Prof. Iñaki Sanz Paz - Sociedad Española de Reumatología

28XXXV Congreso SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2009Infliximab, un anticuerpomonoclonal anti-TNF- humanizado,en combinación con tratamientoconvencional, indujo la remisiónclínica en el 88% de los pacientesen un estudio abierto y prospectivo,en pacientes con vasculitis activaasociada a ANCA aguda o persistente.Nuestro grupo también hacomunicado nuestra experienciacon infliximab en 10 pacientes convasculitis sistémica grave y refractaria,incluyendo a 7 pacientes congranulomatosis de Wegener. Laremisión parcial o completa seobtuvo en los 7 pacientes, conerupción cutánea como único efectosecundario.Etanercept, otro anti-TNF- , hasido evaluado en vasculitis asociadasa ANCA, en combinación contratamiento convencional, aunquecon un objetivo distinto, reducir latasa de recaídas. Comparado conplacebo (estudio WGET) y en combinacióncon tratamiento deinducción (con ciclofosfamida ometotrexate para enfermedad limitada),no obtiene ventajas para laprevención de la recaída (WGET,2005).Rituximab, es un anticuerpomonoclonal quimérico (murino/humano)IgG1 kappa dirigidocontra el antígeno CD20 que seencuentra en la superficie de loslinfocitos B. El tratamiento conrituximab parece prometedor deacuerdo con los resultados delprimer estudio abierto en pacientescon vasculitis refractaria yrecidivante asociado a ANCA. Sinembargo, algunas diferenciasocurren en la aparición de la respuestaal tratamiento en las manifestacionesconstitucionales yvasculíticas de la enfermedad,comparado con lesiones granulomatosascomo los nódulos pulmonareso el pseudotumor orbitarioen la granulomatosis de Wegener,la mejoría en este últimopuede ser lenta, algunas veces dehasta 3 a 6 meses.Los resultados del estudio randomizadonorteamericano (RAVE),actualmente en marcha determinarási el rituximab puede ser administradocomo fármaco inductor de laremisión, reemplazando a la ciclofosfamida,y si puede evitar el usode otros fármacos imunosupresorescomo tratamiento de mantenimiento.Un estudio prospectivo(MAINRITSAN), evalúa en laactualidad la indicación de rituximabcomo terapia de mantenimiento.Por el momento, todas las terapiasbiológicas deberían quedarrestringidas para los casos refractariosy recidivantes. Sin embargo,la dosificación y el esquema detratamiento de estos fármacos,especialmente el tiempo para lareinfusión del rituximab no estáclaramente establecido.ENFERMEDAD DE BEHÇET YUVEÍTIS REFRACTARIASLa enfermedad de Behçet es unavasculitis que afecta a venas yarterias de pequeño calibre. Lossíntoma mayores incluyen a aftasorales y genitales recurrentes,artritis, trombosis, uveítis y afectacióndel sistema nervioso central.La uveítis puede ser gravecuando se presenta como vasculitisretiniana. Aunque la causa dela enfermedad de Behçet es desconocida,la patogénesis de lauveítis se explica por una respuestaanómala de los linfocitos Ta antígenos oculares. Los linfocitosT de estos pacientes inducenla producción de numerosas citocinasinflamatorias. Una de estascitocinas, el TNF , juega un papelcrucial en la patogénesis de lauveítis. Sfikakis et al, fueron losprimeros en administrar infliximaba 5 pacientes con enfermedadde Behçet, aunque sólo lostrataron con una única infusión yel seguimiento fue de 14 días. Lainflamación ocular persistió 7días después del tratamiento enlos 5 pacientes. En nuestra experiencia,la mitad de nuestrospacientes respondieron favorablementea infliximab; sin embargo,se necesitaron infusionesrepetidas para mantener la remisióny evitar la recidiva. Por otraparte, el tratamiento con infliximabpermitía disminuir la dosisde corticoides. La mayor desventajade infliximab, en las condicionesestudiadas, fue la cortaduración del efecto. Sin olvidar elcoste de este fármaco. Infliximabpodría ser considerado comoparte del tratamiento de la enfermedadde Behçet, pero no debeser administrado como único tratamiento.Aunque la causa de la enfermedad deBehçet es desconocida, la patogénesisde la uveítis se explica por una respuestaanómala de los linfocitos Ta antígenos ocularesVASCULITIS REUMATOIDEAHabitualmente los pacientes convasculitis reumatoidea recibentratamiento inmunosupresor conciclofosfamida y corticoides. Laeficacia de este tratamiento hasido demostrada. Estudios recientesabiertos indican que los fármacosanti-TNF pueden ser efectivosen la vasculitis reumatoidearefractaria. Hasta la fecha, 11pacientes con vasculitis reumatoideahan sido tratados con anti-TNF- con éxito: 9 con infliximaby 2 con etanercept o lenercept.Sin embargo, se debe tener precauciónporque se ha comunicadola aparición de vasculitisnecrotizante durante el tratamientocon anti-TNF- . rituximabo abatacept.Traducido por el doctor José Rosas