Prof. Iñaki Sanz Paz - Sociedad Española de Reumatología

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Buzón para el reumatólogoEnviar las consultas a losreumatismos@ser.es¿Cuál sería el tratamiento aconsejable en los pacientes con ARactiva que han desarrollado neumopatía intersticial?Con respecto al efecto de los distintos fármacos que empleamos para eltratamiento de la artritis reumatoide (AR) sobre el pulmón, siempre nosmovemos entre dos extremos: por un lado, la posible eficacia de dichosfármacos en la afectación pulmonar asociada a la enfermedad y, por otro,dicha manifestación como efecto secundario del tratamiento. A esto hayque añadir que, en la práctica clínica diaria, se presenta, en no pocas ocasiones,la necesidad de distinguir si una neumopatía intersticial se hadesarrollado en el contexto de la propia enfermedad o como efectosecundario de alguno de los fármacos empleados para su tratamiento.Se ha descrito el desarrollo de neumopatía intersticial en pacientescon AR en tratamiento con metotrexato, sales de oro, sulfasalacina, leflunomiday D-penicilamina. Sin embargo, lo que actualmente está enplena discusión es el papel de los nuevos fármacos biológicos en dichamanifestación extraarticular. En los últimos años, distintos autores hanplanteado la posibilidad de que los agentes anti-TNF pudieran inducirpatología pulmonar inflamatoria o exacerbarla en casos previamentediagnosticados.Según la revisión sistemática llevada a cabo recientemente por laDra. González Crespo, desde el año 2002 se ha descrito en la literaturaun total de 35 casos de aparición o empeoramiento de enfermedad pulmonarinflamatoria (EPI) en pacientes con AR tratados con los tres agentesanti-TNF disponibles en el momento actual (18 con infliximab, 13con etanercept y 4 con adalimumab). Aspectos comunes a todos loscasos publicados son la edad superior a 60 años, una enfermedad severacon un tiempo de evolución variable, el diagnóstico previo de patologíapulmonar intersticial en más de la mitad de los casos, la relación temporalcon el tratamiento y la rápida instauración y severidad del cuadropulmonar con resultado de muerte en el 37 % de los casos.Cuando se analizan los datos de BIOBADASER, se han registrado 11casos de neumopatía intersticial de nueva aparición y 9 casos de exacerbacióntras el inicio del tratamiento con el agente anti-TNF. Cuandose compara la incidencia en BIOBADASER y EMECAR no se puedehablar de diferencias estadísticamente significativas aunque sólo es posiblela comparación para los casos de nueva aparición ya que, por eldiseño del estudio EMECAR, no se han registrado las exacerbaciones deneumopatías intersticiales previamente diagnosticadas. Tampoco haydiferencias entre ambas cohortes en cuanto a la mortalidad.Por lo tanto, la información disponible hasta ahora no nos permiteconfirmar que el desarrollo o la exacerbación de EPI en pacientes conAR tratados con agentes anti-TNF sea un efecto secundario del fármacoy por lo tanto, en el momento actual, no hay datos suficientes para contraindicarun agente anti-TNF en un paciente con neumopatía intersticialen el contexto de su AR. Sin embargo, sí es aconsejable, en estospacientes, un seguimiento exhaustivo de su sintomatología respiratoriaya que lo que sí parece es que los pacientes con AR que desarrollanpatología inflamatoria pulmonar en el contexto del tratamiento conagentes anti-TNF tienen un perfil “especial” y que el cuadro pulmonardesencadenado podría ser más severo de lo habitual en estos pacientes.DRA. ANA ORTIZSERVICIO REUMATOLOGÍAHOSPITAL DE LA PRINCESAMADRID