Ictères (320) - Serveur pédagogique de la Faculté de Médecine de ...

Faculté de Médecine de Marseille
6. Ictères à bilirubine mixte ou conjuguée survenant au cours de
différentes hépatopathies
6.1. Hépatites virales
L’ictère est généralement à bilirubine conjuguée sans signe biologique typique de cholestase.
Au cours des hépatites virales aiguës, l’évolution est résolutive en général en un mois.
Au cours des hépatites chroniques, l’ictère et la cholestase sont rarement au premier plan.
L’aggravation de la cholestase doit faire craindre une évolution cirrhogène.
Au cours des hépatites aiguës graves l’existence d’une hémolyse doit faire remettre en
cause le diagnostic d’hépatite virale et faire rechercher une maladie de Wilson au cours
de laquelle ce tableau peut être révélateur de l’affection.
6.2. Hépatites auto immunes
Ce sont des affections rares.
Le tableau clinique est en général celui d’une élévation chronique des transaminases accociée à
un taux élevé de gamma globulines avec éventuellement association à d’autres maladies réputées
auto immunes et à des déterminants HLA évocateurs.
Il existe un taux élevé d’auto anticorps anti muscles lisses et/ou anti nucléaires qui ne sont pas
complètement spécifiques de la maladie. L’hépatite auto-immune de type II se voit chez l’enfant
et l’adulte jeune. Elle est caractérisée par la présence d’anticorps anti-LKM1.
Dans 10 % des cas environ il existe un syndrome de cholestase marqué avec parfois anticorps
anti mitochondries. Il s’agit de formes frontières ou de superposition avec la cirrhose biliaire
primitive.
6.3. Cirrhoses
La présence d’un ictère au cours d’une cirrhose est un critère de mauvais pronostic. L’ictère est
généralement à bilirubine conjuguée mais une note d’hémolyse est souvent présente.
L’association hémolyse, ictère, hyper lipidémie constitue le syndrome de Zieve qui survient de
façon exceptionnelle dans les cirrhoses et stéato-fibroses alcooliques.
L’hémolyse peut être en rapport avec la présence d’une acanthocytose globulaire dans les formes
graves de cirrhoses. Une dys-érythropoïèse associée à la cirrhose augmente l’hyperbilirubinémie.
Enfin, comme déjà dit, une augmentation de la cholestase doit faire rechercher des complications
(lithiase ou hépato-carcinome).
6.4. Hépatites infectieuses
De nombreuses septicémies peuvent entraîner un ictère par atteinte hépatique : il s’agit de
germes gram (+) (staphylocoques, streptocoques) ou gram (-) (Escherichia Coli, Salmonelles,
Pseudomonas, Neisseria).
L’ictère est très rare au cours de Légionelloses.
La leptospirose sévère est responsable d’un ictère associé à une atteinte rénale, une anémie et des
signes neurologiques (syndrome méningé) et une fièvre constante. C’est une zoonose à laquelle
sont exposés les sujets en contact avec les eaux contaminées : mineurs, égouttiers, ouvriers des
rizières. La contamination peut être due au contact avec les tissus d’origine animale. L’incidence
est importante dans les pays en voie de développement.
L’ictère apparaît dans la première semaine de la maladie et la bilirubine peut être très élevée à
cause de l’insuffisance rénale. Les transaminases sont entre 5 et 10 fois la normale comme les
DCEM2 – Module 12 « Hépato-Gastro-Entérologie » 15