Sanidad Militar - Ministerio de Defensa

R. Navarro Suay, et al.utilización de sangre procedente de voluntarios donantes por elpeligro de transmisión de enfermedades endémicas adquiridasen las zonas de despliegue como el paludismo o por la desventajatáctica que supone que estos militares se sometan a una extracciónde sangre (por ejemplo, un soldado de infantería probablementeno estaría preparado para el combate hasta que notranscurrieran 24 horas de la extracción) 24 . La sanidad militaraustraliana también está empleando este sistema en Afganistán.En un estudio prospectivo, se reclutaron 158 pacientes intervenidosquirúrgicamente en 6 meses. De ellos 17 recibieron derivadosplasmáticos congelados (132 CH, 75 PFC y 22 unidades deplaquetas) 25 .El crioprecipitado se obtiene centrifugando el PFC tras sudescongelación entre 1 y 6 ºC. Contiene un 50% de factor VIII,un 20-40% de fibrinógeno y un 30% del factor XIII que estabanpresente originalmente en el PFC 26 . Actualmente el aporte de losfactores de coagulación presentes en los crioprecipitados, debeser realizado mediante productos concentrados provenientes dela industria farmacéutica sometidos a inactivación viral. Por lotanto la utilización de los crioprecipitados será en ausencia dedisponibilidad de dichos concentrados.En un estudio retrospectivo realizado en 2006 sobre bajas encombate con lesión vascular 27 , se compara un grupo al que se letrata con una terapia de resucitación (incluido crioprecipitado)con otro grupo al que no se le administra dicho tratamiento. Alos dos grupos se les somete a una intervención quirúrgica. Estetrabajo concluye que el empleo con terapia de resucitación obtieneuna recuperación fisiológica más rápida que el grupo que noha sido tratada con esa medida.2. Fármacosa. FibrinógenoUno de los primeros requisitos para la formación del coágulo,es la conversión de una suficiente cantidad de fibrinógeno afibrina. El fibrinógeno es el primer componente hemostático quedisminuye debido a su consumo en el trauma y a la hemodilucióntras la administración de fluidos durante la reanimación 28 .Por este motivo, se considera importante mantener unos nivelesadecuados de fibrinógeno en el sangrado masivo 15 .La serie recogida por Stinger et al 29 , demuestra por primeravez la asociación entre administrar cantidades elevadas de fibrinógenoy la mejora de la supervivencia en bajas de combate quehan requerido transfusión masiva.b. Complejo protrombínicoLos complejos protrombínicos contienen los factores II, VII,IX y X, que se consideran esenciales para la formación de trombina.Está indicado para revertir los efectos de los anticoagulantesorales y como tratamiento de alteraciones congénitas de lacoagulación 30 .En el artículo de Fries y colaboradores 31 se defiende el empleode complejo protrombínico como tratamiento efectivopara corregir la coagulopatía derivada del traumatismo, aunquese necesitan más estudios científicos para confirmar estaindicación.c. Factor VII activado recombinante (rFVIIa)El empleo de rFVIIa está indicado en pacientes con hemofilia,déficit del FVII o trombastenia de Glanzmann. Su mecanismode acción se basa en la activación del FXa, actuando sobre elfactor tisular y en la superficie de las plaquetas 32 . La mejora dela hemostasia en el punto de lesión es la base de su empleo comorescate en el traumatizado 33 . La primera vez que se documentósu utilización en este campo fue en 1999, cuando se administró aun soldado que presentaba lesión por arma de fuego en la venacava inferior y había desarrollado coagulopatía 34 .Varios estudios describen el empleo del fármaco como tratamientode segunda línea en ambiente militar. Perkins et al 35 , analizó117 pacientes tratados con rFVIIa en hospitales de campañadesplegados en Irak, y concluyó que la administración precoz derFVIIa disminuyó la necesidad de CH en el 20% de los pacientes.También fueron recogidos resultados positivos en el trabajo deSpinella et al 36 , que describe un descenso de mortalidad a los30 días sin encontrar un aumento de fenómenos trombóticos enaquellos pacientes con hemorragia masiva a los que habían administradoeste medicamento. Por su parte Boffard 37 , encuentraque los pacientes con traumatismo no penetrante necesitan menosrequerimientos transfusionales y la incidencia de síndromede distrés respiratorio del adulto es menor. Sin embargo, unarevisión de la Cochrane 38 de 2007 concluye que la efectividaddel rFVIIa como hemostático no está probada. Davies et al 39siguiendo las directrices inglesas 40 analiza el momento de administracióndel rFVIIa en 95 pacientes atendidos por el ejércitobritánico en Afganistán, encontrando que en el 92% de los casosse habían seguido las instrucciones acordadas. Aunque estosestudios son prometedores, es necesaria una mayor experienciapara su empleo sistematizado en ambiente militar.d. Ácido tranexámico (ATX)La hiperfibrinólisis juega un papel trascendental en la fisiopatologíadel trauma 41 , por tanto los antifibrinolíticos puedenayudar a reducir la pérdida sanguínea y su uso precoz puedecontribuir a un mejor tratamiento de la coagulopatía traumáticaaguda 15 . El estudio aleatorizado CRASH2 42 encuentra queel ATX reduce en 0,8% el riesgo de muerte por sangrado en elpaciente politraumatizado.En un trabajo realizado Morrison et al 43 en 2011, se analizaretrospectivamente el papel del ATX en 293 bajas atendidasen instalaciones británicas y estadounidenses desplegadasen Afganistán. Los autores concluyen que el empleo deATX mejora la coagulopatía y la supervivencia, siendo estebeneficio mayor en aquellos pacientes que requieren transfusiónmasiva, y recomienda que este fármaco forme parte delos protocolos de tratamiento de la hemorragia en ambientemilitar. En esta misma línea de actuación, en las guías de resucitaciónen combate escritas por Dawes et al 44 , se aconsejael empleo de ATX en las primeras 3 horas y repetir su ad-90 Sanid. mil. 2013; 69 (2)