Sanidad Militar - Ministerio de Defensa

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Empleo de componentes sanguíneos, fármacos y procedimientos para el tratamiento de la hemorragia...Tabla 2. Recomendaciones europeas del manejo de la hemorragia postraumática. (Modificado de Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. Management of bleeding following major trauma: an update European guideline.Critical Care 2010, 14:R52.)Pautas de actuación ante la hemorragia masiva tras traumatismoDisminuir el tiempo entre el momento de la lesión y el inicio del control quirúrgicoEmpleo prehospitalario del torniquete para control del sangrado en lesiones localizadas en extremidadesValoración del mecanismo lesional, región anatómica afectada, características del pacienteControl inmediato de la hemorragia, una vez localizada la causaNo se recomienda valoración del hematocrito como dato de laboratorio aisladoRecomendación de valoración del Ácido Láctico en sangre y del Exceso de Base como monitorizaciónMonitorización rutinaria con INR, TTPA, fibrinógeno y plaquetasControl precoz del sangrado abdominal empleando hemostáticos y/o packingEmpleo de Damage Control Surgery en pacientes críticos con hemorragia y coagulopatíaRecomendación de agentes hemostáticos tópicos en combinación con medidas quirúrgicasRecomendación de Tensión Arterial Sistólica entre 100-80 mmHgFluidoterpia: Cristaloides inicialmente/solución hipertónica inicial/coloides en paciente inestableRecomendación para mantenimiento de la normotermiaInicio precoz de monitorización de la coagulaciónEmpleo de fibrinógeno y monitorización mediante tromboelastometría y laboratorioAdministración de antifibrinolíticosAdministración de rFVIIa tras todas las técnicas de control previas y empleo de componentes sanguíneosAdministración de complejo protrombínico para revertir hemorragia secundaria a anticoagulantesEvidencia1A1C1C1B1B1B2C1C1C1B1C1B/2B/2C1C1C1C/2C2C2C1BTabla 3. Dosis recomendadas 7 .ProductoDosis recomendadasFibrinógeno3-4 g iv (Diluir con 50 ml de agua para inyección durante 5-10 min y administración muy lenta sin superar los 5 ml/min)Complejo protrombínico Dosis individualizada dependiendo de cada fármaco (Octaplex®, Beriplex®, Protomplex ®…)rFVIIa100 µg/Kg i.vÁcido Tranexámico10 mg/kg iv en bolo seguido 1 mg/Kg/h i.vHemoglobinaDosis necesaria para mantenter Hgb 7-9 g/dlPFC10-15 ml/KgPlaquetas Dosis necesaria para mantenter plaquetas >50.0000sultado en el primero. Por todo lo anterior, este autor consideraque la SC es conveniente, segura y efectiva en ciertas situacionesmilitares 18 .d. PlasmaféresisLa aféresis es el procedimiento mediante el cual se separanlos diversos componentes de la sangre, permitiendo el almacenamientode plasma y plaquetas y devolviendo al donante losglóbulos rojos 19 .Las sanidades militares estadounidense 9 y británica 20 cuentancon dispositivos de plasmaféresis en los hospitales de campaña.El ejército norteamericano comenzó a plantear esta alternativa amediados de la década de los años 90 apostando por un diseñoligero, resistente y fácil de transportar. Finalmente, en 2004 seconsiguió desplegar la primera máquina de aféresis en un hospitalde campaña. Esta innovación provocó que en esa instalaciónsanitaria, disminuyese la transfusión de SC y se comenzara laterapia con los distintos hemoderivados 14 . Por su parte, el ejércitobritánico logró disponer del primer dispositivo de aféresis en2008, sin embargo hasta la fecha, sigue prevaleciendo el envío deplaquetas por vía aérea 21 , manteniéndose la plasmaféresis comométodo alternativo de segunda línea 22 .e. Componentes sanguíneos congelados (CH congelados, PFC,PC, Crioprecipitado)Los componentes sanguíneos congelados se pueden almacenaren los hospitales militares desplegados en zona de operacionesde una forma fácil, eficaz y segura, disminuyendo los requerimientosdesde el territorio nacional, ajustando los niveles a lademanda real y reduciendo al mínimo su pérdida por vencimientoen la fecha de caducidad. Este beneficio es patente sobre todocon las plaquetas frescas, debido a que su vida media es de 5 días.El que algunas fuerzas armadas cuenten con plaquetas congeladas,ha supuesto una mejora considerable en el tratamiento integralde la baja y una gran ventaja logística, ya que su vida mediaalcanza un año 23 . Del mismo modo, el concentrado de hematíescongelado alarga notablemente su vida media, al pasar de 42días a 10 años (si se mantiene a
R. Navarro Suay, et al.utilización de sangre procedente de voluntarios donantes por elpeligro de transmisión de enfermedades endémicas adquiridasen las zonas de despliegue como el paludismo o por la desventajatáctica que supone que estos militares se sometan a una extracciónde sangre (por ejemplo, un soldado de infantería probablementeno estaría preparado para el combate hasta que notranscurrieran 24 horas de la extracción) 24 . La sanidad militaraustraliana también está empleando este sistema en Afganistán.En un estudio prospectivo, se reclutaron 158 pacientes intervenidosquirúrgicamente en 6 meses. De ellos 17 recibieron derivadosplasmáticos congelados (132 CH, 75 PFC y 22 unidades deplaquetas) 25 .El crioprecipitado se obtiene centrifugando el PFC tras sudescongelación entre 1 y 6 ºC. Contiene un 50% de factor VIII,un 20-40% de fibrinógeno y un 30% del factor XIII que estabanpresente originalmente en el PFC 26 . Actualmente el aporte de losfactores de coagulación presentes en los crioprecipitados, debeser realizado mediante productos concentrados provenientes dela industria farmacéutica sometidos a inactivación viral. Por lotanto la utilización de los crioprecipitados será en ausencia dedisponibilidad de dichos concentrados.En un estudio retrospectivo realizado en 2006 sobre bajas encombate con lesión vascular 27 , se compara un grupo al que se letrata con una terapia de resucitación (incluido crioprecipitado)con otro grupo al que no se le administra dicho tratamiento. Alos dos grupos se les somete a una intervención quirúrgica. Estetrabajo concluye que el empleo con terapia de resucitación obtieneuna recuperación fisiológica más rápida que el grupo que noha sido tratada con esa medida.2. Fármacosa. FibrinógenoUno de los primeros requisitos para la formación del coágulo,es la conversión de una suficiente cantidad de fibrinógeno afibrina. El fibrinógeno es el primer componente hemostático quedisminuye debido a su consumo en el trauma y a la hemodilucióntras la administración de fluidos durante la reanimación 28 .Por este motivo, se considera importante mantener unos nivelesadecuados de fibrinógeno en el sangrado masivo 15 .La serie recogida por Stinger et al 29 , demuestra por primeravez la asociación entre administrar cantidades elevadas de fibrinógenoy la mejora de la supervivencia en bajas de combate quehan requerido transfusión masiva.b. Complejo protrombínicoLos complejos protrombínicos contienen los factores II, VII,IX y X, que se consideran esenciales para la formación de trombina.Está indicado para revertir los efectos de los anticoagulantesorales y como tratamiento de alteraciones congénitas de lacoagulación 30 .En el artículo de Fries y colaboradores 31 se defiende el empleode complejo protrombínico como tratamiento efectivopara corregir la coagulopatía derivada del traumatismo, aunquese necesitan más estudios científicos para confirmar estaindicación.c. Factor VII activado recombinante (rFVIIa)El empleo de rFVIIa está indicado en pacientes con hemofilia,déficit del FVII o trombastenia de Glanzmann. Su mecanismode acción se basa en la activación del FXa, actuando sobre elfactor tisular y en la superficie de las plaquetas 32 . La mejora dela hemostasia en el punto de lesión es la base de su empleo comorescate en el traumatizado 33 . La primera vez que se documentósu utilización en este campo fue en 1999, cuando se administró aun soldado que presentaba lesión por arma de fuego en la venacava inferior y había desarrollado coagulopatía 34 .Varios estudios describen el empleo del fármaco como tratamientode segunda línea en ambiente militar. Perkins et al 35 , analizó117 pacientes tratados con rFVIIa en hospitales de campañadesplegados en Irak, y concluyó que la administración precoz derFVIIa disminuyó la necesidad de CH en el 20% de los pacientes.También fueron recogidos resultados positivos en el trabajo deSpinella et al 36 , que describe un descenso de mortalidad a los30 días sin encontrar un aumento de fenómenos trombóticos enaquellos pacientes con hemorragia masiva a los que habían administradoeste medicamento. Por su parte Boffard 37 , encuentraque los pacientes con traumatismo no penetrante necesitan menosrequerimientos transfusionales y la incidencia de síndromede distrés respiratorio del adulto es menor. Sin embargo, unarevisión de la Cochrane 38 de 2007 concluye que la efectividaddel rFVIIa como hemostático no está probada. Davies et al 39siguiendo las directrices inglesas 40 analiza el momento de administracióndel rFVIIa en 95 pacientes atendidos por el ejércitobritánico en Afganistán, encontrando que en el 92% de los casosse habían seguido las instrucciones acordadas. Aunque estosestudios son prometedores, es necesaria una mayor experienciapara su empleo sistematizado en ambiente militar.d. Ácido tranexámico (ATX)La hiperfibrinólisis juega un papel trascendental en la fisiopatologíadel trauma 41 , por tanto los antifibrinolíticos puedenayudar a reducir la pérdida sanguínea y su uso precoz puedecontribuir a un mejor tratamiento de la coagulopatía traumáticaaguda 15 . El estudio aleatorizado CRASH2 42 encuentra queel ATX reduce en 0,8% el riesgo de muerte por sangrado en elpaciente politraumatizado.En un trabajo realizado Morrison et al 43 en 2011, se analizaretrospectivamente el papel del ATX en 293 bajas atendidasen instalaciones británicas y estadounidenses desplegadasen Afganistán. Los autores concluyen que el empleo deATX mejora la coagulopatía y la supervivencia, siendo estebeneficio mayor en aquellos pacientes que requieren transfusiónmasiva, y recomienda que este fármaco forme parte delos protocolos de tratamiento de la hemorragia en ambientemilitar. En esta misma línea de actuación, en las guías de resucitaciónen combate escritas por Dawes et al 44 , se aconsejael empleo de ATX en las primeras 3 horas y repetir su ad-90 Sanid. mil. 2013; 69 (2)
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