Prof. IÃ±aki Sanz Paz - Sociedad EspaÃ±ola de ReumatologÃa

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LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009XXXV Congreso SER27DR. LOÏC GUILLEVINDEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE, FRENCH VASCULITIS STUDY GROUP,CENTRE DE RÉFÉRENCE VASCULARITES ET SCLÉRODERMIE.HÔPITAL COCHIN, UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES.Indicaciones de la terapia biológicaen 2009 para el tratamientode las vasculitisEl tratamiento de las vasculitissistémicas es hoy en díaesperanzador. Los tratamientosconvencionalesque demostraron ser efectivos enmuchos estudios prospectivos seutilizan hoy día. Desde hace doso tres décadas se intenta manipularla respuesta inmune paraalcanzar la remisión o la curaciónde las vasculitis, con el uso de laplasmaféresis y las inmunoglobulinasintravenosas (IgIV). Recientemente,nuevos fármacos quetienen como diana a citocinas o alos linfocitos B, han aparecido ymerecen ser evaluados en pacientesen quienes la enfermedad secomporta resistente a los tratamientosconvencionales y quizástambién en los pacientes diagnosticadode novo.VASCULITIS ANCAPOSITIVOS(GRANULOMATOSIS DEWEGENER Y POLIANGEITISMICROSCÓPICA)INMUNOGLOBULINASINTRAVENOSASPor su eficacia, seguridad y buenatolerancia, las IgIV se deben consideraren pacientes con recidivasde la vasculitis y probablementetambién para mantener la remisiónen pacientes con vasculitisasociados a la presencia de anticuerposcitoplasmáticos anti-neutrófilos(ANCA).La efectividad de las IgIVadministradas de forma aislada oasociadas a otra terapia, ha sidoevaluada en las vasculitis asociadasa la presencia de ANCA. Enpequeños estudios prospectivos,se observa respuesta parcial ototal en el 45% al 75% de lospacientes en los que se utilizóIgIV como terapia aislada o combinadoa otros tratamientosinmunosupresores y/o a corticoides.Un estudio controlado conplacebo, realizado en pacientescon recidivas de vasculitis asociadoa ANCA, demostró mejoríadel curso de la vasculitis en lospacientes tratados con IgIV. Esteestudio evaluó la eficacia de uncurso aislado de IgIV (0.5g/kg/día, durante 5 días) enpacientes con actividad de laenfermedad persistente a pesarde tratamiento convencional (almenos durante 2 meses). Se aleatorizaron17 pacientes para recibirun curso de tratamiento conIgIV y 17 para recibir placebo. Alos 12 meses, se obtuvo respuestaen 14 pacientes del grupo IgIVy en 6 de los pacientes que recibieronplacebo.Recientemente hemos realizadoun estudio prospectivo, abiertoy multicéntrico en pacientes francesescon vasculitis recidivanteasociada a ANCA, que recibieronmensualmente IgIV durante 6meses, además del tratamientoconvencional (Martínez et al,2005). Se obtuvo remisión completaen 13 de 22 pacientes(59%), sin detectarse efectossecundarios. Por tanto, las IgIv sepueden utilizar asociados a corticoidesy fármacos inmunosupresoresen pacientes que presentenbrotes de vasculitis estando en tratamiento,o brotes de forma precozdespués de finalizar el tratamiento.Se ha demostrado que laeficacia de las IgIV para conseguiruna remisión prolongada en lasvasculitis asociadas a ANCA, seasocia a la disminución de losniveles de estos anticuerpos.ANTICUERPOS MONOCLONALESLos anticuerpos monoclonalesdirigidos contra citocinas proinflamatoriasy/o linfocitos, implicadosen la patogénesis de lasvasculitis, ofrecen una alternativaprometedora a los inmunosupresores.
28XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Infliximab, un anticuerpomonoclonal anti-TNF- humanizado,en combinación con tratamientoconvencional, indujo la remisiónclínica en el 88% de los pacientesen un estudio abierto y prospectivo,en pacientes con vasculitis activaasociada a ANCA aguda o persistente.Nuestro grupo también hacomunicado nuestra experienciacon infliximab en 10 pacientes convasculitis sistémica grave y refractaria,incluyendo a 7 pacientes congranulomatosis de Wegener. Laremisión parcial o completa seobtuvo en los 7 pacientes, conerupción cutánea como único efectosecundario.Etanercept, otro anti-TNF- , hasido evaluado en vasculitis asociadasa ANCA, en combinación contratamiento convencional, aunquecon un objetivo distinto, reducir latasa de recaídas. Comparado conplacebo (estudio WGET) y en combinacióncon tratamiento deinducción (con ciclofosfamida ometotrexate para enfermedad limitada),no obtiene ventajas para laprevención de la recaída (WGET,2005).Rituximab, es un anticuerpomonoclonal quimérico (murino/humano)IgG1 kappa dirigidocontra el antígeno CD20 que seencuentra en la superficie de loslinfocitos B. El tratamiento conrituximab parece prometedor deacuerdo con los resultados delprimer estudio abierto en pacientescon vasculitis refractaria yrecidivante asociado a ANCA. Sinembargo, algunas diferenciasocurren en la aparición de la respuestaal tratamiento en las manifestacionesconstitucionales yvasculíticas de la enfermedad,comparado con lesiones granulomatosascomo los nódulos pulmonareso el pseudotumor orbitarioen la granulomatosis de Wegener,la mejoría en este últimopuede ser lenta, algunas veces dehasta 3 a 6 meses.Los resultados del estudio randomizadonorteamericano (RAVE),actualmente en marcha determinarási el rituximab puede ser administradocomo fármaco inductor de laremisión, reemplazando a la ciclofosfamida,y si puede evitar el usode otros fármacos imunosupresorescomo tratamiento de mantenimiento.Un estudio prospectivo(MAINRITSAN), evalúa en laactualidad la indicación de rituximabcomo terapia de mantenimiento.Por el momento, todas las terapiasbiológicas deberían quedarrestringidas para los casos refractariosy recidivantes. Sin embargo,la dosificación y el esquema detratamiento de estos fármacos,especialmente el tiempo para lareinfusión del rituximab no estáclaramente establecido.ENFERMEDAD DE BEHÇET YUVEÍTIS REFRACTARIASLa enfermedad de Behçet es unavasculitis que afecta a venas yarterias de pequeño calibre. Lossíntoma mayores incluyen a aftasorales y genitales recurrentes,artritis, trombosis, uveítis y afectacióndel sistema nervioso central.La uveítis puede ser gravecuando se presenta como vasculitisretiniana. Aunque la causa dela enfermedad de Behçet es desconocida,la patogénesis de lauveítis se explica por una respuestaanómala de los linfocitos Ta antígenos oculares. Los linfocitosT de estos pacientes inducenla producción de numerosas citocinasinflamatorias. Una de estascitocinas, el TNF , juega un papelcrucial en la patogénesis de lauveítis. Sfikakis et al, fueron losprimeros en administrar infliximaba 5 pacientes con enfermedadde Behçet, aunque sólo lostrataron con una única infusión yel seguimiento fue de 14 días. Lainflamación ocular persistió 7días después del tratamiento enlos 5 pacientes. En nuestra experiencia,la mitad de nuestrospacientes respondieron favorablementea infliximab; sin embargo,se necesitaron infusionesrepetidas para mantener la remisióny evitar la recidiva. Por otraparte, el tratamiento con infliximabpermitía disminuir la dosisde corticoides. La mayor desventajade infliximab, en las condicionesestudiadas, fue la cortaduración del efecto. Sin olvidar elcoste de este fármaco. Infliximabpodría ser considerado comoparte del tratamiento de la enfermedadde Behçet, pero no debeser administrado como único tratamiento.Aunque la causa de la enfermedad deBehçet es desconocida, la patogénesisde la uveítis se explica por una respuestaanómala de los linfocitos Ta antígenos ocularesVASCULITIS REUMATOIDEAHabitualmente los pacientes convasculitis reumatoidea recibentratamiento inmunosupresor conciclofosfamida y corticoides. Laeficacia de este tratamiento hasido demostrada. Estudios recientesabiertos indican que los fármacosanti-TNF pueden ser efectivosen la vasculitis reumatoidearefractaria. Hasta la fecha, 11pacientes con vasculitis reumatoideahan sido tratados con anti-TNF- con éxito: 9 con infliximaby 2 con etanercept o lenercept.Sin embargo, se debe tener precauciónporque se ha comunicadola aparición de vasculitisnecrotizante durante el tratamientocon anti-TNF- . rituximabo abatacept.Traducido por el doctor José Rosas
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