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23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie peut découvrir le contact prématuré car il est automatiquement contourné pour attendre l’occlusion d’intercuspidation maximale par un réflexe conditionné. Recherche des interférences L’examen se poursuit à la recherche d’interférences, c’est-à-dire de contacts dentaires anormaux qui perturbent les mouvements de la mandibule dans le sens horizontal, soit lors des mouvements latéraux, soit lors des mouvements antéropostérieurs. On peut reprendre les définitions que donne Valentin (1996) pour les interférences. Ce sont : – des rapports occlusaux qui empêchent l’accomplissement des fonctions dentaires ; – des rapports occlusaux qui engendrent des mouvements ou des comportements délétères ; – des rapports occlusaux qui engendrent des adaptations dentaires ou parodontales délétères ; – des rapports occlusaux qui engendrent des adaptations musculosquelettiques délétères. Examen des contacts en protrusion Le mouvement fonctionnel de protrusion représente le trajet qu’effectue la mandibule, lorsque les incisives inférieures glissent sur les faces palatines des incisives supérieures, depuis la position d’intercuspidation maximale jusqu’au bout à bout : c’est le trajet fonctionnel qui est à examiner. Ce trajet fonctionnel dépend de deux paramètres : le recouvrement et le surplomb. Le recouvrement est facilement déterminé : il suffit de tracer un trait sur les incisives inférieures en suivant le bord libre des incisives centrales supérieures en position d’intercuspidation maximale, la distance du trait au bord libre des incisives mandibulaires représente le recouvrement. L’inclinaison des incisives supérieures se traduit, dans le plan horizontal, exception faite des cas de classe II, par un espace entre le bord libre des incisives supérieures et la face vestibulaire des incisives inférieures. Cet espace, en position d’intercuspidation maximale, est appelé surplomb incisif. Tout obstacle empêchant d’aller d’une façon harmonieuse de la position d’intercuspidation maximale à la position de protrusion est appelé interférence protrusive. Les faces palatines des deux incisives centrales maxillaires (auxquelles s’ajoutent parfois celles des deux incisives latérales), depuis les points supérieurs de l’occlusion jusqu’au bord libre, constituent le guide incisif. Ce guide incisif doit permettre une désocclusion immédiate et totale de toutes les dents postérieures. Il doit pouvoir conduire la protrusion sur un trajet rectiligne, dans le plan sagittal médian. Si une seule dent entre en contact durant la protrusion, cette dent constitue un obstacle qui peut entraîner une déviation en dehors du plan sagittal. C’est ce qu’on appelle une interférence travaillante protrusive. La localisation et la direction de ces interférences sont notées. Durant cette protrusion, la désocclusion des dents postérieures doit être immédiate et totale. Si le contact des dents antérieures est interrompu durant le glissement par un ou des contacts postérieurs, ceci représente une interférence non travaillante protrusive. L’emplacement et la direction de ces interférences protrusives non travaillantes sont notés. Elles sont généralement situées sur le versant interne distal des cuspides vestibulaires supérieures. Examen des contacts occlusaux en latéralité Le mouvement de latéralité représente le trajet qu’effectue la mandibule lorsque les dents inférieures glissent latéralement sur les faces internes des cuspides vestibulaires des dents maxillaires, et plus particulièrement sur la face palatine de la canine supérieure. Les surfaces sur lesquelles glissent les cuspides supéro-inférieures sont appelées surfaces de guidage. Elles comprennent la face palatine de la canine, depuis le point support jusqu’au sommet de la canine, les versants internes des cuspides vestibulaires 8 supérieures, depuis le point support jusqu’au sommet de la cuspide. Les versants internes des cuspides linguales et inférieures sont parfois appelés « surfaces de guidage », mais, en réalité, ces cuspides ne doivent pas participer à la fonction latérale. Lorsque la mandibule se déplace latéralement, il yauncôté travaillant et un côté non travaillant. Ainsi, lorsque la mandibule se déplace vers la droite, le côté droit devient le côté travaillant ; les cuspides vestibulaires des dents mandibulaires s’opposent aux cuspides vestibulaires des dents maxillaires : c’est le côté fonctionnel. Du côté gauche, les cuspides ne doivent pas en principe se rencontrer, c’est le côté non fonctionnel dénommé « côté non travaillant ». Du côté travaillant, on recherche la ou les surface(s) de guidage qui conduisent à cette fonction latérale : – soit fonction canine (la canine supérieure conduit seule le mouvement durant tout le trajet dès le départ et, durant tout le mouvement, la désocclusion de toutes les autres dents est immédiate et totale) ; la fonction canine est très fréquente et peut être considérée comme la fonction latérale idéale ; – soit fonction groupe ; plusieurs dents, y compris la canine, guident la fonction latérale depuis la position d’intercuspidation maximale jusqu’au bout à bout ; les forces occlusales sont distribuées harmonieusement et il existe une désocclusion immédiate et totale du côté non travaillant. L’interférence travaillante en latéralité (fig 15) est un obstacle à ce glissement durant l’excursion latérale. Le mouvement est alors supporté par une autre dent que la canine pendant une partie du mouvement, ou pendant la totalité du mouvement. Les interférences latérales sont généralement situées sur les versants mésiaux internes des cuspides vestibulaires maxillaires. Lorsqu’il existe une fonction groupe, il faut contrôler, avec l’index placé sur la face vestibulaire des dents maxillaires, le déplacement que pourraient provoquer les forces latérales. De ce côté travaillant, la dernière étape consiste à rechercher les interférences qui peuvent se produire sur les trajectoires fonctionnelles, qui peuvent être utilisées entre le mouvement de protrusion et le mouvement de latéralité. Du côté non travaillant, durant l’excursion latérale, il ne doit pas y avoir de contact. Une interférence latérale du côté non travaillant détruit l’harmonie du mouvement de latéralité. Les interférences non travaillantes sont généralement situées sur les dents postérieures (troisième molaire inférieure en particulier). Évaluation de la dimension verticale 15 Interférence en latéralité travaillante sur la 24 (d’après Latino). « La dimension verticale d’occlusion est la hauteur de l’étage inférieur de la face quand les arcades sont en occlusion centrée » [8] . Selon Dawson, la dimension verticale d’occlusion correspond à un positionnement musculaire de la mandibule. La position mandibulaire est déterminée par la longueur maximale de contraction des muscles élévateurs et elle est reproductible. Les dents s’égressent jusqu’à rencontrer leurs antagonistes au point de contraction musculaire optimale, déterminant ainsi la dimension verticale d’occlusion. Cette dimension est remarquablement stable, même s’il y a abrasion dentaire (fig 16).
Odontologie Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire 23-446-D-10 16 Dimension verticale d’occlusion. 17 Position de la langue dans la déglutition adulte normale. Cette hauteur de la face est donc en relation avec l’organisation squelettique et dentaire, et le comportement neuromusculaire. C’est à cette dimension verticale que les dents doivent être reconstruites. Toute augmentation de la hauteur de couronne clinique place les dents en conflit direct avec la contraction musculaire d’intensité maximale et souvent conduit à des contraintes préjudiciables [90] . L’effondrement de la dimension verticale d’occlusion est plus fréquent que son augmentation. Chez le sujet denté, la recherche de la bonne hauteur se fait par l’intermédiaire d’une gouttière occlusale qui rehausse la dimension, très prudemment, par étapes de 1 mm environ. Chez l’édenté, les prothèses existantes sont utilisées, avec des ajouts de résine autopolymérisable dans les mêmes conditions. En cas d’augmentation toujours iatrogène, là aussi les prothèses existantes sont modifiées progressivement, très prudemment. EXAMEN DE LA DÉGLUTITION, DES PARAFONCTIONS ET DE LA POSTURE La déglutition, première fonction coordonnée qui apparaît dans la vie intra-utérine est « innée », génétiquement déterminée. Son temps buccal est le précurseur de la succion-déglutition du nouveau-né. Vers le troisième anniversaire de l’enfant, il se produit un changement dans ce stéréotype nutritionnel, changement induit par la présence des dents temporaires et par la présentation des aliments adaptés à la denture lactéale et à la manducation. Dans la succiondéglutition initiale, la dynamique était labiolinguale antérieure, conjuguée à des mouvements d’abaissement mandibulaires. Dès l’apparition de la manducation, normalement, le comportement change et la mise en tension des élévateurs de la mandibule et du ptérygoïdien latéral entraîne un contact incisif « sécant » et un contact molaire « triturant », le dôme lingual venant en position haute contre la voûte palatine et le voile par la mise en tension du styloglosse (fig 17). Dans près de 30 % des cas, ce passage de la déglutition de type infantile à une déglutition de type adulte ne se fait pas correctement et les anomalies de la déglutition constituent une parafonction qui joue un rôle sur la dynamique musculaire régionale [14] . La détection des déglutitions anormales fait partie de l’examen clinique dans l’optique d’envisager une rééducation propre à les corriger. Lors de l’inocclusion physiologique (« position de repos »), les lèvres devraient être au contact, et la langue appliquée contre la voûte palatine. Lors de la déglutition salivaire, il ne doit pas y avoir de crispation de la musculature labiale, la distance nez-menton est stable ou diminue légèrement, avec apparition d’un angle droit cervico-pelvi-mandibulaire, contemporaine d’une contraction des masséters, avec élévation du dôme lingual au niveau de la partie postérieure de la voûte palatine, la pointe de la langue s’appuyant au palais contre la papille rétro-incisive sur 1 cm en avant. Les anomalies de la déglutition (intimement liées au schéma de mastication), quelles qu’elles soient, jouent certainement un rôle dans l’apparition des syndromes de dysfonctionnements, à la fois par les anomalies occlusales dont elles sont responsables et par les dysfonctionnements musculaires qu’elles entraînent. Par ailleurs, le bruxisme doit être recherché (cf infra). Les autres parafonctions : succion de doigts, succion et pression de la langue, tics de mordillements des lèvres ou de la face interne des joues, mordillements d’un crayon ou des ongles, doivent être notées. Enfin, la posture est appréciée, en particulier au niveau cervical. Selon Gola [34] , un trouble unilatéral des muscles cervicaux provoque une rotation de la tête entraînant une modification de la position mandibulaire, avec trouble de l’occlusion par contraction réflexe des muscles sous- et sus-hyoïdiens. De même, un trouble bilatéral musculaire cervical entraîne un recul mandibulaire, avec contact molaire prématuré et béance bascule réflexe du complexe tête-cou visant à maintenir l’horizontalité du regard. EXAMEN PSYCHOLOGIQUE Les relations entre les troubles de l’articulation temporomandibulaire et les troubles psychologiques constituent depuis de très nombreuses années un sujet discuté. Il est évident que, comme dans toutes les pathologies, en particulier celles qui comprennent un élément « douleur », le comportement psychologique du patient joue un rôle très important [29] . Ces facteurs « psychologiques » jouent indirectement un rôle, certainement parfois très important, dans la genèse de cette pathologie, en particulier en générant un bruxisme. De là à faire de la pathologie de l’appareil manducateur un syndrome d’origine psychosomatique, il yaunpastrès discutable à franchir. Dire qu’il y a « indépendance des signes fonctionnels du syndrome » car « 15 % de la population n’ayant aucun signe fonctionnel présentent les mêmes déplacements méniscaux que ceux décrits dans le SADAM ( 1 1) » (Fleury, 1997) est méconnaître qu’il existe des patients asymptomatiques dans de nombreuses autres pathologies, en particulier rhumatologiques. L’exemple de la coxarthrose, où existe là aussi, dans un certain nombre de cas, une dissociation entre les lésions radiologiques et leur traduction clinique, est le plus connu. Affirmer que, dans la population des patients porteurs d’une pathologie de l’articulation temporomandibulaire, il y a un « terrain » particulier, « dystonique » ou autre, semble également discutable. Ce terrain « dystonique » ou « psychologique », ou « psychique », ou « psychiatrique », est-il plus fréquent ou plus marqué chez les patients porteurs d’une pathologie de l’articulation temporomandibulaire que dans la population générale ? Cela ne semble pas une notion établie (Marbach, 1992 ; Spruijt, 1995). Seules de rares publications amènent des éléments chiffrés en ce qui concerne la pathologie de l’articulation temporomandibulaire (Vimpari, 1995 ; Korszun, 1996 ; Gatchel, 1996) et les chiffres y varient de 20 à 80 % ! Anxiété, angoisse et dépression y sont les signes le plus souvent rencontrés (Zautra, 1995 ; Madland, 2000). Il faut en rapprocher les chiffres concernant la population générale dans l’enquête réalisée dans le cadre du programme Epidemiologic Catchment Area (1991) : 15 % d’ « états anxieux » ; dans le cadre du National Comorbidity Survey (1991) : 13, 3 % de « phobies sociales » et 11, 3 % de « phobies simples » ; dans l’étude de Lépine [58] : 17, 3 % de troubles anxieux chez les hommes et 36 % chez les femmes. (1) SADAM : syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur. 9
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