uso de inhibidores de la bomba de

como son: 1) el empleo de AAS a bajas dosis junto con IBP, ya que no hay evidenciacientífica de la protección del riesgo de sangrado digestivo en estos pacientes usandoranitidina u otros antiH2. En el estudio FAMOUS 73 se objetivó protección gástrica confamotidina pero no duodenal (nivel de evidencia Ib). Cabe destacar que las úlcerasduodenales son las más frecuentemente relacionadas con el uso de antiagregantes (nivelde evidencia Ib); 2) si se indica clopidogrel solo ó clopidogrel junto con AAS hay queevitar el uso de IBP 193,194 . En este mismo capítulo se hará referencia a la actitud a seguiren el caso de precisar protección digestiva; 3) descartar la existencia y, en su caso,efectuar tratamiento erradicador del Helicobacter pylori en los pacientes que tienenhistoria de enfermedad ulcerosa o de sangrado gastroduodenal, salvo que ya se hayahecho previamente.Respecto al tratamiento erradicador del Helicobacter pylori (HP), un metanálisis 195concluyó que la erradicación es más efectiva que la asociación de un IBP en laprevención de nuevas hemorragias por úlcera péptica (nivel de evidencia Ia).Posteriormente, el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana delCorazón y el Colegio Americano de Gastroenterología en 2008 llegaron a un consensosobre las estrategias de prevención de hemorragia digestiva 133 , destacando entre otros laimportancia de detectar infección por Helicobacter Pylori en las personas con historiade úlcera digestiva no complicada o sangrado ulceroso y tratamiento si procede (nivelde evidencia Ia), aunque no se pueda demostrar que la úlcera anterior se deba afármacos gastrolesivos (nivel de evidencia Ia) 196 .En cambio cuando se ha estudiado la eficacia de la erradicación de HP en pacientes conantecedentes de úlcera que están en tratamiento con antiagregantes los resultados soncontradictorios. Así en el estudio de Chan 219 tras un seguimiento de 12 meses a 320pacientes, 161 en tratamiento con clopidogrel, y 159 con AAS mas IBP, se identificaron14 casos de resangrado GI, 13 en el grupo en tratamiento con clopidogrel y 1 en el deAAS mas IBP. Ninguno de los 14 casos fueron HP positivos (nivel de evidencia Ib). Enel estudio de seguimiento de Ng 197 no se encontró una diferencia estadísticamentesignificativa (p=0,15) respecto a la infección previa con HP entre los pacientes conresangrado gastrointestinal 7/9 (77,8%) y los que no recaían 27/58 (46,6%) tras un añode seguimiento en tratamiento con clopidogrel. Además, cinco pacientes conantecedentes de sangrado gastrointestinal y en tratamiento con clopidogrel presentaronresangrado a pesar del éxito en la erradicación de la infección por HP. Por lo que losautores concluyen que en su estudio la erradicación de HP por sí sola no es eficaz en laprevención de la recurrencia de úlcera péptica en el seguimiento a largo plazo depacientes de alto riesgo tratados con clopidogrel (nivel de evidencia III). Se necesitanmás estudios para aclarar la eficacia de la erradicación de HP en la reducción de laaparición de la úlcera péptica en pacientes de alto riesgo sin antecedentes de sangrado oúlcera gastrointestinal que toman clopidogrel.En el caso de los pacientes que hayan presentado sangrado digestivo asociado al uso deAAS, la actitud a seguir no es la sustitución de AAS por clopidogrel, sino que se hademostrado mayor efectividad en la asociación de AAS con un IBP 198 (nivel deevidencia Ia). Esto discrepa de las recomendaciones de las guías americanas 199 pero seha visto mayor eficacia en, como se ha dicho, el uso de dosis bajas de AAS conIBP 16,200 . Todos han demostrado la misma eficacia sin haberse encontrado diferenciasen los diversos estudios. Este mismo efecto protector no se consigue con antiH2 comoranitidina (nivel de evidencia Ia), así el tratamiento concomitante con antiH2 se asoció69