Tutora Dra Ligia Pérez Maracaibo Febrero de 2010

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3. MOTIVO DE LA CONSULTA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. ANTECEDENTES MÉDICOS:¿Esta bajo tratamiento médico?Si____No_____ Tipo:____________________________________________________Ingiere algún medicamento: Si_____No______Cuales:________________________________________¿Es propenso a la Hemorragia? Si_____No_____ No sabe__________¿Padece o ha padecido de?Pérdida de peso_________ Trastorno de habla o auditivos_______Cefaleas Frecuentes_______ Trastorno gastrointestinales __________Trastorno Respiratorio___________ Diabetes___________Afecciones Hematológicas____ Afección Cardiovascular _____ ORL______________Enfermedades de transmisión sexual_____ Afecciones Neurológicas____Infecto Contagiosa______Convulsiones________ Fiebre Reumática_______________Dificultad de Aprendizaje________________ Síndrome Genético_______________Adenopatías____________________ Retraso Mental_______________ Afección renal_______________________________________________________________Es Alérgico a un medicamento_________________Cual:________________________
Ha sido Hospitalizado_______________________________________Intervención quirúrgica ______________________________________________Causa:________________________ Causa:_________________________OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.1. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARESHipertensiónDiabetesTuberculosisAfecciones CardiacasSífilisHepatitisDiscrasias SanguíneasArtritisCáncerSíndrome GenéticoSidaOtrosOBSERVACIONES_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOSCuando visita al Odontólogo? Urgencia:__________ 1ra Vez:_________Periódicamente:_____________En su primera visita:¿Cuál fue su reacción?____________________________________________________________________________________Tto.realizado:__________________________________________________________________________________________
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