Intervencionismo coronario ambulatorio por la vía braquial en el ...

Yo,
CIMEQ
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En plenitud de condiciones y facultades para ello:
DECLARO
PRIMERO: Como paciente del CIMEQ conozco el alto nivel científico-técnico y
el trato humano y preocupado de su cuerpo de especialistas médicos y
paramédicos.
SEGUNDO: He sido informado de la enfermedad que padezco y la necesidad
de realizarme los procederes médicos denominados:
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Como alternativa para mi posible restablecimiento.
TERCERO: De este proceder fui impuesto de sus ventajas, riesgos y/o
complicaciones durante o posteriores a su realización, así como las
condiciones y circunstancias en que se realizarán.
CUARTO: He decidido con el consenso de mis familiares con derecho legal,
aceptar se me realice los mencionados procederes.
Y para constancia de lo anteriormente expuesto, firmamos la presente
declaración de conformidad a los __ días del mes_________ del año
__________.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE LOS FAMILIARES _____________________________
NOTA: A los efectos de este documento, se consideran familiares con derecho
legal, los de parentesco más cercano o los que estén a cargo del paciente.
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