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23-446-D-10 Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire Odontologie MALFORMATIONS Agénésie et hypoplasie condylienne Il existe parfois des lésions congénitales se traduisant par une agénésie ou une hypoplasie de l’articulation temporomandibulaire (fig 27). Il est tout à fait exceptionnel que cette malformation n’atteigne que l’articulation et, le plus souvent, ces anomalies intéressent à un degré plus ou moins sévère la branche montante ou l’hémimandibule. Ces hypoplasies entrent habituellement dans le cadre des syndromes du premier arc (fig 28), plus ou moins associées à une atteinte du deuxième arc. Elles sortent alors du cadre de la pathologie de l’articulation temporomandibulaire proprement dite, pour entrer dans celui des syndromes malformatifs. Ces différentes atteintes sont parfaitement connues, ainsi que leur retentissement régional, avec en particulier les troubles de l’occlusion qu’elles vont entraîner. Lorsqu’il existe une articulation temporomandibulaire fonctionnelle, le traitement s’oriente vers la distraction. Lorsqu’il existe une absence d’articulation temporomandibulaire, il est envisagé habituellement de mettre en place une greffe costale chondro-osseuse ou éventuellement, dans des cas exceptionnels, un lambeau libre microanastomosé de métatarsien. Anomalies de développement Les anomalies de développement de la région condylienne sont classiquement de cause infectieuse ou post-traumatique (éventuellement obstétricale). Les destructions d’origine infectieuse de l’articulation temporomandibulaire par affection de voisinage de type otite ou mastoïdite sont devenues actuellement tout à fait exceptionnelles ; en revanche, les troubles de croissance entraînés par une fracture condylienne ou sous-condylienne sont relativement plus fréquents. Ces deux causes peuvent naturellement entraîner des ankyloses temporomandibulaires qu’il convient de lever le plus tôt possible et qui doivent être suivies par la reconstruction de l’articulation temporomandibulaire par des matériaux biologiques chez l’enfant (cf supra). Il était classique de décrire des troubles de développement condylien à la suite de traitement radiothérapique. Ces étiologies sont 24 27 Malformation bilatérale des articulations temporomandibulaires. 28 Syndrome du premier arc. devenues également exceptionnelles puisque la radiothérapie est formellement contre-indiquée pour tout traitement d’une tumeur bénigne de type angiome ou lymphangiome, et puisque, dans les tumeurs malignes de la face, les oncologues pédiatriques essayent d’éviter toute irradiation, la base du traitement reposant sur la chimiothérapie. TUMEURS ET HYPERPLASIE CONDYLIENNE Comme toute structure articulaire, l’articulation temporomandibulaire peut être le siège de tumeurs d’origine osseuse, cartilagineuse ou synoviale. Les manifestations cliniques intra-articulaires ne sont pas spécifiques : ces tumeurs peuvent entraîner des douleurs locales, une symptomatologie d’apparence dysfonctionnelle de l’articulation, surtout des troubles ostéitiques mandibulaires, soit limitation d’ouverture de bouche, soit latérodéviation à l’ouverture de la bouche. Plus tardivement, apparaît naturellement une tuméfaction dans la région articulaire en avant du tragus. Le bilan radiologique de débrouillage est naturellement fait sur l’orthopantomogramme, mais le bilan tumoral impose la réalisation d’un examen TDM et éventuellement d’une IRM. Ce bilan d’imagerie, dans le cadre des tumeurs malignes, sert de bilan d’extension locale et d’opérabilité. Tumeurs bénignes 29 Ostéochondrome du condyle. Les tumeurs bénignes sont relativement rares. On peut rencontrer des ostéomes (Weinberg, 1977) et des ostéochondromes (Allan, 1974 ; Chaussé, 1978 ; Pellerin, 1981) (fig 29). Les autres tumeurs sont exceptionnelles : tumeurs à cellules géantes, fibrome, localisation d’une dysplasie fibreuse (Donazzan, 1981 ; Deboise [19] ). On rencontre occasionnellement des tumeurs bénignes développées aux dépens de la région glénoïdienne, surtout dans le cadre des dysplasies fibreuses ou des méningiomes. Un cas de figure particulier est représenté par les kystes synoviaux (Heydt, 1977 ; Chang, 1997), pathologie qui regroupe le kyste synovial (synovial cyst), expansion de la synoviale des articulations, et le pseudokyste synovial (ganglial cyst), tuméfaction développée au voisinage des articulations mais également dans l’épiphyse osseuse, résultat d’une dégénérescence mucoïde du tissu conjonctif para-articulaire. Le diagnostic en est essentiellement clinique, l’échographie et/ou l’IRM pouvant être utiles dans les formes douteuses. Les coupes axiales IRM montrent une image liquidienne juxtacondylienne (hypo-intense en T1, hyperintense en T2). Pour les tumeurs bénignes, le traitement est bien entendu chirurgical, devant assurer la résection de la tumeur avec une marge de sécurité satisfaisante adaptée à la nature histologique. Lorsque l’exérèse tumorale est limitée au condyle et/ou au col condylien,
Odontologie Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire 23-446-D-10 30 « Hypercondylie ». une reconstruction est naturellement envisagée, habituellement par la mise en place d’une prothèse d’articulation temporomandibulaire chez l’adulte, et par une méthode biologique chez l’enfant (greffe chondrocostale, lambeau libre de métatarsien). L’abord chirurgical habituel comprend une dissection du nerf facial pour permettre des gestes opératoires en sécurité. Hypercondylie À la limite de la pathologie tumorale, on trouve le concept d’« hypercondylie » ou d’« hypertrophie » condylienne. La situation nosologique de ces pathologies n’est pas claire. Pour certains, les condyles mandibulaires présenteraient la particularité d’échapper à la régulation de la croissance générale, le centre de croissance condylien exagérant, poursuivant ou reprenant son activité en fonction de certains états pathologiques : traumatisme (Ciuffeda), infection ou inflammation connue ou supposée [15] . Par ailleurs, des états d’hypertrophie condylienne sont notés dans des cadres pathologiques variés (angiome de la face probablement par hypervascularisation locale, maladie de Paget, acromégalie, hémigigantisme facial). L’hyperactivité condylienne est presque toujours unilatérale. La modification la plus caractéristique est l’allongement du col du condyle, qui peut être considérable. Classiquement, cette hypercondylie se manifeste généralement au cours de la deuxième enfance, dans la période prépubertaire, entraînant une asymétrie faciale associée à une augmentation de hauteur mandibulaire, avec un abaissement du bord basilaire et une déviation du menton vers le côté opposé. Cette hypercondylie entraîne naturellement des troubles occlusaux : les dents sont au contact, mais le plan d’occlusion est oblique vers le haut du côté sain ; on note une béance prémolomolaire du côté pathologique avec un articulé incisif controlatéral croisé. Ces « hypercondylies » peuvent survenir chez l’adulte, avec une date de départ difficile à préciser en raison de l’habituelle croissance lente (fig 30). L’analyse téléradiographique et les moulages dentaires sont naturellement indispensables dans l’optique de la prise en charge des troubles occlusaux. Un bilan TDM tridimensionnel fait partie également du bilan préopératoire. Norman et Painter ont proposé d’effectuer des scintigraphies pour différencier les formes « actives » et « inactives ». Les formes d’hypertrophie de l’hémimandibule (telles que décrites par Obwegeser et Makek sous la dénomination d’élongation de l’hémimandibule) sont à différencier de ces hyperplasies condyliennes et sortent de la pathologie articulaire proprement dite. Le traitement de ces hypercondylies est chirurgical. Il s’agit d’une simple condylectomie étendue habituellement à la tête condylienne et au col du condyle. Une reconstruction prothétique ou par un matériau biologique doit être envisagée. Le traitement comprend naturellement la prise en charge des troubles occlusaux séquellaires et, selon les cas, ceux-ci vont nécessiter un traitement orthodontique ou orthodonticochirurgical pour corriger l’asymétrie mandibulaire et maxillaire qui peut exister. Le fragment retiré est naturellement soumis à un examen anatomopathologique et le diagnostic est habituellement celui de chondrome, ce qui peut laisser des doutes quant à l’individualisation de cette pathologie. Tumeurs malignes Les tumeurs malignes sont exceptionnelles. Il s’agit essentiellement de synovialosarcomes. Des adénopathies sont découvertes dans 25 % des cas. Les radiographies montrent un semis de calcifications, plus dense à la périphérie, et/ou une anomalie osseuse sous forme d’apposition périostée et d’érosion osseuse. L’IRM permet d’apprécier l’extension de la tumeur qui semble bien limitée dans la majorité des cas. L’aspect est évocateur lorsqu’il est hétérogène, associant des niveaux liquides, des zones graisseuses en iso- ou hypersignal et des zones fibreuses qui restent en hypersignal, mais il peut être dans certains cas homogène et évoquer une lésion bénigne. Les métastases ne sont pas rares. Le taux de survie à5ans est de 55 % et à 10 ans de 27 %. Les principales autres tumeurs malignes de l’articulation sont les chondrosarcomes (Cadenat, 1979), les fibrosarcomes (Deboise [19] ) et les ostéosarcomes (Abubaker, 1986). On peut rencontrer d’exceptionnelles localisations condyliennes de métastases. Dans le cas des tumeurs malignes, la décision thérapeutique doit être prise après concertation multidisciplinaire avec les oncologues radiothérapeutes et chimiothérapeutes. Les synovialosarcomes et les chondrosarcomes sont du ressort du traitement chirurgical primaire ; les ostéosarcomes ont habituellement un traitement chimiothérapique premier suivi d’un traitement chirurgical, selon des protocoles analogues à celui de Rosen. Certaines extensions tumorales vers la base du crâne, au niveau de la cavité glénoïde, imposent une planification du geste opératoire en commun avec les neurochirurgiens pour permettre un contrôle de la fosse temporale. Extension à l’articulation de tumeurs de voisinage Lorsqu’il s’agit d’une extension tumorale maligne à l’articulation, mais que la tumeur a un point de départ sur la branche montante de la mandibule, l’atteinte articulaire condamne habituellement à une mandibulectomie plus ou moins étendue, pouvant aller naturellement jusqu’à une hémimandibulectomie. La reconstruction de cette perte de substance osseuse est habituellement assurée par un lambeau libre osseux, dont le meilleur nous semble être le lambeau libre de crête iliaque antérieure vascularisée par les vaisseaux circonflexes iliaques profonds. On peut se contenter de modeler la partie supérieure de cette greffe osseuse pour former un néocondyle, comme l’a proposé Taylor (dans cette hypothèse il est souhaitable d’avoir pu conserver les structures méniscales qui sont éventuellement réinsérées au bord postérieur de l’extrémité supérieure du greffon), ou bien on peut mettre en place une prothèse d’articulation temporomandibulaire surmontant cet apport osseux. Un cas particulier, relativement plus fréquent, est l’envahissement du col du condyle et éventuellement de la tête condylienne par une tumeur bénigne d’origine mandibulaire, que cette tumeur soit d’origine dentaire (améloblastome, kyste coronodentaire) ou d’origine non dentaire (kyste épidermoïde, dysplasie fibreuse par exemple). Une thérapeutique conservatrice peut être habituellement faite, mais certaines formes peuvent amener un sacrifice articulaire et une reconstruction. 25
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