uso de inhibidores de la bomba de

preparados con recubrimiento entérico reduzca el riesgo de la hemorragiagastrointestinal 61 (nivel de evidencia III). Ibáñez 17 publicó los resultados en un estudioen nuestro país sobre el riesgo de HDA asociada al uso de antiagregantes plaquetarios ysu prevención con fármacos gastroprotectores. El estudio muestra que la HDA asociadaal AAS a dosis bajas es frecuente, y que el uso de inhibidores de la bomba de protones(IBP) reduce el riesgo de manera importante. La incidencia de HDA atribuible al AAS adosis bajas fue de 50,6 casos por millón y año (nivel de evidencia III).En la profilaxis secundaria de la enfermedad vascular, el riesgo gastrointestinal essuperado por los beneficios 181 (nivel de evidencia Ia). En cambio, en la profilaxisprimaria de la enfermedad vascular la razón de riesgo es menor 180,182 (nivel de evidenciaIa). Con dosis bajas de AAS, la tasa de incidencia de hemorragia GI grave fue de 1/500años-persona en la prevención de trombosis 183 (nivel de evidencia Ib).Clopidogrel está autorizado como una alternativa a AAS para la prevención secundariadel infarto de miocardio e ictus en pacientes con infarto de miocardio previo, accidentecerebrovascular isquémico o enfermedad arterial periférica. En comparación con AAS,el clopidogrel se asoció con un menor riesgo de sangrado GI 184 (nivel de evidencia Ib).Ticlopidina tiene una eficacia similar a clopidogrel, pero aumentó el riesgo de efectosadversos, incluyendo la neutropenia 185 (nivel de evidencia III).Dipiridamol, en el estudio ESPS-2, no se asoció con aumento del sangrado encomparación con el placebo 186 (nivel de evidencia Ib).En los pacientes que sufren de intolerancia gástrica a AAS, las opciones son lareducción de la dosis de AAS a la dosis mínima efectiva (75 mg), cambiar a laspreparaciones con recubrimiento entérico o añadir concomitantemente gastroprotección,como antiácidos, misoprostol, IBP o antiH2 187 , o cambiar a otro agente antitrombóticocomo dipiridamol, clopidogrel o warfarina (nivel de evidencia III).El uso de IBP ha disminuido la frecuencia de este efecto secundario, pero estaasociación, IBP en pacientes que toman antiagregantes de forma crónica, sólo hademostrado ser coste-efectiva en pacientes de alto riesgo 188 (nivel de evidencia Ia).Según las recomendaciones de diversas guías 189 entre las que destacan la del NHS(National Institute for Health and Clinical Excellence) 190 y la de la AgenciaEstadounidense reguladora de medicamentos, FDA 191 , las principales medidas paraaplicar en las personas que toman AAS (nivel de evidencia Ia) son: 1) emplear bajasdosis de AAS (75 mg/24h). Esta medida es más efectiva que el uso de mayores dosis enforma de preparados con cubierta entérica, ya que a pesar de haberse demostrado conellos una disminución de signos endoscópicos de lesiones gastroduodenales, no se hademostrado una mayor protección frente a la hemorragia digestiva 192 ; 2) evitar el usoconcomitante de AAS con AINE aunque la primera se utilice a dosis bajas; 3) ingerirAAS después de las comidas; 4) reducir o suspender en la medida de lo posible el usoconcomitante de fármacos que aumenten el riesgo de sangrado; 5) abandonar o reducirhábitos tóxicos como alcohol y tabaco.En estas guías también se describen otras estrategias de manejo para aplicar a lospacientes que presentan alto riesgo de sangrado digestivo cuando se usan antiagregantes68