uso de inhibidores de la bomba de

significativa (p>0,005) y con un seguimiento de sólo 7 días 168 , o en el caso deSilverfield en el grupo con asociación de paracetamol y tramadol no se registraronefectos gastrointestinales graves aunque si aparecieron nauseas, vómitos y mareos trasun seguimiento de 10 días 169 (nivel de evidencia Ia).Respecto a la dosis de paracetamol se ha considerado que a dosis de hasta 4 g/24h esigual de seguro para el tracto gastrointestinal que el placebo o los inhibidores COX-2, sibien el ECA de Bradley tiene unas pérdidas a las 4 semanas de seguimiento del 22% 166,y en el de Geba solo un 79% de los pacientes completaron el estudio, que se suspendióademás antes en los pacientes tratados con paracetamol debido a la falta de eficacia queen los pacientes tratados con inhibidores COX-2 (31% versus 18% -19%) 167 (nivel deevidencia Ib). Laporte 22 estudió si el efecto era dosis dependiente, encontrando quedosis bajas de paracetamol ≤650 mg tenían una OR: 0,9 (IC del 95%: 0,7 a 1,2); para lasdosis intermedias (651-1.949 mg) aumentaba a OR: 1,8 (IC del 95%: 1,3 a 2,4), perodescendía ligeramente para las dosis mas altas (≥1.950 mg) a OR: 1,5 ( IC del 95%: 0,9a 2,6).Desde hace varios años se está investigando si la administración de paracetamol puedeinfluir de alguna forma en la toxicidad gastrointestinal de los AINE. En este sentido serealizaron algunos estudios de casos y controles que sugirieron que la administraciónprevia del paracetamol a dosis inferior a 2 g/24h reducía los efectos tóxicosgastrointestinales de los AINE, del AAS y del alcohol, demostrados porendoscopia. 170,171 (nivel de evidencia III). Estos trabajos fueron realizados duranteperíodos cortos de tiempo por lo que no se pueden extrapolar a la práctica clínica deltratamiento de enfermedades crónicas ni a dosis mayores a 2 g/24h de paracetamol 172 .Mas recientemente, estudios retrospectivos de casos y controles han sugerido que la coadministraciónde paracetamol a dosis mayor a 2 g/24h con AINE clásicos incrementalas complicaciones gastrointestinales de los AINE 173,174 (nivel de evidencia III). Sinembargo, estos estudios tienen importantes limitaciones, tales como el que la poblacióna la que se prescribió el paracetamol tenía más factores de riesgo para padecer toxicidadgastrointestinal y que no se recogieron otra serie de factores que podían influir en latoxicidad gastrointestinal 172 .No hay datos concluyentes sobre la modificación del riesgo gastrointestinal con laadministración de paracetamol de forma concomitante con AINE. Tampoco hay datosconcluyentes con la administración concomitante de paracetamol e inhibidores COX-2,por lo que se recomienda seguir las mismas recomendaciones que cuando se utilizansolamente inhibidores COX-2 173 .MetamizolMetamizol es un analgésico de muy amplio uso en la práctica clínica. Inhibe débilmenteprostaglandinas, habiéndose sugerido que es seguro y bien tolerado. No obstante, en unestudio realizado en voluntarios sanos se observaron lesiones en la mucosa gástrica másfrecuentes y más severas en comparación con placebo (aunque sin alcanzar diferenciaestadística) tras 15 días de tratamiento a la dosis de 3 g/24h, pero no con 1,5 g/24h 175(nivel de evidencia II).En un estudio de casos y controles 176 dirigido a analizar el riesgo de hemorragiagastrointestinal alta asociado con el uso de analgésicos no opioides y AINE se observó65