Intervencionismo coronario ambulatorio por la vía braquial en el ...
Intervencionismo coronario ambulatorio por la vía braquial en el ...
Intervencionismo coronario ambulatorio por la vía braquial en el ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ANEXO 1.<br />
PLANILLA DE RECOLECCION DE DATOS:<br />
No. ______ Fecha: ________________<br />
Nombre: ______________________________________________________<br />
Edad: _____ Sexo: ______ Raza: _____<br />
Dirección: _____________________________________________________<br />
T<strong>el</strong>éfono: __________________<br />
Diagnóstico: ___________________________________________________<br />
APP: _________________________________________________________<br />
ASA: ____ PLAVIX (tiempo): ______<br />
Vía de acceso: Disecc. Braq.___ Punción Braq. ___<br />
Introductor arterial: __________ Catéter guía: ___________<br />
Arteria tratada: ________Técnica de ACTP: ___________________________<br />
STENT:_______________ ATM: _____________<br />
Tiempo: ______ Tipo de lesión: ______ Diám. Ref.: ______DLM: ______<br />
Diá. Est<strong>en</strong>. __________ Longitud: _________ Ganancia aguda: _________<br />
Resultado: ________ Flujo: _________<br />
Complicaciones: ________________________________________________<br />
Pulso arterial final: _______________________________________________<br />
Operador: ______________________<br />
Evolución 24 h: __________________________________________________<br />
Seguimi<strong>en</strong>to: ____________________________________________________<br />
_______________________________________________________________<br />
Anexo 2. Dec<strong>la</strong>ración de conformidad.<br />
11