Meningitis - Facultad de Medicina UFRO - Universidad de La Frontera

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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Meningitis Tuberculosa Patogenia: La frecuente asociación de la meningitis TBC con la tuberculosis miliar hizo pensar que el mecanismo habitual de contaminación del espacio subaracnoideo era la vía hematógena directa. Posteriormente, observaciones experimentales permitieron comprobar que la inyección endovenosa y aún intracarotídea de bacilo tuberculoso no produce habitualmente meningitis, la que en cambio se puede obtener fácilmente con la inoculación directa al espacio subaracnoideo. Por otra parte también era evidente que en muchos casos la meningitis TBC no formaba parte de una diseminación hematógena generalizada. En 1933 Rich y Mc Curdock, del hospital John Hopkins pudieron establecer que en la autopsia de la mayoría de los pacientes fallecidos de la enfermedad podía demostrase la presencia de uno o más tuberculomas subpiales, cuya ruptura al espacio subaracnoideo provocaría la meningitis. Estos focos pueden constituirse largo tiempo antes de la aparición de esta complicación, especialmente durante la evolución, frecuentemente silente, del Complejo Primario Tuberculoso, o ser parte de una diseminación actual, como sería el caso de coexistir con una TBC miliar. En la primera situación pueden reactivarse años después de la primoinfección, o alternativamente ir a la curación y desaparecer. La misma interpretación patogénica se ha dado para otras localizaciones de tuberculosis (renal, hepática, esplénico, articular, genital), que pueden aparecer como focos aislados de tuberculosis en el adulto, incluso a edades mayores. Con menos frecuencia el espacio subaracnoídeo se contamina de otro foco tuberculoso contiguo, como una carie ósea en un mal de Pott o una otitis media TBC. A veces la infección se origina a nivel de la médula, y sólo secundariamente se compromete el compartimiento craneano. Es la meningitis TBC de comienzo espinal. Anatomía Patológica: La inflamación compromete en mayor medida las meninges y el espacio subaracnoideo basal, con la formación de un exudado gelatinoso que tiende a englobar los nervios craneanos, el quiasma y el nacimiento de los nervios ópticos, así como la porción distal de la carótida y sus ramas, la cerebral media y la cerebral anterior. Desde la base el exudado discurre por la cisura de Silvio y compromete en menor medida las meninges de la convexidad. El líquido inflamatorio, espeso y proteináceo, puede dificultar la circulación del LCR, y constituirse en un factor de hipertensión intracraneana. La meningitis TBC es prácticamente siempre una meningoencefalitis, es decir, cursa generalmente con gran compromiso encefálico. Se produce gran inflamación de la corteza, e incluso con penetración de granulomas. Por otra parte, por quedar sumergidos en el exudado meníngeo no es rara la disfunción de pares craneanos, las alteraciones vasculares focales por invasión del proceso inflamatorio que rodea el vaso, y aun el compromiso óptico o endocrino (Tuber Cinereum). Contribuyen a la disfunción cerebral la inflamación de la corteza subpial (con intensa infiltración celular y aún tubérculos), la hipertensión intracraneana por edema y obstrucción al flujo del LCR, y la alteración por vecindad que sufren las estructuras de la base en presencia del exudado inflamatorio. En los casos más crónicos el exudado puede organizarse en un tejido granulomatoso que eventualmente puede evolucionar a la fibrosis con compresión de vasos o tejido nervioso. 22
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Cuadro clínico: El comienzo es insidioso o arrastrado. Ocasionalmente el comienzo de la enfermedad es agudo, 30% en una serie nacional. Esta forma de presentación parece ser más frecuente en países subdesarrollados (como la India) y probablemente está relacionado con el estado nutritivo del huésped. Típicamente la enfermedad evoluciona en una o dos semanas antes de llegar al hospital, lo cual es inusual en la meningitis piógena. Síntomas Anorexia, baja de peso Irritabilidad Moderada cefalea Febrículas: Aunque habitualmente hay fiebre, esta puede ser intermitente, y especialmente en pacientes muy graves o en muy mal estado nutritivo, la temperatura puede ser normal o aún haber hipotermia al ingreso. Los signos focales son más frecuentes que en las meningitis piógenas Náuseas Ocasionalmente dolor abdominal. A veces en este período hay algias difusas, especialmente dolor dorsal. En el período de estado hay intensa cefalea, frecuentemente vómitos y un mayor o menor grado de compromiso de conciencia. Los signos meníngeos son en la mayor parte de los casos positivos (los más fieles son la rigidez de nuca y el Brudzinsky), pero con más frecuencia que en la meningitis piógena pueden ser mínimos o estar ausentes. En más del 30% se encuentra precozmente déficit de oculomotores, incluyendo el 6º, 3º y 4º par en orden de frecuencia. Más raro es el déficit periférico del 7° par. También puede ocurrir compromiso de vías largas, que generalmente es más tardío. Sin embargo, puede estar presente al llegar el paciente al hospital, en forma de hemiparesia, hemiplejia y otros signos de localización. Los signos neurológicos focales pueden incluso aparecer durante el tratamiento exitoso de la meningitis, especialmente en las primeras 2 semanas. La posibilidad de recuperación completa es menor mientras más tarde se presenten, probablemente porque en esa circunstancia son más bien la expresión de una secuela que de un proceso inflamatorio activo. En esta enfermedad pueden presentarse convulsiones, que son infrecuentes en el adulto y más comunes en los niños. Síntomas psiquiátricos, incluyendo agitación, agresividad y mutismo, no son raros. El comienzo puede ser muy gradual, simulando un tumor, con predominio de síntomas de hipertensión intracraneana, incluyendo cefalea, bradipsiquia y aún trastornos visuales por edema de papila. Se ha llamado la forma pseudotumoral de la meningitis TBC. En una pequeña, pero interesante proporción de casos el cuadro se inicia con síntomas espinales: En forma de una paraparesia febril, de comienzo rápido: A veces la paraparesia aparece durante la evolución de la meningitis TBC, por vasculitis o aracnoiditis espinal compresiva. Retención de orina 23
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