Meningitis - Facultad de Medicina UFRO - Universidad de La Frontera

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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Dolores radiculares Posteriormente se revela el compromiso encefálico. En estos casos el foco de origen está a nivel medular (granuloma, foco óseo). Exámenes: Análisis LCR El examen de mayor importancia es el LCR: Habitualmente es transparente como agua de roca, aunque puede ser xantocrómico (por el alto nivel de proteínas) o discretamente opalescente. Las proteínas están frecuentemente considerablemente elevadas, pudiendo alcanzar 1 a 8 gr /lt (100 a 800 mg/dl). Habitualmente el LCR tiene más de 150 mg/dl, y generalmente supera bastante esa cifra. La glucosa en la mayoría de los casos es menor de la mitad de la glicemia, y menor de 30 mg x dl. Existe habitualmente pleocitosis moderada, generalmente menos de 500 x mm3 y casi siempre menos de 1000 células x mm3. Aunque habitualmente de predominio mononuclear, puede haber franco predominio de polinucleares. Sin embargo, en algunos casos el LCR está mínimamente alterado, y algunos de sus parámetros pueden ser normales (por ej. La glucosa). Pero pueden cambiar rápidamente, y por ello en caso de duda el examen seriado puede ser muy importante. El LCR tiende a hacerse más característico al paso de los días, pero las variaciones son frecuentes, y no sirve como criterio de evolución en el primer mes de tratamiento; puede aún empeorar bajo un tratamiento exitoso en las primeras semanas. Las alteraciones del LCR duran generalmente un mes o más, incluso en pacientes que van mejorando. Siempre debe pedirse directo y cultivo de Koch del LCR. Si bien el examen directo no es muy productivo, (< del 10%), confirma inmediatamente el diagnóstico. El cultivo nunca debe omitirse, y el ideal es enviar 3 muestras seriadas (aunque las últimas 2 se obtengan una vez que haya comenzado el tratamiento; porque este debe iniciarse inmediatamente si hay sospecha clínica). Con 3 muestras la positividad del cultivo se eleva a más del 75%. Test de la adenosin deaminasa: En los últimos años se ha incorporado el test de la adenosin deaminasa, que en la meningitis TBC estaría aumentada en el LCR en alrededor del 50% de los casos a más de 10 UI/lt, lo que no ocurre en otras meningitis. Sin embargo, no hay todavía un completo consenso en el valor del test en esta localización de la tuberculosis. Rx de tórax. En todo paciente en que se plantee la meningitis TBC debe hacerse una Rx de tórax. Los pulmones son normales en más del 50% de los casos, y en otros pueden apreciarse cicatrices de lesiones antiguas de los ápices. Pero en una importante minoría puede haber un cuadro compatible con TBC miliar, lo cual respalda grandemente el diagnóstico En cambio, es infrecuente encontrar una TBC crónica evolutiva concomitante. 24
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Otros exámenes Otros exámenes son menos valiosos para respaldar el diagnóstico. En el hemograma el número de blancos es generalmente normal o discretamente aumentado. La VHS está habitualmente elevada, aunque son raros aumentos de más de 100 mms/hora. El examen de orina puede ser significativo si demuestra hematuria (sugiriendo la posibilidad de un compromiso renal tuberculoso), y asimismo el aumento de la fosfatasa alcalina puede señalar lesiones que ocupan espacio en el hígado, (entre las cuales están los granulomas). En el contexto de una meningitis aséptica con un LCR compatible, este resultado sugiere fuertemente la posibilidad de una TBC miliar, aunque los pulmones sean claros. Diagnóstico Diferencial: Infecciones parameníngeas y meningitis bacterianas parcialmente tratadas. Es muy importante la historia de la enfermedad actual. En caso necesario, las imágenes (Scanner, RM), pueden ayudar. Meningitis y meningoencefalitis virales. En este último caso el comienzo es generalmente rápido y sin pródromos, o estos son cortos. El LCR está sólo discretamente alterado. Meningitis neoplásicas. Raros casos de meningitis secundarias a enfermedades inflamatorias no infecciosas, como Behcet, sarcoidosis, enfermedades del colágeno, etc). Ocasionalmente puede haber confusión con una meningitis piógena, aunque en esta circunstancia el comienzo es generalmente brusco, la leucocitosis es frecuente, la pleocitosis y la proporción de polinucleares del LCR es mayor, y la confirmación bacteriológica se obtiene en alrededor del 75% Pronóstico: Depende fundamentalmente del momento en que se instala el diagnóstico, ya que el tratamiento es actualmente muy efectivo en los estadios precoces. El compromiso profundo de conciencia, la presencia de hemiplejia y otros signos focales cerebrales, o medulares, y un estado nutritivo muy comprometido condicionan una mortalidad más alta y mayor probabilidad de secuelas. Tratamiento: Se hace con 4 drogas (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol) y se recomienda prolongar la fase diaria a 2 meses y alargar el tratamiento total a 9 meses (normalmente es de 7 meses, con fase diaria de 25 dosis). Hay un amplio consenso en el uso simultáneo de corticoides (habitualmente prednisona), que mejora los síntomas y aumenta la sobrevida. Se administra en dosis moderadas, durante el primer mes, comenzando con 40 miligramos diarios, y bajando 10 mg por semana. No es necesario el control repetido del LCR en el paciente que está mejorando sostenidamente. 25
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