Pathologie non traumatique de l'articulation ... - Belbacha Dental

23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie
19 Examen tomodensitométrique.
A. Examen standard.
B. Surbrillance.
C. Reconstruction tridimensionnelle.
évidemment pour conséquence leur quasi-disparition. Seules
pourraient encore être pratiquées, de façon très ponctuelle, dans des
centres insuffisamment équipés, quelques coupes en balayage
linéaire. Peut-être persistent encore quelques indications de cet
examen, indications qui relèvent uniquement à notre sens des
contre-indications de la réalisation de l’étape TDM ou de l’examen
IRM, soit pour des raisons générales (claustrophobie), soit pour des
raisons techniques (présence d’éléments métalliques réalisant des
artefacts empêchant l’interprétation des images).
Arthrographie
L’arthrographie, ou mieux la vidéoarthrographie, couramment
pratiquée par certains auteurs, principalement dans les pays anglosaxons,
a été longtemps le standard pour juger de la position
méniscale. Méthode invasive et douloureuse, nécessitant la ponction
d’au moins un, voire des deux étages de l’articulation, elle avait le
mérite de donner du disque une image en soustraction, qui révélait
fidèlement sa topographie et certaines anomalies de son frein
postérieur. Malgré les améliorations (arthrographie gazeuse sous
scanner), cette technique a perdu beaucoup de son intérêt. Très
inconfortable pour le patient, non dénuée de complications
potentielles, elle s’est tout naturellement effacée devant la technique
reine : la résonance magnétique nucléaire. Cependant, elle conserve
l’intérêt de permettre la visualisation de la perforation méniscale,
qu’il est pour le moment difficile de visualiser par une IRM.
Scanner
L’examen TDM a suscité de grands espoirs, en raison du traitement
des images, propre à faire apparaître successivement à partir d’une
même coupe les éléments osseux et tissulaires de la région examinée,
ce qui laissait entrevoir la possibilité d’avoir enfin du disque une
image directe (fig 19). Il fallait au préalable obtenir des coupes
sagittales. Un équipement adéquat, positionné derrière le gantry du
scanner, a permis un temps leur acquisition directe. Toutefois, la
position très inconfortable imposée au patient et la difficulté de
repérage précis des coupes nécessaires l’ont fait rapidement
abandonner, malgré la bonne qualité des images obtenues.
Un artifice technique (blink-mode) faisant apparaître en surbrillance
des points d’une densité imposée (70 UH pour le ménisque) se
révéla en pratique fournir des informations aléatoires. Un autre
moyen était de juger du déplacement méniscal éventuel, en s’aidant
d’un repère facile à identifier sur l’image tomodensitométrique : le
bourrelet graisseux occupant l’espace entre les deux faisceaux du
ptérygoïdien latéral, immédiatement en avant de l’articulation. Sa
disparition faisait déduire qu’il était occupé par une structure
tissulaire, nécessairement représentée par le disque luxé en avant.
Cette technique s’est également révélée trop aléatoire à l’usage,
d’autant que le triangle graisseux préarticulaire n’apparaissait pas
systématiquement sur tous les examens normaux.
L’amélioration constante des scanners avec, tout récemment,
l’acquisition volumétrique multicoupes (quatre coupes simultanées
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*A
*B
de 1 mm d’épaisseur actuellement sur notre équipement) a enfin
ouvert la voie à l’obtention de coupes reconstruites de qualité
comparable à celle des images natives. Ainsi, l’examen effectué sur
un patient en décubitus dorsal atteint désormais un niveau de
confort et de rapidité (quelques minutes) inégalé.
L’exploitation sur une console dédiée à cet effet de la somme
considérable des données numériques acquises lors de l’examen,
permet l’obtention de coupes reconstruites dans un plan déterminé
(MPR [Multiplanar Reconstruction]), frontal ou sagittal par exemple,
ainsi que d’un rendu volumique (VRT [Volume Rendering
Technique]) de très grande qualité informative sur l’état osseux de
l’articulation.
Le scanner n’a donc pas, pour nous, d’indication pour l’étude du
système discoligamentaire, mais cette étape scanographique devient
à notre sens incontournable chaque fois que l’appréciation des
constituants osseux est utile (lésions post-traumatiques, lésions
dégénératives, ankylose…).
Imagerie par résonance magnétique
L’IRM est actuellement l’examen le plus apte à montrer de façon
atraumatique, indolore et sans irradiation, le disque, son
environnement tissulaire, et également à donner de l’état osseux une
image de plus en plus précise, notamment avec les aimants à haut
champ (1,5 T), dont les informations sont supérieures aux imageurs
à bas et moyen champ (0,3 à 0,5 T).
Les appareillages munis de haut champ (1 ou 1,5 T) permettent les
examens les plus rapides avec la plus grande qualité
iconographique. Les plans de référence sont les plans sagittal
oblique et frontal. Le plan de repérage initial est axial, de manière à
déterminer le grand axe des condyles. L’utilisation d’antennes
dédiées (antenne tête) permet d’imager simultanément les deux
articulations.
On utilise habituellement des séquences pondérées en T1, les plus
informatives. Leur réalisation en écho de spin rapide permet d’aller
vers des images en densité de protons dont le signal est de meilleure
qualité, avec une résolution en contraste élevée entre le disque et
son environnement tissulaire et osseux. Des coupes de 3à4mm
d’épaisseur sont un bon compromis. La pondération T2 n’est pas
systématique. Elle démontre bien un épanchement intra-articulaire
(fig 20), voire une hypertrophie synoviale ou une pathologie
intrinsèque (tumeur, fracture). L’injection de contraste
paramagnétique est exceptionnelle, réservée à l’exploration des
processus tumoraux ou des lésions des parties molles.
Le déroulement de l’examen est le suivant :
– séquence de repérage, dans le plan axial, pour chaque articulation
temporomandibulaire, d’acquisition rapide, en écho de gradient ;
– séquence sagittale en densité de protons, bouche fermée ;
– séquence sagittale, en densité de protons, bouche ouverte ;
– séquence frontale, en densité de protons, bouche fermée ;
*C