Meningitis - Facultad de Medicina UFRO - Universidad de La Frontera

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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Diagnóstico Diferencial Meningitis Virales: Debe hacerse fundamentalmente con la meningitis TBC, de la que generalmente se puede distinguir por: El comienzo brusco Las alteraciones sólo discretas del LCR El escaso compromiso sensorial. También debe considerarse la posibilidad de una meningitis de vecindad a un foco yuxtameníngeo. En estos casos hay generalmente historia previa de compromiso otosinusal Hay leucocitosis Pueden haber signos de localización neurológica. Meningitis piógena: Cuando al comienzo hay predominio de polinucleares puede ser difícil el diagnóstico diferencial con una meningitis piógena de comienzo, si la tinción de gram del LCR es negativa. Generalmente el paciente no se advierte grave como en una meningitis piógena. La repetición de la punción lumbar 4 hr después demuestra generalmente el viraje hacia mononucleares. Meningoencefalitis Viral: O Es un cuadro mucho más serio. Pero el comienzo también es rápido. Se caracteriza por compromiso cerebral con grados variables de compromiso de conciencia, que puede ir desde el delirio agitado al estado de coma. Frecuentemente hay también cierto grado de meningismo, pero los signos meníngeos son variables. Pueden presentarse signos de déficit neurológico, caracterizados por hemiparesia, afasia, compromiso de pares craneanos, etc. Los agentes causales principales en nuestro país son los enterovirus y el virus herpes simple tipo I (VHS-1), aunque ocasionalmente puede ser producida por los otros virus que producen meningitis, como los de parotiditis o varicela. La encefalitis más grave es la producida por el VHS-1. Casi siempre es fatal si no se trata, y deja graves secuelas si se trata tardíamente. En su primer contacto, el virus produce frecuentemente una lesión mucocutánea autolimitada, generalmente en la cavidad oral y región perioral (aunque también puede haber transmisión genital), de mayor o menor severidad. Tiene la capacidad de permanecer latente dentro de las neuronas regionales, y producir reactivaciones mucocutáneas, frecuentes, especialmente en la zona perioral. Raras veces compromete el SNC, adonde llega presumiblemente por vía neuronal, produciendo una encefalitis severa que produce una extensa necrosis hemorrágica de la corteza cerebral y de la sustancia blanca subcortical, con localización predominante en los lóbulos frontales, especialmente en la superficie orbital, y también en los lóbulos temporales. 20
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Después de un período prodrómico corto, generalmente 2 o 3 días de cefalea, febrículas y malestar, se inicia el cuadro que como en otras formas de encefalitis, presenta fiebre y compromiso de conciencia, y frecuentemente convulsiones. Es inusual que el paciente presente un cuadro activo de compromiso mucocutáneo previo o concomitante con la encefalitis. El compromiso de conciencia se profundiza en la medida que la enfermedad avanza, con manifestaciones que pueden incluir agitación, confusión y cambios de la personalidad. Por la localización preferente en las áreas descritas, frecuentemente hay manifestaciones clínicas que permiten sospechar el diagnóstico. Así pueden aparecer alucinaciones olfativas, gestatorias y auditivas por compromiso del lóbulo temporal, como asimismo afasia y otros signos de localización. No es raro que se presenten manifestaciones de tipo neuropsiquiátrico, con alteraciones de conducta , delirio y temblor Exámenes: El LCR es semejante al de las meningitis asépticas, con pleocitosis mononuclear, proteína normal o discretamente elevada, y glucosa normal. A veces es discretamente hemorrágico por la necrosis que se produce en el cerebro. El EEG y el Scanner pueden dar signos de localización, pero no deben esperarse para hacer el diagnóstico porque pueden ser expresión de daño irreversible. La RM puede denunciar más precozmente el daño focal. Diagnóstico: El diagnóstico de certeza incluía hasta hace poco biopsia cerebral, actualmente se emplea la RPC (en español) o PCR (en inglés) en el LCR, que es mucho más rápida y menos riesgosa. Tratamiento: Aunque es la encefalitis más grave, es también la única que tiene tratamiento, que consiste en Aciclovir EV 10 mg x kilo de peso c/8 hr. Aunque la sobrevida con el tratamiento alcanza al 80%, es frecuente que el paciente quede con secuelas, por lo que el tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible en presencia de manifestaciones clínicas compatibles. En general se inicia el tratamiento en toda encefalitis grave, hasta obtener más información. O 21
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