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23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie utile dans certains cas difficiles, soit de trismus inexpliqué pour confirmer une contracture partielle du ptérygoïdien latéral, soit dans des cas exceptionnels de difficultés de détermination de la dimension verticale où une réhabilitation prothétique peut être parfois aidée par la mesure du tonus musculaire. THERMOGRAPHIE La thermographie met en évidence des modifications de la température cutanée, parfois corrélées avec les anomalies des structures articulaires sous-jacentes (Gratt, 1993 ; Kalili, 1996). Dans l’absolu, cet examen pourrait aider à un diagnostic différentiel difficile. En pratique, il n’est plus utilisé, sauf cas exceptionnels. SONOGRAPHIE Elle enregistre les vibrations temporomandibulaires à l’aide d’un appareillage adapté (Ekensten, 1952). La sonographie a l’avantage sur l’examen clinique de pouvoir garder une trace de ces bruits articulaires et de leur évolution dans le temps, et de bien préciser leur chronologie d’apparition par rapport aux mouvements (Combadazou, 1991). Selon Gay et Bertolami, à chaque pathologie articulaire correspond une condition mécanique différente, qui a pour effet d’émettre un bruit particulier à un moment donné. Cependant, elle n’a guère d’autre supériorité par rapport à l’examen clinique. ANALYSEUR DES CONTACTS OCCLUSAUX Des appareillages (T-scan) permettent d’enregistrer la chronologie (au 1/100e de seconde), la pression et la répartition des points de contact occlusaux. Les résultats obtenus par cet appareillage sont comparables à ceux obtenus à l’aide d’un ruban d’occlusion pour la mesure de la répartition ou la chronologie des points de contact (fig 22). L’intérêt majeur de ce type d’appareillage est là aussi de garder une trace de ces points de contact occlusaux et de leur évolution dans le temps, soit spontanée, soit sous l’influence d’une thérapeutique (Mizui, 1994). Il permet également de mesurer l’intensité de la pression occlusale [16] . Incontestablement, il serait souhaitable de pouvoir pratiquer systématiquement cet examen, mais son coût fait qu’il n’est pas utilisé actuellement. ANALYSEUR DES MOUVEMENTS MANDIBULAIRES (MANDIBULOGRAPHE) Ces appareillages permettent un enregistrement de la cinématique mandibulaire. Cet enregistrement est réalisé grâce à des aimants (ou des diodes) qui sont appliqués sur les incisives mandibulaires. Les ondes ou les champs magnétiques sont captés par une antenne réceptrice (ou une caméra) placée sur le visage. Cet appareil de détection transmet des signaux à un ordinateur qui permet une représentation graphique de ces mouvements, en fonction du temps, de la vitesse et de l’accélération. Là aussi, cet examen complémentaire est théoriquement intéressant, mais non utilisé en pratique. ARTHROSCOPIE La première arthroscopie temporomandibulaire a été réalisée en 1964 par Ohnishi. Pour l’articulation temporomandibulaire sont utilisés des arthroscopes de faible diamètre (1,7 à 2,4 mm de diamètre). Il 16 22 Exemple de diagramme fourni par le T-scan (d’après Combadazou [16] ). existe un système d’irrigation articulaire. Le grossissement utilisé est d’environ 10 à 50 fois. Des arthroscopes sont disponibles en vision directe ou oblique (10°, 25°, 30°, 70°, 90°). Le point de ponction classique est situé 2 mm en dessous d’une ligne allant du tragus au canthus externe, 10 mm en avant du tragus. Après distension de la cavité articulaire par une aiguille de type intramusculaire introduite dans le compartiment supérieur de l’articulation, l’arthroscope est introduit à travers un trocart-guide. Une irrigation continue du compartiment supérieur est associée à un drainage à haut débit, à l’aide d’une aiguille de drainage de petit diamètre. Il est possible d’explorer les différents secteurs de ce compartiment supérieur de l’articulation en faisant exécuter à l’arthroscope des mouvements de balayage, de piston ou de rotation. On y combine des mouvements mandibulaires permettant ainsi à l’exploration d’être à la fois statique et dynamique. Il est ainsi possible d’examiner les surfaces articulaires au niveau condylien ou glénoïdien, les anomalies de position, de mobilité ou de structure de l’appareil discal, les réactions synoviales et éventuellement ainsi certains corps flottants. Le compartiment inférieur de l’articulation n’est pratiquement jamais exploré. Il n’existe pas de technique fiable pour la ponction de ce compartiment. Les complications sont possibles et de fréquence variable selon les auteurs : par exemple 1,77 % pour Carls (1996), 10,3 % pour Tsuyama [92] . Il s’agit habituellement de lésion nerveuse, souvent transitoire dans la littérature, de lésions des structures articulaires (raclage de la surface articulaire), de plaie du conduit auditif, de baisse d’acuité auditive (peut-être dans les cas de persistance du foramen de Huschke selon Herzog, 1989), de vertiges séquellaires, d’exceptionnelle perforation de la fosse glénoïde avec brèche méningée (Sugisaki, 1995). La complication la plus à craindre potentiellement est bien sûr l’arthrite postopératoire. Il semble exister expérimentalement un risque d’induction de lésion dégénérative (Bjornland, 1994). Le problème le plus fréquent est représenté par les lésions vasculaires qui, si elles sont sans gravité, empêchent la réalisation de l’examen dans des conditions correctes. L’arthroscopie se réalise sous anesthésie générale, bien qu’il soit théoriquement possible de la réaliser sous anesthésie locale. Après une grande vogue dans les années 1980, l’arthroscopie diagnostique n’est plus qu’exceptionnellement réalisée en raison de la qualité des renseignements fournis par l’IRM. Différentes atteintes articulaires et leur prise en charge L’articulation temporomandibulaire possède des structures identiques à celles des autres jointures : cartilage hyalin de recouvrement des surfaces articulaires (sans périchondre), synoviale, capsule, ligaments. Elle peut donc être le siège des différents rhumatismes inflammatoires ou dégénératifs. De plus, ses caractéristiques anatomiques et physiologiques propres (en particulier l’existence du « disque », qui a une structure fibrocartilagineuse) lui confèrent quelques originalités physiopathologiques. ARTHRITES SEPTIQUES Les arthrites septiques évoluent selon les cas sur le mode aigu, subaigu ou chronique. Comme pour toute articulation, l’expression clinique est marquée par la douleur locale, la tuméfaction
Odontologie Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire 23-446-D-10 inflammatoire de l’articulation et par l’impotence fonctionnelle qui se traduit ici par une limitation des mouvements (trismus). La bouche reste entrouverte et les tentatives de mobilisation active ou passive sont douloureuses. L’examen otoscopique peut mettre en évidence un mouvement douloureux du conduit auditif externe. Des adénopathies prétragiennes et cervicales spatiales basses sont parfois perçues. Une hyperthermie est fréquente. Le bilan radiologique ne révèle pas d’anomalie à la phase initiale. Vers le huitième jour, une hypertransparence osseuse apparaît, associée à un pincement de l’interligne articulaire, précédant la survenue (en l’absence de traitement) d’érosions osseuses floues et mal limitées, puis de destructions plus sévères (irréversibles). Une scintigraphie osseuse, rarement réalisée en pratique, permettrait de montrer un foyer hyperfixant avec le gallium 67 et les complexes phosphatés technétiés. L’IRM confirme la présence d’un épanchement articulaire, d’une prolifération synoviale et d’une éventuelle ostéite de contiguïté, d’une atteinte de l’interligne, voire d’une collection. Le bilan biologique montre inconstamment une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, mais la présence d’un syndrome inflammatoire est très fréquente. Devant un tableau de monoarthrite aiguë fébrile, ce diagnostic est assez facilement évoqué, le plus souvent dans un contexte évocateur, conduisant à une ponction articulaire qui permet l’examen direct du liquide retiré (cellularité supérieure à 25 000/mm3 ), sa mise en culture avec identification des germes et antibiogramme. Les arthrites aiguës sont classiquement, soit la conséquence d’une effraction articulaire, soit la conséquence de l’extension d’une affection de voisinage (ostéite mandibulaire, otite, otomastoïdite, parotidite, cellule massétérine), soit d’une localisation hématogène. Les germes le plus souvent retrouvés sont les staphylocoques (60 %) ou les streptocoques (10 %), mais d’autres germes peuvent être en cause. Ces arthrites aiguës sont devenues exceptionnelles, et on ne rencontre plus guère que des arthrites au décours d’injections intraarticulaires, particulièrement de corticoïdes locaux. Les arthrites subaiguës et chroniques sont le plus souvent dues soit à Actinomyces (où l’atteinte articulaire est secondaire à l’atteinte osseuse) ou au bacille de Koch, toutes les deux exceptionnelles. Les arthrites de la syphilis survenant dans sa période secondaire s’expriment par des réactions séreuses régressives et sont également exceptionnelles. L’arthrite gonococcique est à citer, et, malgré la recrudescence des maladies sexuellement transmissibles, elle reste elle aussi très rare (elle apparaît après un délai de quelques semaines après l’écoulement blennorragique). Autrefois, l’évolution de ces arthrites se faisait vers une collection suppurée intra-articulaire, avec accentuation du trismus et fièvre oscillante, insomnie, altération de l’état général. On observait ensuite une fistulisation vers la peau, le conduit auditif externe ou la cavité buccale. Il existait des délabrements articulaires qui aboutissaient en général à l’ankylose temporomandibulaire. Ces évolutions ne se voient plus. Le traitement de toute arthrite septique constitue une urgence médicale et dans certains cas une urgence chirurgicale. L’antibiothérapie doit être mise en œuvre le plus rapidement possible une fois les prélèvements bactériologiques effectués (hémoculture et ponction articulaire), afin d’éradiquer définitivement le germe intra-articulaire et de préserver l’état anatomique et fonctionnel de l’articulation temporomandibulaire. Le choix des antibiotiques est dicté par l’antibiogramme, leur capacité de diffusion au sein du site articulaire et de l’os adjacent, leur spectre d’activité antibactérienne et bien entendu les antécédents du patient. L’association initiale de deux antibiotiques bactéricides et synergiques administrés par voie intraveineuse est le plus souvent indispensable en traitement d’attaque. En cas d’infections à staphylocoques sensibles à la méticilline, les associations font volontiers appel à la rifampicine, la fosfomycine, l’oxacilline, les fluoroquinolones et l’acide fusidique. En cas de staphylocoque doré résistant à la méticilline, les associations le plus régulièrement efficaces sont actuellement : rifampicinefluoroquinolone ou fosfomycine-fluoroquinolone. Les infections à streptocoques (ou à méningocoques, ou à pneumocoques) peuvent bénéficier d’un traitement par amoxicilline ou d’une céphalosporine de troisième génération, voire d’une association amoxicillineaminoside. Pour les infections à Gram négatif, il semble possible de proposer une association bêta-lactamine-aminoside ou une association fluoroquinolone-céphalosporine de troisième génération (en cas d’infection à pyocyanique). En cas d’infections à anaérobies à Gram négatif, on associe céphalosporines de troisième génération et métronidazole. L’évacuation articulaire est recommandée, permettant de débarrasser l’articulation du matériel nécrotique : soit évacuation médicale à l’aiguille, soit drainage chirurgical. Il est rare que l’on soit amené à réaliser une immobilisation mandibulaire par blocage intermaxillaire, bien que l’immobilisation fasse partie du traitement de début des arthrites. Une mobilisation douce et progressive, pluriquotidienne, indolore, doit être entreprise dès l’infection maîtrisée. Un cas particulier est représenté par l’arthrite de Lyme qui intéresse parfois les articulations temporomandibulaires [55] . La symptomatologie est intermittente, avec plusieurs crises monoarticulaires ou oligoarticulaires asymétriques de quelques jours à quelques semaines, pouvant persister plusieurs mois, séparées par des rémissions de quelques semaines. Entre les accès, la rémission n’est pas toujours complète, le patient gardant un gonflement articulaire modéré et une raideur matinale. Le diagnostic est fait sur la notion de piqûre de tique 1à6mois auparavant et l’association éventuelle à d’autres signes de la maladie (neurologique ou cardiologique). Il est confirmé par une sérologie spécifique (enzymelinked immunosorbent assay et western blot). Le traitement antibiotique est d’autant plus efficace que le diagnostic est porté précocement. RHUMATISMES INFLAMMATOIRES La localisation à l’articulation temporomandibulaire des rhumatismes inflammatoires est assez fréquente, avec une certaine prédilection pour la polyarthrite rhumatoïde (PR). Polyarthrite rhumatoïde La PR est une polysynovite destructrice à médiation immune. Elle affecterait de 0,4 à 0,8 % de la population, avec une très nette prédominance chez la femme, atteinte deux fois plus souvent que l’homme, le plus souvent entre 30 et 50 ans. L’articulation temporomandibulaire est atteinte en moyenne 3 ans après l’âge de début de la maladie. Ce tropisme est connu depuis Garrod en 1859. La prévalence de l’atteinte de l’articulation temporomandibulaire lors de la PR varie selon les statistiques de 4à71%despatients, la plupart des études semblant montrer qu’elle est supérieure à 50 % des cas. L’atteinte de l’articulation temporomandibulaire peut être révélatrice de l’affection, ce qui est un cas exceptionnel. Elle se révèle par une douleur unilatérale, accompagnée de sensations de froissement à l’ouverture buccale. Le bilan radiologique est très longtemps normal, puisque l’atteinte initiale est synoviale. Les images radiologiques ont été décrites en 1941 par Zimmer (fig 23). La fréquence de l’atteinte radiologique a été soulignée par Cadenat et Blanc en 1958 (71 %). Les études ultérieures font varier cette atteinte radiologique de 19 à 86 %. L’IRM visualise au début l’intégrité des surfaces articulaires, le pincement de l’interligne, les signes dégénératifs de la médullaire osseuse (perte du signal normal intraspongieux), un épanchement intra-articulaire donnant un hypersignal en T2. Les tableaux cliniques et radiologiques peuvent être plus ou moins évolués, pouvant aller jusqu’à la lyse osseuse, avec ankylose articulaire fibreuse ou installation d’une rétromandibulie induisant parfois un syndrome d’apnée du sommeil (Izumiyama, 1994 ; Omaya, 1995). L’inflammation synoviale est l’élément pathologique majeur. La synovite rhumatoïde s’accompagne d’une importante néovascularisation facilitant le recrutement local de nombreux 17
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