uso de inhibidores de la bomba de

Siguiendo las directrices del Colegio Americano de Gastroenterología, de 2009 32 serecomienda clasificar a los pacientes en alto, moderado y bajo riesgo:• Alto riesgo: Pacientes con historia de úlcera complicada y máxime si ha sidorecientemente. Presencia de más de 2 factores de riesgo.• Riesgo moderado: Historia previa de úlcera no complicada. Pacientes con 1-2factores de riesgo.• Bajo riesgo: Pacientes sin factores de riesgo.En esta clasificación se consideran como factores de riesgo la edad superior a 65 años,dosis altas de AINE, el uso concomitante de AAS (incluyendo dosis bajas) o corticoideso anticoagulantes.El H. pylori se considera un factor de riesgo independiente y aditivo y recomiendanabordarlo por separado.2.5 GASTROPROTECCIÓNMisoprostolEl misoprostol, cuando se administra a dosis de 800 µg/día, es eficaz en la prevenciónde úlceras en pacientes que toman AINE 69 . La dosis aprobada de este fármaco para laprevención de úlcera gastroduodenal inducida por AINE no selectivos, según consta enficha técnica, es de 200 µg dos o cuatro veces al día. En un metanálisis publicado porKoch 69 , el riesgo de úlceras sintomáticas se redujo significativamente si se asociabamisoprostol (RR: 0,36; IC del 95%: 0,02 a 0,65) (nivel de evidencia Ia). Su utilidad estálimitada por sus efectos secundarios gastrointestinales. Cuando se pauta a dosis másbajas se minimizan los efectos secundarios y persiste su efecto protector comocomprobó Raskin 70 (nivel de evidencia Ib); la incidencia de las úlceras gástricas fuesignificativamente menor en los grupos que recibieron misoprostol 200 µg dos veces aldía (8,1%), tres veces al día (3,9%), o cuatro veces al día (4%) que en el grupo derecibió placebo (15,7%). La incidencia de las úlceras duodenales detectadas porendoscopia se redujo de 7,5% en el grupo con placebo a 2,6%, 3,3% y 1,4% con las tresdosis respectivas de misoprostol. Hubo menos retiradas del tratamiento debidas aefectos secundarios en los grupos que recibieron misoprostol, dos y tres veces al día(12% para ambos) que en el grupo que recibió cuatro veces al día (20%).En la revisión de Rostom 71 (nivel de evidencia Ia) todas las dosis de misoprostolredujeron significativamente el riesgo de úlceras endoscópicas en pacientes entratamiento con AINE. Misoprostol 800 µg/24h fue superior a 400 µg/24h para laprevención de úlceras gástricas endoscópicas (RR: 0,18; IC del 95%: 0,12 a 0,27; y RR:0,39; IC del 95%: 0,3 a 0,51 respectivamente, p= 0,0055). Esta relación dosis-respuestano se encontró en las úlceras duodenales. Misoprostol causó diarrea con todas las dosis,aunque significativamente más a 800 µg/24h que a 400 µg/24h (p=0,0012). Misoprostoltambién reduce el riesgo de complicaciones ulcerosas clínicas y no sólo endoscópicas 71 .En el ensayo clínico MUCOSA 72 con un seguimiento de más de 6 meses, la incidenciaglobal de eventos gastrointestinales hemorrágicos fue de 1,5% por año y misoprostol adosis altas (800µg/24h) se asoció con una reducción del riesgo del 40%estadísticamente significativa (OR 0,598; IC del 95%: 0,364 a 0,982). Sin embargo, es40