uso de inhibidores de la bomba de

usar gastroprotección, utilizar un antiH2 diferente de la cimetidina a dosis dobles de lohabitual 209 (nivel de evidencia Ia). Comparando clopidogrel solo con clopidogrelasociado a omeprazol o lansoprazol, en este último grupo clopidogrel es menos efectivo.Comparando clopidogrel solo y clopidogrel más antiH2 (excepto cimetidina), no hayevidencias concluyentes. Sólo en los casos de alto riesgo de hemorragia digestiva en losque sea imprescindible la asociación de un IBP se recomendaba la separación de ambosfármacos al menos 12 horas, ya que se estima que la vida media de los IBP en plasma esde este tiempo, aunque la eficacia de esta medida no ha quedado demostrada en estudiosanalíticos.En la nota informativa de abril del 2010 de la AEMPS 206 (Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios) sobre interacción de clopidogrel con los IBP enla que se realiza una actualización de la información disponible y de lasrecomendaciones de uso se emiten las siguientes pautas de actuación a los profesionalessanitarios: en pacientes en tratamiento con clopidogrel se desaconseja el usoconcomitante de omeprazol o esomeprazol, excepto que se considere estrictamentenecesario. En este último caso, no se recomienda espaciar en el tiempo laadministración de ambos medicamentos, ya que no previene la interacción entreclopidrogrel y omeprazol o esomeprazol 210 (nivel de evidencia Ib). Estasrecomendaciones no se aplican actualmente al resto de IBP ya que, aunque no puededescartarse completamente esta interacción, la evidencia disponible no apoya estaprecaución 206,211 (nivel de evidencia Ib). En cualquier caso, se recomienda valorarindividualmente la necesidad del tratamiento con IBP en pacientes tratados conclopidogrel y los beneficios esperados del mismo en relación a sus posibles riesgos. Sedesaconseja el uso concomitante de clopidogrel junto con otros inhibidores deCYP2C19 diferentes a omeprazol o esomeprazol como son fluvoxamina, fluoxetina,moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacina, cimetidina,carbamazepina, oxcarbazepina y cloramfenicol, excepto que se consideren estrictamentenecesarios 133,206 , (nivel de evidencia III).Estudios observacionales realizados por Stanet 212 y Yasuda 213 muestran un incrementode eventos cardiovasculares en pacientes tratados simultáneamente con clopidogrel eIBP (nivel de evidencia IIa). No obstante, los resultados de estos estudios pueden estarsometidos a diversos factores de confusión, incluidos el de confusión por la indicacióndel fármaco. Sin embargo, también se dispone de análisis a posteriori de ensayosclínicos controlados realizados por Dunn 214 y Wallentin 215 , que no confirman estosresultados (nivel de evidencia Ib). Cabe destacar que actualmente no se dispone deensayos clínicos controlados diseñados para evaluar si existe un incremento en lamorbi-mortalidad cardiovascular relacionado con esta interacción, ya que el ensayoclínico en el que se evalúa como variable principal el efecto gastroprotector deomeprazol y como variable secundaria los efectos protectores cardiovasculares de laterapia antiagregante dual se interrumpió prematuramente 216 . En consecuencia, no haydatos concluyentes disponibles por lo que estamos hablando de recomendaciones y node indicaciones definitivas. No obstante, para poder mejorar el conocimiento de estetema, es importante la notificación de todas las sospechas de reacciones adversas alservicio de farmacovigilancia correspondiente.Autores como Saiz LC, Álvarez J y Martínez H 217 han discrepado en este debateacerca de la potencial interacción y su impacto clínico entre clopidogrel y los IBP. Lascausas de estas discrepancias se deben fundamentalmente al hecho de que la AEMPS71