft diagnose,classificatie,behandelmethode enpreventie.Voornamelijkvoetballers,tevens overigesporten.Kracht,Uithoudingsvermogen enROM.Niveau: 4DAPRE(The DailyAdjustableProgressiveResistive Exercise)Kenneth L. Knight etal.(1990) 52 Engels Krachttrainingsmodel- Elk lichaamsdeel train jeindividueel, lichaamskantgescheiden trainen.- Kracht wordt sneller herontwikkeld.Wordt geenduidelijkedoelgroepgenoemd. Welkomt er naarvoren dat hetvoor gebruiktwordt voor debovenste enondersteextremiteitenKracht, maar ookspieruithoudingsvermogen,snelheid, vaardigheid ofcoördinatie, encardiovasculaire prestaties.Niveau: 4Golf rehabilitationmodelJohn R. Parziale Engels Sport-specifiek model(2002) 48,49 voor golfers,Model dat vooral ingaatop de swing (afslaan)Golfers meteen blessuresof mensen meteenlichamelijkehandicap dieflexibiliteit, kracht enuithoudingsvermogen.Niveau: 459

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandStaat een team van eenarts, fysiotherapeut engolf specialist om degolfer heen.willen golvenkunnen zo degolf sport lerenbeheersenGraded ModelLindstrom (1992)1B,59B, 84BEngels Gedragsmatig model Voor eenaanpak in dewerkgerelateerdesfeer,terugkerennaar dewerkplekmobiliteit, kracht en fitheid Niveau: 4Injury Risk ModelR Bahr, T Krosshauget al.(2005) 4 Engels Preventief model, doel:begrip van mechanismevan de blessure, gaat inop alle factoren vanblessures. Knie/enkelmaar ook andere delenvan het lichaam.Basketballers,Skiërs, boxersen voetballers.Interne en externe risicofactoren kunnen zo ook deontstaanswijze van deblessure.Niveau: 4MovementContinuum Theory(MCT model)Cott et al.Engels/(1995) 1C., 9, 86 NLBiopsychosociaal model,voor belastingbelastbaarheid.Niet sportgericht;benaderingvan debewegingsreadaptatie dierekening houdtmet de fysieke,sociale enpsychologischefactoren.Flexibiliteit, kracht, accuraat,snelheid,uithoudingsvermogenNiveau: 460

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOPT modelsNational Academy ofSports Medicine(NASM) 15,63,66,67,68 Engels Functioneel/geinteregreerd model, gaat uit van destabiliteit, als dat er iskan er pas verdergetraind gaan wordenFitness,revaliderenStabilteit, kracht, snelheid,flexibiliteitNiveau: 4Panjabi Panjabi 71,72,73 NL/EngelsStabiliteits model.Zo welsporters alsniet sportersmetinstabiliteitsklachten aande (lage) rugStabiliteit, kracht(instrinsieke) musculatuurNiveau: 4Return-To-PlaymodelDavid W. Creighton Engels Preventief/functioneelet al. (2010) 16 model;- toepasbaar op iedereklacht aan het lichaamVooral sportgericht, maarkan ookdaarbuitentoepasbaar zijnin een praktijkbij eenblessure.Kracht, uithoudingsvermogenen ROMNiveau: 4Uefa modelM Hagglund, et.Al.(2005) 41,88 Engels Preventief model/benaderingswijze, inkaart brengen vanrisicofactoren vanblessure.ProfvoetballersKennen van ontstaanswijzevan blessure, geenéénduidigebehandelmethode.Niveau: 461

4.1 Methodiek Barcelona Protocol 79Rodas (2005)Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOntstaan van het modelHet Barcelona model is ontworpen om de benadering van spierblessures te optimaliseren,zodat spierblessures op een zo effectief mogelijke manier gediagnosticeerd, therapeutischbehandeld en preventief behandeld kunnen worden.De aanleiding tot het ontwikkelen van dit model zijn de hoge incidentiecijfers vanspierblessures binnen de verschillende sporten, en het lage wetenschappelijke niveau vanhet vastleggen van de diagnose en diverse therapeutische en preventieve benaderingen. Hethedendaags gebruikte model is ontwikkeld door Gil Rodas, sportarts bij Barcelona FC.Het model is gebaseerd op de huidige kennis, ervaring en daarbij gebruiktewetenschappelijke onderbouwing die is opgedaan binnen de klinische setting in de laatstejaren.Opbouw van het modelHet model is opgebouwd uit vijf verschillende fasen. Per fase wordt middels een beslisboomweergeven hoe de speler begeleidt en behandeld moet worden. In het model wordt een kortoverzicht gegeven van de benadering van letsel aan de musculatuur. De volgende stappenworden hier doorlopen:1. Diagnostiek middels anamnese en lichamelijk onderzoek2. Specifiek protocol waarin per gradatie en locatie van de spierblessure per „‟x‟‟ aantaldagen beschreven wordt wat voor behandelmethode toegepast moet worden.3. De beslisboom (herstel programma)4. Criteria om optimaal hersteld terug te keren naar sport niveau.5. Preventie model en preventieve oefeningen.Voorbeeld van herstelprotocol voor spierblessures.Het model is middels een tijdsindicatie opgebouwd, en de patiënt / geblesseerde spelerwordt behandeld middels verschillende interventies. De interventies en tijdsindicatie zijnafhankelijk van de locatie van het letsel op het lichaam en de ernst van de blessure. Na hetbehandeltraject wordt middels opgestelde criteria bepaald of de speler op diens oude sportniveau kan terugkeren of dan wel het behandel traject voort zal moeten zetten.Uitgangspunten van het model1. In de eerste fase wordt een diagnose gesteld door de dokter of behandelendfysiotherapeut om vervolgens een behandelplan op te stellen welke interventies wordentoegepast. In de eerste fase wordt er gebruik gemaakt van de RICE methode.2.Het basisprincipe van dit model gaat ervan uit dat in een vroeg stadium begonnen moetworden met vroege progressieve mobilisatie en functionaliteit. Rond de 3 e dag na hetontstaan van het letsel zal hiermee een begin gemaakt worden.Daarnaast wordt de corestability getraind, kan er gebruik gemaakt worden vanelektrotherapie en ultra geluid-therapie en kan er gebruik gemaakt worden van rektechnieken afhankelijk van de belastbaarheid en ernst van de blessure.3. In de derde fase wordt het herstel doorgezet door het lichaam en wordt er getraind op62

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandfysieke conditie, ROM en kracht door middel van sportspecifieke oefeningen. Daardoor zal erreadaptatie van sportspecifieke bewegingen plaatsvinden.4. Door conditietrainers en fysieke trainers zullen er extra, specifieke, individuele oefeningentoegevoegd worden aan het revalidatietraject.5. In de laatste fase is er beslist aan de hand van de criteria dat de speler fit is om terug tekeren in het team.Wetenschappelijke onderbouwing achter het modelHet Barcelona Protocol onderbouwt duidelijk de afzonderlijke elementen binnen debeslisboom.De wetenschappelijke kwaliteit van de artikelen die dienen als onderbouwing zijn voor 50%van Niveau 3 evenals 50% van Niveau 4. Het model als geheel is niet onderzocht enhiermee dus niet wetenschappelijk onderbouwd.63

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.1 Barcelona protocol64

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland4.2 Methodiek DAPRE model 52Knight (1990)Ontstaan van het modelDe DAPRE (The Daily Adjustable Progressive Resistive Exercise) methode is klinischontwikkeld in een poging om meer weerstand met kracht gelijktijdig te laten toenemen tijdensde knierevalidatie na schade of chirurgie. De voorloper van DAPRE is Delorme‟s ProgressiveResistive Excercise (PRE).Delorme's Progressive Resistive Exercise (PRE) (1951 Progressive ResistanceExercise by DeLorme & Watkins) techniek is de steunpilaar van de revalidatie voor 50 jaar.De theorie van de PRE is dat een situatie wordt gecreëerd waarin een individuele spier (ofspiergroep) dient te oefenen op volle capaciteit tegen een steeds groter wordendeweerstand.De DAPRE methode is in 1990 getest bij knierevalidatie, daarbij was de conclusie dat deDAPRE techniek sneller is, dan die gemeld met de techniek van Delorme.Opbouw van het modelDe DAPRE techniek wordt beoefend als tijdens de derde en vierde sets van de oefening depatiënt zoveel mogelijk herhalingen uitvoert. Het aantal herhalingen dat is uitgevoerdgedurende de derde en vierde sets en worden gebruikt om het gewicht te bepalen. Ditgewicht wordt toegevoegd aan (of soms verwijderd uit) het werkende gewicht voor devolgende set en sessie. Patiënten komen tijdens het oefenen dichterbij hun optimalecapaciteit bij elke revalidatiesessie en hun kracht herontwikkeling komt op een veel snellertempo.Bij de eerste dag van starten werd het gewicht geschat op geslacht, leeftijd en gewicht.De oorspronkelijke DAPRE techniek bestaat uit één set per dag bij het maximale gewicht, inplaats van twee. Echter, er is gevonden dat de atleten kracht beter ontwikkelen als twee setsworden uitgevoerd op het maximale gewicht. 1Uitgangspunten van het model- Pijnvrije ROM (definitie ROM)- Elk lichaamsdeel train je individueel, lichaamskanten gescheiden trainen.- De derde en vierde sets van de oefening maakt de patiënt zo veel mogelijk herhalingen.- Kracht wordt sneller her ontwikkeld.- De constante feedback die de patiënt ontvangt tijdens de training sessie.- Traint het liefst iedere dag totdat het een plateau komt dat het gewicht waarmee er getraindwordt niet hoger wordt. Als dit bereikt is, is het ook nodig om nog andere fysiekeeigenschappen die nodig zijn voor totale revalidatie te trainen. Namelijk,spieruithoudingsvermogen, snelheid, vaardigheid, coördinatie, en cardiovasculaireprestaties. Daarnaast werd het DAPRE programma ook nog tweemaal per week uitgevoerdom kracht te behouden.- Na het uitvoeren van de derde en vierde sets, krijgt de patiënt een rustpauze vangedurende 1 minuut.- Hypertrofie creëren en belastbaarheidstraining65

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHet basisidee van de richtlijnen is dat het gewicht waarmee gewerkt wordt 5-7 herhalingenbevat in de oefening (zie tabel 1 en 2). Als de patiënt in staat is om meer dan zevenherhalingen te doen, is het gewicht te licht, bij minder dan vijf herhalingen is het te zwaar.Het aantal herhalingen helpt dus om te kijken hoeveel aanpassing het gewicht nodig heefttijdens het oefenen.De DAPRE techniek biedt dus ruimte voor individuele verschillen om in kracht toe te nemen.Het zorgt voor een objectieve methode voor het verhogen van de weerstand inovereenstemming met kracht. Dit is noodzakelijk om een optimale snelheid van kracht teontwikkelen.Wetenschappelijke onderbouwing modelIn het artikel wordt aangegeven dat er weinig gegevens over kracht revalidatie isgepubliceerd en het DAPRE programma niet is onderworpen aan strenge experimentelecontrole.Het artikel meldt ook dat het aangetoond is, dat er mogelijkheid is om de herontwikkeling vankracht tijdens de revalidatie veel sneller te laten gaan dan tot dusver is gemeld in deliteratuur.Het doel van dit rapport is echter niet de superioriteit van de DARPE techniek te laten zienten opzichte van andere krachtontwikkelingsmethodes, maar omdat uitgebreideexperimentele controles moeten worden uitgevoerd voordat een dergelijk statement kanworden gemaakt.Ook moet met voorzichtigheid gekeken worden naar het generaliseren van resultaten vankrachttraining onderzoek met niet-geblesseerde. Heel goed mogelijk is dat krachtontwikkeling tijdens de oefeningen in het revalidatieproces ontstaan door verschillendeprocessen.66

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.2 en 4.3.Dapremethode 5267

4.3 Methodiek Golf rehabilitation model 48,49Parziale (2002)Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOntstaan van het modelHet ontstaan van het model wordt niet beschreven. Wel is de golfsport in Amerika groeiende.25% van de 65 jarige speelt de sport, vaak recreatief. Het aantal golfspelers zal wereldwijdnog steeds toenemen, daarbij ook de blessures.Opbouw van het modelDe golfer met een blessure wordt door een team van een arts, fysiotherapeut en eenProfessional Golf Association professional begeleid. Na elke sessie wordt met patiënt enbehandelteam aan de hand van een videotape gekeken naar de golf-swing van de patiënt.Er wordt dan een individueel behandelplan opgesteld.Er moet een juiste techniek aangeleerd worden aan de golfer, de swing zorgt namelijk voorveel blessures (zie figuur 1 en 2). Het model kan zowel curatief als preventief gebruiktworden. Hierbij wordt vooral kracht, flexibiliteit en uithoudingsvermogen getraind, zo golfspecifiek mogelijk.Uitgangspunten van het modelHet golf revalidatie model gaat in op een multidisciplinaire aanpak voor de diagnose enbehandeling van personen met een golfblessures. Ook is het mogelijk om met dit modelmensen met een lichamelijke gehandicap met de wens voor golfen de sport te laten spelen.Met bijvoorbeeld een beenamputatie. Het moet wel mogelijk zijn om te staan om de bal af teslaan. Het Golf rehabilitation model gaat vooral in op een goede techniek van het afslaan vande bal tijdens golfen, ook wel de „swing‟ genoemd.Het onderzoek in het golfrevalidatieprogramma bestaat uit 3 stappen:- Een evaluatie van anamnese en lichamelijk onderzoek door een arts;- Een fysieke onderzoek, inclusief spiertesten en metingen van de wervelkolom, schouders,ellebogen, heupen en knieën met behulp van een goniometer door een fysiotherapeut;- een analyse van de golf swing door een golfer van het Professional Golf Association.Het model is tussen 1994 en 1997 onderzocht. Daarvan was 95% een amateurgolfer.Mannen en vrouwen zijn onderscheiden van elkaar onderzocht. Na een jaar speelde 98% nahet volgen van het revalidatieprogramma nog steeds de golfsport.De meest voorkomende blessure bij de golfers is de lage rug, daarnaast de schouder,elleboog. Vaak moet daardoor ook de techniek van de golfers aangepast worden. Veelalkwamen er ook medische of chirurigische handelingen aan te pas, om een zo optimaalmogelijke revalidatie te verkrijgen.Potentiële interventies zijn: medische therapie (rust, medicijnen, corticosteroïden injectie, ofchirurgie), fysieke revalidatie (versterking door oefeningen, stretching, oefeningen,diathermie, tractie, of massage) en wijziging van de golf swing door een gecertificeerdeProfessional Golf Vereniging klasse A professional.68

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandDe golf swing is een groot draaimoment en heeft een hoge laterale beweging in de rug, (ziefiguur 1 en 2) waar het lichaam niet op gebouwd is. Vooral veel beginnende golfers voerende techniek van de swing niet goed uit. Dit heeft vooral te maken met het meedraaien van deschouders in de beweging en het laten staan van de voeten tijdens de „swing‟.De amateur golfers hebben eerder blessures door een slechte techniek. De golfprofessionalskrijgen eerder blessures door frequentie en herhaling van bewegingen. 2Sport specifieke trainingsprogramma‟s zijn aanbevolen voor golfers en hebben ookaangetoonde voordelen, omdat het sport specifiek is en zo technisch ingaan op hun sport.Sportgeneeskundigen zijn het erover eens dat er gezorgd moet worden voor eennauwkeurige diagnose en behandeling. Om zo een optimaal resultaat te bereiken vanbeweging, kracht en uithoudingsvermogen. En zo terug te keren naar het golfen met dejuiste techniek om een recidive blessure te voorkomen.Het revalidatieprogramma is uniek door de multidisciplinaire aanpak met professionals uit degezondheidszorg en de golf. Deze aanpak is individueel per golfer. Zowel de behandeling alsevaluatie heeft de multidisciplinaire aanpak. Deze combinatie biedt een uitgebreidemedische behandeling en preventieve maatregelen te nemen.Het revalidatieprogramma biedt een medische behandeling met golfinstructie. Wijziging vande golf-swing moet aangepast zijn aan de fysieke handicap.Wetenschappelijke onderbouwingHet model is tussen 1994 en 1997 onderzocht. Daarvan was 95% een amateur golfer.Mannen en vrouwen zijn onderscheidend van elkaar onderzocht. Na een jaar kan middelshet model 98% van de patiënten die hebben deelgenomen aan het revalidatieprogrammanog steeds de golfsport beoefenen. Dit is door middel van een follow-up bekeken. Er is noggeen duidelijk wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het model, of er genoeg evidentieachter zit. Naar onze mening scoort het niveau 4 in onze classificatie.69

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.4 Fases in de „‟golf swing‟‟70

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.5 Golf swing fases71

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland4.4 Graded model 1B,59B,84BLindström (1992)Ontstaan van het modelIn 1976 verscheen het boek Behavioral methods for chronic pain and illness van Fordyce.Deze meneer was psycholoog en heeft nieuwe inzichten en een historische bijdrage gehadaan gedrags oriënterende behandelingen van chronische pijn. Dit boek heeft een groteinvloed gehad op pijnbehandeling. In het boek wordt vooral ingegaan op omgevingsfactorenvoor pijn en pijngedrag. 1BOpbouw van het modelHet graded activity programma bestaat uit vier onderdelen:1: metingen van functionele capaciteit,2: een werk plaats bezoeken,3: informatie/educatie over de rug, om de patiënt niet te laten schamen voor zijn/haarrugklachten en om te adviseren dat beweging beter is dan stilzitten.4: een individueel lichaamsbeweging programma die geleidelijk toeneemt. Daarbij eengedragsmatige aanpak, gebaseerd op de resultaten van de testen en de eisen van het werkvan de patiënt.Dit programma werd uitgevoerd met behulp van een fysiotherapeut. Er wordt gesproken overoperante-conditionering, wat een gedragsmatige aanpak heeft. Het wil een positievebekrachtiging geven. 59BDe functionele capaciteiten test meet bij de patiënt de mobiliteit, kracht en fitheid. Degemeten testen worden in een follow-up een jaar later weer getest.Er werd een baseline meting verricht, dit op metingen van pijn, pijngedrag enarbeidsongeschiktheid. Hier werd niet gezocht naar een diagnose. De resultaten van defunctionele capaciteit testen worden gebruikt om een positieve versterking bij de patiënt teverkrijgen tijdens het oefen programma.De fysiotherapeut stelt oefeningen vast die worden uitgevoerd op basis van de baseline. Erwordt in eerste instanties getraind onder het baseline niveau, dat het veilig voelt voor depatiënt. Dit wordt dan steeds verder uitgebouwd.Er werden oefeningen gegeven voor uithoudingsvermogen en kracht. Er waren geenhuiswerkoefeningen nodig, de oefeningen kunnen op het werk uitgevoerd worden of bij defysiotherapeut. De oefeningen moeten wel minstens twee,drie keer per week uitgevoerdworden. In het begin van het oefenprogramma is de fysiotherapeut er constant bij, verder inhet oefenprogramma neemt de fysiotherapeut meer afstand. Het wordt dan uitgebouwd naarzelf-trainingen. De patiënt prestaties werd voortdurend gecontroleerd en geregistreerd doordefysiotherapeut.72

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandWerkplekBij elke patiënt worden de eisen van het werk in kaart gebracht, met achtergrond deontwikkeling doe gemaakt kan worden met het graded activity programma.De patiënt, fysiotherapeut en toezichthouder maken samen een werkplek bezoek. Voordathet individuele graded activity programma wordt opgesteld.Er wordt tijdens het werkplek bezoek gelet op:1: gelegenheid voor de patiënt om zijn/haar werksituatie te laten zien.2: Om de toezichthouder actief betrokken te laten zijn in het revalidatieproces.3: De fysiotherapeut een overzicht te geven van de werkeisen van de patiënt.De fysiotherapeut beoordeeld bij elke individuele patiënt de lichamelijke werk eisen. Ditgebeurd met behulp van het observeren van het werk, lichaamshoudingen en prestaties.Uitgangspunten van het model-Het graded activity model maakt de cliënten weer beroepsmatig functioneel.- Ergonomische veranderingen of andere werksituaties zijn niet opgenomen in hetprogramma.- De cliënten waren niet verplicht om een aantal weken het graded activity programma tevolgen, ze mogen stoppen wanneer zij het willen.- De houding van de fysiotherapeut tegenover patiënt moet altijd positief versterkt worden.- Het graded activity model verlaagd op lange termijn verminderd ziekteverzuim. Het kanuitgevoerd worden door een fysiotherapeut, er hoeft geen team om de patiënt heen te staan.Het is niet nodig om dure apparatuur aan te schaffen. Er wordt gewerkt met intensieve,functionele oefeningen.Zoekstrategie modelDit model is verkregen via Michel Edelaar.Wetenschappelijke onderbouwing modelGraded activity is effectief bewezen dan gebruikelijkere zorg in het verminderen van hetaantal dagen van afwezigheid van het werk als gevolg van lage rugklachten (staal 2004).Het is alleen getest in de werksetting, werk kan ook sport zijn, maar dan worden er welanderen eisen gesteld. Het model gaat in op de gedragsmatige aanpak, dit is bij elk mensverschillend, dat maakt het moeilijk om het te meten en hoe je het moet toepassen in depraktijk. Hierbij geven wij de classificatie van niveau 4.73

4.5 Injury risk model 4Bahr (2005)Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOntstaan van het modelHet model is ontstaan omdat er in de praktijk grote vraag is naar specifieke training vanvoornamelijk knieën en enkels. Nu is er alleen niet precies bekend welke componenten desleutel zijn om knie- en enkelblessures te voorkomen.Om in kaart te krijgen welke componenten er getraind moeten worden wordt het injury riskmodel gebruikt.Door dit model te gebruiken wordt getracht de juiste componenten te trainen om eenblessure te voorkomen.Opbouw van het modelHet model is opgebouwd in 4 stappen waarin factoren en het mechanisme van een blessureworden geïdentificeerd en waarop vervolgens een preventieve maatregel volgt.Het model houdt rekening met de multifactoriële aard van een blessure en neemt deze op inhet model waardoor deze in kaart gebracht kan worden, waarop vervolgens een effectiefmiddel ingezet kan worden ter preventie van een blessure.Na revalidatie of na een blessure komt het regelmatig voor dat de sporter niet adequaatwordt begeleid en zijn soms nog niet sport specifiek belastbaar en hebben daardoor de kansom dezelfde blessure weer op te lopen. Het model kan zowel preventief als curatief gebruiktworden bij atleten.Uitgangspunten van het modelHet model is zowel een curatief als een preventief model.Het doel van dit model is om iedere risicofactor voor een blessure in kaart te brengen endeze preventief te behandelen.Het model is voornamelijk bedoeld voor knie- en enkel blessures waarbij een specifiektrainingsprogramma benodigd is maar niet echt specifiek bekend is welk component getraindmoet worden als sleutel om de risicofactor te verminderen.Het model doorloopt de volgende 4 stappen:1.Definiëren van de omvang van de blessure waaronder incidentie en ernst van de blessurewordt verstaan. Er wordt belang gegeven om kennis te hebben van deze gegevens.2. Definiëren van de risicofactoren van de blessure en het ontstaansmechanisme van deblessure. Onder de risicofactoren worden interne en externe factoren benoemd. In deze stapworden de oorzaken van een blessure beschreven.Dit houdt dus in dat er beschreven wordt waarom de specifieke atleet mogelijk een risicoloopt op een blessure en hoe deze dan zou kunnen ontstaan.Verder is hierbij noodzakelijk om te begrijpen hoe het ontstaansmechanisme in elkaar zit, hetverband tussen meerdere factoren met als gevolg de blessure.3.Inzetten van preventieve interventies. Hierbij worden maatregelen genomen diewaarschijnlijk leiden tot vermindering van toekomstige risico‟s/ ernst van blessures.74

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandDergelijke maatregelen worden genomen op basis van de etiologische factoren en hetontstaansmechanisme van de blessure die beschreven zijn in de 2 e stap.4. Evalueren van de genomen maatregelen. Het effect van de interventies wordt getoetstmiddels de eerste stap. Hier wordt onder andere weer bekeken in de loop van de tijd of deernst van de blessure is verminderd.Wetenschappelijke onderbouwing modelHet Injury Risk model biedt een basis voor verder wetenschappelijk onderzoek. Vooral deindividuele factoren en componenten. Het Injury Risk model biedt wel een duidelijke structuurvoor diegenen die ermee werken. Het brengt goed in kaart welke factoren een rol spelen inhet ontstaan van een blessure.De componenten van het model zijn ieder apart van elkaar wetenschappelijk onderbouwdmaar als geheel is het model niet beoordeeld of onderzocht naar wetenschappelijke kwaliteit.Het model biedt inzicht in factoren van een blessure, is een fundament om behandelbarecomponenten te kiezen maar moet wel evidence based worden onderbouwd.Onze hoop is dat elk van deze afzonderlijke componenten onderwerp zullen zijn voortoekomstig onderzoek want hiermee moet verbetering gemaakt worden. Kwantificeren vanhet belang van elk van de individuele onderdelen van elke stap, en ethische constructies zijnnodig om zich te concentreren op de unieke sportgeneeskundige omgeving.75

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.6 beslisboom IRM76

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.7 en Fig. 4.8 Injury risk model77

4.6 Methodiek movement continuüm theory 1C,9,86Cott (1995)Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOntstaan van het modelThe Movement Continuum Theory (MCT), is voor het eerst gepubliceerd in1995 door Cott. Het legt verbindingen tussen bewegingswetenschappen, het bewegendvermogen van individuen, en de rol van bewegingsspecialisten in het maximaliseren van hetbewegingsvermogen bij mensen.Het MCT is een model voor belasting-belastbaarheid. Er is getracht een model te formulerendat het menselijk bewegen opvat als een continuüm, waarin zowel het substantiële als hetrelationele lichaamsbeeld zijn opgenomen.Het MCT is een fysiotherapie model dat ontwikkeld is en die recht doet aan de mens alsuniek biopsychosociale wezens.De Beweging Continuum Theorie (MCT) biedt een mogelijke basis voor bewegingstesten eninterventies, maar de beweging mist specificiteit. 1COpbouw van het modelDe theorie van het bewegingscontinuüm beschrijft een benadering van de bewegingsreadaptatie die rekening houdt met de fysieke, sociale en psychologische factoren.figuur: Een weergave van de MCT model78

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandUitgangspunten van het modelDe MCT geeft aan dat elk persoon een maximale, huidige en bij voorkeur bewegingsmogelijkheden heeft.Een model waarin zes dimensies-flexibiliteit, kracht, nauwkeurigheid, snelheid,aanpassingsvermogen, en uithoudingsvermogen worden beschrevenZoekstrategie modelDit model is gevonden door de nationale groep en is overgedragen naar de internationalegroep.Wetenschappelijke onderbouwing modelOndanks brede relevantie en een behoefte voor theoretische fundamenten voor de klinischepraktijk, heeft de MCT weinig empirisch onderzoek genoten sinds de invoering ervan.79

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland4.7 Methodiek Optimum performance training (OPT) 15,63,66,67,68National Academy of Sport Medicine (precieze jaartal ontstaan onbekend)Ontstaan van het modelHet OPT model is ontstaan vanuit de NASM (National Academy of Sports Medicine) inAmerika. Het NASM bestaat al sinds 1987.Het model is gepatenteerd, dat geeft het alleenrecht van het model. Derden buiten NASMom mogen het model niet toepassen of nadoen.Er dient eerst een cursus te worden gedaan om een gecertifieerd NASM trainer te worden enhet OPT model toe te passen op cliënten. Met dat certificaat mogen de trainers zich„personal trainer‟ noemen.Het OPT model is een trainingsprogramma voor een maatschappij (vooral Amerika) of groep(bijvoorbeeld een sport) die meer fysieke onbalans heeft en vatbaarder is voor blessure.Het is een programma dat systematisch verder gaat zodat elke cliënt elk doel kan bereiken.Het wordt in Amerika veel gebruikt in de fitnessindustrie.Er wordt niet gesproken over wanneer het model is ontstaan, er zijn boeken over geschrevenmet een versie uit 2006 voor de:- NBA basketball (Optimum Performance Training: Basketball: Play Like a Pro with theUltimate Custom Workout Used by NBA Players and Teams by Michael Clark)en- NASM (Optimum Performance Training for the Health and Fitness Professional - StudyCards -NASM National Academy of Sports Medicine by National Academy of SportsMedicine (2004)Mogelijk is het model al eerder ontwikkeld, maar dit is niet met een datum terug te vinden.Opbouw van het modelHet model is gebouwd op grond van principes die progressief en systematisch cliënten demogelijkheid biedt om op optimale wijze de niveaus van fysiologisch, fysiek en prestatieaanpassingen. Het is een trapsgewijs model, waarin stappen omhoog gegaan kunnenworden, totdat het een plateau vormt. (vaag)Het OPT model is onderverdeeld in drie verschillende blokken van trainen: stabilisatie, krachten vermogen.Het is noodzakelijk dat de fitnessprofessional de wetenschappelijke achtergrond achter elkefase weet om zo het juiste gebruik van het model te begrijpen.De eerste vijf fases zijn voornamelijk voor de fitness, de 6 de fase gaat meer om voor sportersdie een prestatie willen leveren.1. Stabilisatie uithoudingsvermogentraining.Deze trainingscomponent is door NASM als eerst gebruikt omdat dat volgens hen omdat jevanuit de stabilisatie pas verder kunt werken, dit is ook hun filosofie geworden.80

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland- vergroten van de stabiliteit- spieruithoudingsvermogen- verbeteren van de flexibiliteit- Toenemende Neuromusculaire efficiëntie van de Core Stability Musculatuur- Verbetering van de Intermusculaire spiergroepen en intramusculaire coördinatieFase 2: kracht uithoudingsvermogentraining- training die bevordert verhoogde stabilisatie uithoudingsvermogen, hypertrofie, en sterkte.Fase 3: hypertrofietraining- specifiek voor de aanpassing van de maximale spiergroeiFase 4: maximale krachttrainingRicht zich op het verhogen van de belasting op de weefsels van het lichaam. Maximaleintensiteit verbetert:- aanwerving van meer Motorunits- mate van krachtontwikkeling- Motor Unit SynchronisatieFase 5: vermogentrainingRicht zich op zowel de hoge kracht en het vermogen tot meer snelheid.Fase 6: voor prestatie gerichte sportersVerhoogt de kracht snelheid en creëert neuromusculaire aanpassingen over het gehelebereik van een beweging. Dit is een zeer gespecialiseerde vorm van training en moet alleenworden uitgevoerd door de sporters die een maximale snelheid van kracht nodig hebben. Endie al optimaal stabilisatie-en excentrische kracht getraind hebben in voorgaande 5 fasenUitgangspunten van het modelStabiliteitDe kern van het model is dat je eerst de stabiliteit dient te trainen. De mono-articulairespieren. Daarna kun je pas de grote spiergroepen, di-of multi articulaire spieren gaan trainen.Vanuit die gedachten kun je dan opgaan bouwen naar de snelheid.Individuele wensenHet model kenmerkt zich door een individueel trainingsprogramma wat te ontwikkelen isbetreft de specifieke wensen van de cliënten. De cliënt/patiënt krijgt vaak een personaltrainer, zodat er tijdens het trainen direct feedback gegeven kan worden. Het kan gebruiktworden voor zowel amateur als professionele sporters. Voor de professionele sporters iszoals hierboven beschreven een extra stap om te trainen.ProprioceptieOPT benadrukt voltallige bewegingen (of de beweging in verschillende graden van deverschillende gebieden van het lichaam) door de volledige spier-scala (concentrische,excentrische en isometrische spiercontracties) in het lichaam die verrijkt is doorproprioceptie. Een proprioceptieve verrijkte omgeving in het lichaam is in interne balans enheeft veel stabilisatie mechanismen.81

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandTest alvorens trainenAlle trainingsprogramma's zijn ontwikkeld op basis van een test ( The Overhead Squat test).Deze top-tot-teen test die bestaat uit conditie en prestaties wordt beoordeeld op individuelesterke en zwakke punten op het gebied van houding, beweging, kracht, flexibiliteit, enatletische prestaties. Alvorens er een trainingsprogramma wordt opgezet, is het essentieelom de juiste bestaande onevenwichtigheden te meten om succes te waarborgen.Geïntegreerd modelHet OPT model is een geïntegreerd model, waarin meerdere trainbare elementen naar vorenkomen, om zo de functionele prestaties te verbeteren. Als je bijv. kracht wilt trainen, moet jeniet alleen de kracht trainen, maar ook de snelheid, uithoudingsvermogen, flexibiliteit. Zokom je volgens het OPT model naar een beter resultaat en is je doel beter haalbaar.Wetenschappelijke onderbouwing modelEr wordt vermeld dat het OPT model wetenschappelijke onderbouwing heeft (vianasm.org/OPT), alleen is daar geen referentie bijgezet.Er staat op de website van OPT staat dat de trainers evidence-based opgeleid worden metgeaccrediteerde bachelor- en masteropleidingen.Wel wordt er gesproken dat een geïntegreerd model beter trainingseffect heeft dan eengeïsoleerd model, maar daar is nog geen hard wetenschappelijk bewijs voor. Daar is verdergeen onderzoek naar gedaan. Wij classificeren het model nu op niveau 4, omdat dereferenties niet kunnen aantonen of het model evidentie bevat.82

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.9 OPT voor Fitness clienten, met de 5 stappen 66Fig. 4.10 OPT voor prestatie gerichte sporters met 6 stappen 6683

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland4.8 Methodiek Panjabi 71,72,73Panjabi (1992)Ontstaan van het modelDoor een verzameling van het aantal lage rugklachten is dit erkend als een serieus probleemmaar omdat de etiologie van lage rugklachten meestal onbekend was, waren behandelingenrelatief ineffectief.Instabiliteit van de wervelkolom is één van de belangrijkste factoren van het ontstaan vanlage rugklachten maar werd slecht gedefinieerd en werd vaak niet goed begrepen.Door een model te ontwikkelen werd getracht om een fundament te creëren voor stabilisatievan de wervelkolom.Het model is ontstaan aan de hand van bestaande wetenschappelijke onderzoeken naar deoorzaken en behandelmethodes van lage rugklachten. Aan de hand van dezewetenschappelijke onderzoeken worden 3 elementen gepresenteerd die samen hetstabiliserende systeem van de wervelkolom vormen.Opbouw van het modelIn het model wordt er van uitgegaan, gebaseerd op eerder wetenschappelijk onderzoek, datde stabiliteit bestaat uit 3 subsystemen: het passief, actief en het neurale/feedback systeem.Alle 3 de subsystemen hebben een invloed op elkaar.Daarnaast gaat het model uit van 3 elementaire functies van het spinale systeem: bewegingmogelijk maken, belasting dragen en beschermen van de spinale zenuw en zenuwwortels.Om deze functies uit te kunnen voeren is mechanische stabiliteit nodig.Het model gaat ervan uit dat als de 3 subsystemen met elkaar samenwerken de normalefunctie van het stabiliserend systeem kan worden uitgevoerd. Deze functie houdt in dat ervoldoende stabiliteit wordt gegeven aan de wervelkolom bij variërende statische ofdynamische belasting.Uitgangspunten van het modelHet model is ontworpen ter verbetering van de stabiliteit van de wervelkolom. Het modelbestaat uit 3 subsystemen die samen de stabiliteit bewerkstelligen.De subsystemen bestaan uit:1) Het passieve systeem (o.a. ligamenten)2) Het actieve systeem (musculatuur en pezen)3) Het neurale systeem (informatie ontvangen van transductoren)Er wordt beschreven dat er door letsel, degeneratie en/of ziekte van één van desubsystemen er aantasting plaatsvindt van de het spinale systeem.Wanneer er een verminderde functie van componenten van de subsystemen plaatsvindt ishet mogelijk om de spinale stabiliteit te behouden door adaptatie van het lichaam doorverschillende interventies.Bij verminderde functie van het passieve systeem kan een chirurgische ingreep of eenexterne brace als interventie dienen om spinale stabiliteit te behouden.84

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHet risico van lage rugklachten kan verminderd worden door training waarbij hypertrofiewordt bereikt. Daarnaast kan verminderde functie van het passieve systeem gecompenseerdworden door verbetering van kracht en hypertrofie van selectieve spieren/spiergroepen.(actief systeem)In het model is de hypothese gesteld dat door stabiliteitstraining de selectieve spieren snellerin staat zijn te reageren op dynamische belasting. (training van het neurale systeem)Wetenschappelijke onderbouwing modelWetenschappelijke onderbouwing van het model is zeer matig.De onderzoeken zijn gedaan op basis van kniestabiliteit en worden er elementen in hetmodel gepresenteerd als hypothese.Het model in zijn geheel is niet wetenschappelijk onderbouwd. Wel zijn er goede elementenbruikbaar in de praktijk.85

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.11 stabiliserend systeem van de wervelkolom.Fig. 4.12 stappenplan van het stabiliserend systeem volgens Panjabi 71,72,7386

4.9 Return-to-Play in sport: a decision based model 16Creighton et al. (2010)Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandOntstaan modelReturn-to-play (RTP) beslissingen zijn van fundamenteel belang voor de denkwijze van desportgeneeskunde. Het model is ontwikkeld om artsen bewust te maken van de beslissingendie ze nemen. Het RTP biedt een structuur aan die op logische wijze is opgebouwd.In 2002 heeft het American College of Sports Medicine een verklaring verstrekt waarin eenovereenstemming afgegeven wordt om teamartsen een weloverwogen beslissing te latennemen.Opbouw modelHet RTP model bestaat uit een 3 stapsmethode, waarin wordt gekeken naar de status vande gezondheid, sportrisico en de beslissing om weer terug te keren naar de sport.De beslissing wordt gemaakt door de arts. Het is niet noodzakelijk om een multidisciplinairteam om de sporter te gaan vormen om te beslissen of hij/zij weer mag gaan spelen.Er wordt in het model gekeken naar de individuele factoren van de sporter. Dus zowelpersoons- als omgevingsfactoren komen erin naar voren, wat het model aanvult door nietalleen fysiek op de persoon af te gaan.Veel geblesseerden gaan te vroeg weer sporten en hebben daardoor weer de kans omdezelfde blessure weer op te lopen. Het model kan dus gezien worden na een blessure, dusis het curatief.Uitganspunten van het modelStap 1:Status van de gezondheidHierbij word ingegaan op de medische geschiedenis, testen en symptomen, demografischegegevens, ernst van de blessure en wordt ook de mentale status meegenomen.Het RTP gaat in deze fase in op kracht en ROM, dit is niet wetenschappelijk onderbouwd,maar zijn aanbevolen en zijn gebaseerd op advies en klinische ervaring.Er wordt aanbevolen dat RTP gebruikt moet worden als er geen sprake is van pijn,instabiliteit en er een normaal bewegingsritme is in het gebied/gewricht waar de blessurezich bevindt.Alvorens met RTP te beginnen moet de sporter bereidheid tonen om weer te gaan sporten,er moet vertrouwen zijn. Angst en bezorgdheid brengen een hoger risico op een(her)blessure met zich mee. Ook geven angst en bezorgdheid een negatief effect op deprestaties die de sporter levert.Het artikel vermeldt dat vooral in deze stap er meer onderzoek dient komen bij RTP, vooralkorte- en langetermijneffecten, na het hervatten van de sport.87

Stap 2Sport risico‟sOpdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHierbij wordt nagegaan of de sportrisico‟s met zich mee brengt. Is het een contactsport,teamsport, welke positie heeft de sporter in het veld, gaat het om een prof of amateur?Er moet bij contactsporten (die een hoger risico hebben) ook gedacht worden aanoverbelasting.Ook speelt de voorkeurskant van de sporter nog mee in deze beslissing. Is er bijvoorbeeldeen blessure aan de rechterhand en de sporter is ook rechts, dan kan er tijdens eenwedstrijd in één keer weer veel belasting komen op de hand.Een getrainde sporter zal meer druk en grotere krachten aankunnen dan een amateursporter. Dit omdat de getrainde sporter daarin begeleid wordt. Als het lichaam getraind wasvoor de blessure pakt die het sneller de krachten vanuit het lichaam en buitenaf op, als eenlichaam die dat niet gewend was.Er is tijdens het sporten ook nog de mogelijkheid om bescherming te dragen, door middelvan tapen, spalken, beschermers op gewrichten dragen. Dit is voor bescherming vanhernieuwde blessures, vaak wordt het ook vanuit preventie gedragen, omdat de sporter heteen fijn idee vindt.Stap 3BeslissingHierbij wordt ingegaan op het seizoen van de sport, druk vanuit de sporter, externe factoren,gebruik van medicatie voor blessure, belangen van arts en sporter.Er wordt vaak druk uitgeoefend op de sporter om weer de te gaan spelen, van de sportclubof vanwege sponsor, geldzaken of contracten, dan moet er toch een goede keuze gemaaktworden en moet de arts de beslissing nemen met onderbouwing. Dit kan dus een factor zijndie niet goed kan uitpakken binnen de RTP.Een arts neemt vaak de eindbeslissing voor een sporter. Een arts is vaak in dienst van eensportclub. De arts moet wel zo transparant mogelijk blijven. Een arts kan dan vaakverantwoordelijk gesteld worden dat de sporter niet speelt of te vroeg is begonnen te spelen.Hierdoor kan de club inkomsten mislopen, terwijl de arts zijn werk zo professional mogelijkprobeert uit te voeren.Zoekstrategie modelHet Return-To-Play model is verkregen via Jorrit Reehorst van de Hogeschool Utrecht, hij isdaar verbonden aan de Master Sportfysiotherapie.Wetenschappelijke onderbouwing modelHet Return-To-Play model biedt een basis voor verder wetenschappelijk onderzoek Het RTPmodel biedt wel een duidelijke structuur. Het geeft meer inzicht binnen een complex proces.Bij het ontbreken van duidelijk wetenschappelijk bewijs, RTP heeft een gebrek aanstandaardisatie en kan een bron van verwarring en meningsverschil geven voor artsen,atleten, coaches en bestuurders.88

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHet besluit op basis van RTP-model biedt een basis voor onderzoek naar de individuelefactoren en componenten, waarin deze ingebouwd zijn in het model biedt het clinici eenevidence-based reden voor RTP besluitvorming.Het model als geheel is niet onderzocht en hiermee dus niet wetenschappelijk onderbouwd,de individuele stappen kunnen met artikelen onderbouwd worden. Het model is in delen welgedeeltelijk onderbouwd, maar er wordt verteld dat er onvoldoende bewijskracht is. Hiermeeis de score niveau 4 in de classificatie.89

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland.Figuur 4.13 Return to play decision model 1690

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland4.10 Methodiek UEFA model 41,88Hägglund (2005)Ontstaan van het modelDe laatste jaren is middels epidemiologisch onderzoek duidelijk geworden dat blessures inhet professioneel voetbal inconsistent worden beschreven en gedefinieerd. Van daaruit is hetidee ontstaan om een rapportage systeem te ontwikkelen volgens een model, het UEFAmodel. Het onderzoek en het model is ontwikkeld om een bijdrage te leveren aan deveiligheid van de spelers.Door kennis over blessures te ontwikkelen wordt getracht in vervolg studies preventieverichtlijnen te ontwikkelen voor professionele voetballers.In het artikel wordt het model beschreven en vergeleken met overige rapportagemethodes.Opbouw van het modelHet model wordt opgebouwd volgens een aantal factoren. Door deze factoren op een rijtje tezetten wordt getracht om de blessures zo consistent mogelijk te verzamelen en te definiëren.UitgangspuntenHet UEFA model gaat in op het definiëren en het rapporteren van blessures in hetprofessionele voetbal.Het model werkt volgens de volgende stappen:- Definitie van de blessure- Ernst van de blessure- Classificatie van de blessure- Meetellen van blessures buiten voetbal om.- Wat als er sprake is van recidiverende blessure.- Wanneer is een speler weer in staat om te spelen?Een pilotmodel is in januari 2001 onderzocht gedurende 2 professionele competities voetbalin Zweden en Denemarken, waarbij data is verzameld door de iedere arts van de clubs. Eenvervolg studie werd op identieke methode uitgevoerd door iedere deelnemende clubs van deUEFA Champions League.Het model geeft een weergave van een blessure en factoren welke er bij betrokken zijngeweest. Door deze data te verzamelen wordt getracht risicofactoren in kaart te brengen endeze in vervolg studies te voorkomen.Er is in de studie aan iedere club gevraagd om een verantwoordelijke op te stellen welkeverantwoordelijk is voor de overdracht van de blessures. Hierin is het noodzakelijk om destappen te volgen welke zijn benoemd evenals het tijdstip en de tijdsduur van de blessure inde revalidatie.Een blessure wordt in het algemeen gedefinieerd in het artikel als een aandoening met alsgevolg dat de speler niet in staat is om trainingen of wedstrijden te spelen.91

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHet model wordt gezien als richtlijn en methodologische checklijst om blessures tebeschrijven en vervolgens als standaard genomen kan worden voor vervolgstudies in hetprofessioneel voetbal.Met dit model worden veelvoorkomende valkuilen in eerdere studies over blessures in hetvoetbal bediscussieerd.Wetenschappelijke onderbouwing modelEr wordt gebruik gemaakt van 2 controlerende studies. Daarbij wordt er geen vergelijkinggemaakt met de 2 studies en is er geen controle groep. Daarnaast worden losse elementenwel per element onderbouwd maar het model als geheel wordt niet vergeleken.92

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandFig. 4.14UEFAclassificatieFig. 4.15 ChecklijstUEFA93

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHoofdstuk 5. ConclusieDe werkgroep concludeert uit de gegevens die zijn gevonden en uitgewerkt zijn, dat er geentot weinig wetenschappelijk bewijs is voor de in zijn geheel beschreven sportrevalidatiemodellen. De sportrevalidatie modellen kunnen wel voor gedeeltes onderbouwd zijn, maarzijn niet als geheel onderzocht. De modellen ontstaan vanuit de praktijk, dat gebeurt vaakvanuit expertise. Daarbij wordt later pas naar evidentie gezocht. Deze evidentie kan vaakmaar een gedeelte van het model dekken, maar niet het gehele sportrevalidatie model.Antwoord op de probleemstelling:De laatste jaren zijn er diverse (sport)revalidatiemodellen ontwikkeld zowel nationaal alsinternationaal. Er bestaat onduidelijkheid over de grootte van dit aanbod en dewetenschappelijke onderbouwing achter de diverse (sport)revalidatie modellen.In deze beroepsopdracht staan de modellen die wij hebben gevonden na literatuurbanken,boeken, handsearch en experts te hebben geraadpleegd. Dit is gebeurd met de zoektermendie beschreven staan bij de methode. De wetenschappelijke onderbouwing van desportrevalidatiemodellen is laag en scoort over het algemeen een 4 op kwaliteitsniveau watstaat voor: mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden.94

Hoofdstuk 6. DiscussieOpdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHet doel van deze literatuurstudie was het in kaart brengen van de kwaliteit en evidentie vansportrevalidatiemodellen. Gedurende het proces ondervond de werkgroep dat er weinig totgeen wetenschappelijke evidentie bestaat ter onderbouwing van sport revalidatiemodellen.Sportrevalidatiemodellen ontstaan in de praktijk waarna er vervolgens wetenschappelijkeevidentie bij wordt gezocht met als gevolg dat losse elementen van deze modellen wordenonderbouwd maar het model als geheel matig tot slecht wetenschappelijk is onderbouwd.De werkgroep heeft gedurende het proces regelmatig contact ondernomen met verschillendeexperts in de sportrevalidatie en ontwikkelaars van sportrevalidatiemodellen, deze zijn vanmening dat sportrevalidatie modellen gebaseerd zijn op klinische expertise. Tevens zijn dezeexperts van mening dat gezien het feit dat iedere patiënt een specifieke benaderingbenodigd het onrealistisch is om een patiëntengroep en/of blessure te generaliseren waarbijgetracht wordt optimale progressie te behalen.Hiervoor kan een sportrevalidatiemodel als fundament dienen om een sporter te revaliderenmaar is het noodzakelijk om deze specifiek te benaderen/behandelen/trainen. Hierbij wordteen beroep gedaan op de klinische expertise van de behandelend (sport)fysiotherapeut.Wanneer een model in de praktijk ontstaat, bestaat er nog geen wetenschappelijke evidentievoor het model als geheel. Het model dat wordt ontworpen is gebaseerd opwetenschappelijke evidentie van losse elementen en klinische expertise van de ontwikkelaarvan het model.De werkgroep is van mening dat men zich in de sportrevalidatie moet afvragen of zij welrevalideren aan de hand van Evidence Based Practice. Wanneer er gekozen wordt om eensportrevalidatiemodel als onderbouwing te gebruiken bij het revalidatieproces van eensporter dient in acht genomen te worden dat de wetenschappelijke evidentie voor het modelals geheel van een laag niveau is. Hiermee wordt niet per definitie gesuggereerd dat dekeuze om een revalidatiemodel als fundament te gebruiken misplaatst of het model zelfineffectief is. Een model generaliseert iedere sporter en/of blessure waardoor eenbehandelend therapeut een specifieke benadering zal moeten hanteren.Specifiek wetenschappelijk onderzoek van sportrevalidatiemodellen is nodig om sportrevalidatiemodellen van wetenschappelijke waarde te voorzien. Hierdoor zal de kwaliteit vande sportrevalidatie worden verbeterd.Gedurende het proces heeft de werkgroep ondervonden dat sportrevalidatiemodellengemeenschappelijke elementen bevat en dat vele modellen onderling overlap hebben.Over het algemeen suggereert de werkgroep dat de meeste sportrevalidatiemodellen eenstrategische aanpak weergeeft van trainingsprincipes waarbij veelal de begrippen;coördinatie, kracht, mobiliteit en stabiliteit, als progressieve elementen gehanteerd worden.KwaliteitsniveauDe werkgroep heeft gekozen om de wetenschappelijke evidentie te scoren volgens de CBOkwaliteitsbepaling waarbij gescoord wordt middels een A1, A2, B, C of D. Hierbij wordt deevidentie van het model en het bijbehorende artikel op kwaliteit beoordeeld. Gedurende hetproces is gebleken dat het scoren van de kwaliteit van evidentie van de modellen discutabelis en dat rekening gehouden moet worden dat losse elementen van een model onderbouwd95

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hooglandworden maar dat daarmee het model als geheel niet per definitie hoge wetenschappelijkekwaliteit bezit.InhoudGedurende het proces heeft de werkgroep ondervonden dat de artikelen en data, ondanksmethodologische, gestructureerde formuleringen van zoekopdrachten, lastig te verkrijgenwaren. Veelal in de internationale sector was het verkrijgen van bruikbare sport revalidatiemodellen lastig vanwege weinig kennis van internationale modellen in Nederland, matigebereikbaarheid van internationale contacten en een summier aantal full text publicaties vanartikelen welke internationale modellen beschrijven.De kwaliteit van de modellen zelf is niet beoordeeld door de werkgroep gezien het feit dat dehuidige modellen gebaseerd zijn op de klinische expertise vanuit de praktijk en het feit datiedere patiënt specifiek is.De methodologische, wetenschappelijke kwaliteit van het model als geheel is niet middelseen score indicatie. Een model is enkel te beoordelen vanuit de losse elementen die ineerder wetenschappelijk onderzoek zijn beschreven. Om een model als geheel tebeoordelen is meer wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk.In dit onderzoek heeft de werkgroep methodes en protocollen geïncludeerd. Deze voldoenaan de volgende voorwaarden: bestaande uit een stappenplan, gericht oprevalidatie/behandeling, bedoeld voor de fysiotherapeut, welke is beschreven als model.Daarnaast zijn zowel preventieve als curatieve modellen, methodes en protocollengeïncludeerd in deze studie. De werkgroep heeft hiervoor gekozen gezien het feit datpreventie van recidiveren ook onderdeel is van de sportrevalidatie.ProcesDe werkgroep heeft relatief veel tijd nodig gehad om modellen te zoeken, dit gold zowel voornationaal als internationaal. Er is door de werkgroep veel gezocht in verschillendebibliografische computerbestanden, maar uiteindelijk is er relatief veel bruikbare datagevonden middels handsearch of via experts.De werkgroep bestond uit twee subgroepen namelijk; de nationale en internationale groep.Gedurende eerste fase van het proces hebben de twee groepen voornamelijk afzonderlijkvan elkaar gewerkt omdat dit de dataverzameling betrof. Gedurende deze eerste fase is hetlastig gebleken om te communiceren tussen de twee groepen. Dit is later in het procesbijgesteld om van onderdelen van twee groepen een geheel product te maken van kwaliteit.96

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandHoofdstuk 7. SamenvattingAchtergrond: De laatste jaren zijn er diverse (sport)revalidatiemodellen ontwikkeld zowelnationaal als internationaal. Er bestaat onduidelijkheid over de grootte van dit aanbod en dewetenschappelijke onderbouwing achter de diverse (sport)revalidatie modellen.Methode: Zowel nationale als internationale, sport revalidatiemodellen zijn objectiefbeschreven en beoordeeld op wetenschappelijke evidentie. Er wordt in gegaan op ontstaanvan het model, opbouw van het model en uitgangspunten van het model. De modellen diezijn geïncludeerd dateren uit 1990 of eerder, betreffen een fysiotherapeutische interventie,betreffen alleen duur- en spelsporten zowel als individuele als team sporten, betreffen alleenvolwassenen en zijn de artikelen van Duitse, Engelse of Nederlandse taal.Databanken: Pubmed, Picarta, Science direct, Cochrane library, Cinahl en in devakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum.Tevens is er gebruik gemaakt van expert verkregen modellen en handsearch.Er is gebruik gemaakt van de zoektermen in verschillende combinaties: rehabilitation, sport,model, physiotherapy, models, physical therapy, guidelines, protocols, training, algorithm,developments, best practice, abilities, expertise, system, length, strenght, speed,coördinaton, treatment, muscles, Dutch, Netherlands, Europe, adults, health, prevention,evidence based.Resultaten: Nationaal en internationale modellen zijn gevonden. Nationaal (n=4143) zijn erartikelen gescreend en zijn er modellen geïncludeerd die volledig aan de inclusiecriteriavoldeden (n=8).Tevens zijn Internationaal (n= 3406) modellen gescreend en zijn er modellen geïncludeerddie volledig aan de inclusiecriteria voldeden (n=10).Conclusie: Alle sport revalidatie modellen (n=18) hebben een laag wetenschappelijk evidentekwaliteitsniveau. De modellen zijn nooit als geheel hoogstaand wetenschappelijk onderzocht.De modellen zijn per element regelmatig wel wetenschappelijk onderzocht, waarbij in achtmoet worden genomen dat dit niet per definitie inhoud dat het model als geheel vanwetenschappelijke evidente kwaliteitswaarde is.Discussie: Het verkrijgen van bestaande sport revalidatiemodellen was een obstakel voor dewerkgroep. Na een heldere zoekstrategie te hebben opgezet is er voldoende informatieverkregen. De modellen zijn niet als geheel te beoordelen op kwaliteit en door hetontstaansproces van de modellen is de huidige kwaliteit van evidentie slecht.Protocollen, Methodes, curatieve en preventieve modellen zijn geïncludeerd.97

Hoofdstuk 8. VerantwoordingOpdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf HooglandAlissa Mali:Aandeel plan van aanpak:Opzet en lay-out, planning, hoofdstuk competentieontwikkeling, akkoord overeenkomst(handtekeningen).Aandeel product:Opzet, (deel) voorwoord, inhoudsopgave, inleiding, methode (het stuk schrijven), resultatennationaal (toevoegingen), Meerdimensionaal Belasting- belastbaarheids model, T-LOR,Physical Rehabilitation Training, Graded Activity (nationaal), feedback op alle stukken (opzinsbouw en inhoud), grammaticacheck eindproduct, literatuurlijst vancouver/ alfabetischzetten.Kevin Schouten:Aandeel plan van aanpak:Opzet en Lay-out, Hoofdstuk 1. Achtergrond.Aandeel product:Opzet en Lay-out van het product, Methode (onderdeel: beoordelen wetenschappelijkeonderbouwing), Flowcharts internationaal, tabel internationaal, Hoofdstuk 4. Resultateninternationaal, Methodiek UEFA-model, Methodiek Panjabi, Methodiek Injury risk model,Methodiek Barcelona protocol, Hoofdstuk 6: Discussie, Hoofdstuk 7: Samenvatting,Feedback op de stukken, Ontwikkeling van de powerpoint.Nadia van DijkAandeel plan van aanpak:Opzet en Lay-out, Hoofdstuk 4. Kwaliteitscriteria, Hoofdstuk 6. Samenwerking binnen degroep.Aandeel product:Opzet en Lay-out van het product, (deel) inleiding, (deel) voorwoord, Introductie, Figurenflowcharts nationaal en figuur zoekstrategie nationaal, Hoofdstuk 4. Resultaten nationaal,Methodiek Aëroob revalidatie systeem, Methodiek Knierevalidatie, Methodiek Krachtrevalidatie systeem, Methodiek de Rehaboom, Methodiek Revalidatiecirkels, Feedback opde stukken, (Gedeeltelijk) Corrigeren van het eindproduct op zinsbouw.Saskia Drijver:Aandeel plan van aanpak:Hoofdstuk 5 In- en exclusiecriteria, Hoofdstuk 6 samenwerking binnen de groepAandeel product:Opzet en Lay-out van het product, Werkzaam geweest binnen de internationale groep,Methode (onderdeel: beoordelen wetenschappelijke onderbouwing internationaal),Flowcharts internationaal, tabel internationaal, Hoofdstuk 4. Resultaten internationaal,Methodiek Dapre, Methodiek Golf rehabilitation model, Methodiek OPT models, MethodiekReturn to play model, Methodiek Graded activity, Methodiek MCT, Hoofdstuk 6: Discussie,Hoofdstuk 7: Samenvatting, Contact gezocht met Hogescholen die sportfysiotherapie geven,andere instanties gemaild, die fysiotherapeutisch of sport onderlegd zijn.98

ReferentielijstOpdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland1.American College of sports medicine. Progression models in resistance training for healthyadults. Medicine in sports and exercise. 1998;30(6):975-99.1B. Albere Koke et al. Graded Activity een gedragsmatige behandelmethode voor deparamedici.Houten. Bohn Stafleu van Loghum; 2007; 1911C. Allen Diane D. Proposing 6 Dimensions Within the Construct of Movement in theMovement Continuum Theory, Volume 87 Number 7 Physical Therapy2.Anderson ML. How to study the mind: An introduction to embodied cognition. University ofMaryland, College Park, MD U.S.A, Institute for Advanced Computer Studies; 2003.3.Backx FJG, van der Meulen WJTM. Acuut sportletsel;afwachten of behandelen? Bijblijven.2009;25(6):14-21.4.Bahr R, Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventinginjuries in sport. British Journal of Sports Medicine. 2005;39:324–9.5.Bant et al. Sportphysiotherapie. Georg Thieme Verlag. 2011.6.Bant et al. Trainingscirkels. Ca. 2010 [geraadpleegd 2 juni 2011]URL:http://www.scribd.com/doc/40414258/Trainingscirkels.7.Bass G. Nonlinear man, chaos, fractal & homeostatic. Interplay in Human Physiology.1997.8.Bernards ATM, Hagenaars LHA, Oostendorp RAB, Wams HWA. Het meerdimensionaalbelasting belastbaarheidsmodel: een coneptueel model voor de fysiotherapie. Nederlandstijdschrift voor fysiotherapie. 1999;109(3):58-65.9.Boucher M, Huijstee S, Pennewaard M, Weel L, Reewijk A, Vossen H. Multidisciplinairetoepassingen in de revalidatie: modellen voor belasting belastbaarheid geanalyseerd.Amsterdam: Vrije universiteit medisch centrum, Wijk aan zee: Revalidatie centrum Heliomareafdeling Research & development. Movemens. 2005.10.Bruijnen T, Toepassing van biomechanische berekeningen bij sportief tillen.Krachttraining. 2010;25;10-15.11.Bult H, van de Goolberg T. Het Aëroob Revalidatie Systeem (ARS). Sportgericht.2007;61(3):20-24.12.Bult H, van de Goolberg T, Trainen met patiënten volgens het Aëroob RevalidatieSysteem (ARS). Sportgericht. 2007;61(4-5):22-25.13.Bult H. Sportrevalidatie, kwestie van doseren en specifiek belasten. Richting sportgericht.2002;56(3):28-31.14.Bult H. van der Poel G. Maximale hartfrequentie: berekent of gemeten? Sportgericht.2007;61(2):6-10.99

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland15.Hirth CJ. Clinical movement analysis to identify muscle imbalances and guide exercise.2007 [geraadpleegd mei/juni 2011]. URL:http://www.nasm.org/uploadedFiles/NASMORG/objects/downloads/NASM_Clinical_Movement_Analysis%20%28PDF,%20411K%29.pdf.16.Creighton et al. Return-to-Play in Sport: A Decision-based Model. Clinical Journal of SportMedicine. 2010;20:379–385.17.Croft JL, Button C, Dicks M. The Second International Congress of Complex Systems inSport. Sportscience. 2009;13;15-23.18.Deschenes MR, Kraemer WJ. Performance and physiologic adaptations to resistancetraining. American journal of Medical rehabilititation. 2002;81:3-16.19.Doevendans R. Conditietraining hoeft niet vervelend te zijn/Toine van de Goolberg winthet vertrouwen. De Voetbaltrainer. 2009;166:52-55.20.Dikkeboer B. Lineaire isokinesie ... de toekomst ?!. Geneeskunde en Sport 1993;26(6).21.Edelaar M, van de Goolberg T. Sportrevalidatiemodel Rehaboom (deel 1).Sportgericht. 2003;57(1):4-6.22.Edelaar M, van de Goolberg T. Verschijningsvormen van uithoudingsvermogen volgenshet sportrevalidatiemodel Reha-boom (deel 2). Sportgericht. 2003;57(2):4-10.23.Edelaar M, van de Goolberg T. Verschijningsvormen van uithoudingsvermogen volgenshet sportrevalidatiemodel Reha-boom (deel 3). Sportgericht. 2003;57(3):15-21.24.Edelaar M, van de Goolberg T. Verschijningsvormen van uithoudingsvermogen volgenshet sportrevalidatiemodel Reha-boom (deel 4) Sportgericht. 2003;57(4): 29-35.25.Edelaar M, van de Goolberg T. Sportrevalidatiemodel, de Rehaboom (deel 1).RichtingSportgericht. 2003;57(1):4-6.26.Edelaar M, van de Goolberg T. Sportrevalidatiemodel, de Rehaboom (deel 2). RichtingSportgericht. 2003;57(2):4-10.27.Edelaar MJA, Kruft PJB, Goolberg AAM van de. Sportrevalidatiemodel, de Rehaboom(deel 3) Richting Sportgericht. 2003;57(3):15-21.28.Edelaar M, Kruft P, Fritz B. Graded Activity: een trainingswerkwijze binnen gedragsmatigereïntegratietrajecten (deel 1-7). Sportgericht. 2005;59(3-5).29.Fees M, Decker T, Snyder-Mackler L, Axe MJ. Upper extremity weight trainingmodifications for injured athlete, a clinical perspective. American Journal of Sports andMedicine. 1998;26(5);732-741.30.Fysio direct. Physical rehabilitation training. Ca. 2005 [geraadpleegd mei-juni 2011] URL:http://www.fysio-direct.nl/specialisaties/prt/index.html100

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland31.van Gestel JLM, Hoeksema-Bakker CMC. Paramedische trainingsbegeleiding;trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus. Houten: Bohn Stafleu vanLogum, 1997.32.van de Goolberg AAM. De rehaboom als instrument bij krachtopbouw. Sportfysiotherapiein beeld. 2003;4(1):18-24.33.van de Goolberg AAM. De Rehaboom als instrument bij uithoudingsvermogen.Sportfysiotherapie in Beeld. 2003;4(2):10-15.34.van de Goolberg AAM. De Rehaboom: een methodische aanpak in de sportrevalidatie. 1 edr. Maarsen: elsevier gezondheidszorg; 2005. p.43-5435.van de Goolberg AAM. De uitvoering en toepassing van de VIAD-test.RichtingSportgericht. 2004;58(4):15-21.36.van de Goolberg AAM. Het Kracht Revalidatie Systeem (KRS). Richting Sportgericht.2004;57(5):46-52.37.Hagenaars LHA, Bernards ATM, Oostendorp RAB. Het meerdimensionaal Belastingbelastbaarheidsmodel.Amersfoort: Nederlands paramedisch instituut; 1996.38.Hagenaars, L.H.A., Bernards, A.T.M. & Oostendorp, R.A.B. Over de kunst vanhulpverlenen. Het meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel: een vakfilosofischmodel voor menswaardige gezondheidszorg. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut;2003.39.Hagenaars LHA, Bos JM, Over de kunst van het hulpverlenen, het meerdimensionalebelasting-belastbaarheidsmodel; een vakfilosofisch model voor een menswaardigegezondheidszorg 3 e dr. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut; 2006.40.Hass CJ, Feigenbaum MS, Franklin BA. Prescription of resistance training for healthypopulations. Sports Med. 2001;31(14):953-964.41.Hägglund M, Waldén M, Bahr R, Ekstrand J. Methods for epidemiological study of injuriesto professional football players: developing the UEFA model. British Journal of SportsMedicine. 2005;39(6):340-6.42.Hein E. Trainen met machines of vrije gewichten? Krachttraining, vakblad voorkrachtsporters, krachttrainers en fitnessprofessionals. 2004;(5);3-5.43.Huijbregts PA et al. Kracht training in revalidatie en sport. Utrecht: De Tijdstroom; 1995.44.Hulzebos E, van der Loo H. Paramedische trainingsbegeleiding: training van hetcardiorespiratoir uithoudingsvermogen. Houten: Bohn en Stafleu Van Logum; 2002.45.International Academy of Sport science. Actieve revalidatie, de PRT approach. Ca. 2003[geraadpleegd mei-juni 2011] URL: http://www.iasacademy.com/dutch/courses/ar/ar_info_3.htm.101

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland46.International Academy of Sport science. Physical Rehabilitation Trainer. Ca. 2003[geraadpleegd mei-juni 2011] URL: http://www.ias-academy.com.47.Jochems AAF, Joosten FWMG. Coëlho zakwoordenboek der geneeskunde, adaptatie.28 e dr. Doetinchem: Elsevier gezondheidzorg; 2006. blz. 12.48.John R. Parziale. Healthy Swing, A Golf Rehabilitation Model. American Journal ofPhysicalMedicine & Rehabilitation; Vol. 81, No. 7.49.John R. Parziale, William J. Mallon. Golf Injuries and Rehabilitation. Physical Medicineand Rehabilitation Clinics of North America. 2006;(17):589–607.50.Jongert T, Benedictus J, Dijkgraaf J, Koers H, Oudhof J, Het gebruik van de Borgschaalbij bewegingsactiviteiten voor hartpatienten Hart in beweging. 1 e dr. Doetinchem: Elseviergezondheidzorg; 2004.51.de Jongh R. Waarom ons brein beter werkt door beweging: Denken met je lichaam.Intermediair: 2008.52.Kenneth L. Knight. Quadriceps Strengthening with the DAPRE Technique: Case studieswith Neurological Implications [JOSPT]; 1990.53.Lanting LC, Stam C. Hoe vaak komen sportblessures voor en hoe ernstig zijn de letsels?In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:RIVM. 2009 [geraadpleegd juni 2011]. URL: http://www.nationaalkompas.nl> NationaalKompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Letsels envergiftigingen\Sportblessures.54.Lanting LC, Stam C. Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:RIVM. 2009 [geraadpleegd juni 2011]. http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal KompasVolksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Letsels envergiftigingen\Sportblessures.55.Leenders T. Basisbegrippen krachttraining. Ca. 2010 [geraadpleegd 09-06-2011] URL:http://www.tonleenders.nl/page3.html.56.Leenders T. Krachttraining in de sport deel 1. Ca. 2008 [geraadpleegd 10-06-„11] URL:http://www.tonleenders.nl/page3.html.57.Leenders T. Krachttraining in de sport deel 2. Ca. 2008 [geraadpleegd 10-06-„11] URL:http://www.tonleenders.nl/page3.html.58.Leenders T. Krachttraining in de sport deel 3. Ca. 2008 [geraadpleegd 10-06-„11] URL:http://www.tonleenders.nl/page3.html.59.Leenders T. Krachttraining in de sport deel 4. Ca. 2008 [geraadpleegd 10-06-„11] URL:http://www.tonleenders.nl/page3.html.102

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland59 B. Lindstrom I et al, The Effect of Graded Activity on Patients with Subacute Low BackPain: A Randomized Prospective Clinical Study with an Operant-Conditioning BehavioralApproach; Physical Therapy/Volume 72, Number 4/April 199260.Matthijs et al. Manuelle Therapie der periferen Gelenke Teil 1, Urban Fischer, 2003.61.Medi-sport. Physical rehabilitation training. Ca. 2010 [geraadpleegd 09-06-2011] URL:http://www.medi-sports.nl/main/index.php?option=com_content&view=article&id=87&Itemid=220.62.van de Meij J, van Wilgen P, Verduin P, Het biopsychosociale model in de fysiotherapie.Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie; 2004.63.Micheal A. Clark, Scott C. Lucett, Rodney J. Corn. NASM Essentials of Personal Fitnesstraining; Lippincott Williams & Wilkins 3 de dr. 2008:p.543.64.Morree de J.J. Dynamiek van het menselijk bindweefsel; functie, beschadiging en herstel.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000.65.Moseley GL, Hodges PW. Reduced variability of postural strategy prevents normalizationof motorchanges induced by back pain: a risk factor for chronic trouble? Behavorialneuroscience. 2006;120(2);474-6.66.National academy of sports Medicine. The OPT Models. Ca. 2010 [geraadplaagd mei/juni2011] URL: http://www.nasm.org/OPT.67.National academy of sports Medicine. New Research Study Validates Benefits ofIntegrated Training and the Optimum Performance Training Model; 2010 [geraadpleegdmei/juni 2011]; Beschikbaar via: http://www.marketwire.com/press-release/new-researchstudy-validates-benefits-integrated-training-optimum-performance-training-1169308.htmofhttp://www.nasm.org/corporate/common.aspx?id=1856&terms=research+opt.68.National academy of sports Medicine. Research Summary: Isolated vs. IntegratedTraining; 2010 [geraadpleegd mei/juni 2011]; URL: http://www.nasm.org/uploadedFiles/NASM_research_summary_integrated_training_2010.pdf.69.van Oostrom SH, Huysmans MA, Hoozemans MJM, van Dieën JH. Verminderdeproprioceptie bij RSI. Neuroscience. 2002;120(19):474–476.70.Nijs J et al. Long-term functioning following whiplash injury: the role of social support andpersonality traits. Brussel: Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education& Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel. Febr. 2011.71.Panjabi MM. The stabilising system of the spine. Part 2. Neutral zone and stabilityhypothesis. Journal of spinal disorders 1992; 5:390-397.72.Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. part I. function, dysfunction, adaptation,and enhancement. Journal of spinal disorders & techniques. 1992 5(4);383-89.103

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland73.Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instabilityhypothesis. Journal of Spinal Disorders & techniques. 1992;5(4):390-397.74.Reflex fysiotherapie. Sportfysiotherapie. Ca. 2005 [geraadpleegd 10-06-2011] URL:http://www.reflex-fysiotherapie.nl/index.php?page=25&section=14.75.Rumpt J. Op zoek naar de essentie van fysiotherapie: een vergelijking tussen hetMeerdimensionaal Belasting-belastbaarheidsmodel en het Model van hetbewegingscontinuüm. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie. 2002;112(1):9-16.76.Rondhuis GB. Knie revalidatie, Fysiotherapeutische werkmodellen. Utrecht: Uitgeverij deTijdstroom. 1996.78.Rhea MR, Phillips WT, Burkett LN. A comparison of linear and daily undulating periodizedprograms with equated volume and intensity for local muscular endurance. J. Strength Cond.Res. 2003;17(1):82–87.79.Rodas G. et al. Clinical practice guide for muscular injuries. Epidemiology, diagnosis,treatment and prevention 4.5 apunts med esport. 2009;164:179-203.80.Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. Abase science for clinicalmedicine. Toronto: Little, Brown and Company.1985.81.Schoellhorn WI. Applications of systems dynamic principles to technique and strengthtraining. University of Münster / Germany, Acta Academiae Olympiquae estoniae. 2000;8:67-85.82.Schutten M, Hadouchi, M, Rehorst J. De „HaReboom‟, een beslisboom bij de revalidatievan voetballers met hamstringletsel. Sportgericht. 2009;63(5).83.Scott Dye's Envelope Theory of joint homeostasis: Clin Orthop Relat Res. 1996;325:10-8.84.Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Translating Research into ClinicalPractice. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2007.84 B Staal B.J. et al, Graded activity for low back pain in occupational health care,arandomized controlled trial: Annals of internal medicine; 2004; 140, 77-8485.Tanaka H, Monahan DK, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. Journal ofthe American College of Cardiology. 2001;37:153-156.86.Verhulst FJCM. De persoon in een model voor fysiotherapie. Nederlands tijdschrift voorfysiotherapie. 2002;112(1):114-122.87.Vries et al. Werken vanuit handelingsperspectief: hoe doe je dat? Nederlands tijdschriftvoor fysiotherapie. 1999;7(3):74-79.88.Waldén M, Hägglund M, Ekstrand J. UEFA Champions League study: a prospective studyof injuries in professional football during the 2001-2002 season. British Journal of SportsMedicine. 2005;39(8):542-6.104

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland89.Williams en Wilkins American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testingand Prescription. 7th edition. Philadelphia, PA Lippincott: 2006.90.Wilmore JH, Costill DL. Inspannings- en sportfysiologie, Elsevier; 2006.91.Wimmers et al. Functionele fysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie; 1992;102(2):47-53.92.Wingerden BAM. Bindweefsel in de revalidatie. Liechtenstein: Scipto Verlag Schaan;1997.93.Wingerden van B. International Academy of Sport science. Vrije gewichten versusmachines. 10-10-2002 [geraadpleegd mei-juni 2011] URL: http://www.iasacademy.com/dutch/news/vrije_gewichten_10-02.htm.94.Woo, S.L.Y e.a. Injury and repair of the musculoskeletal soft tissues. Illinois: AmericanAcademy of Orthopedic Surgeons; 1988.95.Wolfram R, Vietoris S, Patiëntenvoorlichting over het PRT-systeem [projectverslag].Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam; 2005.96.Young A et al. Effects of joint pathology on muscle. Clincal Orthopedics and Relatedresearch; 1987: p.219.97.Zindl F. Duurtraining, basisprincipes, methoden en trainingsbegeleiding. Tirion Sport;1996.105

Opdrachtgever: Michel EdelaarCoach: Rolf Hoogland106