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Intervencionismo coronario ambulatorio por la vía braquial en el ...

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ANEXO 1.<br />

PLANILLA DE RECOLECCION DE DATOS:<br />

No. ______ Fecha: ________________<br />

Nombre: ______________________________________________________<br />

Edad: _____ Sexo: ______ Raza: _____<br />

Dirección: _____________________________________________________<br />

T<strong>el</strong>éfono: __________________<br />

Diagnóstico: ___________________________________________________<br />

APP: _________________________________________________________<br />

ASA: ____ PLAVIX (tiempo): ______<br />

Vía de acceso: Disecc. Braq.___ Punción Braq. ___<br />

Introductor arterial: __________ Catéter guía: ___________<br />

Arteria tratada: ________Técnica de ACTP: ___________________________<br />

STENT:_______________ ATM: _____________<br />

Tiempo: ______ Tipo de lesión: ______ Diám. Ref.: ______DLM: ______<br />

Diá. Est<strong>en</strong>. __________ Longitud: _________ Ganancia aguda: _________<br />

Resultado: ________ Flujo: _________<br />

Complicaciones: ________________________________________________<br />

Pulso arterial final: _______________________________________________<br />

Operador: ______________________<br />

Evolución 24 h: __________________________________________________<br />

Seguimi<strong>en</strong>to: ____________________________________________________<br />

_______________________________________________________________<br />

Anexo 2. Dec<strong>la</strong>ración de conformidad.<br />

11

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