Prof. IÃ±aki Sanz Paz - Sociedad EspaÃ±ola de ReumatologÃa

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LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Bibliografía comentada33abdominal, se presentó un efecto adverso severo enun paciente que requirió hospitalización.El PIIINP estaba elevado en 16 pacientes, 4 de lospacientes que presentaban fibrosis leve tenían valoresnormales de este marcador, en 7 pacientes los valoresestaban elevados pero en ningún caso se encontróenfermedad hepática avanzada.Los autores sugieren que las recomendaciones dela ACR son útiles tanto para la AR como la APs. Portanto el seguimiento de los pacientes con TFH es apropiadopara la monitorización de los pacientes tratadoscon MTX. Si los TFH se encuentran dentro de los rangosnormales es improbable el desarrollo de una fibrosishepática. El PIIINP está elevado frecuentementeen los pacientes con APs, por lo tanto no parece untest fiable para la monitorización del riesgo de lafibrosis hepática en los pacientes con APs.En nuestra opinión estos datos son relevantes parala práctica clínica. Es una muestra de la forma deentender la utilización de diversas terapias inmunosupresorasen los pacientes con inflamación. La recientepolémica suscitada por expertos dermatólogos internacionalesacerca de la toxicidad del MTX en lospacientes con psoriasis no parece verse correspondidacon los datos y la experiencia de su utilización en lospacientes con AR y APs. Si bien es cierto que puedanexistir matices entre las diversas enfermedades inflamatoriascomo es la psoriasis, la APs y la AR, losdiversos resultados publicados reafirman la buenalínea de actuación por parte de la reumatología en eluso de fármacos inmunosupresores y enfatizan laexperiencia del reumatólogo, no sólo como médicodel aparato locomotor sino como un especialista entratar la inflamación.Dr. José Luis Fernández SueiroSeguridad del metotrexato en eltratamiento de la artritis reumatoideSEGURIDAD A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO EN MONOTE-RAPIA CON EL METOTREXATO EN LOS PACIENTES CON ARTRITISREUMATOIDE: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA.SALLIOT C Y VAN DER HEIJDE D. ANN RHEUM DIS.DOI:10.1136/ARD.2008.093690.El metotrexato (MTX) es uno de los fármacos más utilizadosy eficaces para el control de la AR. Un aspecto deinterés es conocer su seguridad a largo plazo. Los autoresde este estudio realizan una revisión sistemática de la literaturadel uso de MTX en monoterapia en pacientes conAR. Definen monoterapia a largo plazo, aquella que semantiene al menos dos años. Se evaluaron 88 estudiospublicados y 3 abstracts de congresos.Se observó que las tasas de interrupción por toxicidadcon MTX fueron menores comparadas con sulfasalacina,D-penicilamina y oro, pero mayores que lahidroxicloroquina. El 73% de los pacientes presentaronun efecto secundario, siendo los más frecuenteslos que afectaban el tracto gastrointestinal y la elevaciónde los enzimas hepáticos. La neumonitis porMTX se presentó en el 0,43% de los casos apareciendosolo al inicio del tratamiento. Citopenia de unasola línea celular se presentó en el 5.1% de los casosmientras que la pancitopenia tuvo una incidencia del0.96%-1,4%.Las tasas de mortalidad fueron similares en los tratadoso no con MTX. Los resultados sobre reducciónde la mortalidad cardiovascular son contradictoriosexistiendo datos a favor y en contra. No se encontróun incremento en el riesgo para las infecciones engeneral, aunque a tres años el 8,3% de los pacientespresentaron infecciones graves, especialmente durantelos dos primeros años. Por ausencia de datos adecuadosno se pudo estimar la presencia o no de unriesgo incrementado para el desarrollo de enfermedadeslinfoproliferativas como linfomas o tumores.Con respecto a la toxicidad hepática se observóque la elevación de las enzimas hepáticas es el segundoefecto adverso más frecuente. El 20% de los 3.808pacientes que recibieron una dosis baja de MTXdurante una media de 55,8 meses presentó al menosun episodio de elevación de estos enzimas, el 13%tuvo una elevación 2 veces por encima del límite superiorde lo normal y el 3,7% tuvo que interrumpir elMTX por toxicidad hepática. Con respecto a la evaluaciónde la toxicidad mediante biopsia hepática, unmetaanálisis sugiere que el 3% de los pacientes puedendesarrollar una fibrosis o cirrosis hepática especialmentesi se consume alcohol; sin embargo otrosestudios no confirman estos datos.Los autores concluyen que el MTX en monoterapiaa largo plazo no incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares,mortalidad o infecciones. Aunque lospacientes presentan efectos secundarios, en generalson leves y la suspensión del tratamiento es inferior ala de otros FAMEs; no hay datos concluyentes con respectoal desarrollo de malignidades y de cirrosis. En ladiscusión los autores comentan ciertos aspectos acercade las limitaciones de la revisión, los estudios sonheterogéneos, solo se ha revisado el MTX en monoterapiay la dosis media de los estudios fue de 10.7 mgpor semana y no se evalúa el impacto que puede tenerel ácido fólico.En nuestra opinión los datos acerca del MTX estándemostrando paulatinamente que éste fármaco es deuna gran utilidad en el tratamiento de la AR y, auquecon cautela, refleja un perfil muy seguro.Dr. José Luis Fernández Sueiro
LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Reumaconsult37Reumaconsult:atencion primaria preguntaReumaconsult es un proyecto de LaboratoriosSchering Plough, con el aval de la SERy SEMERGEN, que tiene como objetivo fomentarla relación y el intercambio de conocimientosentre Reumatología y AtenciónPrimaria. El proyecto está encontrando unamplio eco y ha sido un rotundo éxito departicipación en toda España. Las preguntasde este colectivo serán publicadas únicamenteen Los Reumatismos. El proyectoReumaconsult se inició en el 2007 y aúncontinúa vigente.COORDINACIÓN PARA LR: DR JOSÉ ROSAS61. ¿Cuáles son los primeros síntomasa destacar en la AR para derivar alpaciente al reumatólogo?La artritis reumatoide (AR) es la artropatíainflamatoria crónica más frecuente,con una incidencia en nuestro país de8 casos por cada 100.000 habitantes.Todo paciente con sospecha de AR, yen general ante cualquier artritis nofiliada, debe ser remitido al reumatólogolo antes posible para confirmar eldiagnóstico e iniciar lo precozmente eltratamiento, dado que hoy en día contamoscon fármacos y estrategias muyeficaces en el manejo de la AR. El debutsuele ser de forma poliarticular.La característica principal que nosdebe hacer pensar en la AR, es la presencia,durante más de 4-6 semanas,de dolor e inflamación de afectaciónsimétrica, especialmente en manos.Suele acompañarse de rigidez matutinade una duración superior a 30minutos. La presencia en sangre de factorreumatoide y/o de anticuerpos antipéptidoscitrulinados nos ayudaránpara confirmar el diagnóstico.62. ¿Existe alguna tabla de ejercicios odeportes recomendados para lospacientes con AR?No existe una tabla específica paralos pacientes que padecen de artritisreumatoide, por lo que a continuaciónseñalamos algunas normasgenerales sobre el ejercicio parapacientes con artritis.Se aconseja realizar ejercicio deforma regular, incluyendo de formadiaria los que incluyan flexibilidad y demovilidad articular. Si es posible, realizarlosen grupo y bajo supervisión. Sedeben evitar actividades o de deportesde impacto (como correr) y en cambioes aconsejable el paseo, bicicleta o lanatación y especialmente ejerciciosque sean agradables para el propiopaciente. No se debe olvidar utilizarcalzado adecuado a la actividad adesarrollar. Se debe tener en cuentaque el objetivo es hacer el ejercicio yno tanto la intensidad del mismo, quedebe ser moderada. En situaciones debrote de la enfermedad se debe evitarla sobrecarga y mantener actividadessuaves así como de corta duración.63. ¿Es cierto que el tratamiento psicológicopuede ayudar mucho en la evoluciónde pacientes afectados porfibromialgia?La mayoría de los expertos en fibromialgiaapoyan un abordaje multidimensionalal tratamiento de esta enfermedadque incluye una combinaciónde terapias farmacológicas y no farmacológicas.Entre estos últimos se incluyenel ejercicio, la educación coninformación y estrategias psicológicasde tipo cognitivo-conductual.A nivel cognitivo-conductual losobjetivos son:1) Ayudar a los pacientes a comprenderlos efectos que de las cogniciones(ideas, creencias y expectativas) y lasconductas tienen sobre sus síntomas.2) Enfatizar el papel fundamentalque tienen los pacientes para controlarsus síntomas.3) Enseñar estrategias cognitivas yconductuales específicas. Por ejemplo,enseñar a priorizar el tiempo y las actividades.Diversos estudios realizados en estesentido demuestran mejoría en lospacientes, aunque no en todos ellos,comparados con el grupo control.64. ¿Cuál es la edad promedio en laque habitualmente aparecen los síntomasdel LES?En los últimos años ha aumentado ladetección de casos de LES, probablementepor la mejoría de la asistenciasanitaria y su facilidad de acceso. Laprevalencia del LES en la poblaciónadulta española (estudio EPISER) seestima en 91 nuevos casos por cada100.000 habitantes (IC 95%: 30-390).Respecto a la edad de comienzodel LES:■ El 65% de los pacientes comienzanentre los 16 y los 55 años.■ El 20% la enfermedad aparece en laedad infantil, antes de los 16 años.■ El 15% restante aparece en pacientesmayores de 55 años.La media de edad de comienzo dela enfermedad es superior entre losvarones (50 a 59 años), respecto a lasmujeres (37 a 50 años).
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