Controvèrsies en malaltia celíacasituacions. Caldrà fer les tres biòpsies en el cas <strong>de</strong> pacientsen què la primera biòpsia s’hagi fet abans <strong>de</strong>ls 2anys, i en casos <strong>de</strong> dubte com ara aquells en què la primerabiòpsia no sigui convincent o que no en disposi.En els altres casos amb una biòpsia intestinal amb lesióhistològica compatible es pot consi<strong>de</strong>rar suficient. Labiòpsia intestinal continua sent l’estàndard d’or.Aparició <strong>de</strong> nous marcadors serològicsi <strong>de</strong> la genèticaEls darrers vint anys, els coneixements sobre la genètica(HLA-DQ2 i HLA-DQ8) i l’aparició <strong>de</strong> nous marcadors,com els anticossos antitransglutaminasa <strong>de</strong> primera(TG1) i segona generació (TG2) i els anticossosantipèptids <strong>de</strong>samidats <strong>de</strong> gliadina amb una alta sensibilitati especificitat han fet que apareguin diversespublicacions que posen en dubte la necessitat <strong>de</strong> ferbiòpsia intestinal i que han promogut que en aquestsmoments el grup <strong>de</strong> treball <strong>de</strong> malaltia celíaca <strong>de</strong>l’ESPGHAN estigui revisant <strong>de</strong> nou els criteris.També han aparegut tests ràpids <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecció d’anticossosi encara està pen<strong>de</strong>nt valorar quin paper po<strong>de</strong>nttenir en el diagnòstic <strong>de</strong> la MC.Articles que proposen no practicar biòpsiesTroncone, a la reunió <strong>de</strong> l’ESPGHAN celebrada aIstanbul el 2010 , proposa sobre la base <strong>de</strong> diferents articles,que es podria obviar la realització <strong>de</strong> biòpsia intestinalen cas <strong>de</strong> símptomes suggestius d’MC, valors<strong>de</strong> TG2 per sobre <strong>de</strong> 10 cops el valor <strong>de</strong> tall i HLADQ2/8positius. Presentem diferents articles que proposen nopracticar biòpsies en uns casos <strong>de</strong>terminats.Articles que posen en dubte la no-realització <strong>de</strong>biòpsiesEls darrers anys s’han publicat diferents articles en quèes <strong>de</strong>mostra la presència <strong>de</strong> marcadors serològicspositius en absència <strong>de</strong> malaltia celíaca en diferentsinfeccions, com ara síndrome <strong>de</strong> Down, patologia cardíacai psoriasis. També hi ha treballs que <strong>de</strong>mostrenque els marcadors po<strong>de</strong>n precedir la lesió histològica id’altres en què els marcadors només han estat positiusen els teixits i no en sang. Aquests treballs ens posenen evidència la possibilitat <strong>de</strong> falsos positius i negatiussi només tenim en compte el resultat <strong>de</strong>ls anticossos.Presentem alguns d’aquests articles.ComentarisEls nous marcadors serològics i la genètica tenen unpaper molt rellevant en el diagnòstic i seguiment <strong>de</strong> laMC, però a dia d’avui encara no hi ha un consens establertsobre nous criteris diagnòstics en pediatria. ElWorking Group on Celiac Disease <strong>de</strong> la ESPGHAN estàfent un estudi multicèntric per tal d’incloure’ls en<strong>PEDIATRIA</strong> <strong>CATALANA</strong> Any 2011 Volum 71aquests protocols i hem d’esperar els resultats. Hem<strong>de</strong> basar les nostres <strong>de</strong>cisions en treballs correctamentestructurats.En aquests moments hem d’oferir el diagnòstic méssegur al pacient en concret que estiguem tractant. Lesaproximacions diagnòstiques basa<strong>de</strong>s en estadísticaestan subjectes d’error i en cas <strong>de</strong> falsos positius castiguenla persona a una dieta sense gluten i a estudisanalítics innecessaris per a tota la vida.Els marcadors serològics <strong>de</strong> manera aïllada encara nosón suficients per fer un diagnòstic segur i no supleixenl’estudi histològic, tot i que s’estan fent treballsen aquest sentit i possiblement la combinació <strong>de</strong> mésd’un marcador en casos <strong>de</strong>terminats podrà obviar larealització d’algunes biòpsies. És cabdal que aquestspacients siguin diagnosticats en unitats especialitza<strong>de</strong>sque individualitzaran cada cas.La biòpsia intestinal és un estudi que en serveis especialitzatsté una baixa incidència <strong>de</strong> complicacions. Lareintroducció <strong>de</strong>l gluten i el control histològic posteriorencara tenen unes indicacions precises.Bibliografia– Meeuwisse GW. Diagnostic criteria in coeliac disease. Acta PaedriatrScand 1970; 59: 461-463.– KiefferM, Frazier PJ, Daniels NWR, Coombs RRA. Wheat gliadin fractionsand other cereal antigens reactive with antibodies in the era ofceliac patients. Clin Exp Inmunol 1982; 50: 651-660.– Ciclitira PJ, Ellis HJ, Evans DJ. A radioimmunoassay for measurementof circulating antibody titres to wheat gliadin and its subfractions inpatients and adult coeliac disease. J Immunol Methods 1983; 62:231-239.– Troncone R, Ferguson A. Antigliadin Antibodies. J Pediatr GastroenterolNutr 1991; 12: 150-158.– Arranz E, Blanco E, Alonso M. IgA antigliadin antibodies are the mostspecific in children with celiac disease. J Clin Gastroenterol Nutr1986; 1: 291-295.– Catassi C, Fabián E, Gasparin M, Troncone R. Quantitative antigliadinantibody measurement in clinical practice: an Italian multicentrestudy. SIGEP Working Group on Quantitative AGA Standardization. ItalJ Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 366-370.– Mearin ML, Ribes Koninckx C, Biemond I, Polanco I, Peña AS. Influenceof genetic factors on the serum levels of antigliadina antibodiesin celiac disease. J Ped Gastroenterol Nutr 1984; 3: 373-377.– Dieterich W, Laag E, Schopper H, Volta U, Ferguson A, Gillet H, et al.Autoantibodies to tissue transglutaminase as predictors of celiac disease.Gastroenterology 1998; 115: 1.317-1.321.– Volta U, Fabbri A, Parisi C, Piscaglia M, Caio G, Tovoli F, et al. Old andnew serological tests for celiac disease screening. Expert Rev GastroenterolHepatol 2010; 4: 31-35.– Stern M, Working Group on Serologic Screening for Celiac Disease.Comparative evaluation of serologic tests for celiac disease: a Europeanimitative toward standardization. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31: 513-519.– Lagerqvist C, Dahlbom I, Hansson T, Ji<strong>de</strong>ll E, Juto P, Olce’n P, et al.Antigliadin immunoglobulin A best in finding celiac disease in childrenyounger than 18 months of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47: 428-435.– Varea V. Evolución <strong>de</strong> las estrategias diagnósticas en la enfermedad celíaca.An Pediatr (Barc). 2000; 53: 509-512; vol. 53, núm. 06.– Hill PG, Holmes GK. Coeliac disease: a biopsy is not always necessaryfor diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2008 abril 1; 27(7): 572-577[Epub 11-1-2008].S25
Taula rodona– Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, Cabanne A, Crivelli A, Nachman F, etal. Celiac disease serology in patients with different pre-test probabilities:is biopsy avoidable? World J Gastroenterol 2010 juliol 7; 16(25):3.144.– Mubarak A, Wolters VM, Gerritsen SA, Gmelig-Meyling FH, Ten KateFJ, Houwen RH. A biopsy is not always necessary to diagnose celiac disease.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 maig; 52(5): 554-557.– Catassi C, Fasano A. Celiac disease diagnosis: simple rules are betterthan complicated algorithms. Am J Med 2010 agost; 123(8): 691-693.– Matysiak-Budnik T, Malamut G, Patey-Mariaud <strong>de</strong> Serre N, GrosdidierE, Seguier S, Brousse N, et al. Long-term follow-up of 61 celiac patientsdiagnosed in childhood: evolution toward latency is possible ona normal diet. Gut 2007; 56: 1.379-1.386.doi: 10.1136/gut.2006.10051– Lindfors K, Koskinen O, Kurppa K, Laurila K, Collin P, Haimila K, etal. Serodiagnostic Assays for Celiac Disease Based on the Open or ClosedConformation of the Autoantigen, Transglutaminase 2. J Clin Immunol2011 [Epub en premsa]– Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S, Koskinen LL, Saavalainen P, KoskinenO, et al. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospectivestudy. J Pediatr 2010 setembre; 157(3): 373-380 [Epub 18-4-2010.]– Tosco A, Salvati VM, Auricchio R, Maglio M, Borrelli M, Coruzzo A, etal. Natural history of potential celiac disease in children. Clin GastroenterolHepatol 2011 abril; 9(4): 320-325 [Epub 17-9-2010].– Bernini P, Bertini I, Calabrò A, la Marca G, Lami G, Luchinat C, et al.Are patients with potential celiac disease really potential? The answerof metabonomics. J Proteome Res 2011 febrer 4; 10(2): 714-721[Epub 13-12-2010].– Shamaly H, Hartman C, Pollack S, Hujerat M, Katz R, Gi<strong>de</strong>oni O, ShamirR. Tissue transglutaminase antibodies are a useful serological markerfor the diagnosis of celiac disease in patients with Down syndrome.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 maig; 44(5): 583-586.– Sárdy M, Csikós M, Geisen C, Preisz K, Kornseé Z, Tomsits E, et al. Tissuetransglutaminase ELISA positivity in autoimmune disease in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntof gluten-sensitive disease. Clin Chim Acta 2007 febrer;376(1-2): 126-135 [Epub 14-8-2006].– Villalta D, Crovatto M, Stella S, Tonutti E, Tozzoli R, Bizzaro N. Falsepositive reactions for IgA and IgG anti-tissue transglutaminase antibodiesin liver cirrhosis are common and method-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt. Clin ChimActa 2005 juny; 356(1-2): 102-109 [Epub 19-3-2005].– Damasiewicz-Bodzek A, Wielkoszyƒski T. Serologic markers of celiacdisease in psoriatic patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008 setembre;22(9): 1055-1061. Epub 2008 Apr 1.– Ferrara F, Quaglia S, Caputo I, Esposito C, Lepretti M, Pastore S, et al.Anti-transglutaminase antibodies in non-coeliac children sufferingfrom infectious diseases. Clin Exp Immunol 2010 febrer; 159(2): 217-223 [Epub 12-11-2009].– Di Tola M, Barillà F, Trappolini M, Palumbo HF, Gaudio C, Picarelli A.Antitissue transglutaminase antibodies in acute coronary syndrome: analert signal of myocardial tissue lesion? J Intern Med 2008 gener;263(1): 43-51.– Simell S, Hoppu S, Hekkala A, Simell T, Ståhlberg MR, Vian<strong>de</strong>r M, etal. Fate of five celiac disease-associated antibodies during normal dietin genetically at-risk children observed from birth in a natural historystudy. Am J Gastroenterol 2007 setembre; 102(9): 2026-2035 [Epub15-6-2007].S26<strong>PEDIATRIA</strong> <strong>CATALANA</strong> Any 2011 Volum 71