Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida ...

Cuando exista la sospecha o confirmación mediante estudios de resistencias genotípicas o
fenotípicas de la presencia de resistencia a antirretrovirales en el caso fuente, deberá
tenerse en cuenta esta información para la pauta de PEP. El tratamiento elegido será el
mismo que se escogería para el rescate del paciente índice. Asimismo, el antecedente de
fracaso virológico documentado a antirretrovirales con baja barrera genética (lamivudina,
emtricitabina, nevirapina, efavirenz, y enfuvirtide) en el caso índice debe considerarse como
indicación de la presencia de resistencia a estos fármacos.
El uso de fármacos ARV de reciente comercialización puede ser una opción a
considerar en exposiciones de alto riesgo a virus multirresistentes. En el momento actual
existen nuevos IP potenciados con ritonavir, como darunavir y tipranavir, que pueden ser
más activos frente a virus resistentes a otros IP, y están completando su desarrollo clínico
los inhibidores de la integrasa (raltegravir, elvitegravir) y nuevos NN (etravirina).
Elección de los fármacos antirretrovirales en mujeres embarazadas
El uso de PPE en embarazadas requiere consideración especial. Al establecer la
indicación deben tenerse presentes los posibles efectos secundarios y los riesgos
específicos de algunos fármacos que desaconsejan su empleo durante el embarazo. Es el
caso del efavirenz, por sus efectos teratogénicos en primates, la combinación de estavudina
(d4T) y didanosina (ddI) por el riesgo de acidosis láctica mortal, y el indinavir, por el riesgo
de hiperbilirrubinemia en el neonato. Los fármacos con los que existe mayor experiencia en
embarazadas son zidovudina, lamivudina, nelfinavir y lopinavir-ritonavir.
Selección de las pautas para la profilaxis postexposición
El gran número de fármacos antirretrovirales existentes y la frecuente circulación de
cepas víricas resistentes 71 hace que la elección de las pautas de PPE sea una decisión
cada vez más compleja. Siempre que sea posible, y de forma obligada en exposiciones con
riesgo moderado o alto, el caso debe ser evaluado por un médico con experiencia en terapia
antirretroviral. La elección debe realizarse conociendo la experiencia existente en profilaxis y
tratamiento con los distintos fármacos y pautas, y teniendo en cuenta los datos sobre
posibles resistencias en la cepa de la persona fuente. Aunque la relevancia de la exposición
a cepas de virus resistentes es todavía poco conocida, se han comunicado ya casos de
transmisión en personas expuestas que habían recibido pautas de PPE que incluían
fármacos a los que la cepa era resistente 72,73 . La realización de pruebas de resistencia no es
útil ya que los resultados tardan generalmente días o semanas y, por el momento, no hay
Profilaxis Postexposición 35