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Revista Colombiana de NeumologíaVolumen 24 Número 1so de daño endotelial y en trombogénesis. Así mismo,en estos pacientes se ha encontrado un aumento delos niveles de fi brinógeno y de factor VII (5, 9).En revisiones retrospectivas del National ResearchInstitute of Tuberculosis and Lung Disease en Irán, deun total de 3.293 pacientes con tuberculosis, 46 presentaronenfermedad tromboembólica, con lo cual sedemostró que es una asociación frecuente. Teniendoen cuenta que la tuberculosis es una enfermedad conalta prevalencia en todo el mundo, se ha sugerido latromboprofi laxis como prioridad en pacientes con tuberculosis(1, 2).A continuación se describe el caso de un pacientesintomático respiratorio crónico que debutó con cuadrode trombosis venosa profunda y fl egmasia cerúleadolens en quien durante la estancia hospitalaria sedocumentó tuberculosis pulmonar activa.REPORTE DE CASOPaciente de género masculino, de 53 años, conantecedente de tabaquismo de 25 paquetes/año, conclínica de un año de tos con expectoración amarillentay pérdida de 13 kilogramos de peso. Una tomografíacomputadorizada de tórax (TAC) realizada ocho mesesprevios al ingreso, mostró consolidación extensa dellóbulo inferior izquierdo, enfi sema centroacinar moderadoy escasas bronquiectasias cilíndricas en el lóbuloinferior derecho. Se realizó broncoscopia con lavadobroncoalveolar que mostró histiocitos 95%, linfocitos5%, coloraciones Gram, ZN, Grocott, PAS y cultivo paramicobacterias negativos.Ingresó al hospital con cuadro clínico de tres díasde evolución de edema y dolor en miembro inferiorizquierdo, con fl ictenas e incapacidad para la marcha,asociado a disnea de pequeños esfuerzos de apariciónsúbita, con evidencia de taquicardia al examen físico,roncus en el tercio inferior del hemitórax izquierdo,frialdad y cianosis en miembro inferior izquierdo. Gasesarteriales con pH 7,48, pCO 225 mm Hg, pO 242 mm Hg,HCO 319,9 mm Hg, SaO 282%; creatinina 0,69 mg/dL,nitrógeno ureico 11,9 mg/dL; hemograma con velocidadde sedimentación de 35 mm, hemoglobina 12,1 g/dL,hematocrito 36%, leucocitos 8.500, neutrófi los 80% yplaquetas 241.000.La radiografía de tórax mostró consolidación quecomprometía todo el lóbulo inferior izquierdo y opacidadesde tipo reticular basales y parahiliares derechas(Figura 1). Entre tanto, la ecografía doppler venosa demiembros inferiores reveló trombosis venosa profundade todo el sistema venoso hasta la ilíaca externa,trombosis venosa superficial en la parte proximal de lavena safena interna y distal de la vena safena externa,con fl egmasia cerúlea dolens. Fue valorado por cirugíavascular, y se realizó trombólisis dirigida con colocaciónde fi ltro de vena cava, con control de flebografíaque documentó restablecimiento de fl ujo venoso en laextremidad.Figura 1. Radiografía de tórax con consolidación en lóbulo inferior izquierdo y opacidades reticulares basales y parahiliares derechas.34
Tuberculosis y enfermedad tromboembólica venosaLondoño y cols.Por alta sospecha clínica de tromboembolismopulmonar (puntaje de Wells de 5), se realizó angio-TAC de tórax, la cual fue negativa y mostró extensaconsolidación de la totalidad del lóbulo inferior izquierdo,signos de aumento del volumen del mismo, variascolecciones líquidas en su interior y escaso derramepleural izquierdo, y en el pulmón derecho múltiplesnódulos y opacidades centrilobulillares tipo árbol engemación localizados en todos los lóbulos pulmonaresespecialmente en el inferior (Figura 2).Se consideró que los hallazgos eran consecuentescon neumonía abscedada del lóbulo inferior izquierdoy bronquiolitis infecciosa. En vista de la aparición defi ebre y taquicardia durante la hospitalización, se adicionóal manejo ampicilina/sulbactam. De otro lado,los hemocultivos fueron negativos a los cinco días deincubación. Las baciloscopias seriadas fueron positivas(dos cruces) y ante tuberculosis pulmonar, con funciónhepática y valoración oftalmológica normales, se iniciótratamiento con isoniazida, rifampicina, etambutol ypirazinamida, con adecuada tolerancia.DISCUSIÓNEs bien conocido que las infecciones respiratoriasaumentan el riesgo de enfermedad tromboembólicavenosa como embolismo pulmonar y trombosis venosaprofunda. Con el resurgimiento de la tuberculosis enpaíses desarrollados, se ha evaluado nuevamente laenfermedad tromboembólica venosa como una complicaciónde la tuberculosis, pese a que haya tenido pocaatención en la literatura mundial (10-12).La trombosis venosa pulmonar puede confi rmarseen 3% a 4% de los adultos con tuberculosis, pero laincidencia real puede ser cercana al 10%, ya que puedepasar inadvertida (3). La tuberculosis pulmonar, similara otros procesos infecciosos, puede causar trombosispor varios mecanismos: invasión local; compresión venosapor crecimiento ganglionar; estado transitorio dehipercoagulabilidad atribuida a disminución de antitrombinaIII, proteína C, niveles de fi brinógeno en plasmaelevados e incremento de la agregación plaquetaria;estado infl amatorio sistémico que causa daño celularendotelial, y producción local y secreción de citocinasproinflamatorias, que inducen respuestas de fase agudahepáticas que alteran los niveles de las proteínas decoagulación como el fibrinógeno y el factor VIII (1, 7, 13).Aunque la trombosis venosa durante la infección portuberculosis se considera como un evento raro, algunosautores señalan que existe riesgo incrementado depadecerla a medida que aumenta la severidad de latuberculosis y en casos diseminados y durante las primerassemanas de tratamiento antituberculoso (1, 13).Es importante el entendimiento de esta asociación parael diagnóstico y tratamiento oportunos a fi n de prevenirdesenlaces fatales (1).Un análisis retrospectivo llevado a cabo en 1980encontró que cerca de 3,4% de los pacientes con tuberculosispresentó trombosis venosa pulmonar en lasprimeras dos semanas de tratamiento y el grupo italianode Ambrosetti concluyó que la prevalencia fue de 0,6%en el primer mes de tratamiento, presentándose en cercade un tercio de los casos en la primera semana (12).Figura 2. Angio-TAC de tórax. Extensa consolidación del lóbulo inferior izquierdo con varias colecciones líquidas en su interior. En el pulmónderecho múltiples nódulos y opacidades centrilobulillares tipo árbol en gemación.35
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