uso de inhibidores de la bomba de

evidencia III). Según revisiones posteriores como la realizada por el Colegio Americanode Gastroenterología en 2009 32 o la de Gotzsche 35 , los inhibidores COX-2 se asociancon una incidencia significativamente menor de úlceras gástricas y duodenales encomparación con los AINE tradicionales, si bien el riesgo es mayor en comparación conel placebo 33 , y además, este efecto beneficioso desaparece si el paciente está tomandode forma concomitante AAS, incluso a dosis bajas 37 . Además su uso se ha limitado porsu asociación con infarto de miocardio y otros eventos cardiovascularestrombóticos 34,35 . Por ello, se recomienda pautar la dosis más baja posible de celecoxibcon el fin de minimizar el riesgo de eventos cardiovasculares.Respecto a los riesgos cardiovasculares, según consta en ficha técnica, el uso deinhibidores COX-2 está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva (NYHA II-IV), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/oenfermedad cerebrovascular establecidas. Además, etoricoxib, está contraindicado enpacientes con hipertensión cuya presión arterial esté constantemente elevada por encimade 140/90 mm de Hg y no haya sido controlada adecuadamente 36 .En el ensayo de Silverstein 37 , de los 8.059 pacientes de 18 ó más años de edad conosteoartritis o artritis reumatoide que participaron en el estudio, 7.968 recibieron almenos una dosis del fármaco del estudio y a un total de 4.573 pacientes (57%) se lessiguió con tratamiento pautado durante 6 meses. Los pacientes fueron asignadosaleatoriamente para recibir celecoxib 400 mg/12h, ibuprofeno 800 mg/8h, o diclofenaco75 mg/12h. Se permitió además el uso de AAS para la profilaxis cardiovascular en dosisiguales o menores de 325 mg/24h. En todos los pacientes, las tasas de incidencia anualde complicaciones ulcerosas del tracto digestivo superior, sólo para úlcera complicadarespecto a la combinación de úlcera complicada y sintomática, de celecoxib frente aAINE fueron de 0,76% frente al 1,45% (p =0,09) y 2,08% frente al 3,54% (p=0,02),respectivamente. En los pacientes que no tomaban AAS, las tasas de incidencia anual decomplicaciones ulcerosas del tracto digestivo superior, solos y combinados, decelecoxib frente a los AINE fueron 0,44% vs 1,27% (p=0,04) y 1,40% vs 2,91%(p=0,02). En los pacientes que tomaban AAS, las tasas de incidencia anual decomplicaciones ulcerosas del tracto digestivo superior, solos y combinados, decelecoxib frente a los AINE fueron del 2,01% frente al 2,12% (p =0,92) y 4,70% vs6,00% (p =0,49); (nivel de evidencia Ib). Si bien se trata de un ensayo clínico consesgos que podrían afectar a los resultados como el cambio de la variable principal.En el estudio de Laine 38 , se encontró una reducción significativa en los eventos clínicosgastrointestinales pero no de eventos gastrointestinales complicados (hemorragiadigestiva por sangrado de úlcera, perforación) con etoricoxib (60-90 mg/24h), respectoa diclofenaco (150 mg/24h). Cuando el diclofenaco se asocia a IBP o se utilizan bajasdosis de AAS no hay diferencias (nivel de evidencia Ia). En el metanálisis publicado porWang 39 , se comparaba un grupo de pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide entratamiento con inhibidores COX-2 con otro grupo en tratamiento concomitante conAINE más IBP. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en loseventos GI adversos, RR 0,61 (IC del 95%: 0,34 a 1,0), ni en los síntomasgastrointestinales, RR 1,10 (IC del 95%: 0,88 a 1,39) ni en los eventos cardiovascularesadversos, RR 1,67 (IC del 95%: 0,78 a 3,59). Los autores de esta revisión concluyenque los inhibidores COX-2 no son mejores que los AINE no selectivos asociados a IBPen relación a los acontecimientos GI adversos, síntomas gastrointestinales ni eventoscardiovasculares adversos en pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide 39 . Además,34