Meningitis - Facultad de Medicina UFRO - Universidad de La Frontera

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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Resistencia al Cloramfenicol Aunque en la experiencia chilena la resistencia del neumococo al Cloramfenicol ha sido notablememte baja, en otros países es relativamente frecuente en cepas resistentes a betalactámicos (25 a 50% también multirresistentes a eritromicina, TMP/SMX y Cloramfenicol) y por otra parte, aún en cepas que demuestran sensibilidad in vitro, el Cloramfenicol suele comportarse como bacteriostático en gérmenes resistentes a la penicilina, con fracaso clínico. Tal vez la mejor elección en estos casos es la combinación de Vancomicina con Rifampicina. Sospecha Listeriosis En el tratamiento empírico inicial de ciertos grupos de pacientes (los con déficit de la inmunidad celular) debe considerarse la posibilidad de Listeria, que no es sensible a las cefalosporinas. En caso de posibilidad de listeriosis al iniciar el tratamiento del paciente debe adjuntarse al tratamiento con Cefalosporinas: Dosis meníngeas de Ampicilina 2 grs/dia c/4 hrs para adulto, o 50 mgr/kg c/4 hrs para niños En severa alergia a la Penicilina usar TM/SMX (5 mg./kg de TM c/6 hrs EV). En caso de comprobarse posteriormente otra etiología, puede suspenderse la Ampicilina. A la inversa, si se obtiene Listeria, es ventajoso asociarla a Gentamicina, ya que la combinación tendría acción sinérgica, y suspender la ceftriazona. Dadas todas estas interrogantes en el tratamiento de la meningitis probada o presumiblemente neumocócica Se recomienda realizar PL de control precoz (24 o 48 hr según gravedad o evolución) si el paciente no ha mostrado algún grado de mejoría bajo el tratamiento antibiótico, con examen directo y cultivo del LCR para averiguar si persisten bacterias viables en el espacio subaracnoídeo. El tratamiento debe hacerse por un mínimo de 10 días a 2 semanas dependiendo del progreso clínico (en bacilos gram negativos y Listeria se recomiendan 3 semanas) (en la meningitis meningocócica un plazo de 7 días, 5 días afebril, es habitualmente suficiente) En general, en la meningitis bacteriana, si el curso clínico ha sido exitoso, no es necesario hacer una PL de control antes del alta. En el tratamiento de la meningitis bacteriana no deben bajarse las dosis de antibiótico en la medida que hay mejoría clínica; al disminuir la inflamación de la meninge con el tratamiento, ésta se hace menos permeable, y las concentraciones en el LCR podrían llegar a ser subóptimas. La iniciación del tratamiento antibiótico de una meningitis bacteriana no debe demorar más de 30 minutos desde el ingreso, tiempo necesario para realizar un examen completo del paciente, obtener hemocultivos c/10 minutos y muestra de LCR. Para comenzar el tratamiento antibiótico ¡No debe esperarse el resultado del examen del LCR! si el contexto clínico sugiere una meningitis bacteriana, o si el aspecto del líquido es turbio. 10
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Tratamiento coadyudante: El tratamiento coadyuvante consiste en la utilización concomitante de esteroides. Como se describió, el proceso inflamatorio es el principal responsable del daño encefálico, los esteroides han demostrado una disminución de la respuesta del huésped, disminuyendo la inflamación y mejorando el pronóstico. Se han usado corticoesteroides (fundamentalmente dexametasona, 0.6mgrs/kg por día en 4 dosis, durante 4 días), en forma simultánea con los antibióticos, principalmente en niños. En varios trabajos prospectivos en pacientes pediátricos, aunque no hubo diferencias en la mortalidad, en los grupos tratados, hubo una mejoría más rápida de la fiebre y de las alteraciones del LCR, y reducción del daño auditivo y las secuelas neurológicas en general. La mayoría de estos niños tenían meningitis por Hemophilus influenzae. En relación a los adultos, apareció hace poco un trabajo europeo de más de 300 casos en que se demostró un efecto favorable de la dexametasona (10 mg. cuatro veces al día), administrada en los primeros 4 días de la meningitis neumocócica, empezando antes de la primera dosis de antibióticos. Esto para prevenir la acción tóxica secundaria a la lisis bacteriana (toxina y productos estructurales) que estimularían la secreción de TNF por parte de los macrófagos del huésped. El razonamiento que ha llevado a usar corticoesteroides empezando inmediatamente antes o contemporáneamente al tratamiento antibiótico, es a evitar la reacción inflamatoria que causarían los productos bacterianos que se liberan con la destrucción de los gérmenes. Se cree que este fenómeno explicaría que la mortalidad por meningitis piógena se haya mantenida estática por décadas. Aunque persisten dudas, la tendencia es a recomendar terapia corticoidal adjunta a un tratamiento antibiótico adecuado en niños mayores de 2 meses de edad, especialmente en aquellos en que es probable la infección por H. influenzae (en no vacunados y/o en los que se observen cocobacilos gram negativos en el LCR), y en los adultos con meningitis neumocócica. En cualquier caso, parece recomendable usar esteroides en casos de severa hipertensión intracraneana. Son sugerentes de Hipertensión intracraneana la aparición de parálisis del tercer par, compromiso de conciencia progresivo, alteraciones del ritmo respiratorio, posturas de descerebración, hipertensión arterial y bradicardia. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el uso de corticoesteroides puede enmascarar errores diagnósticos con otras infecciones del SNC, que se corre un riesgo al usarlos de partida en infecciones por neumococo cuya resistencia a los antibióticos que se administran no se conoce, y que su acción antiinflamatoria dificultaría aún más la escasa penetración de la Vancomicina al espacio subaracnoídeo si llega a usarse. 11
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