uso de inhibidores de la bomba de

con un riesgo significativamente mayor de úlcera péptica, en pacientes en tratamientocon AINE o con AAS tanto de forma aguda (OR = 10,9; IC del 95%: 3,87 a 30,9) comocrónica (OR = 6,26; IC del 95%: 2,56 a 15,3).Interacción clopidogrel con IBP.En la actualidad es un tema controvertido la asociación de clopidogrel e IBP por la faltade estudios concluyentes experimentales y por los resultados contradictorios de losestudios observacionales existentes. Se intenta a continuación realizar una síntesis de lasituación del tema y las recomendaciones realizadas por la Agencia Española delMedicamento.En el estudio realizado por Jurklink 201 , que incluía 13.636 pacientes se objetivó unaatenuación de los beneficios del clopidogrel cuando éste se asociaba a IBP distinto depantoprazol, aumentando el riesgo de muerte o de reingresos tras el alta, por infartoagudo de miocardio (OR ajustado: 1,27, IC del 95% 1,03 a 1,57). La explicación a queesta circunstancia no se diese con pantoprazol es que éste no inhibe el citocromo P450,ya que utiliza diferente vía metabólica que el clopidogrel (nivel de evidencia III).Tampoco está clara la magnitud del riesgo asociado a esta interacción ni la influencia defactores genéticos en este tipo de interacciones medicamentosas. En un análisisgenotípico de los pacientes incluidos en los ensayos CURE y ACTIVA A, se concluyeque el efecto de clopidogrel comparado con placebo es consistente, independientementedel carácter metabolizador de los pacientes 202 .Existen más estudios con resultados controvertidos sobre este tema. El análisis deO´Donoghue 203 , en el que se valoró in vitro la agregación de las plaquetas en 99pacientes asignados aleatoriamente a tomar clopidogrel sin IBP o clopidogrel con IBP,se objetivó que los pacientes en los que se asoció el IBP tuvieron una menor respuesta aclopidogrel a las 24 horas que en los que no se asoció dicho fármaco (nivel de evidenciaIa). En el estudio prospectivo de Cuisset 204 , realizado en pacientes sometidos aintervenciones percutáneas coronarias, se evaluó la respuesta in vitro de las plaquetas en104 pacientes tratados con AAS y clopidogrel (150 mg/24h), asignados aleatoriamente arecibir omeprazol o pantoprazol, sin encontrarse diferencias significativas entre ambosgrupos (nivel de evidencia IIa), hecho que difiere del estudio de Jurklink.En espera de estudios experimentales más fiables y aclaratorios, la agencia reguladorade la administración de alimentos y fármacos en Estados Unidos (FDA) 205 recomiendacontinuar con la prescripción de clopidogrel debido a que sus beneficios han sidodemostrados en la prevención de eventos trombóticos, reevaluando siempre la necesidady la indicación adecuada de asociar un inhibidor de la bomba de protones (nivel deevidencia Ia).En la guía CKS (Clinical Knowledge Summaries) del Servicio Nacional de Salud(NHS) del Reino Unido, basada en las recomendaciones de la Agencia reguladora deMedicinas y Productos de Salud (Medicines and Healthcare products regulatoryAgency; MHRA) 47 y en las de la Agencia Europea del Medicamento (EuropeanMedicines Agency, EMA) 206, 207, , así como en el informe EPAR de Plavix 208 , se vuelvea hacer hincapié en evitar el uso concomitante de clopidogrel e IBP (aunque en unprincipio se recomendaba evitar todos, ahora parece que la recomendación se restringe aevitar omeprazol y esomeprazol) y se recomienda, en los casos en los que sea preciso70