Pathologie non traumatique de l'articulation ... - Belbacha Dental

23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie
PATHOLOGIE DISCALE
Luxation condylodiscale antérieure
Incontestablement, les anomalies de l’appareil discal de l’articulation
temporomandibulaire représentent, et de loin, l’atteinte la plus
fréquente de cette articulation.
Les atteintes de l’appareil discal ne sont certainement pas univoques,
et il en existe un certain nombre d’origines intrinsèques,
« constitutionnelles », ou résultant d’une perte de l’intégrité de cet
appareil sous l’effet de maladies générales ou rhumatologiques. Mais
l’immense majorité des anomalies est due à des troubles
fonctionnels.
Deux facteurs étiologiques sont difficilement discutables : les
relations occlusales dysharmonieuses et l’hyperfonction musculaire,
ces deux facteurs étant le plus souvent intriqués entre eux, dans une
relation de cause à effet qui n’est pas univoque. Le troisième facteur
le plus souvent évoqué est un facteur psychique. S’il est indiscutable
que ce facteur psychique joue un rôle, soit dans la perception et
l’expression de la symptomatologie, soit sur le fonctionnement
musculaire, on peut difficilement le considérer comme causal. Il est
évident qu’il convient d’en tenir compte.
Ces difficultés expliquent les différentes approches de cette
pathologie. Déjà au niveau de cette dénomination, il existe une
grande variété. La plus ancienne dénomination, qui reste une des
plus connues, est celle de syndrome de Costen. James Costen, en
1934 [17] , avait décrit ce syndrome dû d’après lui à une « compression
du toit de la fosse mandibulaire », générateur de troubles
auriculaires, de douleurs du vertex, de l’occiput et de douleurs
temporales, le tout provoqué par des édentations partielles.
Schwartz [82] , en 1956, avait parlé de syndrome algique
dysfonctionnel de l’articulation temporomandibulaire, insistant sur
l’incoordination musculaire dans l’étiopathogénie de ces troubles.
En 1970, Rozencweig et Gosserez ont proposé le terme de SADAM,
permettant de réunir les différentes variantes symptomatiques
musculaires, articulaires ou musculoarticulaires. À la même époque,
Farrar [28] propose le terme de troubles craniomandibulaires ou celui
de désordre craniomandibulaire. Rozencweig en 1994 [77] , propose le
terme générique d’« algies et dysfonctionnement de l’appareil
manducateur ». On parle également habituellement de
dysfonctionnement discocondylien ou de « dérangement interne »
de l’articulation. Aucune de ces dénominations n’est entièrement
satisfaisante. Sans doute celle de Rozencweig est-elle la plus
appropriée.
Les différentes classifications proposées ne semblent pas
satisfaisantes. Si l’on prend comme exemple celle recommandée par
l’International Headache Society (Ma, 1998) ou bien la classification
de Stegenga [86] , on se rend compte que ces classifications n’ont pas
de connotations étiologiques ou pathogéniques et qu’elles ne
peuvent prendre en charge les patients présentant des atteintes
portant sur plusieurs systèmes (musculaires, ligamentaires,
osseux…). Surtout, elles ne rendent pas compte de l’évolution dans
le temps des différentes atteintes.
Ces troubles comprennent en effet une grande variété de
symptômes, car l’atteinte peut y être, temporairement ou non,
musculaire, articulaire ou musculoarticulaire, et/ou osseuse.
Épidémiologie
Les syndromes de dysfonctionnement sont des affections très
courantes. Selon l’American Academy of Cranio-Mandibular
Disorders (1990), 75 % de la population examinée présentent un
signe de dysfonction de l’articulation temporomandibulaire. Sans
aller jusqu’à ces chiffres, les études retrouvent dans la population
examinée environ 30 à 40 % de signes cliniques de
dysfonctionnement plus ou moins sévères chez les adultes
(Axelsson, 1987 ; Locker, 1988 ; Agerberg, 1989 ; De Kanter, 1993 ;
Goulet, 1995 ; Matsuka, 1996), de 30 à 40 % chez les adolescents
(Abdel-Hakim, 1996 ; Conti, 1996), de 7 % à 17 % chez les enfants
(Keeling, 1994 ; Deng, 1995 ; Stockstill, 1998), les chiffres étant
beaucoup plus variables, de 22 à 80 %, chez les personnes âgées (Ow,
1995 ; Hiltunen, 1995).
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La prédominance féminine des patients est bien connue : les chiffres
varient dans la proportion de trois pour un à neuf pour un.
Cependant, dans la population courante, les signes et symptômes
sont à peine légèrement supérieurs pour le genre féminin
(Rozencweig). L’explication de cette prédominance féminine n’est
pas claire : plus grande fréquentation des cabinets médicaux par les
femmes ? Plus grande attention portée à la symptomatologie ?
Prédisposition génétique ? Facteurs hormonaux (Abubaker) ?
Posture favorisante ? Facteurs psychiques ou psychologiques ?
Infection à Chlamydia ?
Facteurs étiologiques
• Trouble occlusal
Les idées sur l’étiologie des dysfonctionnements discocondyliens
sont passées par plusieurs stades, depuis la description par Costen
en 1934 de son syndrome. Dans les premières années, Costen et
Sicher en 1948 (même si des désaccords existaient entre eux sur un
certain nombre de détails, en particulier sur la responsabilité de
l’articulation temporomandibulaire dans les troubles otologiques),
Ackermann en 1953 [3] , Schwartz en 1956, étaient partisans d’une
étiologie essentiellement occlusale de ces troubles. Laskin [56] en 1969,
par sa théorie psychophysiologique, insiste sur l’importance de
l’action musculaire dans l’occlusion et différencie la malocclusion
primaire, considérée comme facteur étiologique, de la malocclusion
acquise, résultat d’un déséquilibre musculaire. Depuis quelques
années, on a tendance à nier l’importance des troubles occlusaux
dans la genèse de ce syndrome, l’expliquant soit par des troubles
psychologiques, soit par un dysfonctionnement musculaire primaire.
Les données épidémiologiques réalisées sur les liens entre troubles
occlusaux et pathologie articulaire ne sont pas significatives et
semblent difficiles à interpréter en raison de leur dispersion en
termes d’âge, de la grande variété des troubles occlusaux
susceptibles d’êtres rencontrés et qui ne sont pas tous différenciés,
de la prise en compte de la symptomatologie articulaire et non des
lésions articulaires existantes, de la non-prise en compte de la
pathologie de type rhumatologique ou post-traumatique de
l’articulation.
Certaines études semblent montrer des corrélations (Egermark [23] ;
Gazit, 1984 ; Brandt, 1985 ; Nesbitt, 1985 ; Thilander, 1985 ; Nilner,
1986 ; Solberg, 1986 ; Riolo, 1987 ; Pullinger, 1988 ; Seligman, 1989 ;
Fuschima, 1989 ; Blanchard, 1990 ; Kernstein, 1991 ; Motegi [68] ;
Paesani, 1992 ; Wang, 1994 ; Miyazaki, 1994 ; De Clercq, 1995 ;
Morrant, 1996 ; Katzberg [49] ; Pilley, 1997 ; Muto, 1998 ; Sonnesen,
1998 ; Bosio, 1998 ; Liu, 1998 ; Inu, 1999 ; Koyabashi, 1999 ; Fushima,
1999 ; Zhou, 1999 ; Ciancaglini, 1999). Certaines n’en trouvent pas,
en particulier en ce qui concerne la responsabilité de l’extraction
controversée des prémolaires (Deboever, 1983 ; Gunn, 1988 ; Tosa,
1990 ; Lipp, 1991 ; Beattie, 1994 ; Mc Namara, 1995 ; Abdel-Hakim,
1996 ; Conti, 1996 ; Rodriguez-Garcia, 1998), et d’autres
reconnaissent qu’une conclusion est impossible (Eriksson, 1987 ;
Wadhwa, 1993 ; Le Resche, 1997).
Les études cliniques impliquant les troubles occlusaux semblent
confortées par un certain nombre de travaux expérimentaux
(Ishimaru [44] ;Fu [31] ).
Un certain nombre d’études montrent qu’un nombre important de
signes de dysfonctionnement constatés pendant l’enfance
disparaissent spontanément (et l’on peut penser qu’ils surviennent
lors des changements de dentition, alors que l’articulation n’a pu
s’adapter au même rythme) (Kononen, 1996).
Sans doute existe-t-il des douleurs musculaires (dues à des spasmes
selon la terminologie anglo-saxonne) dues à des parafonctions. Dans
ce cadre cependant, il nous semble qu’il vaudrait mieux évoquer les
conséquences musculaires des parafonctions (y compris le
bruxisme). Sans doute ces parafonctions ont-elles une composante
psychique. Que ce type d’anomalie entre dans le cadre du syndrome
de dérangement interne de l’articulation est hautement discutable.
Que ces parafonctions aggravent un dérangement interne de
l’appareil manducateur paraît évident. Mais l’étiologie la plus